Pozdní následky onkologické léčby a jejich prevence

Počet dlouhodobě přežívajících dětských a mladých onkologických pacientů každoročně v populaci narůstá, 75 % z nich je mladších 40 let. Kolem 70% z nich má různě závažné pozdní následky. Frekvence a závažnost pozdních následků onkologické léčby a kvalita života jsou dnes jedním z významných parametrů určujících kvalitu poskytované onkologické péče. Aktuální studie jejich etiopatogenezy ve vztahu k aplikované onkologické
léčbě poskytují důležité informace, které výrazným způsobem modifi kují dosavadní léčebná schémata, ovlivňují rozvoj nových léčebných postupů a podporují rozvoj personalizované protinádorové léčby.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, dámy a pánové. Možná pro Vás trošku hraniční obor dětská onkologie, ale vzhledem k tomu, že ti pacienti nám přežívají déle, než by možná někdo čekal, tak se Vám dostanou do ordinací, do ambulancí a budete se s nimi setkávat. Pokud se týká přežívajících dětských onkologických pacientů, tak začíná to být problém. Nebo je nutno se tomuto problému věnovat z několika důvodů. Jednak počet těchto pacientů v populaci všeobecně narůstá, protože dnes dokážeme nevyléčit téměř 90 procent všech onkologicky nemocných dětských pacientů. Takže pokud se podíváme do populace, tak 1 z 1000 až 1 z 1850 mladých dospělých, to znamená do 30 let věku, je přežívající dětský onkologický pacient. Čtvrtina z těchto pacientů je mladších 20 let. A až 3 čtvrtiny jsou mladší 40 let. Čili je to skutečně ekonomicky aktivní populace a samozřejmě záleží a je určitou naší odpovědnosti, v jakém zdravotním stavu tito pacienti jsou. Bohužel, jak vyplývá z historie, dětská onkologie je mladý obor, asi 50 let, takže v průběhu času se způsoby léčby měnily. Ale velké procento z těch pacientů (až skoro 70 procent) má různé typy pozdních následků naší aplikované léčby, která je tedy z toho onkologického onemocnění dostala. A proto všichni tito pacienti by měli být sledováni nejenom dlouhodobě, ale v podstatě po celou dobu svého života. Protože iniciálně nejdříve hrozí riziko relapsu primární malignity a pak, co se týká pozdních následků onkologické léčby, jednak je to orgánová toxicita, jednak jsou to poruchy růstu a vývoje, protože dítě malé samozřejmě nemá dokončený růst a vývoj, takže když zasáhneme naší léčbou a chceme zvládnout nádor, tak můžeme poškodit fyziologické procesy. A nejzávažnější formou pozdních následků jsou sekundární malignity. Toto jsou grafy, jenom abyste měli představu. To je Česká republika v průběhu posledních 5 let, dlouhodobé přežívání pacientů se solidními nádory a lymfomy. Vidíte, že skutečně se dotýkáme těch 90 procent. Některé typy nádorů téměř 100 procent. Toto je dlouhodobé přežívání stran hemoblastóz, to znamená leukemií. Více než 88 procent. Takže skutečně dětská onkologie dosáhla velmi výrazných úspěchů. Co ovlivňují faktory, proč ty děti, ale i přežívající mladí dospělí mají pozdní následky z té své léčby. Pokud se týká dětí, na rozdíl od dospělé onkologie, děti jsou zdravé. Ta příroda je silná. Takže oni tolerují léčbu výrazně lépe stran akutních komplikací než dospělí pacienti. Skutečně vydrží výrazně víc. Tím, že jsou to ale nezralé osobnosti ještě a to tělíčko ještě není zralé ve smyslu jakoby dospělé, vyzrálé, tak je tam výrazně vyšší riziko pozdní toxicity. A na rozvoj a závažnost té toxicity má výrazný vliv věk dítěte v čase diagnózy. Je rozdíl, jestli léčíte ročního kojence nebo 10leté dítě nebo 17letého. Protože pokud mluvíme o dětské onkologii, tak léčíme pacienty do dovršení 19. roku věku. To nejsou jenom malé děti. Pak samozřejmě typ a lokalizace primárního nádoru a typ léčby. Jestli dítě mělo jenom chemoterapii nebo jenom radioterapii, což dnes prakticky neexistuje. A nebo kombinaci těchto obou modalit. Pokud se týká pozdních následků po radioterapii, tam strašně záleží, jakou dostal dávku na jaký objem, jaký způsob ozařování a jaká je radiorezistence okolních orgánů. Pokud se týká chemoterapie, tak samozřejmě záleží na typu chemoterapie, kumulativních dávkách jednotlivých léků, toleranci té léčby, jak to dítě léčbu toleruje, a samozřejmě genetická dispozice. Obecně platí, čím je dítě mladší, tím mohou být ty pozdní následky závažnější. Vidíte, že jich je celá řada. Prakticky kterýkoliv orgán a systém v těle může být postižen a nebo pro to dítě mít závažné pozdní následky. Aá bych jenom krátce zmínila takové ty základní axiomy, protože Vy jako lékaři primárního kontaktu se s tím můžete setkat. Tak abyste na to mysleli, proč to ten mladý člověk třeba má. Celkovou výšku každého člověka ovlivňuje jednak premorbidní růst a jednak familiární genetické předpoklady. Jak říkal můj bývalý první šéf: "Chtěl jezevčík dogu mít". Tak samozřejmě když mají oba rodiče 155 centimetrů, nemůžou chtít 180centimetrového chlapa. Takže někdy ta očekávání nemají svoje odůvodnění. Ta růstová retardace může být buď trvalá a progredující, může být proporcionální nebo disproporcionální. Mechanismy jsou všeobecně různé. A opět nejdůležitější je věk v čase léčby. Pokud se týká radioterapie, opět dávka, věk a samozřejmě místo. Když ozařujeme nejvíce mozek a míchu, kraniospinální iradiace, tak ta samozřejmě porušuje a nebo může porušit růst různým způsobem. To se spíše týká asi Vašich kolegů pediatrů, kteří sledují vývoj puberty a růstovou křivku. Ale ta růstová křivka, když se k Vám dostane mladý člověk, to je vždycky nutno srovnat s nomogramem. A pak, když by byly nějaké odchylky, eventuálně poslat endokrinologům. Toto jenom na ukázku, to jsou bratři dvojčata, ze kterých ten menší hepatoblastom, nádor jater. A absolvoval transplantaci jater, takže komplexní léčbu. A vidíte, že je menší než ten jeho bráška. Pokud se týká muskuloskeletálního systému, můžou být změny jednak funkční, jednak kosmetické. Můžou se dotýkat jak skeletu, tak i svalů a zubů. Kostní deformity v různé podobě. Lidé se více bojí chemoterapie než radioterapie. Jenže v pediatrii je to tak - cokoliv ozáříte, přestane růst a vyvíjet se. Čili skutečně těžké deformity, které toho pacienta mohou invalidizovat, vyřadit ho z normálního života. A proto třeba v poslední době se indikace radioterapie hodně hodně omezily. Právě proto, že většina těch malých dětí potom v životě měla velikánské problémy. Samozřejmě radioterapie, kortikoidy nebo dlouhodobá imobilizace vede k osteoporóze a riziku patologických fraktur jako v každém jiném věku. Pokud se týká psychomotorického vývoje a intelektu, velmi přísně sledované a velmi důležité. Protože poškození těchto funkcí závisí opět na typu tumoru a jeho lokalizaci. Nejhorší jsou pozdní následky v tomto směru u pacientů, kteří mají kraniospinální respektive mozkový nádor nebo nádor míchy, takže musí absolvovat operaci, chemoterapii a kraniospinální radioterapii. A zase záleží na věku. Vidíte, že pokud je to 12letý pacient, tak ten mozek je už výrazně zralejší, takže ty následky nejsou až tak hrozné. Pokud je to dítě 5leté a mladší, vidíte, že ten intelekt a neurokognitivní funkce prudce klesají. Pokud se týká ochrany fertility nebo gonád a sexuality, musíme na to myslet také dopředu. A všechny tyto pozdní následky velice ovlivňují kvalitu a mění způsoby léčby těch dětských nádorů. U chlapců záleží na věku v čase diagnózy. Radioterapie, prakticky dnes se téměř oblast varlat neozařuje. Takže toto je minimální, spíše se nás to jako pediatrů moc netýká. Pokud se týká chemoterapie, samozřejmě tam už je to jiná věc. Alkylační látky negativně ovlivňují spermatogenezi. A zvláště, když je třeba použita a nebo nutná vysocedávkovaná chemoterapie s transplantací a nebo s převodem periferních kmenových buněk. Tak samozřejmě tito kluci pak mají problémy v budoucnosti. Jak se tomu dá preventovat? Jednak, pokud jsou pubertální a jsou schopni, tak děláme kryoprezervaci spermatu, druhou variantou je biopsie varlat a zamražení tkáně. Toto se v pediatrii u nás nedělá. Není to standardní a prostě neprovádíme to. Pokud se týká ochrany fertility a gonád u žen, ty to mají komplikovanější. Zase záleží na věku. Pokud jsou to pubertální dívky, které už mají aktivizaci gonád, menstruují anebo jsou těsně před menarche, tak se snažíme zablokovat ta ovaria. Je to sice metoda pořád experimentální, ale pro nás jedině možná. Protože když si vezmete možností prezervace u dospělých: Kryokonzervace embrya - tak u 14leté dívky jaksi nepřipadá v úvahu. Myslím, že to je jasné. Kryokonzervace oocytů - je nutno je nastimulovat. A dětské nádory jsou akutní onemocnění, která se zdvojují řádově v hodinách až dnech, tak my nemáme čas stimulovat 2, 3 týdny ovaria, protože mezitím ten nádor skutečně se může dostat do stádia, kdy už bude pozdě. Takže na toto čas nemáme z titulu biologie nádoru. Kryokonzervace ovariální tkáně se nás také netýká. Transpozice ovaria je indikována třeba u radioterapie malé pánve. Ale zase ty funkční výsledky nejsou velmi dobré. A na druhé straně, když ozáříte malou pánev, můžete mít sice ovarium zachovalé, ale je ozářená i děloha, takže ta žena stejně pravděpodobné nebude schopna, i kdyby měla IVF v dospělém věku, nebude schopna to dítě donosit. Protože děloha ztratí elasticitu. Takže pro nás je, i když pořád experimentální, slr používaná dennodenně, farmakologická ochrana gonád, abychom těm dívenkám tu fertilitu zachovali. Pokud se týká kardiovaskulárního systému, jsou specifické typy chemoterapie. Říká se jim antracykliny, které mají pozdní kardiotoxicitu. Buď ve formě kardiomyopatie nebo perikarditidy. Sledujeme tyto pacienty. Každý pacient, který dostane antracykliny, tak má kardiologické vyšetření před zahájením léčby a pak v pravidelném sledování. A to nejenom základní kardiologické vyšetření, ale později zátěžové testy. Dá se tomu preventovat jednak tím, že dodržujeme kumulativní dávky. Je tam známá kumulativní dávka. Pak samozřejmě záleží, jestli je tam kombinace s radioterapií, která riziko kardiomyopatie zvyšuje. A pak změny podávaného režimu, třeba délka infuze. Pokud se týká plic, není naštěstí až tak častá, ale samozřejmě možná je, takže pacienti a jejich rodiny musí být o tomto poučeni. Týká se to opět některých typů především cytostatické léčby a samozřejmě radioterapie, třeba u Hodgkinů. Co můžeme dělat? Doporučíme pacientům, kteří už dosáhnou věku nad 15 let, absolutně vyloučit kouření. Zase my se snažíme nějakým způsobem monitorovat ty plicní funkce. A opět kumulativní dávky. A více bohužel my dělat nemůžeme. A tito pacienti musí být sledováni stran respiračních funkcí čili minimálně každý rok nebo à 2 roky spirometrie. Močový systém. Ledviny opět jsou typické, nefrotoxická chemoterapie. Takže tomu se dá předejít pouze tak - Vy tomu už nezabráníte, pokud se to rozvine, to je naše parketa. V průběhu léčby se dělají režimová opatření, systémová opatření, uroprotektiva a podobně. Ráda bych se zmínila pár větami o sekundárních malignitách, protože to je nejzávažnější pozdní následek a nebo komplikace (nebo jakkoliv to nazveme). U dětských přežívajících pacientů, tito pacienti mají až 20krát vyšší riziko rozvoje sekundární malignity než ostatní zdravá populace. A obvykle se rozvíjejí (3 až 12, 15 procent) do 20 let od primárního tumoru. Zase faktory, které ovlivňují vznik sekundární malignity. Jednak typ primárního tumoru a typ léčby, kterou ten pacient měl, věk pacienta v čase diagnózy a genetická predispozice. Protože si musíme uvědomit, že chemoterapie sice zabíjí, ale je to prostě kulomet, který nevybírá. A všechny chemoterapeutické režimy, jsou to v podstatě opět mutageny, ty navozují další a další genetické změny, které zvyšují riziko další malignity. A samozřejmě pokud se k tomu přidá ještě genetická predispozice, tak se toto riziko zvyšuje. Od dospělých se tito naši dětští přeživší liší v tom, že převládají trošku jiné než typické dospělácké typy karcinomu. Mají delší dobu latence a jsou asociovány s jinými rizikovými faktory. Vidíte tady třeba, že pacienti, kteří měli v dětství Hodgkinův lymfom, tak nejčastěji onemocní karcinomem prsu nebo sarkomem měkkých tkání a karcinomem štítné žlázy. To je jasné, protože měli chemoterapii, obvykle v oblasti mediastina, měli radioterapii na tuto oblast čili tyto orgány dostaly jistou malou hraniční dávku radioterapie. Pacienti třeba s leukemií mají často nádory CNS, ale opět říkám s tou dlouhou latencí. Pokud se týká dospělých, tak samozřejmě i dospělá onkologie v čase měla úspěchy. Takže tam také hrozí sekundární malignity, v kratším časovém intervalu než u těch dětí. Tam hodně záleží na dalších faktorech. Travis rozdělil dle rizikových faktorů tyto pacienty do 3 skupin, jednak vznik sekundární malignity v závislosti na předcházející léčbě, jednak syndromové a jednak smíšené etiologické vlivy. Vaše role, kterou já vidím, je v tom, že tím, že tito pacienti musí být dlouhodobě sledováni, tak samozřejmě Vy jste nejbližší osoby. Vy o nich nejvíce víte. Nejvíce víte o jejich zdraví, předchorobách, následcích, pracovním zařazení, bytových podmínkách a podobně. Takže ideální je takzvaná "shared care", sdílená péče, protože skutečně těch pacientů stále narůstá, takže se to nedá všechno centralizovat a všechna vyšetření dělat centrálně. S tím, že bych viděla roli onkologa jako v podstatě takového koordinátora. A podle mě jedna z nejdůležitější věcí je důvěra. Úzká spolupráce a důvěra všech zainteresovaných. S tím bych i skončila. Pacient, lékař primárně péče, specialisté skolektují všechna vyšetření onkologovi dospělého věku. Ten na základě těch vyšetření řekne: "Ano, další kontrola bude v takovém a v takovém časovém intervalu. Je nutno přidat to a nebo ono." A pak, my jsme až tady na konci, ale nesmírně důležití. Protože pokud my nebudeme mít zpětnou vazbu (a my nevíme, jak ti pacienti vypadají za 15, 20 let), tak samozřejmě se nepohneme dál. A můžeme do nich pálit, protože v čase akutní léčby: "Doktore, vyleč je, zachraň život!" Ale samozřejmě někdy ten život, když to mám říct surově, ne vždy stojí za to. Takže já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).