Sarkopenie jako prediktor (ne)úspěchu protinádorové léčby

Sarkopenie, tedy nedostatek svalové hmoty a svalové síly,  je podstatný prediktivní/prognostický faktor výsledku protinádorové terapie. Přednáška je určena pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Na úvod jen diagnóza sarkopenie. Sarkopenie obecně, ať si rozumíme, o čem se bavíme, je zkrátka to, když ten pacient má méně svalové hmoty a má méně svalové síly. Není to fádní jenom stanovení, ale je na to jasný evropský konsenzus, na tu definici a diagnózu sarkopenie jako takové, jsou to běžně udávaná 2% standardu pro pohlaví a pohlaví a věk té svalové hmoty jako takové. Konceptuální úrovně ještě, které ta skupina evropská stanovuje, tak stanovuje nějakou presarkopenii, což je snížení svalové masy, zatím bez snížení svalové síly a potom při dalším vlastně zesílení nebo zvýšení intenzity té sarkopenie dochází k přidání vlastně nebo ke zhoršení té svalové síly a v nejhorším stádiu potom už mluvíme o těžké sarkopenii. Když vám ukáži tento obrázek, zeptal bych se kdo asi bude lépe připraven na protinádorovou léčbu, tak možná tak nějak pocitově všichni vnímáme, že ten kulturista vlevo to asi z nějakého důvodu snese prostě líp než ten chatrný pacient vpravo, ale nevíme možná úplně proč nebo co za tím stojí. Víme, že nádorová kachexie se ztrátou svalové hmoty a bílkovin má v iniciální fázi závažné důsledky, protože se setkáváme s rizikem selhání protinádorové léčby, máme nižší procento dosažení remisí, máme více komplikací, pacienti protinádorovou léčbu tolerují méně ať už to je léčba chirurgická, ať už to je radioterapie nebo podávání systémové chemoterapie, pacienti mají horší výkonnostní stav a zvýšenou mortalitu. Je nutné si uvědomit, že existuje rozdíl mezi prostým hladověním, nádorovou kachexií a sarkopenií. Pacient, který hladoví, když vidíte někoho, kdo dodrží hladovku, tak ztrácí dramaticky tukovou hmotu, samozřejmě ztrácí i bílkovinu, viděli bychom to třeba v odběru z periferní krve, ale ta lean body mass, to znamená ta netuková hmota co je v tom těle, se poměrně dlouhou dobu drží na dost vysoké úrovni. Kdežto pacient, který je sarkopenický, tak do poslední chvíle vypadá v poměrně dobrém stavu na první pohled a není vůbec výjimkou, že když uvidíte umírat pacienta, který je v těžké malnutrici, tak on vypadá jako kdyby se nutričně zlepšil, protože je takový pěkně oplácaný, nateklý a tam mate všechno na úkor svalové hmoty, kdy dochází až k takzvanému autokanibalismu, kdy on může ztrácet až 300g i více svalové hmoty nebo bílkovin denně, to se rovná půl kila svalů denně a víte, co to znamená, když kulturista si buduje nějaký body builder, prostě se snaží vybudovat svalovou hmotu, jak dlouho mu trvá, než vytvoří půl kila svalů, jak na tom musí pracovat a ten pacient to na nějaké jednotce intenzivní péče ztratí klidně během 1 dne. A co se týká nádorové kachexie, ta se může snoubit se sarkopenií, ale nemusí. Nádorová kachexie jako taková je vlastně onemocnění, dá se říci samo o sobě, protože dochází k takové cytokinové bouři, která nám dále prohlubuje tu anorexii a může vést k sarkopenii. Tady vidíte na tom přehledném grafu k čemu vede stresové hladovění, během prvního dne pacient ztratí zásoby cukru, tedy glykogenu, který má ve svalech, který má v játrech a vidíte, že ta lajna dole, ten tuk, se víceméně drží stejně. Kdyby to bylo klasické prosté hladovění, tak ty zásoby tuku se zmenšují. U toho našeho pacienta, který byl podroben stresovému hladovění z různých příčin, převážně tedy my se bavíme o rozjeté malignitě, tak dochází k retenci tekutin, ztrácí nejprve viscerální bílkoviny, potom dochází k svalové depleci, samozřejmě klesá imunita, zhoršuje se další adaptace na stres a dochází k úmrtí. Kdybych se vás zeptal, který pacient je na tomto obrázku podvyživený, tak na první pohled bychom si možná řekli, že ten vlevo. Je takový typický pacient, kachektický, s nějakým plicním tumorem. Kdežto na druhou stranu to může být takový trénovaný maratónec, který má poměrně na svoji výšku dobrou svalovou hmotu a není sarkopenický, ale ten pacient, který je vpravo, může být problémový, protože to je typický český, ambulantní, onkologický pacient. Naši čeští pacienti mají BMI 26,5. To je rešerše na 10 000 pacientech, to znamená, že když mi onkolog řekne: "já přece pacienta v malnutrici poznám ode dveří", je to nesmysl, protože ten pacient typický, český, onkologický, ambulantní vypadá jako ten pacient vpravo a to je ten, co je ohrožený, když neprovedu screening nutriční, nezjistím nikdy, že ten pacient je v nějaké sarkopenii nebo malnutrici. Ta sarkopenie v onkologii, tady je slide půjčený od pana profesora Zadáka, rozvoj sarkopenie má takovou komplexní povahu, protože ta malignita se sama chová jako zánětlivé onemocnění, které produkuje celou řadu proinflamatorních cytokinů, pacienti trpí nádorovou kachexií, hladoví, jsou v malabsorpci. Samozřejmě se během té malignity hýbou méně, je tam pokles tělesné hmoty, navíc dáváme chemoterapii, která je neurotoxická, což nepřidává na absorpci, asimilaci živin jako takových a samozřejmě vzniká inzulínová rezistence a celá řada druhů hormonální dysbalance, které dále vedou k tomu, že ten pacient, že se u něj prohlubuje sarkopenie. Tu sarkopenii můžeme poměrně přesně změřit a to tím, že v dnešní době skoro každý pacient má CT vyšetření, existuje poměrně šikovný prográmek, počítačový software, který nám přesně změří plochu svalů, a to v úrovni CT řezu, v úrovni L3, je na to přímo daný standard, od které plochy ten pacient vzhledem ke svému BMI, je sarkopenický, takže teoreticky, kdybychom se tím chtěli zabývat, tak nemáme problém zjistit, jestli ten pacient sarkopenický je. Můžeme si stanovit takový ekonomický pohled na znalost nutričního stavu, protože nám to pomůže vytipovat skupiny pacientů, kdy jednak můžu očekávat větší komplikace v průběhu léčby a také si dokonce mohu dovolit nezahájení specifické protinádorové léčby. Existují jasná data, klinicky podložená, kdy například ekonomicky velmi náročná cílená léčba, nesprávně biologická léčba, která se pohybuje dejme tomu 1-2 miliony za rok u jednoho pacienta, tak nepřináší absolutně benefit v případě, že to dám pacientovi, který je v těžké malnutrici, ba naopak ještě během této léčby, která zasahuje do metabolismu proteinů, výrazně, ještě se ten stav výrazně zhorší a k ničemu to nevede. Tady vidíte napříč různými typy studií, že úbytek svalové hmoty, tedy tu lean body mass, výrazně zvyšuje toxicitu, rovná se snižuje toleranci chemoterapie jako takové. Tady bylo pár studií s fluoropyrimidiny, režim FEC, který se dává u prsu a Sorafenib, což je cílená léčba na terapii generalizovaného renálního karcinomu, kdy tou subanalýzou studie TARGET bylo zjištěno, že pacienti, kteří dostali cílenou léčbu a byli ve špatném nutričním stavu, tak sice jsme za ně dali nějakých 1,5 milionu za rok, ale umřeli dřív než pacient, který tu cílenou léčbu nedostal, ale měl adekvátní nutriční intervenci, my jsme se mu věnovali a nebyl malnutriční a to přežití bylo v řádu měsíců. Dnes vám agentury schválí cílenou léčbu - erlotinib, karcinom pankreatu, když to přežití je 0,4 měsíce, 0,4 měsíce je 12 dnů a ta agentura - je to péče plátci schválená jako doporučený postup biologické léčby. Malnutriční pacient, kterému je poskytnuta nutriční intervence několikaměsíční, což moc nikoho nezajímá. Význam nutriční podpory při onkologické léčbě. Důležité - nutriční podpora nám umožní dokončit protinádorovou léčbu, a to bez redukce dávek, dodržíme dávkovou denzitu, dávkovou intenzitu té léčby, nutriční podpora může zlepšit výsledek onkologické léčby a má-li být účinná, musí být rozhodně zahájena včas. Protože je relativně snadné vytipovat a léčit preventivně malnutričního nemocného, ale zkrátka je těžké a nově až nemožné vrátit zpátky ten rozjetý vlak. Ty těžké malnutrice, když se rozvine taková opravdu cytokinová bouře a ten pacient může to valit horem spodem ty bílkoviny, on prostě už nikdy nepřibere a ta imunita se nezlepší. Efekt sippingu je vědecky jasně prokázaný, je statisticky významné zlepšení při používání, a hlavně proteinových, sippingů napříč těmi studiemi. Má méně komplikací, snižuje se doba hospitalizace, snižuje se mortalita, nejvýraznější to je u nemocných opravdu vyhublých, kteří nepřijímají stravu a co je podstatné je to, aby si nekoupil ten sipping jako občas, že si to jako usrkne 2x za týden, tam musí být prostě jasně vedená nutriční intervence sippingu, kdy on musí dostávat více než 400 kilokalorií po dobu několika týdnů, potom to bude mít efekt, nejen pro toho pacienta, ale také efekt ekonomický. Důkazem toho je společný projekt, který jsme provedli u pacientů s kolorektálním karcinomem, kde jsme zkoušeli efekt časné enterální výživy před a pooperační, u pacientů, kteří dostávali 2 sippingy vysokoproteinové, to je 40g bílkovin, což je poměrně dost, ale pořád 2 sippingy, které zvládali 10 dní před operací a nějaký týden po operaci, primárním cílem bylo zhodnotit efektivitu nutriční podpory na výskyt komplikací, a to bez závislosti na stavu výživy. Takže jsme do té skupiny dali pacienty jak v riziku malnutrice, tak pacienty malnutriční, tak pacienty bez rizika. A sekundárním cílem bylo poté zhodnotit nějaký ekonomický výstup z toho, jestli to vůbec je nějaká smysluplná práce. Tady vidíte výsledky, kdy ta nutriční intervence vysoko proteinovým přípravkem snížila pooperační komplikace, ať už to byly tedy dehiscence anastomózy, nebo dehiscence rány, riziko infekcí, riziko rehospitalizací, byla asi o 2 dny snížena délka hospitalizace a významně se snížily náklady na léčbu, ať už na výkony, materiál, léky, antibiotika nejenom při propuštění toho pacienta, ale co je podstatné a co je podstatné pro plátce péče, že až 180 dní po ukončení té hospitalizace. Závěrem tedy: sarkopenie je rozhodně podstatný prediktivní a prognostický faktor výsledku protinádorové léčby a pozorujeme několikaměsíční prodloužení jak času do progrese, tak celkového přežití pacientů bez sarkopenie napříč různými typy malignit a myslíme si, že úspěch léčby koreluje, já jsem to nazval takovým vítězstvím v boji o bílkovinu, protože dnes je taková rozsáhlá debata o tom, jestli máme dávat omega3 a v jaké dávce, EPA a arginin atd. Pan docent Tomíška je velký zastánce i této imunoterapie nutriční atd., já jsem v tom takový nějaký skeptik, ale přesto si myslím, v co opravdu věřím, tak jsou bílkoviny. Prostě je to boj o protein a pacient, co ty bílkoviny má, tak přežije a ten, kdo ho nemá, tak dopadne špatně a to je zcela bez debat. Takže já vám děkuji!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.