Příznaky a rizika plicních nádorů

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, vážené kolegyně a kolegové. Dovolte mi pár slov na výše uvedené téma. Budu se snažit říkat věci, které by pro Vás jako pro praktiky mohly být užitečné. Nakolik se mi to podaří, uvidíme. Já si myslím, že i Vy byste měli mít určitý přehled o incidenci plicních nádorů. Vidíte, že ta incidence je vysoká, ale že má mírně klesající tendenci u mužů. A to, co má klesající tendenci, je mortalita. U žen samozřejmě ta incidence stoupá nahoru, ale mortalita je přece jenom nižší než incidence. Toto je vývoj prevalence v České republice. To, že stoupá prevalence, může také znamenat, že ty pacienty lépe léčíme, a proto se dožívají vyššího věku. Tak, jak je vidět na této tabulce. Tady vidíte, jaká je incidence zhoubných nádorů, že je prakticky 6 a půl tisíce, ale prevalence je téměř dvojnásobná jako incidence. To znamená, že se prodlužuje přežití těch pacientů. Toto je obrázek, který by pro Vás mohl být zajímavý, protože ukazuje, jak je rozdělen ten karcinom plic po jednotlivých krajích. Ty tmavé kraje mají incidenci nejvyšší, ty světlé kraje (myslím si, že nejlépe je na tom kraj Zlínský) mají incidenci příznivou. Co je horší, je zastoupení těch klinických stádií. Protože šanci na úplné vyléčení mají pacienti, u kterých byla stanovena diagnóza ve stádiu 1 a 2. A vidíte, že ty modré a zelené sloupečky představují velmi malou část. Naopak pacienti, jejichž diagnóza byla stanovená ve stádiu 3 a 4, šanci na 5leté přežití mají minimální nebo žádnou. Toto jsou věkové skupiny našich pacientů. My se v poslední době opravdu setkáváme s tím, že dostáváme do rukou nemocné i pod 30 let. To například v době, kdy jsem začínala jako plicní lékařka, v roce 1976, bylo něco naprosto raritního. Když se podíváme na rizikové faktory vzniku rakoviny plic, tak na prvním místě se pořád nachází kouření. A proto této problematice byl také věnován včerejší workshop. Co není zanedbatelné, je profesionální expozice kancerogenům. Vy pořád můžete dostat do rukou pacienty, kteří pracovali kdysi v uranových dolech. A pokud na takového pacienta narazíte a zjistíte, že má rakovinu, jakoukoliv, je dobré kontaktovat kliniku chorob z povolání, která má zase kontakty na ty bývalé závodní lékaře těch uranových dolů. Protože je přesně doposud vedená evidence o lidech, kteří pracovali v uranových dolech, jak dlouho tam pracovali a jaká byla expozice. Určitě zanedbatelný není azbest, i když ten se ve výrobě protihořlavých materiálů už v dnešní době nepoužívá. Pořád ale víte, že třeba nejvyšší incidence maligního pleurálního mezoteliomu (to není karcinom plic) je v Olomouckém kraji, kde se pořád pracuje v různých těch šamotárnách. A u toho azbestu ještě jedna taková věc, že tam na nežádoucí účinky azbestu mohou onemocnět i členové rodiny, protože ta azbestová vlákna se mohou dostat do toho ovzduší i z vlasů těch lidí, co jsou azbestu vystaveni. Nebo z jejich oblečení. Samozřejmě hodně se mluví o radonu. Dnes víte, že když někdo bude stavět rodinný dům, tak musí mít proměřené to podloží na výskyt radonu. A toto se dříve nedělalo, proto na některých místech jsou postaveny domy a radon uniká, dostává se do zdí obydlí. Důležité je to, abyste jako lékaři mysleli na to, že ten, kdo prodělal nějaké plicní onemocnění nebo má chronické plicní onemocnění (stav po tuberkulóze, idiopatická plicní fibróza, chronická obstrukční plicní nemoc), že to všechno jsou rizikoví pacienti pro vznik karcinomu plic. Ty příznaky těch nemocných s karcinomem plic vypadají následovně. Toto jsou procenta. A ta procenta jsou podle údajů WHO. Vidíte, že na prvním místě je kašel, následuje dušnost, bolest na hrudníku, vykašlávání krve, chrapot a potom takové ty všeobecné příznaky nádorového onemocnění. Na to nádorové onemocnění je zapotřebí zavčas myslet, protože to nádorové onemocnění plic zůstává velmi dlouho klinicky němé. A samozřejmě i na základě dobře odebrané anamnézy a rentgenových vyšetření my můžeme vyslovit pouze podezření. A Vy byste také měli vědět, že o tom, že má pacient rakovinu plic, můžete mluvit tehdy, když máme morfologickou diagnózu. To znamená cytologický anebo histologický průkaz. V té anamnéze se soustřeďujete, to už jsem říkala, jednak na ta pracovní rizika a na kouření. Důležité je také zjišťovat, ve kterém období ten nemocný začal kouřit. Protože ke škodlivým vlivům kouření je mnohem náchylnější mladá tkáň. Když člověk začne kouřit v mládí, a vykouří určitý počet cigaret, tak je více rizikový pro vznik rakoviny plic než člověk, který začal kouřit třeba ve 40 letech. Samozřejmě aktivně se musíme ptát i na hemoptýzu. Často si zaměňují ti pacienti třeba nitky krve po čištění zubů opravdu s tím, co je hemoptýza. Bolest na hrudníku, dušnost. Ta dušnost může být způsobena jednak přímým prorůstáním nádoru, ale také maligním pleurálním výpotkem, maligním perikardiálním výpotkem, nakonec i anémií. Stridor. To je takový zvláštní příznak, který je často zaměňován s expiračními pískoty a vrzoty, tak jak je vidíme u astmatu. Syndrom horní duté žíly, ten Vám za chvilku ukážu na obrázku. To je takový příznak, který když jednou uvidíte, nezapomenete. A tady s tím syndromem, který je tvořen ptózou, miózou, enoftalmem, s tím se setkáváme, když jsou postiženy sympatické pleteně, což bývá často u malobuněčného karcinomu plic. Toto je pacient s tím syndromem horní duté žíly. Vidíte, jak má oteklý krk. Tady má ty kolaterály na hrudníku, opuchlé rty. A tady ještě jeden snímek. Tady je ještě více vidět ta cyanóza a ty rty. A vůbec celý ten opuchlý obličej. Ono hodně také pomůže, když se srovná ten obličej, když máte podezření na syndrom horní duté žíly, s obličejem, který má ten pacient v občance. Takovým příznakem, který už dlouho uniká pozornosti, bývá chrapot. Každý chrapot, který trvá 3 týdny a neustupuje při běžné léčbě, by měl být vyšetřený k vyloučení, že se děje něco v mediastinu. Zrovna tak polykací potíže. A není vzácností, že se k nám dostávají pacienti s poruchami rytmu třeba i proto, že mají maligní perikardiální výpotek. A nebo že nádor proniká do toho vodivého systému. Toto jsou vyšetření, která slouží k posouzení rozsahu toho nádoru. Protože než pacienta začneme léčit, musíme znát, jak ten nádor je rozsáhlý. Abychom potkali takového pacienta, který má takto malý nález, nikde jinde metastázy a byl by vhodný k operaci, to je opravdu tak 10 procent našich pacientů. To, že to je nádor, ukazují tady ty nepravidelné rysy, jak vidíte na obrázku. Nebo tady takovýto malinký nádor, kterého si všiml šikovný ambulantní specialista. Tady už je to při zvětšení v tom našem systému. A tady už máme CT obraz. Toto pořád, pokud nejsou prokázány vzdálené metastázy, jsou případy, které jde operovat. Horší je to s pacienty, kteří mají takovýto nález. Toto je třeba případ pacienta, který několik měsíců obcházel po ortopediích a rehabilitacích pro kruté bolesti, které vystřelovaly do krku a do pravé paže. Než někoho napadlo mu udělat skiagram hrudníku, na základě kterého bylo vysloveno podezření, že se tady něco děje. A tady už vidíte destrukci třetího žebra. A tady už na CT vidíte prorůstání té masy tumoru mimo ten hrudník. A ten pacient opravdu měl velké potíže. I takto se k nám dostávají pacienti. Přes ortopedii, s rozsáhlými kostními metastázami, jak tady vidíte u kosti stydké. Přes neurologii se k nám můžou dostat pacienti. Ty neurologické příznaky často nezpůsobuje jen ta metastáza, kterou tady vidíte, ale i ten rozsáhlý otok, který je vlastně v okolí té mozkové metastázy. Proto také ti pacienti často tak velice dobře zareagují na paliativní antiedematózní léčbu, která spočívá v podávání vysokých dávek kortikoidů, někdy diuretik. Základní biochemické vyšetření je nespecifické, a proto se ani k odhalení plicních nádorů nedoporučuje. Co se ale vždycky doporučuje, je v úvodu bronchoskopické vyšetření. Bronchoskopické vyšetření bylo poprvé uděláno před více než sto lety. Provedl ho pan profesor Killian, tahal dřevorubci králičí kost z krku. A o rok později o tomto přednášel v Heidelbergu. A tehdy napsal v abstraktech, že pravděpodobně udělal velký objev, který bude sloužit nejenom k diagnostice, ale i k léčbě plicních onemocnění. A je to pravda. Takto bronchoskopoval pan profesor Killian, my tak někdy bronchoskopujeme, když děláme rigidní bronchoskopii. A takto se už bronchoskopuje dnes. Vidíte, je to elegantní vyšetření, pacient spokojený, lékaři klidně pracují a na obrazovce sledují nález. A pracují s takovýmito přístroji, jejichž samotný vzhled ukazuje, že tomu pacientovi nemůžou být nepříjemné. A tady už vidíte některé bronchoskopické nálezy, které, pokud jsou takto rozsáhlé (jako třeba nádor při vstupu do dolního bronchu, toto je střední bronchus), musí vzbuzovat příznaky. Tady na tomto obrázku ještě vidíte, co ten bronchoskopista může udělat, napunktovat uzlinu, kartáčkem se dostat až do větvení, dále, toto je konec elektrokauteru. Pak máme ještě další vyšetření k posouzení té diagnózy, o kterých Vy byste měli vědět, že aspoň existují. Je to jednak endobronchiální ultrazvuk (EBUS), autofluorescenční bronchoskopie, narrow band imaging, což je vlastně soustředění takového svazku, který změní zobrazení té sliznice. A pak samozřejmě určitá multidimenzionální vyšetření. Toto je EBUS. My, když provádíme ten EBUS, tak ultrazvuk přikládáme k té stěně průdušky, ultrazvukem si najdeme nález, třeba zvětšených uzlin nebo masy nádoru, která tlačí na tu stěnu, a pod kontrolou potom vysouváme tu jehličku a aspirujeme. Ta jehlička, když se vysouvá, je pěkně vidět. Je to takové docela pohodlné vyšetření. Toto je ten narrow band imaging. To je zase vyšetření, které nám umožňuje odlišit tkáň, která je nekrotická (jako třeba tady), a z ní potom nedělat odběry. Protože my víme, že když bereme materiál, a vzal by se velký kus nekrózy, pak toho materiálu bude málo a nebude to stačit je stanovení morfologické diagnózy a ani té mutační analýzy, která se dnes provádí. Toto jsou snímky z autofluorescence, která vlastně spočívá v tom, že bronchiální sliznice se ozáří vlnovou délkou modrého světla. A zdravá sliznice zůstává zelená, tmavá černá. Je to metoda, do které se vkládaly kdysi velké naděje, ale dnes už spíš na velkých plicních kongresech se hovoří o tom, proč tuto metodu neindikovat. Toto je ta CT navigovaná bronchoskopie. Je to velice sofistikovaná metoda, která spočívá v tom, že se provede CT, pak se složí CT virtuální bronchoskopie a pak se ta CT virtuální bronchoskopie pulsuje s reálným pohledem v průduškách. A to umožňuje, aby byla navigována sonda přímo k místu toho nálezu a udělán cílený odběr. Pokud se týká nádorových markerů, tak to je vyšetření, které nedoporučujeme, abyste dělali. Na základě nádorových markerů v případě karcinomu plic nemůžete vyslovit podezření na ten nádor. My sami děláme toto vyšetření jenom u léčených pacientů a jenom tam, kde chceme sledovat dynamiku změn těch nádorových markerů v průběhu léčby. V rámci diferenciální diagnostiky musíme zvažovat všechny možné plicní nemoci, protože když máme anamnézu a rentgenový nález, tak opravdu nejde jednoznačně říct, že se jedná o nádor, o karcinom plic, o nějaké další záněty nebo o některé formy tuberkulózy nebo o plicní fibrózu. Ta léčba, jako jiná v onkologii, je kurativní, paliativní a podpůrná. A dělí se podle toho, zda se jedná o karcinom malobuněčný anebo o karcinom nemalobuněčný. Já bych jenom byla ráda, abyste viděli, že těch nemalobuněčných karcinomů, pro které v současné době jsou k dispozici takzvané ty centrové léky, (jsou vázány na centra z toho důvodu, že se podávají u vymezené skupiny pacientů, přesně podle morfologické diagnózy a nebo podle mutační analýzy), tak proto abyste věnovali těm nemalobuněčným karcinomům, pokud byste zjistili, že třeba Váš pneumolog nebo onkolog eviduje pacienta s nemalobuněčným karcinomem, který je adenokarcinom, abyste jenom vznesli otázku, jestli tento pacient byl vyšetřený v pneumoonkologickém centru. Protože jedině tam se vyšetřuje ta mutační analýza toho materiálu, na základě které ti pacienti dnes můžou dostat léčbu, při které přetrvává jejich zlepšení. Já Vám jenom ukážu, jaký vývoj udělala léčba toho nemalobuněčného karcinomu v poslední době. Protože o ten se teď hraje. Léčba malobuněčného karcinomu se nemění, ta je stále stejná, akorát se různým způsobem zařazuje radioterapie. Ale když se podíváte na vývoj léčby toho nemalobuněčného karcinomu, tak tady opravdu za posledních 30 let došlo k zásadním změnám. A to právě proto, že se jinak léčí adenokarcinomy než zbytek a úplně jinak se léčí pacienti s mutacemi. Když se třeba podíváte na tento obrázek, tak uvidíte, že pacienti, kteří dostali v první linii léčbu pametrexedem, který je indikován u adenokarcinomů, mají medián přežití přes 13 měsíců. A normálně by měli medián přežití 8 měsíců. Na dalším obrázku vidíte, jak vypadá přežití u pacientů, kteří dostali Tarcevu a měli dobrý stav výkonnosti. A vidíte, že u těch pacientů s dobrým stavem výkonnosti, ve druhé a třetí linii ti pacienti můžou přežívat ještě déle než 1 rok, což také je neobvyklé. A úplně poslední preparát, který máme k dispozici pro první linii léčby, právě pro ty mutované pacienty, (jedná se o mutace na genu EGFR) - toto je preparát, který máme k dispozici a jeho přežití. A toho přežití zatím ani nebylo dosaženo. Předpokládá se, že to přežití bude pravděpodobně přes 2 roky, což pro metastazující nádory plic je velmi zvláštní. A takto pěkně dokáže ten pacient zareagovat na léčbu tímto preparátem. Já jenom, než skončím, tak si dovolím upozornit na to, že existují i léčebné postupy paliativní, které pokud jsou provedeny, můžou tomu pacientovi hodně pomoci. Toto je například obrázek nemocného před ošetřením laserem a po ošetření laserem. A je to metoda, ty terapeutické metody jsou indikovány opravdu jako léčba paliativní, ale můžete těm posledním měsícům toho života nemocných dodat trošku jiný rozměr, pokud se provede zavčas. Tady ještě vidíte snímky před léčbou vlevo a po léčbě elektrokauterem. A já se s Vámi rozloučím tímto obrázkem. S tím, že si myslím, že pro ty naše pacienty existují správné cesty, že se mohou vydat po správné cestě a po správně zvolené, zvolit správnou značku. A že i praktický lékař jim v té cestě může pomoct, pokud dobře sleduje zprávy z dalších pracovišť, odkud ti pacienti přicházejí. A má nějaké základní informace o této závažné diagnóze. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.

Nádory penisu a nádory testikulární patří mezi vzácnější nádorová onemocnění. Přesto jsou významné především pro své sociální důsledky. Testikulární nádory patří k nejčastějším nádorovým onemocněním mladého věku. Karcinom penisu je na druhou stranu preventabilní.