Postižení plic při onkologické léčbě

Velký počet postižení plic v souvislosti s léčbou doposud uniká pozornosti, v souvislosti s rozšiřováním kombinovaných léčebných postupů musíme na možnost postižení plic v souvislosti s léčbou především myslet! Přednáška je určena pro praktické lékaře. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem to tedy pojala tak, že to nebude jenom při onkologické léčbě, ale bude to zaměřeno i na to, co se může stát po onkologické léčbě. Jaké máme možnosti plicního postižení v souvislosti s tou onkologickou léčbou? Ta plicní postižení mohou způsobit léky, může je způsobit kyslík, často se praktičtí lékaři setkávají s postižením plic po radioterapii, můžou se setkat s postižením plic transfuzemi a samozřejmě určitě se setkávají s postižením plic po transplantaci ať orgánové, nebo v dnešní době po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Poprvé bylo diagnostikováno postižení plic v roce 1961 a bylo popsáno u nemocného s busulfanem. Od té doby ale byla popsána celá řada léků. Na prvním místě jsou to cytostatika, pak jsou to imunosupresiva, kardiologické léky, chemoterapeutika. Pokud se týká toho výskytu nebo léků, které mohou vyvolat to plicní postižení, tak je více než 400 známých léků a informace o tom lékovému postižení plic si můžete najít na této webové adrese a musím říct, že je docela užitečná pro klinickou praxi. V souvislosti s účinky léků, s nežádoucími účinky léků je udáváno 1-15% hospitalizací, jsou i úmrtí kvůli nežádoucím účinkům léků a četnost lékové postižení jako příčina plicních infiltrátů byla v roce 1988 udávána 1,3-23%, ale v současné době s tím, jak roste počet léků, které máme k dispozici, tak to stoupá. Stoupá totiž počet pneumotoxických léků, zvyšují se jednotlivé dávky nejenom těch léků, ale i dávky radioterapie a objevují se nové léčebné postupy, které často v té onkologii kombinují více těch léčebných modalit. Toto jsou léky, které nejčastěji způsobují polékové postižení. Protože je to přednáška o nežádoucích účincích onkologické léčby, tak jsem tady zdůraznila ty léky, které jsou používané převážně v té onkologii, což jsou inhibitory tyrozinkináz dnes, ti pacienti jsou léčeni ambulantně čili můžou se obrátit na praktického lékaře, a samozřejmě to jsou cytostatika bleomycin, cyklofosfamid. To postižení plic se může objevit až po ukončené léčbě. Velká část toho polékového postižení uniká pozornosti. V literatuře jsou popsány stovky, u některých léků desítky případů jenom. To proto, že ten nespecifický klinický obraz a nakonec i nespecifický histologicky někdy zapomene toho lékaře navést k tomu, že se opravdu může jednat o polékové postižení a také ti pacienti užívají více léků současně, z nichž třeba dva léky můžou to polékové postižení vyvolat. Ty mechanismy toho polékového postižení jsou nejrůznější. Jedno z těch polékových poškození je zprostředkované oxidanty, uplatňuje se přímý cytotoxický účinek, produkce fosfolipidů a může být to postižení polékové vyvoláno i imunologicky. To postižení plic zprostředkované antioxidanty spočívá v tom, že ten lék vyrábí toxické, s kyslíkem spojené, substance, to potom vede ke zrychlení vzniku kyslíkových radikálů a celý ten proces končí vznikem fibrotické reakce. Tento proces se uplatňuje v rozvoji plicního postižení například u nitrofurantoinu, který vy znáte, ale také to způsobují některá chemoterapeutika. To přímé cytotoxické poškození, to bylo velice dobře popsáno u bleomycinu a spočívá v té stimulaci fibroblastů. Poškození způsobené produkcí fosfolipidů v alveolárních makrofázích bylo popsáno u amiodaronu, který, i když není onkologický lék, tak v současné době prodělává velkou renesanci a řada pacientů s onkologickou diagnózou je dneska třeba amiodaronem léčena pro fibrilaci síní. Léky indukovaný systémový lupus erythematodes má 2 skupiny, kde u té jedné skupiny se tvoří antinukleární protilátky a indukují vlastně proces, který vypadá jako plicní fibróza. Pokud se týká toho průběhu, tak můžeme mít akutní polékové postižení, s tím se ten praktický lékař tolik nesetká, více se setká s chronickým lékovým postižením plic. To akutní lékové postižení se vyvíjí v hodinách a dnech po nasazení léků čili pravděpodobně v tom okamžiku je ten pacient v péči onkologa. U toho chronického postižení nás musí navést nějakým způsobem anamnéza. Ty klinické příznaky bývají často postupně narůstající dušnost, kašel, který bývá spíše dráždivý, určité netypické bolesti na hrudníku, úbytek na váze, slabost, můžou se objevit i zvýšené teploty. Pokud se týká patologického anatomického obrazu, tak ten je nespecifický, proto my ani na té patologicko-anatomické diagnostice tohoto postižení příliš netrváme, v podstatě vyúsťuje do obrazu těžké fibrózy a ono je někdy těžko rozeznat, jestli je to fibróza po radioterapii nebo fibróza jako taková. Rovněž nespecifický bývá poslechových nález. Můžou tam být chrůpky, můžou tam být pískoty, vrzoty. Vy jako praktičtí lékaři byste na tom mohli myslet tehdy, když se to objeví u pacienta, který nemá třeba známky infekce a nemá ani předtím anamnézu, která by svědčila pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Pokud se týká funkčního vyšetření plic, tak pokud vy vyslovíte podezření na plicní postižení léky, tak byste měli určitě pacienta na to funkční vyšetření odeslat, protože se můžete setkat s restrikční ventilační poruchou, s poruchou difusní kapacity a i s parciální respirační insuficiencí. Rentgenový obraz taky není úplně specifický, může vlastně nebo nejčastěji snad bývá takový rentgenový obraz, který vypadá jako plicní fibróza, ale specifický, jednoznačně specifický obraz to nemá. Může se vyskytnout i pleurální výpotek i pneumotorax, může se u toho polékového poškození rozvinout obraz, který vypadá jako plicní edém anebo můžeme mít třeba jenom pouze suchý, dráždivý kašel. Toto je obrázek pacienta, u kterého byla stanovena, nakonec především na základě anamnézy a zlepšení po vysazení amiodaronu, diagnóza cordaronové plíce. Pro stanovení té diagnózy polékového poškození, i v souvislosti s onkologickou léčbou, jsou na prvním místě údaje u užívání léků a musíme vždycky vyloučit i příčiny jiného postižení. Léčba spočívá především ve vysazení léku a v určitých případech podáváme kortikoidy a samozřejmě symptomatickou léčbu. Postižení plic kyslíkem je popisováno, nastává po určité latenci, může vyvolat snížení difuzní plicní kapacity. Jsou různé typy toho kyslíkového postižení, může to být akutní tracheobronchitida, ale vdechování kyslíku ve vysoké koncentraci může vyvolat až obraz podobný ARDS. Jednoznačná diagnóza bohužel zaživa není možná, ale mělo by se s tím počítat. S čím se často setkáváme, je postižení po radioterapii, i když máme teď tu radioterapii velmi zdokonalenou díky lineárním urychlovačům, možnosti přesného plánování, tak se s těmi nežádoucími účinky setkáváme. Ten účinek radioterapie, ten jeho konečný účinek, spočívá v tom, že vlastně ta plicní tkáň fibrotizuje a vyvolává obraz, který se podobá fibróze. To postižení při té radioterapii může být akutní, potom může vzniknout postradiační fibróza, je popisován pleurální výpotek a pneumotorax. Co je důležité vědět, že my máme latentní, akutní, intermediární stádium a chronické stádium. V tom latentním stádiu, to vlastně unikne pozornosti, protože ty změny jsou na subcelulární úrovni a jenom 3-7% pacientů přechází potom do rozvoje postradiační fibrózy. Ta akutní postradiační pneumonitida, ta může postihnout až 7% ozařovaných a ta se může objevit až do 4 měsíců po ukončení radioterapie čili v okamžiku, kdy ti pacienti jsou v péči praktických lékařů. A upozorňuje na ní dušnost, dráždivý kašel, zvýšení teploty. Sporadická pneumonitida se vyskytuje také a projevuje se tak, že ty změny se objeví mimo ten okrsek, který byl ozařovaný. Intermediární forma, ta vlastně je takový přechod té akutní do té chronické a asi nejčastěji s čím vy se můžete setkat, je to chronické postradiační postižení, které se vyskytuje asi u 33% pacientů, kteří byli ozařování pro bronchogenní karcinom, ale vyskytuje se také u pacientů, kteří byli ozařováni pro karcinom prsu, pro nějaký nádor, který byl třeba lokalizovaný v oblasti páteře a zhoršuje se nejvíce během těch prvních 2 let. Toto je obrázek nemocné, která byla ozařovaná pro karcinom levého prsu a vidíte ten rozvoj té postradiační fibrózy. Toto je ale obrázek z doby, kdy se používal kobalt, takto dramatické fibrózy my nevidíme při užití lineárních urychlovačů, ale vy tyto pacienty můžete mít v péči, protože pacientky s karcinomem prsu přežívají dlouho. Ta léčba toho postradiačního postižení je symptomatická, podávají se antibiotika, protože ten terén disponuje k zánětu, bronchodilatační léky, důležitá je dechová rehabilitace, která obecně u fibróz dnes nabývá na významu a samozřejmě, když je respirační insuficience, tak bronchodilatancia. Postižení plic transfuzemi je život ohrožující stav a vyskytuje se samozřejmě v nemocniční péči, je to vyvoláno protilátkami proti leukocytům. Ten klinický obraz je podobný ARDS, je tam hypoxemie, plicní infiltráty a do 7 dnů tento obraz zmizí u 80% pacientů, ale týká se to spíše hospitalizovaných. S čím vy se můžete setkat, je postižení plic při reakci štěpu proti hostiteli. My takové pacienty vídáme. V podstatě jak se zdokonaluje medicína, bohužel přibývá těchto pacientů. Tito pacienti jsou charakterizovaní dušností, kašlem, infiltráty na skiagramu hrudníku, které nikdy úplně neregredují. Léčba spočívá v podávání kortikoidů, někdy podáváme inhalační antibiotika tak jako u cystické fibrózy, bronchodilatancia a samozřejmě v případě respirační tísně oxygenoterapie. Toto je obrázek takového pacienta, kterého my máme v péči, je to nemocný po alogenní transplantaci. Většina pacientů s onkologickou léčbou, s onkologickým onemocněním a i po onkologické léčbě jsou nemocní, kteří jsou imunokompromitovaní. Nejčastější příčinou totiž získaného imunodeficitu je jiné onemocnění nebo léčebný zákrok a oboje toto splňují ti onkologičtí pacienti. Vy byste měli vědět jen, že u těch pacientů, kteří prodělávají onkologickou léčbu nebo ji nedávno prodělali, musíte počítat s jiným mikrobiálním spektrem než u běžných jedinců, že se u nich uplatňují takzvaná oportunní agens, která u zdravého jedince běžně žijí v organismu, nevyvolávají těžké infekce, kdežto u těchto nemocných můžou být zdrojem těžké infekce. Uplatňují se tu běžné bakterie, ale spíše ty gramnegativní, uplatňují se tu kvasinky, plísně, virová onemocnění. Pokud se týká období od 2 do 6 měsíců po transplantaci, tak tady musíme nejčastěji počítat s cytomegalovirovou pneumonií, pneumocystis jiroveci pneumonií, plísňovými pneumoniemi a nokardiemi. Kdykoliv po transplantacích se můžou vyskytnout především legionelové pneumonie, nejsou vzácné i některé vzácné houbové infekce a celá řada dalších mikroorgansmů, i tuberkulóza se rozvíjí po transplantaci kdykoliv a u těchto pacientů bývá častější. Toto je třeba příklad nemocné, která byla u nás hospitalizována po transplantaci jater pro karcinoid. Toto je legionelová pneumonie, která zase se rozvinula pacienta, který byl léčen pro chronickou lymfatickou leukémii. To je vlastně diagnóza, která se léčí ambulantně a můžou ti pacienti být především v péči praktických lékařů. Toto je CT obraz legionelové pneumonie. Toto jsou etiologická agens, která se vyskytují po transplantaci, alogenní transplantaci, krvetvorných buněk. Na prvním místě je to rozsáhlá cytomegalovirová pneumonie, která se může vyskytnout i po propuštění nemocnice u pacientů, kteří jsou v péči praktického lékaře. Praktický lékař se také může setkat s pneumoniemi v období neutropenie, protože ti pacienti nejsou hospitalizováni a u těchto pacientů jsou potlačeny takové ty akutní známky zánětu čili pokud za vámi přijde s jakoukoliv potíží, která nemusí vypadat ani jako akutní pneumonie, pacient, který je onkologicky léčen, musíme na tuto diagnózu myslet. Vy se můžete setkat i se stavem, který se nazývá febrilní neutropenie. Já si myslím, že když se u onkologicky léčeného pacienta objeví teplota, tak byste měli spíše nechat okamžitě pacienta na tuto možnost vyšetřit a pak tedy poslat na pracoviště, kde je léčený. Tady jenom máte obrázky pneumocystové pneumonie, zase pneumocystová pneumonie, pneumocysty v bronchoalveolární tekutině, obrazy kvasinkové pneumonie, aspergilové pneumonie. A chtěla bych jenom říct, že objektivní vyšetření, i v ordinaci praktického lékaře, pokud myslíme na pneumonii v průběhu té protinádorové léčby, tak by mělo vlastně se soustředit na dechovou frekvenci, teplotu a celou řadu dalších příznaků. A já již nebudu rozvádět další ty nálezy, které můžeme mít v podrobnějších laboratorních vyšetřeních. Ani se nebudu již zmiňovat o rentgenech, protože na computerovou tomografii odešle odborník pacienta. Protože vypršel čas, tak tuto přednášku ukončíme a zbytek bych nechala na diskusi. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.