Význam nutriční intervence pro pacienty s nádory žaludku

Přednáška ukazuje, jak stav výživy může výrazně ovlivnit další léčbu pacienta a její výsledky. Pacienti s nádory žaludku jsou ve vysokém riziku malnutrice a lékaři by měli na tuto skutečnost myslet již při stanovení diagnózy. Pacient by měl dostat informace o tom, kde je nutriční poradna, jaké jsou možnosti sippingu a měl by být vybaven informacemi. Onkologové mohou od září 2013 předepisovat přípravky s omega3 mastnými kyselinami na dobu jednoho měsíce, tudíž pacient může být správně saturován ještě, než se dostane do nutriční poradny. Důležité je nepodceňovat předoperační přípravu a mít stále na paměti, že nutriční podpora je nedílnou součástí onkologické léčby. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vážení přítomní, já bych vám chtěla ukázat ve svém sdělení, jak stav výživy může někdy příznivě a nebo také nepříznivě ovlivnit další průběh léčby onkologického pacienta. Nádory žaludku patří mezi nádory s vysokou prevalencí malnutrice, to vám jistě neříkám nic nového, v této studii to bylo 65-85%. Kdo je vlastně v nutričním riziku? Jednak ten, kdo je vyhublý, těch pacientů, kteří mají ale nízký body mass index pod 20, tak není naštěstí tolik, poté ten, kdo zhubne více jak 10% za šest měsíců, kdo má nízký příjem stravy, myslí se tím méně jak 2/3 porce a tento stav trvá déle jak deset dní a ten, kdo má rizikovou diagnózu. Pokud hodnotíme hladinu albuminu v séru, tak v této studii s nízkou hladinu albuminu stoupal počet komplikací, v pooperační průběhu byla delší doba pobytu na jednotce intenzivní péče, byla delší hospitalizace a stejně tak to korelovalo i s váhovým úbytkem. Čili váhový úbytek zvyšuje výskyt infekcí při hojení ran, výskyt infekcí ve smyslu pneumonie, sepse a délku hospitalizace. Nemocniční podvýživa probíhá obvykle trošku jinak, než jak známe podvýživu z rozvojových zemí, takže je to většinou pod obrazem bronchopneumonie nebo pacient tím, že nemá svaly, tak má větší tendenci k pádům, má nehojící se rány, opakující se infekce, proleženiny a také srdeční selhání. Většinou, když se podíváte do úmrtních listů, tak tam není napsané, že pacient zemřel na malnutrici, ale že zemřel na srdeční selhání nebo zemřel na sepsi, která následovala po bronchopneumonii. Takto může také dopadnout chirurgický výkon, který se technicky podaří, ale bohužel v následujícím průběhu dojde k nějakým dalším komplikacím a pacient stráví další čas na jednotce intenzivní péče a je třeba ho napojit na dýchač a rána se nehojí a je to břišní katastrofa. Kolik vlastně pacient ztrácí svaloviny? Možná vás to překvapí, možná to nevíte všichni, ale u hyperkatabolických nádorů a nebo v sepsi pacient ztrácí až 300 gramů svalstva za 24 hodin, to není překlep, ale skutečně 30 dkg svalů za jeden den se prostě ztratí. Má to samozřejmě důsledek v tom, že chybí poté transportní proteiny jako je prealbumin, transferin, to znamená, že i když dáme účinná antibiotika, tak bohužel není tam ten nosič, který by antibiotika donesl do té cílové, k té cílové tkáni, kde je potřeba zasáhnout. Pacient je také v imunosupresi, to znamená, že klesá šance na přežití ve stresu a stoupá riziko selhání protinádorové léčby, stoupá riziko komplikací, pak klesá kvalita života, pacient je unavený, má dekubity, má tendenci k pádům a prostě ten život za nic nestojí a stoupá riziko mortality. Toto byla taková zajímavá studie, jednoduchá, kdy nehodnotili stav výživy, ale všem pacientům dali pět dní sipping před operací a ti, kteří neměli žádnou nutriční podporu, měli pooperační komplikace ve 30% a délku pobytu čtrnáct dnů na JIPCE, ti, kteří měli sipping s omega 3 mastnými kyselinami, tak na tom byli podstatně lépe, měli infekce jen ve 13% a kratší dobu pobytu. Většinou dáváme pacientům tak těch 25-35 kilokalorií na kg podle věku a podle pohlaví a 1-2 gramy bílkovin na kg. Pokud se držíme té dolní hranice, tak je to vlastně 1750 kcal a 70 gramů bílkovin. Když si představíte, že pacient vypije 2 balení sippingu, který je obohacený o bílkovinu, tak vlastně už tímto dostane do sebe třetinu té energetické potřeby a více jak polovinu bílkovin. Jen pro vaší představu, pokud má dostat pacient 2 gramy bílkovin na kg, tak pro sedmdesátikilového člověka je to 140 gramů bílkovin, což je vlastně 70 dkg masa, já mám hodně ráda maso, ale nevím, jestli bych 70 dkg v sepsi tedy zvládla. Tak a toto je zajímavé, protože v této studii hodnotili sarkopenii za tři měsíce neoadjuvantní chemoterapie. Před tou chemoterapií bylo 57% pacientů v sarkopenii a po třech měsících jich bylo 78% a hodnotili to na základě CT snímku, kdy v úrovni vlastně třetího bederního obratle se pomocí takového počítačového programu hodnotí ta svalovina a přepočítává se to na celou plochu toho řezu a takto to vlastně dopadlo, když pacienti neměli žádnou nutriční podporu. A toto je také zajímavé, je to vlastně, ukazuje se nám tam, že se dá proteosyntéza stimulovat a to tak, že pacient má výživu obohacenou bílkovinami. Byla to randomizovaná studie, ten červený sloupec, to jsou běžní pacienti, kteří žádnou nutriční podporu nedostali a ten modrý sloupec, to jsou ti, kteří měli výživu proteinovou a hodnotilo se to pomocí izotopu, který se navázal na aminokyseliny a hodnotilo se to na nukleární medicíně, jak vlastně ta proteosyntéza je nastartovaná. Roky používáme termín kachexie, všichni víte, že je to multifaktoriální syndrom s nebo bez ztráty tuku, který vede k funkčnímu poškození, který je v podstatě nezvratný a který vede ke smrti, ale poslední roky se používá i termín prekachexie, a to vlastně již při váhovém úbytku 5%. 5%, to je naprosté nic, to znamená, když šedesátikilový člověk zhubne 3 kg nebo stokilový člověk zhubne 5 kg a již vlastně v této době tedy ten pacient může mít časné změny v podobě zvýšené hladiny interleukinu 6 (IL 6), může mít systémovou zánětlivou odpověď. Někdy nebo víte, že mnohdy pacient hubne, i když má dostatečný energetický příjem a proč tomu tak je? Protože vlastně ten organismus produkuje takzvaný proteolýzu indukující faktor, ten se nachází v krvi, dostává se i do moče, již při váhovém úbytku 1 kg se dá vlastně v těch klinických studiích tento faktor v moči zjistit a proteolýzu indukující faktor cestou ATP, ubikvitin-proteazomové cesty, vlastně způsobuje to, že dochází k úbytku svalů. Další taková cesta je způsobená tvorbou zánětlivých cytokinů jako je interleukin 1, interleukin 6, tumor nekrotizující faktor alfa a ti vlastně ovlivňují chuť k jídlu a příjem stravy a dochází ke spuštění reakce akutní fáze, kdy stoupá CRP, klesá hladina albuminu, kdy stoupá klidový energetický výdej, což je trošku jiná situace, než když třeba já se rozhodnu hubnout, tam bude naopak vlastně ten energetický výdej klesat. U onkologického pacienta také dochází k tomu, že probíhají různé cesty, které nejsou energeticky výhodné pro pacienta, to znamená probíhá korelace plus pacient má zvýšenou inzulínovou rezistenci, dochází k lipolýze, ke ztrátě tuku. Jak by to mělo v ideálním případě vypadat u pacientů, kteří mají nádor žaludku? Mělo by to být tak, že vlastně ti, kteří jsou dobře živení, to znamená ne v malnutrici, ale dobře živení, měli by mít sipping, a to buď se zvýšeným obsahem bílkovin, nebo takzvaný imunomodulační, to znamená omega3 mastné kyseliny a poté by měla následovat operace. A před operací by nemělo být hladovění čili proto dnes se doporučuje roztok maltodextrinu 12,5%, který vlastně zabrání té inzulino-rezistenci, té stresové fázi a ví se, že asi ve 20% o 20% je kratší pobyt na jednotce intenzivní péče. A poté by měla následovat samozřejmě další nutriční podpora a pokud je pacient malnutrický, tak by měl mít předoperační přípravu, buď když nemůže, nesnese jídlo, zvrací, měl by mít parenterální výživu v délce 7-10 dní anebo se dá použít i sondová výživa, která se může, např. ta parenterální se může překrývat opět s tou imunomodulační, to znamená obohacenou o omega3 mastné kyseliny, arginin, v době operace zase použít prvého, aby nebylo dlouhodobě hladovění před operačním zákrokem, poté pokračovat sondovou výživou. Toto bych vám chtěla ukázat - taková naše data. Byli to pacienti s lokoregionálně pokročilým karcinomem žaludku nebo metastatičtí, bylo jich 91 a sbírali jsme data od ledna 2010 do října 2012. Zde je medián čili úbytek váhy byl medián 8 kg, ale také byl pacient, který ztratil 42 kg, váhový úbytek v % byl 10%, ale také 40% a velikost porce - medián byl 60. A u těchto pacientů my jsme hodnotili takzvaná prognostická skóre, to jsem nevymyslela já, ale to jsou prostě skóre, která se používají jak u pacientů operovaných, tak i v onkologii. Je množství studií na toto téma. A my jsme používali první prognostický nutriční index, který vlastně počítá hodnotu albuminu a lymfocytární, počet lymfocytů, ten další je Glasgowské prognostické skóre, kdy zvýšené CRP je 1 bod, snížený albumin je také 1 bod, když jsou snížené a zvýšené, když jsou oba dva patologické, tak jsou to 2 body, když je vše v pořádku, je to nula. Další index je nutričně rizikový index, kde se hodnotí albumin a přítomná a obvyklá hmotnost a ten poslední index, to je ze skupiny, která se zabývá nádorovou kachexií a hodnotí se buď váhový úbytek, příjem stravy, nebo hodnota CRP. A my jsme zjistili, že vlastně všechna tato skóre jsou použitelná v praxi, statisticky významný nebyl ten nutriční rizikový index, to bylo to, jak jsem je to NRI čili to je ta hodnota, která používá albumin a přítomnou hmotnost a obvyklou hmotnost, ale ty ostatní hodnoty byly statisticky významné. Mě to zajímalo především ve vztahu k přežití, protože když jsem to začala dávat dohromady, tak jsem si myslela, že pacienti, kteří jsou ve špatném výživovém stavu, že pro ně bude lepší, kdyby dostali jenom výživu a kdyby ani nedostávali žádnou paliativní chemoterapii, tak toto se neprokázalo. Musím tedy říct, že chemoterapie je vlastně vždycky pro pacienta benefit a samozřejmě, když je v dobrém výživovém stavu, tak tu šanci má podstatně větší čili vidíte, vidíte zde, že když je v dobrém výživovém stavu 12,3 měsíců, ve špatném 5,3 měsíců, když se používá to Glasgowské skóre, které hodnotí jen CRP a albumin, tak opět 12,3 versus 4,8 měsíce a zde jsou - tedy ten NRI nutričně rizikový index, který se nám pro naše potřeby neosvědčil. Co říci závěrem - pacienti s nádory žaludku jsou ve vysokém riziku malnutrice a měli bychom vlastně na tuto skutečnost myslet včas již při stanovení diagnózy, měli bychom pacientovi dát informace o tom, kde je nutriční poradna, měli bychom mu říct o tom, jaké jsou možnosti sippingu, vybavit ho brožurkami, dát mu odkazy na webové stránky, měli bychom volit přípravky, které jsou se zvýšeným obsahem bílkovin, případně s omega3 mastnými kyselinami. Víte, že dokonce onkologové mohou od září předepisovat přípravky s omega3 mastnými kyselinami na dobu jednoho měsíce, než vlastně se dostane ten pacient k nutricionistovi čili není nutné ztrácet nějakou dobu, než prostě se uvolní například místo v poradně. Neměli bychom podceňovat předoperační přípravu a to si myslím, že se stává pořád, že píší internisti, já jsem také internista původně, že píší, že pacient je kardiopulmonální kompenzován, zákroku schopen, ale již vůbec si nevšimnou, že pacient je v malnutrici a že má velký váhový úbytek čili měli bychom věnovat pozornost předoperační přípravě, měli bychom s pacientem systematicky pracovat, zvát ho na kontroly a měli bychom mít na paměti, že nutriční podpora je nedílnou součástí onkologické léčby. Děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2014 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Mezioborová spolupráce v diagnostice a léčbě časného karcinomu žaludku - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).