Spolupráce praktického lékaře a onkologa při zajištění paliativní péče

Paliativní péče znamená péče o pacienty ve velmi pokročilých stádiích. Pokud je pacient léčen protinádorovou léčbou je jeho ošetřujícím lékařem jeho onkolog. Ale otázka je, kdo je ošetřujícím lékařem v situaci, kdy onkologická léčba skončila, vyčerpaly se všechny možnosti nebo pacient léčbu odmítl a kdy pacient přechází do režimu symptomatické paliativní péče.  Přednáška pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Paliativní péče, onkologická péče, to znamená péče o pacienty v těch hodně pokročilých stádiích. Takové 2 tvrzení na začátek. Pokud je pacient léčen protinádorovou léčbou, to znamená jakoukoliv modalitou protinádorové léčby (chemo, bio, hormono, radio), je jeho ošetřujícím lékařem, tím, kdo je zodpovědný, kdo vede tu léčbu, řeší komplikace, rozhoduje o eventuální hospitalizaci, jeho onkolog. Ale otázka je, kdo je ošetřujícím lékařem v situaci, kdy ta onko léčba skončila. Vyčerpaly se všechny možnosti, pacient ji odmítl... Přechází do režimu symptomatické paliativní péče. A ta otázka není jaksi úplně jednoduchá a rozhodně se nemůžeme podívat do nějaké moudré knihy, do nějakého zákona nebo do nějaké učebnice onkologie nebo interny, abychom tam tu odpověď hledali. Ta otázka je v každé zemi trošku jinak řešená. A otázka je, tedy jak ji řešíme v Česku. O jaké populaci pacientů se bavíme, to jsou data z mé ambulance (376 pacientů za 4 roky), která ukazují, že ti pacienti po ukončení chemoterapie, čtvrtina nebo 20 procent z nich žije méně než měsíc, třetina žije 1 až 3 měsíce, další více než čtvrtina 4 až 6 měsíců, nějakých 12 procent žije 7 až 12 měsíců. Jinými slovy, že pacient na symptomatické paliativní péči, to vůbec není automaticky umírající pacient, pacient, který by měl dny života před sebou. Tedy automaticky kandidát na překlad do lůžkového hospicu. Je to bezpochyby pacient, který má celou řadu tělesných obtíží, z nichž některé jde řešit kauzálně. My kauzálně už neumíme vyřešit jeho nádor, ale různé interkurentní komplikace, infekce, tromboembolickou nemoc, anémii, výživu, tam ta otázka přiměřené intervence právě s ohledem na prognózu je veledůležitá. Má celou řadu psychických potíží, úzkost, depresi, to jak zvládá, jak je adaptovaný, jak nějak ustojí celou tu těžkou situaci v závěru života. Čili ten pacient potřebuje komplexní, dobře organizovanou péči. Ddobré hodnocení symptomů, dobrý plán na řešení krizových situací a potřebuje ošetřujícího lékaře. A opět otázka, kdo jím má být. Ten pacient řeší takové úplně praktické otázky, jako: "Mám tedy ještě chodit na nějaké kontroly na onkologii? S kým a jak mám řešit komplikace? Na koho se obracet v případě nutnosti hospitalizace?" A tady je potřeba říct, že různá onkologická pracoviště (my jsme v té věci dali takový výzkum, který jsme včera tady diskutovali), mají úplně rozdílnou politiku přístupu. Různá komplexní onkologická centra, těch 13 KOCů, co jsou v Česku, mají různý přístup, jak tu situaci řeší. Jsou KOCy, kde je celkem jednoznačná politika. Pacient po ukončení protinádorové léčby je předán do péče praktického lékaře, další sledování na onkologii není indikované. Jsou KOCy, které to hrají jakoby trošku dvojkolejně. Pacient je předán v této situaci do péče praktického lékaře, kontrola na onkologii za 3 měsíce, což je v řadě těch případů takový rošku eschatologický horizont pro toho pacienta, protože ta prognóza, ten jeho stav se zřetelně za 3 měsíce může výrazně změnit. Jsou KOCy, které už mají specializovanou ambulanci paliativní onkologické péče, kam je pacient v tuto situaci směřován. A předpokládá se, že další management té péče bude právě v režii této ambulance ve spolupráci s praktiky. A jsou KOCy, kde to tak nějak pytlíkují, varianta A + B + C. Ovšem i ze strany praktiků je velice různý přístup k této populaci pacientů. Znovu - ne nutně umírajících pacientů, obvykle s prognózou týdnů až měsíců, s celou řadou problémů. Jsou praktici, a to mluvím ze zkušenosti ambulance, která to s těmi praktiky opravdu hodně řeší, kteří opravdu s takovou profesionální velkorysostí: "Pacienta přebírám do péče, jasně. Budu hodnotit symptomy včetně domácí péče, předepíšu léky, co jsou potřeba, pomůcky, co jsou potřeba, home care. A až bude čas, domluvím domácí hospic." Jsou ovšem praktici, kteří v této situaci reagují: "Pacienta neznám. A je-li na paliativní péči, patří do hospice. S tím si na mě nechoďte. Na domácí návštěvy nechodím, opiáty nepředepisuju, home care maximálně jednou denně a domácí infúze nepředepisuju." Čili tohle jsou telefonické rozhovory s praktiky, tak jak je zažívám ve své vlastně rutinní denní praxi. A přesto se zde bavíme o skupině pacientů, kdy řada z nich si přeje ten závěr života nebo co největší díl závěru života prožít doma, řada z nich mají i docela dobré rodinné zázemí. Čili to je spíš technický problém, jestli zde bude dostatečná lékařská ošetřovatelská podpora té rodiny, aby to doma ustáli. Ovšem, a to je potřeba říct a to je jasné, my se zde bavíme o pacientech, kteří nejsou klinicky stabilní. Oni jsou klinicky nestabilní. Oni se budou v průběhu času zhoršovat. Oni budou potřebovat, ta intenzita symptomů v závislosti na různých okolnostech bude narůstat, kolísat. Někteří z nich potřebují i poměrně intenzivní, ale řada z nich celkem takovou nenáročnou ošetřovatelskou péči. A potřebují především trvalou dostupnost. To neznamená, že by vedle nich furt musel sedět doktor, ale že ten doktor musí být v dosažení, rozumně na telefonickou konzultaci právě i v pohotovostní mimopracovní době. A co vlastně v Česku, jaké jsou modely péče o tyto pacienty? V zásadě takový klasický model toho, když pacient je doma, je, že je v péči svého praktického lékaře a nějaké home care. A otázka, jestli tento model - praktický lékař a běžná home care, která podle ordinace praktického lékaře chodí na plánované návštěvy a tam dělá nějaké ty ošetřovatelské úkony, jestli stačí. Moje zkušenost je, že u části pacientů ano. Ale u nemalé části pacientů ne. Ne, pokud jim chceme opravdu umožnit být až do konce života doma. A jaké jsou potom vlastně alternativy nebo co jsou takové systémově nové prvky, které by mohly posunout a být takovou oporou, podporou praktickým lékařům, aby i ty symptomově složitější pacienty doma udrželi? Tak je to jednak ta organizační jednotka zvaná ambulance paliativní onkologické péče, která ovšem zatím funguje v Česku pouze v Brně, Hradci Králové a Liberci. A to je vlastně nemalý díl mé rutinní práce, telefonování s praktiky, kteří konzultují stav pacienta. A nějak se po telefonu radíme, jak tu symptomovou léčbu zvládnout, jak eventuálně celou tu organizaci péče zvládnout. A pak je to ten model, o kterém jste možná z médií slyšeli teď v poslední době, že se nějak rozvíjí, ale zatím tedy ze strany pojišťovny úplně uboze, nenavštíveně, male, nevstřícně, nefinancovaný, a totiž model té domácí hospicové péče. Ale domácí hospicová péče není home care, to nejsou hodné sestřičky, které chodí za pacienty. Ale to je tým, kde je lékař paliativní specialista, sestry, a kteří jedou v režimu trvalé dostupnosti. To znamená, že když se něco semele v sobotu v 10 večer, že ten pacient nemusí volat rychlou, nemusí být přivážen na urgentní příjem rodinou, ale že ta sestra je v dosahu. A ta sestra má na telefonu pohotovostního lékaře. A bohužel tenhle model domácího hospicu funguje zatím jenom v Brně, v Ostravě, v Praze. Nikde jinde nefunguje. Samozřejmě fungují některé home cary, které se jmenují domácí hospicová péče, ale ten pohotovostní režim nemají. A ta zařízení, Brno, Praha, Ostrava, zatím jakoby velkou část těch služeb nemají hrazenou ze zdravotního pojištění. Musí si na ně shánět dotace, granty, sponzorskou podporu. A to je terén, ve kterém se vlastně v Česku v tuto chvíli v roce 2014 pohybujeme. Čili několik takových typů, to už je předposlední slide. Několik typů. Chápu, že to pro Vás jako pro praktiky je často nevděčná role, když se Vám vynoří po několika letech onkologické péče pacient, kterého jste celou dobu neviděli, s onkologickou zprávou, co všechno má za sebou, kolik linií chemoterapie, pacient klinicky nestabilní, malnutriční, depresivní, rozblinkaný, zústkostnělý, a zároveň předaný do péče praktického lékaře v této situaci. Chápu, že v tu chvíli jste na toho onkologa možná primárně naštvaní: "Co nám ho posílá? Proč aspoň nezavolá, než nám ho poslal?" A je to pravda, Vaše rozčilení je zcela oprávněné. Já se snažím kolegy onkology učit, je-li pacient předáván do péče praktikovi, aby ten praktik byl kontaktován a skutečně to předání proběhlo, že to je jaksi domluvený transfer pacienta z péče jedné do péče druhé. Tip druhý, vzdělávejte se v paliativní péči. Je řada kurzů, dobře udělaných kurzů, které jsou na tom webu paliativnimedicina.cz. A když pak Vy jako praktičtí lékaři budete kompetentní v tom managementu symptomů, tak uvidíte, že budete nacházet i výborné profesní uspokojení v tom, jak je dobře možné dochovat pacienta doma. Spolupracujte s lůžkovými hospici, jděte se tam podívat. To mi připadá, že je důležité. Je vlastně poněkud surrealistická situace z mého pohledu, když někdo nabízí hospic pacientovi a nikdy tam nebyl. Vlastně nikdy neví a má takovou nějakou představu o tom, co to tak asi je, ale vlastně nebyl tam. Takže jděte se do hospicu podívat, abyste viděli, co pak pacientům nabízíte. A nabízejte je včas. Včas rovná se ne až: "Teď bych vás chtěl přeložit do hospicu," ale úplně free se s pacienty bavit o tom, že hospic je dobrá varianta pro situaci, když to přestane být zvládnutelné doma. "My se budeme snažit hodně dlouho, aby to ještě šlo doma, ale když to pak doma nepůjde, tak od toho je hospic." A v mezích možného v těch lokalitách, zde působíte, oni se teď snad budou nějak ustavovat různé týmy mobilní paliativní péče čili toho takzvaného domácího hospicu, tak tomu věnujte pozornost a spolupracujete s nimi. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).