Respirační symptomy u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním

Respirační symptomy jsou časté u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Dušnost je nejčastější - s výskytem až u 90% nemocných v terminální fázi nádorového onemocnění. Paliativní léčbu může vést praktický lékař v domácím prostředí, nejlépe ve spolupráci s onkologem a nebo paliatrem. Tam, kde domácí léčba není možná, poskytují neocenitelnou pomoc zařízení paliativní péče. Přednáška zazněla v rámci edukačního sympózia pro praktické lékaře na BOD 2015.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Příjemné dopoledne přeji všem zúčastněným, mám před sebou těžký úkol - v úseku 15ti minut rozebrat tak složitou a komplikovanou problematiku jako jsou respirační symptomy u pokročilého nádorového onemocnění. Já jsem se rozhodla, že se nebudu věnovat příliš tomu, že respirační symptomy mohou být sice primárním příznakem toho nádorového onemocnění, ale že je celá řada nenádorových příčin, které vyvolávají respirační symptomy u těchto pacientů. Jsou to buď komorbidity, což bývá velmi časté, anebo to jsou komplikace, ať už v průběhu toho onkologického onemocnění, anebo komplikace vyvolané léčbou, protože ta problematika je velmi široká. Já se budu věnovat pouze těm symptomům, které souvisí s nádorovým onemocněním. To, že respirační symptomy jsou časté, to všichni jistě víte, všichni jste se s tím ve svých ambulancích setkali. Je to dáno tím, že nejčastějším nádorem, který vyvolává respirační symptomy, je bronchogenní karcinom, který, jak víme, je velmi častým nádorem především u mužů, ale bohužel strmě stoupá jeho incidence i u žen. Ale není to jenom on, je to maligní mezoteliom pleury, který vyvolává celou řadu obtíží, ten není tak častý, ale potom je to velká skupina pacientů, kteří mají primární nádor lokalizovaný kdekoliv jinde v organismu, jsou to hlavně solidní nádory, ale jsou to i hematoonkologické nádory a ty mohou mít sekundární postižení plic. To sekundární postižení plic nemusí být jenom formou nějaké diseminace ložiskové, ale může to být pleurální výpotek, může to být karcinomatózní lymfangoitida a může to být také endobronchiálně rostoucí metastázy, které mohou vyvolat u toho nemocného významné symptomy. Pár rentgenů pro takovou ukázku: toto je atelektáza, nevzudšnost plicní tkáně způsobená stenózou nebo úplnou obturací dýchacích cest nádorem. Toto je naopak pleurální výpotek, tady vidíte, že v důsledku velkého množství tekutin ta plíce nejen že může komprimovaná, ale může být i přetlačená, mohou být přetlačeny struktury mediastina a způsobit i další závažné potíže. Toto je obraz dříve nazývaného bronchoalveolárního karicnomu, nyní se mu říká karcinom s lepidickým růstem, je to typ adenokarcinomu, který působí potíže proto, že nádorové buňky vystýlají alveoly, působí jako by tapety, tapetují ten prostor, tu alveolu a blokují přenos kyslíku přes alveolokapilární membránu, mohou dráždit buňky plicní tkáně k velké produkci sekretu, takže ten pacient má často extrémní dušnost a produkuje během dne až třeba několik litrů sputa. Toto je obraz metastáz do plic, ten obraz rentgenový je jakoby velmi podobný tomu předchozímu rentgenu, ale tento pacient nebo tato pacientka vůbec nemusí mít nějaké významné symptomy, může to být často způsobeno tím, že zatímco na rentgenu ten obraz vypadá poměrně hodně divoce, na CT vidíte, že ta drobná ložiska jsou rozeseta po periferii plicní tkáně a vlastně nijak na ventilaci a respiraci té plíce se nepodílejí. Čili máme i pacienty, u kterých při takové té diseminaci ty symptomy jsou mírné, nejsou tak závažné jako u jiných forem. Zatímco u karcinomatózní lymfangoitidy, tam ty příznaky jsou poměrně dost výrazné, je to extrémní dušnost, zase způsobená především poruchou přenosu kyslíku přes alveolokapilární membránu. Jaké jsou nejčastější symptomy? Tak všichni se shodneme na tom, že je u pacienta pokročilým nádorovým onemocněním dušnost, kašel, expektorace, hemoptýza, bolest. Ta expektorace tím se myslí především buď nadměrná, hojná expektorace, nebo zahlenění, nemožnost hleny vykašlat, hnisavá expektorace a samozřejmě je to i vykašlávání krve. Definice dušnosti všem známá, já jen chci zdůraznit to, jak velmi individuální vnímání dušnosti je a jak je důležité také, co vyvolává příčinou té dušnosti a jak rychle ty příčiny se zhoršují, tak rychle, jak nastupuje ta dušnost, že je to velmi individuální. Řekla bych, že u těch pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním bychom prostě tu dušnost tomu pacientovi měli věřit a neměli bychom se řídit saturací periferní krve kyslíkem, třeba měřením transkutánním oxymetrem. Co se podílí na vzniku dušnosti? Je to zúžení nebo obturace dýchacích cest. Je to porucha výměny těch plynu na alveolokapilární membráně, o tom jsem mluvila, jsou to ale i mimoplicní faktory, jako je anémie, slabost mezižeberních svalů, postižení třeba krční páteře, které způsobuje obrnu nebo ochrnutí těch dýchacích svalů a může to být samozřejmě - a často to bývá - kombinované. A do toho samozřejmě ještě vstupují ty faktory těch nenádorových příčin dušnosti, jako jsou infekce, jako je kardiální selhání, nekardiální edém a tak dále. Pominu veškeré možnosti ovlivnění kauzální, to znamená, nebudu mluvit o tom, že když pacient má infekci dýchacích cest, že první, co řešíme, je infekce, budu se věnovat jen tomu, když jsme vyřešili všechny možné odstranitelné příčiny dušnosti a pacient je stále dušný. Tak jednou z možností léčby jsou kortikoidy, využíváme jejich protizánětlivý a antiedématózní účinek. Pokud chceme rychle nastoupit účinek, podáváme intravenózně Solumedrol nebo Dexamethason, k chronickému užívání využíváme raději Prednison, eventuálně Fortecortin. Vždy musíme uvažovat, že pokud pacient má bronchogenní karcinom nebo je to obecně kuřák, že často u něho je přítomna chronická obstrukční plicní nemoc nebo může mít i astma. Dokonce obstrukce nebo sklon k obstrukci, taková hyperreaktivita může doprovázet i metastatické postižení plic u jiného nádoru. Tady je důležitá ta anamnéza, a pokud tady ta anamnéza je, pokud pacient má dušnost a je to spojené často s poslechovým nálezem vrzotu, zostřeného dýchání, bronchytických fenoménů nebo pískotu, vždy je potřeba vyzkoušet efekt bronchodilatancií. Tím, že ta bronchodiletancia se většinou podávají lokálně, formou inhalační, nemají zase tolik nežádoucích účinků, abychom to nemohli vyzkoušet a po několika dnech přehodnotit efekt a eventuálně vysadit. Co je důležité vědět, že praktičtí lékaři mohou především psát ty sprejové formy, ale ti pacienti v tom pokročilém stádiu bývají často špatně mobilní, jsou to staří pacienti, nejsou zvyklí na užívání těchto sprejů, potom jako pomůcka slouží tyto spacery nebo různé aerochambery, které umožňuji to, že pacient si našplíchá nebo rodina našplíchá pacientovi ten sprej do toho spaceru a pacient si ho pomalinku vydýchá, nepotřebuje tam být ta koordinace. Ještě lepší v tomto směru jsou inhalátory, které u pacientů, u kterých je diagnóza CHOPN známá, může napsat pneumolog jako pomůcku, kterou hradí pojišťovna, ale může se ji i rodina zakoupit, pokud je finančně na tom dobře. Ten běžný inhalátor je něco přes tisícovku. A můžete do něho dávat kromě těch betamimetik i anticholinergika, mohou se tam přidávat mukolytika, může se dávat Vincentka a může se tam dávat i celá řada jiných léků, o kterých potom budu mluvit později. Vyzkoušeli jsme tyto dvě možnosti a pacient je stále dušný. Teď přichází v úvahu lék, který sice dušnost neodstraní, a může zmírnit vnímání toho pacienta, vnímání té dušnosti nebo štěstí a sem patří dvě velké skupiny. Jsou to anxiolytika a jsou to opiáty. Z těch anxiolytik nám se nejlépe osvědčil Lexaurin u těch lehčích dušností, protože pacienta příliš netlumí, mnoho pacientů na Lexaurin je celkem zvyklých. Pokud je ta dušnost výraznější, je třeba náhle vzniklá, máme dobré zkušenosti s Dormicem, protože i ten je tu již v perorální formě. Pokud chceme užít jakoby tento lék k takové určité analgosedaci u extrémní dušnosti, u pacientů, kteří jsou třeba v terminálním stádiu, můžeme využit i injekční formu. Opiáty mají jasně prokázaný účinek na zmírnění dušnosti u nádorových onemocnění v terminálním stádiu. My se toho opiátu nebojíme, protože pracuji na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy, tak my máme pacienty, právě kteří mají nejen bronchogenní karcinom, ale poměrně i těžké formy, těžká stádia chronické obstrukční plicní nemoci, ale i díky tomu, že už pracujeme s těmi preparáty dlouhá léta a zkušenosti máme, tak víme, že i u pacientů s těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí můžeme opiáty podávat a nemyslíme si, že jim nějakým zásadním způsobem zkracujeme život. Samozřejmě, že tam hrozí útlum dechového centra, to ano, ale proto právě začínáme většinou nižšími dávkami, ne tak, jak třeba používání opiátů s analytickou indikací, používáme preparáty nebo raději začínáme s preparátem krátkodobě působícím, vyzkoušíme pacientovy ten preparát raději na noc, kdy on se vyspí, je odpočatý a můžeme hodnotit potom výsledek během několika dní a můžeme postupně tu dávku navyšovat. Nám se osvědčil na zahájení Sevredol, používáme i náplasťové formy, používáme i Palladone. Co se týče oxygenoterapie, to je takový kontraverzní problém nebo kontroverzní téma, protože v nemocnici podávání kyslíku je úplně běžné. Mnoho pacientů se domnívá, že podávání kyslíku znamená zachování života. Všichni víme, že to tak není a že dokonce v některých indikacích může ten kyslík ublížit. Pokud máme pacienta, který je sledovaný na plicní ambulanci nebo v nemocnici, můžeme indikovat dlouhodobou domácí oxygenoterapii my, ale praktický lékař má s tím trošičku problém. Musel by takového pacienta poslat na plicní kliniku nebo na nějaké do nějakého zdravotnického zařízení s plicní problematikou, aby byl proveden kyslíkový test. Základním indikačním kritériem je hypoxémie, to znamená, pokud pacient nemá hypoxémii, tak ten kyslík není u něho indikovaný, ale k té hypoxémie musí přijít ještě několik dalších bodů, které bych tedy chtěla zdůraznit, než ten praktický lékař rozhodne o tom, že pošle pacienta k vyšetření a eventuálně k indikaci té kyslíkové léčby. Je to, že pacient nesmí být kuřák, musí nejméně půl roku, rok nekouřit, musí mít pozitivní kyslíkový test a k tomu se tedy musí samozřejmě ale poslat na toto vyšetření, ale musí být smysl toho kyslíku, musí to být pacient, který bude schopen v okamžiku, kdy mu indikujeme kyslík domů, schopen pobytu v tom domácím prostředí a samozřejmě předpokládanou délku života nejlépe v měsících. Ono je to někdy těžko jakoby odhadnutelné, a opravdu je lepší toto zvažovat, protože ta procedura, které probíhá, když se rozhodneme ten kyslík napsat, než ten kyslík tomu pacientovi opravdu se dostane domů, to netrvá krátkou dobu, je potřeba k tomu schválení revizního lékaře, může to být komplikované. K tomu ovšem slouží i možnost, když si nejsme jisti a pacient má hypoxémii, máme to někde zdokumentované nebo vidíme podle transkutánní oxymetrie, že má hyposaturaci, můžeme tento koncentrátor zapůjčit. Jsou možnosti zapůjčení v rámci různých hospicových zařízení, ale je možnost i oslovit nebo požádat firmu, která tyto koncentrátory vyrábí a distribuuje, k zapůjčení za určitý poplatek do domácí péče, ale pozor vždy tam musí být vyjádření lékaře, který o pacienta pečuje, že ten kyslík není kontraindikován, to je důležité. A může se mezitím rozjet celá ta procedura vyšetření pacienta, zhodnocení, že kyslíkový test je opravdu pozitivní a že je indikovaná ta léčba. Co se týče rehabilitace, to je takové spíš trošku smutné povzdechnutí nad tím, jak je strašně důležitá a je dokonce důležitá i u těch pacientů, kteří mají pokročilé nádorové onemocnění, mají před sebou týdny, měsíce života. V nemocnici je fyzioterapeut a rehabilitační pracovník součástí zdravotnického týmu a to říkám s plným vědomím, že to tak skutečně je, ovšem v té domácí péči i tam jsou ty možnosti velmi omezené, přesto vidíte, že ten smysl ta rehabilitace má. Tady bych se chtěla věnovat krátce endobronchiální léčbě. Je to něco, na co byste mohli myslet a co byste mohli zvažovat, když se vá takový pacient s nádorovým onemocněním dostane do péče. Indikace endobronchiální léčby jsou jasné. Musí být přítomná stenóza nebo obturace dýchacích cest, je jedno, jestli primární plicním nádorem nebo metastázami, a musí ten pacient ale být schopen celkové narkózy, bez toho to nejde a za třetí musí mít symptomy. Nemá cenu léčit stenózu nebo obstrukci tehdy, když pacient má minimum závažných symptomů, jako je dušnost, kašel, hemoptýza, to je nesmyslné, protože tento zákrok je poměrné náročný a může být spojen i s nežádoucími účinky i s vysokou morbiditou a mortalitou. Přesto tento zákrok v určitých správných indikacích má smysl a je potřeba o něm vědět. Toto jsou typy endobronchiální léčby, každé pracoviště je trošičku zvyklé na jiné typy, takže to bych tu dál nerozebírala. Tady jen abyste si udělali představu, že smysl to má. Na levé straně jsou obrázky s úplnou obturací dýchacích cest nádorem, na pravé straně po endobronchiální léčbě, vidíte, že ty vstupní bronchy jsou dobře viditelné. Toto je stent, který se zavádí především tam, kde je stenóza a obturace velkých dýchacích cest, umožňuje pacientovi zmírnění především té dušnosti. Abyste viděli, že efekt to má, toto je rentgen hrudníku pacienta před endobronchiální léčbou, kde je úplná atelektáza, toto je po 2 dnech po provedení endobronchiální léčby, kdy je vidět, že ta plíce je provzdušněná. Pleurální výpotek - další takový problém, se kterým se můžete ve své praxi setkat. Ten výpotek doprovází zase jak primární bronchogenní karcinom, maligní mezoteliom, tak i sekundární postižení plic při onemocněních prsu, gynekologických nádorech, kolorektálních karcinomech a tak dále. Co je důležité: často ty symptomy jako je dušnost, kašel, taková nevolnost, pocit napětí břicha, bolesti, mohou se vyvíjet velmi postupně a nenápadně a je to trošku závislé na tom, jak rychle ten výpotek se tvoří. Tam, kde se ten výpotek tvoří rychle, tam ty symptomy jsou výraznější a tam vlastně i my často indikujeme pleurální punkci. Já teď tady ukážu, jak se pleurální punkce provádí, i když jsem si vědoma toho, že ji provádět v ambulantní péči u toho pacienta je někdy velmi obtížné hlavně proto, že vy nemáte možnost třeba udělat kontrolní rentgen a vyloučit třeba eventuálně nějakou komplikaci. Existují ještě jiné metody, zavést hrudní drén. To už je ale vázané přinejmenším na specialistu nebo na nemocniční péči, ale může se k vám dostat pacient s hrudním drénem již zavedeným do domácí péče a je nutno ten drén ošetřovat, je nutno vědět, že tyto hrudní drény jsou komplikované tím, že se často ucpávají a že se mohou i dislokovat a že je potřeba na to myslet a kontrolovat. Pak jsou komplikovanější procesy chirurgické pleurodézy, ale my používáme takzvanou pleurodézu konzervativní, která nevyžaduje nějaké příliš složité přístupy. Ukážu vám nyní tu pleurální punkci čili lokální anestezie místa, kde chceme zavést tu evakuační jehlu, toto je velmi jednoduchý uzavřený set, který zabraňuje tomu, aby se vzduch dostal do pohrudniční dutiny, ta jehla tu tedy není bohužel vidět, ale je silnější a je delší, pacient sedí opřen o opěradlo židle, zády k lékaři. Ten set je napojen buď na stříkačku a sestra aktivně odsává tu tekutinu, nebo pokud ten člověk má velké množství výpotku, tak přes ventilek otevřený stéká ta tekutina přímo tím setem až do pytlíku samospádem. Tady máme nemocného, u které jsme provedli pleurodézu. Pleurodéza je vlastně slepení, řečeno laicky trošičku, slepení viscerálního a parietálního listu pleury tak, aby se tekutina nemohla tak snadno tvořit. Provádí se tak, že se pacient zadrenuje a až se vyprázdní celá dutina, tak se aplikuje látka, která tu pleurodézu vyvolá, ona vlastně vyvolá arteficiální zánět a tato látka, my nejčastěji používáme a obecně nejvíce je využívána suspenze talku, eventuálně bleomycin. Je to také podle zvyklostí pracoviště. Co je důležité, aby tato pleurodéza byla efektivní, tak nejméně 3-4 dny by pacient neměl užívat před a po kortikoidy a velmi opatrně s nesteroidními antirevmatiky, protože cílem je právě vyvolat ten zánět, nikoli to tlumit. Kašel, velmi častý příznak. Řeknu jen tu věc, že kašel může být velmi obtěžující příznak, může doprovázet nádorové onemocnění, může být komplikace nenádorová, ale je potřeba vždy myslet na to, že může toho pacienta velmi obtěžovat. Zase na prvním místě bronchogenní karcinom a samozřejmě i sekundární postižení plic, ale tady vidíte celou řadu nenádorových chorob, které mohou být spojeny s úporným kašlem. Kašel může zhoršovat kvalitu života nemocného, může vést k tomu, že pacient má špatný spánek, může mít kašel, může zvracet, může mít bolesti a dokonce mohou tam být i velmi závažné komplikace, které teď tedy pro krátkost času nemůžu říct. Léčba kašle - samozřejmě odstranit příčinu, pokud ji známe, pokud jsme schopni, pokud ne - symptomatická léčba, používají se běžné léky na kašel antitusika, protusika, tak jako v běžné denní praxi, mohou se použít i kombinace. My pořád máme nejraději centrální antitusika, protože jejich efekt je největší, můžeme se trošičku obávat útlumu dechového centra a trošku také máme problémy se zacpou, ale nicméně myslíme si, že jejich efekt je pořád nejlepší a zlatým standardem je stále Kodein, ale není špatný ani Dextromethorphan, který má menší tlumivý účinek na to dechové centrum. Z těch periferních jsme si nejvíce dobrých zkušeností udělali s Levoprontem, který se používá ve formě kapek a který má velmi dobrý antitusický účinek a málo nežádoucích účinků. Protusika - běžná mukolyitka, která používáte v běžné denní praxi a můžeme ten účinek posílit léky s aditivními účinky, jako jsou antihistaminika, lokální anestetika, anxiolytika a tak dále. Poslední věcí takovou závažnou je hemoptýza, všichni jsme se s tím také setkali, nemusí být vždy příznakem pokročilého onemocnění, ale velmi často se zvýrazňuje a stává se častější u těch pokročilých forem, zase nemusí to být jenom bronchogenní karcinom, mohou to být nádory dutiny ústní, ORL a samozřejmě metastázy, které rády krvácí. Základní opatření pokud takového pacienta v ordinaci máme: chladný obklad na hrudník, pozor ne příliš ledový, protože to může zvýšit dráždění ke kašli a zhoršit hemoptýzu, nejlepší poloha v polosedu a snažit se odstraňovat tu krev z dutiny ústní a z orofaryngu. Odsávání není vždy efektivní nebo může být i nebezpečné, protože může více pacient dráždit ke kašli a může způsobit i zhoršení. Pokud máme pacienta v dobrém klinickém stavu, o kterém si myslíme, že by teoreticky byl schopen zákroku v celkové anestezii, můžeme se pokusit o endobrochiální léčbu, kde už se mohou podávat lokálně léky a může provést i kauter, eventuálně laser ke stavění toho krvácení. Z medikamentózní léčby úplně první úkol je uklidnit nemocného, můžeme použít anxiolytika, výhodou je použít opiáty, protože ty také trochu tlumí kašel, takže má to obojí, můžeme zkusit hemostyptika, i když tady ty názory se velmi liší, jestli vůbec nějaký efekt mají, nebo nemají, zvláště v perorální formě, intravenózně ho tedy dáváme, my určitě, a můžeme podávat vasokonstrikční látky, já nemyslím intravenózně, v krátké infuzi nebo injektomatem, můžeme zkusit inhalace chladného roztoku inhalátorem, do kterého přidáváme adrenalin a samozřejmě anxiolytika. Závěrem bych chtěla říct, že respirační symptomy jsou velmi časté, můžete se s nimi všichni setkat ve své ordinaci. Nejčastější je dušnost a doprovází ta nádorová onemocnění až v 90%. Musíme vždy myslet na to, že příčina té dušnosti může být odstranitelná, udělat všechno pro to, abychom tu příčinu odstranili a při rozhodování o dalších diagnostických a léčebných postupech bychom měli mít k dispozici aspoň 2 základní informace: v jaké fázi onemocnění se ten nemocný nachází, zda je u něho kurativní léčba neboli paliativní chemoterapie, radioterapie anebo zda je pacient již na symptomatické paliativní péči a jaký je horizont přežití toho nemocného čili jaká je předpokládaná délka života, jestli na dny, týdny nebo na měsíce, eventuálně i ten rok. Je vhodné mít dostatek kvalitní dokumentace, abyste o tom pacientovi co nejvíce věděli, což věřím, že může být někdy velký problém a není špatné, a my to v praxi tak máme a jsme tomu velmi rádi, že lékaři se na nás obrací a konzultují s námi naše pacienty, zda ještě má smysl třeba pacienta odeslat k hospitalizaci, zda jsou možnosti, jak ovlivnit tu léčbu za hospitalizace. Paliativní léčbu si myslím, že může lékař praktický v domácím prostředí do určité míry provádět. Je dobré, když může přitom spolupracovat s onkologem, který se o pacienta dříve staral, nebo s paliatrem. A samozřejmě tam, kde ta domácí léčba není možná, může neocenitelnou pomoc poskytnout zařízení paliativní péče. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.