Výživa onkologického pacienta v paliativní péči

Aktuálními otázkami výživy v paliativní péči, jako je nákladová efektivita, otázky "vyhladovění" nádoru, praktické přístupy  k perorálnímu příjmu, sipping a domácí parenterální výživa, se zabývá přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře na konferenci BOD 2015. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Takže ještě jednou dobré odpoledne, my jsme si vlastně prohodili ty přednášky s panem doktorem Slámou z prvního bloku, tak proto mě slyšíte až teď. Já to budu mít jen velice krátké, stručné. Už jsme dopoledne slyšeli o tom, že vlastně paliativní péče je velmi heterogenní skupina pacientů, že to jsou ti, co mají prognózou na měsíce a roky, ti, co mají prognózu na týdny a měsíce, ale také ti, kteří mají přežití jen v dnech až týdnech. Právě ta poslední skupina je možná taková nejvíc diskutabilní nebo nejvíc by nás asi zajímala. Ten pacient vypadá vlastně v posledních týdnech svého života pořád stejně stejně. To je soubor 10 tisíc pacientů, a potom až ty poslední 3 nebo 4 týdny se ten jeho stav prudce láme. A to, jak bude ten pacient vypadat, jak vlastně bude dlouhý ten jeho život, tak závisí hodně na tom přirozeném průběhu nádorového onemocnění, ale také na tom, jakou má vlastně tu kvalitní podpůrnou péči a jak má zajištěnou výživu. Pokud pacient vypadá takhle, tak už mu ani sebelepší nutricionista nedokáže pomoci a nedokáže zvrátit vlastně ten katabolismus. Čili kachexie je multifaktoriální syndrom, který je charakterizován ztrátou tukové hmoty, pardon tedy ztrátou svalové hmoty s nebo bez ztráty tuku a je ireverzibilní. V souvislosti s kachexií se také zavádí termín prekachexie a prekachexie je vlastně už při váhovému úbytku 5%, což je naprosté nic, když si představíte, že 60kg člověk zhubne 3kg, tak to už je těch 5% nebo když 100kg člověk zhubne 5kg, což u těch našich pacientů zhubne kde kdo, ten, kdo má třeba nádory pankreatu, žaludku nebo nádory v oblasti jícnu, ti zhubnou třeba nějakých 15-20kg. Měli bychom se první řadě snažit odstranit to, co brání příjmu stravy, protože někdy, když se nám to podaří, tak potom ten pacient začne víc jíst a začne třeba se lépe cítit, přibývat na váze. Takže jednak je to bolest, jak jsme o tom slyšeli třeba i dnes dopoledne, je potřeba upravit také vyprazdňování, to znamená odstranit zácpu. Pozor třeba na takovou tu běžnou dietu, která se dává v nemocnici. Taková ta běžná strana je dobrá pro zdravého člověka, který se ale po tom oddělení může třeba pohybovat, ale často obsahuje třeba nadýmavá jídla. Pozor na nevolnost, odstranit nevolnost, použít třeba Degan před jídlem, hodinu před jídlem, aby ten pacient něco mohl sníst. Může mít třeba xerostomii, a proto nepřijímá stravu čili je možnost třeba napsat na recept umělé sliny nebo to řešit nějakými cumlavými bonbony. Problém se žvýkáním - řada našich pacientů má třeba neúplný chrup jednak proto, že v době, kdy se rozhoduje, jakou bude mít chemoterapii, ta jde na zubní kontrolu, zjistí se, že má třeba nějaké zubní váčky a vytrhne se jim několik zubů a nemají třeba ani dobrou funkční protézu. Měli bychom respektovat změny chutí a preferencí. Řada našich pacientů to, na co má chuť v pondělí, co si poručí třeba, aby rodina uvařila, tak když mu to v úterý přinesou, tak už který na to chuť nemá, ale není to proto, že by byli rozmlsaní, ale prostě takhle to v té onkologii funguje. Důležitá je také velikost porce, když je toho moc na talíři, tak to působí prostě tak jaksi odpudivě už od začátku. Důležité je to, aby se odstranily nějaké stresující příznaky a aby se zlepšil i ten psychický stav. Mezi nutriční rizikové nádory, to znamená ty, kde dochází k největšímu váhovému úbytku, řadíme ty, kde je snížená možnost příjmu potravy. To jsou nádory dutiny ústní, hltanu, hrtanu, nádory jícnu, potom jsou to nádory podjaterní krajiny a plic, dále nádory, které mají agresivní onkologickou léčbu, kde třeba dochází k nějaké slizniční toxicitě, kde ti pacienti mají třeba afty, stomatitidu. A potom to jsou pokročilé nádory s obstrukcí zažívacího traktu, což jsou nejčastěji třeba gynekologické pacientky. My vlastně ani pořádně nevíme někdy takové ty údaje, jaký je ten stav pacienta a jak se to třeba promítne do jeho celkového stavu, protože když se podíváte na úmrtní listy nebo na nějaké zprávy z nemocnice, tak je tam psané, že pacient třeba měl zápal plic nebo měl třeba opakované infekce, má proleženiny, ale že vlastně tím primárním důvodem, že se mu nehojí rány, je to, že je v nedostatečné výživě. A to všechno, ty problémy další jsou způsobeny tím, že byl v malnutrici. Někdy se pacienti ptají, jestli výživa nepodporuje růst nádoru. Víte, že dnes na internetu se dá najít spousta dobrých informací, ale také spousta špatných, takže i dnes se ještě najdou pacienti, kteří si myslí, že nádor se dá vyhladovět a pijí třeba 40 dní nějaké šťávy z řepy a nějakou Breussovu dietu drží. Pak rodina, která je původně tlačí třeba do tohoto hladovění, tak potom je přivede po měsíci a půl s tím, že tedy už se na to nedá dívat a abychom jim teď dali nějakou nutriční podporu. Takže mnohdy si pacienti ten nedobrý výživový stav způsobí sami tímto postojem, že chtějí ten nádor vyhladovět. Já jim vždycky říkám, že kdyby to bylo tak jednoduché, tak místo výzkumu máme tady za ústavem řepné políčko a odpoledne tam chodíme okopávat řepu. Takže dobrý stav výživy nepodporuje růst nádoru, nikdo neprofituje z podvýživy nebo hladovění. Čili pacienti by neměli bát toho, že mají přijímat stravu. Je potřeba respektovat individuální preference pacienta, a pokud je to jen trochu možné, tak prostě ponechat to jídlo, protože to jídla představuje jakési potěšení a jakýsi sociální rozměr, je to třeba i místo, kde se setkáváme se svou rodinou, s přáteli. Ale měla by se upravit konzistence třeba toho jídla nebo velikost porcí, hlavně proto, když nemůžou třeba dobře kousat, jsou unavení třeba z toho, že by měli žvýkat nějaké tuhé maso. Doba podávání stravy by také měla být flexibilní, to znamená ten pacient by měl vždycky u postele něco, co si třeba může vzít, když náhodou bude mít chuť na jídlo. Pamatuji si, jak jeden můj známý, vždycky mu chodily obědy z nějaké té agentury a přinesli mu to v 11 hodin a on si to vzal hned, jak mu to přinesli v těch 11 a oni se na něj zlobili, že tedy oběd se jí ve 12 a nařizovali mu budík. Takže tohle je zrovna špatně, prostě jídlo se jí tehdy, když ten pacient na to má chuť a je úplně jedno, jestli právě tlučou poledne nebo ne. Neměli bychom podceňovat třeba dietní konzultaci. Hned vám to ukážu na dalším slidu, protože taková zkušená nutriční terapeutka může tomu pacientovi opravdu pomoci. Nemocniční strava obsahuje 2000 kcal na den a tady ti pacienti, o kterých dnes hodně mluvíme, to znamená ti, co mají už tu paliativní péči, někdy potřebují jen bazální příjem, to znamená asi 1400 kcal, respektive 20-25 kcal na kg. Složení výživy obecně v onkologii je asi těch 25-30 kcal na kg u žen, to znamená, že nejméně výživy dostane stará žena a nejvíce výživy dostane mladý muž, ten má 30-35 kcal na kg. Pokud je pacient třeba v sepsi, tak potřebuje třeba až 2g na kg a na den například bílkovin, to říká pan profesor Bosetti, což je takový guru nutricionistů. A když si představíte 2g, tak u 70kg člověka je to 140g bílkovin, což je 70dkg masa. Takže představte si, že jste v sepsi a máte sníst 70dkg masa, tak to by se vám asi nepovedlo. Někdy ale je méně často více, což platí zvláště pro ten refeeding syndrom, jak jsme o tom slyšeli tady i dopoledne, čili když pacient dlouho nepřijímal žádnou stravu, dlouho hladoví, tak je potřeba velmi opatrně zvyšovat příjem stravy. Ne to, že když se dostane k tomu zdroji třeba pacient, který dlouho nejedl, pak se dostane do nemocnice a tam v dobré snaze dostane plnou dávku třeba parenterální výživy a samozřejmě na to může i zemřít. Víte třeba refeeding syndrom, že byl v koncentračních táborech, když byli vězni osvobozeni Američany a dostali se k té čokoládě a k tomu jídlu, tak vlastně umírali na následky tohoto refeeding syndromu. Toto je slide právě, kde se hodnotí efekt nutriční intervence. To zelené je, když pacient dostane i dietní radu, nejenom, že se mu postaví nějaká výživa na stůl, ale je mu vysvětleno, co to obsahuje, proč by to měl sníst, co si od toho slibujeme. A červeně je sloupeček bez nějaké intervence a modře je jen tedy bez té slovní omáčky, jenom prostě dostane tu výživu. A nejlépe s kvalitou života jsou právě na tom ti, kteří dostanou jak tu výživu, tak ale i ten komentář, proč třeba dostávají nějaký sipping, nějakou lahvičku výživy a co si vlastně od toho slibujeme a k čemu je to dobré. Teď bych tady chtěl chvilku tak jako bojovat za ten sipping, a to hlavně proto, že i ti pacienti, kteří třeba jsou už vyčerpání, unavení, je pro ně problém sníst, žvýkat nějaké maso, tak pro ně většinou není problém vypít slámkou lahvičku výživy. Něco jiného je, co si myslíme třeba my jako lékaři a něco jiného je, co si myslí pojišťovna, protože pro předpis na recept, kde je potřeba licence F016, je to možné vlastně u těch pacientů, kteří jsou vyhublí, mají nízký příjem, ale kde vlastně se dá nějak očekávat nějaká změna stavu nebo nějaký prostě efekt té nutriční intervence, což záleží někdy na tom, jak ten revizní lékař si vlastně tu situaci vysvětlí. Některé přípravky mají malý objem a dostatečnou energetickou denzitu, třeba až 2,4kcal na ml, když si to srovnáte třeba s polotučným mlékem, tak tak to je 0,4 čili vlastně 6x více může být někdy v té lahvičce, než když by vypili stejné množství polotučného mléka. Výrobky jsou s vlákninou, což může být výhodné u těch, co mají třeba zácpu, nebo bez vlákniny, bez tuku, může být se zvýšeným obsahem bílkovin, některé výrobky mají 20g v té lahvičce, což znamená, že je to totéž, jako kdyby snědli čtvrt kila tvarohu nebo snědli 10dkg plátek masa. Čili někdy, když naši pacienti říkají: já to nebudu, mně to nechutná, tak já říkám: nemusíte, ale jestlipak sníte třeba 10dkg masa, čtvrt kila tvarohu? Takže někdy po takovém nátlaku, po takovém vysvětlení si dají říct. Dá se s tím různě jakoby čarovat, že na ty třeba xerostomie, sucho v ústech jsou lepší výrobky, které jsou nakyslé, s jogurtovou příchutí, kde je problém s polykáním, tak třeba krémová konzistence, tam, kde je nějaká předčasná sytost, tak jsou jsou výhodné právě ty menší lahvičky, menší objem, lépe to chutná vychlazené nebo třeba i zmražené, můžou to jíst jako zmrzlinu. Tam, kde je nechutenství, je dobré to mít stále u postele jako takovou možnost prostě rychlé svačinky, kdo má třeba afty, stomatitidu - zase je výhoda, že se to popíjí slámkou, to znamená, že to nedochází přímo do styku s bolestivou sliznicí. Jsou výrobky, které jsou obohaceny o arginin, stopové prvky, to znamená, že to má význam třeba i na hojení ran, hojení dekubitů. Tam, kde je zácpa, můžeme použít větší obsah vlákniny. Za poslední rok mohou i onkologové předepsat sipping, bohužel to mohou psát jen na měsíc. A je to zdůvodněné vlastně takovou časovou a místní nedostupností nutriční ambulance. Toto prosazovala právě Pracovní skupina nutriční péče v onkologii, které jsem členem, aby, než ten pacient, když jsou třeba jsou dlouhé objednací lhůty v nutriční ambulanci, tak aby ten onkolog to mohl nějakým způsobem překrýt. Takže u nás třeba jsme 4 lékaři, kteří máme licenci, ale naši onkologové vlastně to nepíší na recept, protože se to zdůvodňuje tím, že ta nedostupnost nutricionistů u nás není, i když je to prostě jen relativní. Ambulance je dopoledne, když přijde pacient odpoledne, tak vlastně už jsme nedostupní, ale snažíme se to nějakým způsobem řešit. A musí tam být jakési hodnocení efektivity. Na chuť k jídlu se v minulosti používaly kortikosteroidy, nicméně používají se stále, myslím si, že v té paliativní péči mají stále své místo. Lepší je megesterol acetát, ale měla by tam už být jakási prognóza, alespoň 2-3 měsíce, toho pacienta, aby se ten preparát mohl plně rozvinout. Má samozřejmě také své nežádoucí účinky, asi ten nejdůležitější je riziko tromboembolické nemoci. Takže těmto pacientům ho nedávat, ale jinak znám i případy, kdy třeba se pacientka tak rozjedla, že snědla i manželovi večeři. Takže to považuji za významný terapeutický úspěch. Domácí parenterální výživa je taková specifická kapitola. I u nás máme těch pacientů na ústavu velmi málo, spíše jsou to indikace právě gynekologické pacientky s útlakem střeva nebo zase pacienti a pacientky, kteří mají třeba nádor žaludku a není ta výživa dobře zajištěná, že by prostě mohli něco přijímat pusou nebo že by mohli mít sondu. Pro koho to je vlastně vhodné? Je to pro ty, kteří stráví alespoň polovinu denní doby mimo lůžko. To je takové jakési kritérium jednoduché, to si pamatujte. Takže pacient, který už je taková placka, v podstatě celý den proleží, tak zřejmě ty nevýhody té domácí parenterální výživy budou převažovat přínos. Ve vyspělých zemích asi 40% domácí parenterální výživy tvoří právě onkologičtí pacienti, ale musím opravdu říct, že je k tomu potřeba přistupovat uvážlivě. Kam pacienta poslat? Existuje seznam nutričních ambulancí buď na www.skvimp.cz, nebo na www.linkos.cz. Na Linkosu najdete i odkaz na tuto pracovní skupinu, kde je spousta materiálu i pro pacienty, které jsme připravili, takže různé návody, která jídla, co je energeticky bohaté, na bílkovinu bohaté a tak dále. Takže to všechno si můžou přečíst. Je tam i řada materiálů volně stažitelných, které jsme vyráběli nebo napsali u nás na ústavu, a řada těch materiálů je i v informačním centru ve 3. poschodí k vyzvednutí, v Masarykově onkologickém ústavu nebo na webových stránkách www.mou.cz, kde je také o výživě řada textů. Nutriční podpora je léčebná intervence, měla by reagovat na potřeby a přání pacienta a jeho rodiny, je nedílnou součástí paliativní péče, ale vždy by se mělo zvážit riziko a přínos, měli bychom nést odpovědnost za indikaci, ale i za neposkytnutí nebo odejmutí výživy. Výživa je zbytečná a zatěžující pro pacienta v terminálním stavu, při současném selhávání více životních funkcí a je zatěžující i v případech, kdy nemůže přispět ke zvládnutí dominujícího a život ohrožujícího stavu. Ale tam, kde přispěje k delšímu přežití s dobrou kvalitou života, tak tam je indikována. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.