Použití permanentních hrudních a břišních drénů u pacientů s maligními výpotky

Fluidothorax se vyskytuje u 15 % pacientů v pokročilých a konečných stádiích, u prsu dokonce ve 40% a plic ve 45%. Ascites se vyskytuje u 20% onkologických pacientů (ovarium 60%, CRC 30%). Hrudní a břišní drény jsou jednoduchou a bezpečnou ambulantní (domácí) metodou řešení recidivujících výpotků. Permanentní hrudní a břišní drény bychom měli v onkologické paliativní péči v ČR využívat více. Přednáška zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře v rámci BOD 2015. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

My už jsme tady slyšeli to, že vlastně maligní výpotky jsou časté. Fluidothorax u 15% pacientů s pokročilým onemocněním, u některých diagnóz, u prsu, u plic ještě častější. Ascites obecně u 20% onkologických pacientů v pokročilých, konečných stádiích, u ovaria, u kolorekta ještě častější. Někdy se dělí na maligní, paramaligní. To z hlediska toho paliativního managementu v těch hodně pokročilých stádiích už není příliš význámné. Pleurální výpotek určitě znáte u svých pacientů jako zdroj, jak už zde bylo řečeno, jednak tedy kašle, únavy, ale především dušnosti, které vedou ke snížené funkční zdatnosti a snížené kvalitě života. Ascites také určitě znáte u svých pacientů jakožto syndrom, který může vést k bolesti, břišní distenzi, dušnosti a pak samozřejmě všem možným zažívacím potížím, které opět vedou ke snížení funkční zdatnosti a snížené kvalitě života. Já tady nebudu komentovat to, jak ascites, tak hrudní výpotek řešit kauzálně. O tom jsou ty jiné přednášky na tomto kongresu. My se zde budeme teď v několika poznámkách bavit o symptomatické léčbě těch výpotků. A určitě tady byla ukázka, že se výpotek dá punktovat. Jsou výpotky, u kterých ovšem po tom vypunktování dochází k opakované tvorbě a my zde využíváme hrudní drén. Čili to bude taková jedna podkapitolka toho mého povídání. To zavedení... Pardon, teď jsem přeskočil. To zavedení drénu je ambulantní výkon, který my provádíme například u nás na našem pracovišti několika desítkám pacientů ročně a je to výkon, který umožňuje pak pacientovi s opakovaně se tvořícími výpotky, který není řešitelný tou pleurodézou, což u řady pacientů, kterým se plíce dostatečně nerozpíná, řešitelné není, tak je možné, že jsou v domácím prostředí a zde jim buď poučený rodinný příslušník, anebo sestra "home care" to vypouštění drénem provádí. Jak říkám, máme několik desítek pacientů, za chvilku ukážu ročně, kterým tento trend zavádíme. Setkali jste se s tím, že už, možná ne z naší ambulance, měli jste coby praktici v péči pacienty, kteří měli takovýto domácí hrudní drén k léčbě hrudního výpotku? Vidím, nehlásí se nikdo, takže se s tím setkat určitě v dohledné době můžete a jen abyste se nedivili, že to není drén, který zapomněli lékaři vytáhnout, ale je to drén, který je tam vědomě ponechán k tomu, právě aby pacient nemusel, pacient v pokročilém stádiu, pro kterého je obtížné být převážen na ten výkon, jak už bylo řečeno - hrudní punkce je ambulantní výkon, ale přece jenom to obnáší, aby pacient sanitkou přijel a po výkonu sanitkou nebo autem se kodrcal domů, se zavedeným drénem je toto možno dělat v domácím prostředí. Druhý výpotek, o které bych tady chtěl mluvit a v souvislosti s drény, je ascites. Ovšem u ascitu, jak známo, ta jeho etiopatogeneze může být různá a v zásadě pak jako tu tekutinu, která se v peritoneální dutině hromadí, dělíme na transsudát, exsudát. A i u pacientů onkologických, u nemalé části z nich, se jedná o transsudát, u pacientů s jaterními metastázami, u pacientů s portální hypertenzí, ta etiologie toho ascitu je vlastně podobná jako u například cirhózy a fungují zde diuretika. Ale k těm diuretikům pár slov - lékem volby, diuretikem volby je Verospiron. Čili Verospiron je ten, kterým tam začínáme, který dáváme v náležité dávce a k němu přidáváme Furon v léčbě ascitu. A náležitou dávkou není 25 mg 2x denně, víte Verospiron je také k dispozici v gramáži 50 a 100 a my velice často máme pacienty na Verospiron třeba 200, 2 stovkové Verospirony, což je samozřejmě elegantnější, než aby měl 8x25 z hlediska počtu tablet, a k tomu 1-2 Furony. Takže tato farmakologická stránka u maligního ascitu - Verospiron, pak dlouho nic, pak Furon, někdy jen v monoterapii a někdy tedy s přidáním toho Furonu. Ale u části pacientů, nejčastěji to vidíme u pacientů s nádory ovaria, kolorektálního rozsevu po peritoneální dutině, ten výpotek má charakter exsudátu, ta diuretika moc nefungují a jsme tedy odkázáni na punkce anebo na zavedení toho drénu. A zde opět ten drén umožňuje pak v domácím prostředí bezpečně vypouštět napojením na močový sáček objem takový, jak rychle se ta tekutina tvoří. Jak tedy punkce je bezpečný ambulantní výkon, ale přece jen na který ten pacient musí být převážen i v domácím prostředí, tak potom ta drenáž je vlastně výkon, který lze, jakmile se ambulantně drén zavede, provádět i v domácím prostředí. Komplikace, ke kterým dojít při delší pozici toho drénu, je obtékání, ucpání nebo infekce. Ale to, že ty komplikace nejsou časté ukazuje náš soubor z loňského roku, kdy jsme tedy zavedli celkem 74 hrudních a 59 břišních drénů u pacientů. A pro diagnózy - jak vidíte celý rozptyl - prso, ovarium, plíce, gynekologické nádory. A ti pacienti, řada z nich, někteří ty drény měli jen krátkodobě, protože tam pak dostávali nějakou právě tu sklerotizující látku, anebo dostávali třeba někteří z nich chemoterapii a tvorba výpotku se zastavila, ale vidíme tam, že někteří ten drén měli - to jsou počty dnů - měsíc a půl, 2 měsíce a s tím byli samozřejmě doma a ta drenáž probíhala doma. U ascitu vidíme, že ta délka, jak pacienti žili s drénem je ještě delší - 2 měsíce, někteří až 3 měsíce. Ten důvod ukončení drenáže byl různý. U části z nich protože se tvorba výpotku zastavila, u nějaké části došlo ne až tak k ucpání drénu, jako že se tam nějakým způsobem vytvořila v té dutině řada takových oddělených kompartmentů, takzvané kapsy, které pak neumožňovaly to jednorázově vyprázdnit, u části pacientů vidíme, že konec drenáže je úmrtí, ale to ne jako komplikace drenáže, ale jako že pacient byl v domácím prostředí a až do konce svých dnů, protože se mu tvořil výpotek, byl drenovaný, část se nám ztratila z evidence, takže úplně přesně ten konec nevíme. Čili co říci závěrem: ty tenké drény, jak v drenáži hrudního výpotku, tak ascitu, jsou jednoduchou a bezpečnou ambulantní metodou, v domácím prostředí, ti paliativní pacienti, pro které je složité přijíždět do nemocnice, ji mohou mít. Ta životnost použitelnosti drénu je v řádu měsíců, pacienti mají několik měsíců zavedený ten drén, u části z nich jsme dokonce po nějakém třeba ucpání zavedli drén v jiném místě a pacient s drénem pokračoval. Bezpochyby je to tedy intervence, která snižuje počet ambulantních kontrol a hospitalizací a domnívám se, že bychom je měli více využívat. To je samozřejmě apel jaksi na nás onkology a paliativní onkology, abychom na to mysleli a pak do terénu vám jako praktickým lékařům předávali už pacienty tímto drénem zaopatřené. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).