Port a PICC: informace pro praktické lékaře

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) je centrální katétr, který je zavedený přes periferní žílu (v. cephalica, v.basilica nebo v. brachialis) do horní duté žíly, až do místa, kde přechází do pravé srdeční síně. Přednáška, která zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře, se zabývá plánováním těchto cévních vstupů, specifikou péče o PICC a porty a sdílením dokumentace. Na závěr přináší souhrn nejdůležitějších informací pro praktického lékaře. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Mé sdělení bude i o polovinu kratší než všechna předešlá a zeptám se úplně na začátek: kdo z vás pečoval o PICC nebo o port ve své praxi praktického lékaře? Výborně, děkuji, aspoň někdo. Berte tedy toto sdělení jako přehled, který by pro vás měl být takovým jakýmsi povzbuzením a shrnutím. Mé sdělení bude obsahovat definici portu a PICCu, kdy se tyto cévní vstupy plánují, jaká jsou specifika péče o ně, jak jsme vybavili pacienty průkazy a co z nich můžete vytěžit pro svou praxi vy, v čem bychom vás poprosili o pomoc a spolupráci a co by se nám vzájemně určitě přihodit nemělo. Budu se snažit být co nejstručnější. Diskuzi buď hned, zvedněte ruku, nerozumím, anebo těsně potom, až budeme diskutovat všichni. Dobře, až potom. Budeme hovořit nejvíce o těchto 2 cévních vstupech, toto je PICC - periferně insertovaný centrální katétr a toto je port, implantovaná komůrka s katétrem. Oba dva ty katétry vedou cílově do stejné oblasti, což je juknce horní duté žíly do srdeční síně a ten konec toho katétru musí být přesně v té horní třetině té síně, je to velmi důležité, aby byl uložen přesně. Když se budeme dívat na cévní vstupy z pohledu délky zavedení, tak všichni používáme flexily, přestože je tak rutinně používáme, málokdy si uvědomujeme, že jsou to vlastně nejnebezpečnější cévní vstupy. Jak často se nám stane, že flexila takzvaně praskne, ta žilka, nebo prosakuje ten lék do okolí a v mnoha případech podáváme léky, které jsou vysoce agresivní, pro mou praxi onkologické sestry to jsou určitě zejména cytostatika. Další možností jsou nějaké periferní katétry soukané z periferie, tak jako třeba drumm katétr nebo krátkodobé centrální netunelizované katétry, které většinou používáme pro intenzivní péči a perioperační péči. Budu tedy nejvíce mluvit o 2 dlouhodobých - z hlediska délky zavedení - katétrech a to je ten PICC a port, z toho port může být zavedený až několik let, PICC je limitován 12ti měsíčním použitím. Oba dva tyto centrální katétry mají stejné nebo velmi podobné indikace k zavedení. Z pohledu onkologie je to určitě bezpečná aplikace protinádorové terapie, často také pacienti mívají vyčerpané cévní přístupy z periferie, takže je to alternativa nebo je to plánované zavedení centrální z důvodu bezpečné aplikace kontinuální chemoterapie, ale také nově tyto systémy mají vlastnost, že jsou angiodynamické, to znamená dají se jimi aplikovat léky velkou, vysokou aplikační rychlostí, vysoká rychlost znamená třeba 5ml za vteřinu, to už je za minutu, za hodinu obrovský objem. Touto rychlostí samozřejmě nedáváme hodinu, ale touto vysokou rychlostí se aplikuje právě ten kontrast, aby se nasytil. Potom je to možno podávat substituční terapii, parenterální výživu a celou škálu další podpůrné terapie. Kdysi dávno jsem dělala statistiku portu a zarazilo mě, že většina pacientů vlastně mi do roka, do dvou, s portem umírala. A pak jsem se na to podívala z druhé strany a říkám si: to je vynikající, jim ten port sloužil až do konce života a ti, co se zabývali paliativní a podpůrnou péči, ho měli k dispozici a měli možnost volby bezpečného podání v domácím prostředí a všude tam, kde potřebovali. PICC tedy jsme si definovali, jeho uložení je tady ještě vidět názorně, jeden vedle druhého jsou PICC, pak střednědlouhý katétr a port, port, který má tu komůrku, ale ten konec je stejně hluboko uložený v pacientovi jako u PICCu. Tato tabulka pro vás bude asi nejvíce jako pro lékaře zajímavá. Jsou tu preference k zavedení PICCu a portu. U portu volí lékař tento cévní vstup tehdy, když plánuje delší použití, to znamená měsíce, roky. U PICCu menší časový interval - 2 měsíce, 6 měsíců, půl roku, rok. U PICCu je lepší, když je pacient námi intenzivně ošetřovaný, protože je tam kratší převazový a proplachový termín - 7 dní. U portu můžete pacienta vidět i jednou za měsíc, což je maximální interval mezi proplachem, když port není vůbec používaný. Zatímco PICC můžeme zavést, je to jenom vpich do periferní cévy, vlastně u pacienta, který je v horším momentálním stavu, může mít i syndrom horní duté žíly. Pro implantaci portu, což je malá operace, potřebujeme lepší performance status aktuální pacienta a korigovat jejich poměry s krvácivostí a srážlivostí. Zavedení portu je také rizikovější z hlediska rizika vzniku pneumothoraxu, přece jenom je to vpich přes venu a tam je ten hrot plicní, tam může dojít k poranění. U PICCu se toto stát nemůže. Je to výhodnější pro pacienty s dlouhou plánovanou terapií, to znamená s kolorektem, s prsem, s tumorem na krku nebo v oblasti toho krku, kde by to byl problém, také na v hrudi, zatímco PICC je zaváděn z některé z žil na paži pacienta, to znamená, že zachová celou mobilitu té paže a navíc prostě nezasáhne do těch oblastí, které mohou být postižené nádorem. Pak také záleží na preferencích pacienta. Pacient, který by také měl horší compliance, málo by s námi spolupracoval, nechodil by na proplachy, nedbal by o osobní hygienu, tak pro něj bude PICC rizikovým cévním vstupem, port bude bezpečnější. PICC katétr je tvořen vlastním katétrem, má speciální fixační podložku, to je prostě takový ten motýlkovitý tvar, který vidíte na tom prostředním snímku, může být jednolumenový nebo dvoulumenový a pozor: není fixován stehem. Kdybyste si nic z toho mého sdělení neodnesli, tak pamatujte, že PICC není fixován stehem, je to riskantní při převazu toho katétru, lehce se může stát, že při neodborné nebo netrénované manipulaci s tím katétrem by se mohlo stát, že dojde k povytažení nebo vytržení toho katétru. Toto je průkaz pacienta, který nosí PICC. Je tam identifikace, je tam kontaktní číslo na 24 hodin 7 dní v týdnu, jsou tam pro pacienta shrnuty nežádoucí příznaky, na které se má ozvat zpět lékaři, abychom ho mohli dál ošetřit a pomoci mu, zejména jde o příznaky septických komplikací, třesavku a horečku. To by znamenalo infekci toho systému. Pacienti také dostávají edukační materiály, které jsou vynikající, protože může pacient vysvětlit lehce rodině, co to vlastně má, mohou se podívat, je tam nakreslené a popsané, jak se ten systém má převazovat. Tady ještě jednou jak to vypadá zblízka. Na obrázku, který je vpravo, vidíte použití krytí s chlorhexidinem, který má ideální ochranné spektrum. Chlorhexidin nám může zastavit počínající infekt lokálně na výstupu toho katétru. Takže nedáváme ho běžně, protože to krytí stojí asi 170 Kč na převaz na týden. Ale v té chvíli, když vidíme nepatrné změny, nebo nějakou sekreci, tak je možné ho použít, máme ho k dispozici a pacient vždycky minimálně na 1 převaz dostane materiál i domů a snažíme se to naučit už někoho z rodiny, aby věděli jak postupovat, co dělat, kdyby se třeba krytí náhodou odlepilo. Výměna toho sterilního krytí je asepticky postup, je potřeba prostě minimální pacienta edukovat, že má mít umyté ruce, pokud to dělá sestra, pracuje ve sterilních rukavicích. Proplachy katétru provádíme stylem "start-stop", je to takový způsob, kdy tou stříkačkou vždy aplikujete 2 kubíky, zastavíte na 2 vteřiny, aplikujete 2 kubíky, zastavíte na 2 vteřiny. Dělá to ideální proudění v tom katétru, které pomáhá propláchnutí toho systému. Dát pozor na to, zda je ten systém udržovaný heparinem nebo bez, většina PICCů je bez heparinové údržby, ale ten směrodatný údaj najdete na PICCovém průkazu. Takže krytí: výměna 1x týdně, speciální styl proplachu, potřebujeme vidět pacienta každý týden, největší riziko - obstrukce systému, infekce systému a vytržení katétru, protože není přišit, není fixován stehem. Za kytičkou bude port. Port je tedy také centrální katétr, je tvořen portovou komůrkou, která je hmatná pod kůží pacienta, většinou bývá situována na hrudním koši pacienta, používáme k napojení se na ten systém speciální portové jehly. Prosím pěkně, nikdy nevstupujte ani pod tlakem ani pod nouzí do portové komůrky obyčejnou injekční jehlou, má jinak broušený hrot a mohla by porušit silikonovou membránu. Portové jehly mají speciálně tvarované hroty, které se jen protlačují tou membránou a mají otvor na boku, normální jehla by mohla tu membránu poškodit. Takto port vypadá na pacientovi a na obrázku, nejčastěji je situován vpravo. Pacient má také vystavený průkaz se stejnými informacemi jako u PICCu, takže identifikace, vlastnosti katétru, velikost, materiál, z kterého byl vyroben, zda má či nemá vlastnost, že je angiodynamický, zda je kompatibilní s vyšetřením magnetickou rezonancí, zda se jim dá aplikovat také kontrast CT. Pacient je rovněž vybaven informačním letákem, co to je port, jak se musí proplachovat, jak často, jaké jsou riskantní známky. Typy portu můžeme rozdělit podle vlastností, podle údržby, podle jiných cílový prostor, existují i porty, které vedou do páteřního kanálu a jsou určené k analgezi, podávání analgetických léků, existují porty, kterými se pomáhá léčit obezita, dělá se s nimi bandáž kolem žaludku, tady mluvíme výhradně o portech, které vedou do žil. Dříve byly i porty, které vedly do artérií, teď byly nahrazeny jinými technikami. Tady jsou ty portové jehly, jsou ve mezi nimi jehly, které jsou bezpečnostní, které když se vyjmou, tak se hrot jehly schová a personál se o ně nemůže píchnout. Nejčastěji používáme ty obyčejné zahnuté jehly, které jsou například na tom obrázku, který je z vašeho pohledu první vlevo nahoře. Ta černá zahnutá nebo ta fialová rukavice, co drží tu černou jehlu, to je motýlková jehla, ta má výhodu, že má inkorporovanou hadičku, takže se nemusí vyměňovat spojovací hadička, může 5 dní zůstat jehla s jednou hadičkou v jednom kuse. Pro zavedení portové jehly, které je rovněž aseptickým postupem, si chystáme také sterilní rukavice a stolek. Můžeme volit různé typy krytí - transparentní nebo netransparentní a podle použitého krytí měníme krytí za 3-7 dní, podle toho, co jsme použili. Proplach 1x měsíčně, jehla může být ponechána na místě 5 dní. Pokud lékař třeba u pacienta paliativního vidí, že nemá známky nějakého zarudnutí, tak může ta jehla zůstat třeba i 7 dní, ale pokaždé už pak lékař se musí pod to podepsat, že ještě 1 den to může zůstat. Pozor na to, je heparinová i bezheparinová péče, ne všechny porty umožňují aplikaci kontrastní látky, největší rizika - obstrukce a infekce systému. Použití není limitováno ani počtem vpichů ani počtem let, který má pacient port implantovaný. Jenom buďte velmi opatrní, kdyby vám k vám přišel pacient a rok třeba neměl port používaný a nechodil na proplachy, abyste ho propláchli. A pokud ano, tak v nemocnici, kde je možnost pomoci, ten systém může být kolonizován a může dojít k prudkým a rychlým příznakům septických komplikací. Kdy toho můžete využít? Pokud potřebujete odběry krve a máte v domácí péči sestry, které to umí, je jich hodně. Za posledních asi 5 let jsem měla možnost podílet se na školeních asi 120 sester z domácí péče a v různých nemocnicích po celém kraji. Troufám si říct, že v každé nemocnici už je sestra, která je certifikovaná a kompetentní k tomuto výkonu. Může se tím podávat infuze, transfuze, výživa. Pozor, porty, kde se dává zároveň výživa a zároveň se odebírá krev, jsou více riskantnější, je vyšší riziko, hrozí nějaké infekční komplikace a také tvorba biofilmu uvnitř. Existují speciální proplachové zádržové zátky, jmenují se Talon, kdyby vás to zajímalo, dá se to dohledat na internetu. Sestra, která provedla péči někde mimo nemocnici nebo naše zařízení, nechť nám udělá do těch portových průkazů nebo PICCových záznam. Dodržujeme tím vzájemnou informaci o kontinuitě péče. Proč je důležité, aby to prováděly kompetentní sestry? Protože budou vědět co udělat, aby nevytrhly PICC, protože budou vědět jak zacházet s portovými jehlami, co udělat jako prevenci obstrukce těch katétrů, budou správným aseptickým postupem bránit infekci těch systémů a tak nám společně budou sloužit mnoho měsíců a u portu i několik let. Tady je závěrem taková tabulka shrnutí co ano, co ne. Zkuste se podívat, jestli jste si poznačili to, co vás zaujalo, dobře. Budete-li mít nějaký dotaz, ráda vám na něj odpovím. Použila jsem své fotografie i fotografie z internetu, ty dokumenty jsou chráněné jako autorský majetek Masarykova onkologického ústavu, takže můžete se jimi inspirovat. A tím můj čas vypršel a mé sdělení také. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).