Refluxní nemoc jícnu, Barettův jícen, adenokarcinom

Pacienti s Barrettovým jícnem by měli mít adekvátní léčbu gastroezofageálního refluxu i v případě absence potíží. Je indikována pravidelná endoskopická dispenzarizace pro riziko vzniku dysplastických změn a adenokarcinomu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já bych Vás zavedl na problematiku trošku jinou. Refluxní nemoc jícnu se netýká celé populace, a nejedná se tedy o screeningový rozsáhlý program, nicméně na základě aktuálních informací lze nějakým způsobem, dá se říct, zracionalizovat péči a přístup k pacientům s refluxní nemocí jícnu. Jistě jste se ve praxi potkali s pacientem s refluxem, který na základě dostupnosti aktuálních informací a informací dominantně z internetu zjistí, že něco jako Barettův jícen existuje a je s ním spojené riziko adenokarcinomu. A cílem mého sdělení je ukázat Vám jakýsi aktuální obraz, jak ta situace vypadá. A zda je opravdu tak reálně nebezpečná, nebo naopak jde o věc relativně dobře poznanou a pro toho individuálního pacienta nepříliš závažnou. Refluxní nemoc jícnu je stav, který je způsobený chronickým návratem žaludečního obsahu do jícnu. Ten reflux i samotné onemocnění je definováno buď přítomností obtěžujících symptomů nebo poškozením sliznice jícnu a nebo vývojem komplikací. A každá z těchto částí se může vyvinout nezávisle na těch ostatních, to znamená - prvním projevem onemocnění může být komplikace a současně projev komplikace patří do té široké skupiny pacientů s refluxem. Barettův jícen je jednou z komplikací refluxní nemoci jícnu. Není nejčastější, jako častější než Barettův jícen lze podle typu studie vybrat některé známky například drobného krvácení nebo vznik stenózy na úrovni jícnu. Nicméně Barettův jícen je velmi podstatnou komplikací refluxní nemocni jícnu. Široké spektrum pacientů s refluxními příznaky, jak jsem ukazoval, příznaky a jejich obtěžující časný výskyt, je také jednou z podmínek nebo jednou z možností diagnózy refluxu. Do té skupiny spadá velké množství nemocných. Podle různých dat se ukazuje, že ta prevalence refluxních potíží zasahuje velmi širokou část populace, udávanou třeba kolem 10, 15 procent. Barettův jícen sám o sobě se pravděpodobně podle aktuálních dat týká jen malé části z nich. A zde se netýká se těch pacientů, které někdy pálila žáha. Ale týká se těch pacientů s velmi chronickými refluxními potížemi. A ten hlavní zájem je v tom, že Barettův jícen je takzvaná prekanceróza. Že podle těch původních i těch novějších dat je známo, že zvyšuje riziko vývoje adenokarcinomu v jeho terénu. A to jakýmsi postupem přes narůstající stupeň dysplázie až po vývoj toho adenokarcinomu. Co vlastně Barettův jícen je? Barettův jícen je jakýsi úsek dolní části jícnu, kdy část té původní sliznice jícnu je nahrazena takzvaným metaplastickým epitelem. Vypadá endoskopicky jinak, histologicky v každém případě. Jsou určitá histologická kritéria v té biopsii, která stanoví, že se o Barettův jícen jedná. A zároveň by mělo být vidět při té endoskopii, že ta sliznice vypadá nějakým jiným způsobem. Nicméně tuto diagnózu jsme schopni stanovit dominantně pouze na podkladě endoskopického vyšetření. A žádné symptomové ani jiné skóre zevně nám nedokáže říct, zda ten pacient s refluxem ten Barettův jícen má, nebo nikoli. Takto vypadají ty endoskopické obrazy, většinou se jedná o nějaké buď vybíhající úseky nebo celé cirkulární segmenty nad rozhraním sliznice jícnu a žaludku. Proč Barettův jícen? Norman Barett byl do něj vtažen a trvale citován jako ten první, kdo Barettův jícen popsal. Nicméně on v té své době popsal Barettův jícen jako předpokládanou kongenitální abnormalitu. Na základě vývoje medicínského poznání se zjistilo, že to vrozená věc v žádném případě není, že je to věc relativně častá. A vzniká právě v důsledku dlouhodobého gastroezofageálního refluxu. A ty první práce někdy ze 70. let ukázaly, že je to věc hodně nebezpečná. Že ten výskyt adenokarcinomu se pohyboval v řádu procent u pacientů s Barettovým jícnem a vypadalo to, že to bude věc poměrně závažná. V aktuální chvíli stojíme vlastně na úrovni toho, že Barettův jícen jsme schopni diagnostikovat pouze endoskopicky a ještě bychom to měli ověřit biopsií. Je otázkou nakolik zavádět nějaký screening nebo pátrání po Barettově jícnu u pacientů s refluxními symptomy. Ví se, na základě nějakých epidemiologických údajů, že o něco častější výskyt nebo takovými těmi rizikovými faktory bývají muži starší 50 let, kteří jsou většinou ještě obézní, mají třeba nějakou kardiální anamnézu a pijí nebo kouří. To jsou takové ty velmi hrubé epidemiologické ukazatele. Nicméně z hlediska nějakých obecných doporučení lze říct, že pacient s dlouhotrvajícími refluxními potížemi by někdy tu endoskopii měl mít. Ale jak si řekneme dál, není nutné ty endoskopie nějakým způsobem hrotit a hrnout na ty pacienty. Ale je důležité, v případě, že se ten Barettův jícen zjistí, nějakým způsobem zařadit do pravidelné dispenzarizace. To znamená, že by měl někdy v nějakých plánovaných intervalech na kontrolu přijít. Ten důvod je ten zásadní, že se předpokládá záchyt časnějších forem adenokarcinomu, potenciálně lepší přežití. Nicméně na tuto problematiku v současné době neexistují nějaká taková ta tvrdá data. A v podstatě se jich pravděpodobně nepodaří nikdy dosáhnout, protože v dnešní situaci nelze pacienty s Barettovým jícnem nechat svému osudu a nějakým způsob je nesledovat a nějakým způsobem to cíleně porovnávat. A jak jsem ukazoval ty první údaje a ukážu Vám ty poslední, ten rozdíl v tom poznání a v těch reálných číslech u toho Barettova jícnu se poměrně změnil. Nicméně pravidelná dispenzarizace je jasně doporučená na základě doporučení odborníků a souhrnného poznání. Je důležité, že nějaké jasné regredování nebo vymizení Barettova jícnu při antirefluxní léčbě, ať medikamentózní, nebo chirurgické, je teoreticky nějaké možné. Nicméně není rozhodně masivní, nějaké dramatické a nelze předpokládat, že Barettův jícen vyléčíme tím, že pacientovi zabráníme refluxu. Nicméně můžeme zase podle nějakých dat zpomalit to riziko progrese. Ale i tady ta pevnost toho opření, že když budeme dobře léčit reflux, že zabráníme progresi vývoje adenokarcinomu, je velmi volná. A rozhodně to nelze považovat, že pacient z hlediska refluxu je vyřešen. Toto jsou ta aktuální čísla. Podle aktuálních dat, a ty poslední práce se hodně blíží těm číslům a ukazují, že u pacientů s Barettovým jícnem se adenkarcinom v průběhu roku, takových těch pacientoroků, vyvine zhruba v 0,2 až 0,3 procentech. To znamená, 2 pacienti z tisíce sledovaných s Barettovým jícnem by v průběhu toho roku mohli nějaký adenokarcinom vyvinout, což v těch reálných číslech není příliš velká suma. Ty závažnější stavy jsou samozřejmě u pacientů, u kterých je prokázáný již nějaký stupeň dispenzarizace, kteří vyžadují speciální péči. Proč vlastně ty pacienty dispenzarizovat a nějakým způsobem o tom akutně pátrat, ukazuje tato tabulka z těch stránek SVOD, odpovídající epidemiologii většiny těch častějších nádorových onemocnění. Ukazuje, že těch časných stádií u nádoru jícnu, které jsou relativně dobře kurativně řešitelné chirurgicky, je pořád velmi málo. A proto naší snahou v rámci toho screeningu Barettova jícnu je zachytit tento stav, to znamená časný karcinom, který vychází právě z terénu toho segmentu Barettova jícnu a který lze při tom nalezení časně nějakým způsobem radikálně vyřešit bez nějakých významnějších rizik do budoucna pro toho pacienta a s poměrně dobrou naději na absenci recidivy, eventuálně jeho dlouhodobé přežití. Na způsob sledování pacientů s Barettovým jícnem existují nějaká doporučená kritéria a intervaly. V čase se vyvíjely. Podle dnešních aktuálních poznatků se ví, že v případě, že najdeme Barettův jícen při některé vstupní endoskopii, je dobré to ještě jednou ověřit, zda se opravdu jedná o takový nález, jaký byl na tom vstupním vyšetření. Nicméně pokud není přítomna dysplázie, ten interval kontrol by měl stačit v řádu tří let. Podle některých doporučení z jiných zemích ten interval je třeba tři až pět let. A není potřeba ty pacienty s Barettovým jícnem endoskopovat každý rok. Na druhou stranu, pokud jsou zachyceny známky dysplázie, lehké nebo těžké, v tom případě se ten způsob modifikuje. V případě lehké dysplazie by to sledování mělo být častější. A v případě těžké dysplazie u Barettova jícnu, to je ten stav s velkým rizikem adenokarcinomu nebo případně nějakého jiného karcinomu i mimo to vlastní odebrané místo, je na místě nějakým způsobem intervenovat. K tomu, abychom zachytili v terénu Barettova jícnu nějakou atypii, eventuálně dysplázie a na základě toho upravili ten náš přístup k pacientovi, existuje celá řada moderních endoskopických technik, které umožní více odlišit tu sliznici pravidelnou od jednotlivých atypií. Terapie, léčba Barettova jícnu spočívá ve dvou základních mezích. Ta první je léčba refluxu a snaha o potlačení refluxu do té míry, aby potenciální riziko bylo co nejnižší možné. Ať už u konzervativní léčby, což tvoří inhibitory protonové pumpy, nebo u antirefluxních operací. Je nutno říct, byť některá data ukazují, že ta antirefluxní operace, která mechanicky zabrání návratu žaludeční šťávy do jícnu, není z hlediska porovnávání těch pacientů léčených konzervativně jenom medikamenty nějak výrazně lepší z hlediska prevence, progrese třeba adenokarcinomu v terénu Barettova jícnu. A i pacienti po operaci by měli být nadále řádně dispenzarizováni. A není výjimkou, že potkáváme právě pacienty, kteří byli před lety zfundoplikováni, myslelo se, že stav je vyřešen. A v tom terénu jim vyrostl adenokarcinom. V případě těch pokročilých změn, což může být časný karcinom nebo až ten invazivní karcinom, připadá v úvahu již léčba nějaká destrukční, resekční nebo chirurgická. Klasická esofagie k tomu je zatížena určitou mortalitou a morbiditou pro toho pacienta. A nebo léčba endoskopická, která může mít také jisté limitace, jak co se týče komplikací, tak možností recidivy a nedostatečného odstranění. Možnosti endoskopické léčby Barettova jícnu jsou takovou novou a teď hodně populární oblastí v gastroenterologii. Opět se to dominantně týká pacientů s těžkou dysplázií nebo intramukózním karcinomem. Ten problém není takový, že by se ten větší karcinom nedal endoskopicky kolikrát z té stěny jícnu vyříznout, když to řeknu tak, ale jakýkoliv hlubší průnik do úrovně submukózy zvyšuje riziko postižení lymfatických uzlin tím nádorem. A v tom případě ten výkon nelze považovat za onkologicky radikální a v podstatě ta endoskopická intervence v takovém případě zůstane jen takovým příspěvkem ke stagingu toho onemocnění. Dále je důležité, v případě, že v terénu Barettova jícnu je taková ta pokročilejší neoplázie přítomna, je na místě zlikvidovat ten Barettův jícen celý. Endoskopická léčba má samozřejmě řadu rizik a limitací, komplikací může být stenóza, krvácení nebo perforace jícnu. A to, co je závažné z toho dlouhodobého hlediska, jsou rizika toho inkompletního odstranění, přerůstání a nové vytvoření toho epitelu pod skvamozním epitelem, tím dlaždicovým, který vyroste na spodině toho odstraněného, rizika progrese toho onemocnění v budoucnosti. Ty endoskopické metody mají zhruba dvě základní modality. Buď ablační, to znamená, nějakým způsobem se zničí ten Barettův jícen přímo na místě, a metody resekční, kdy část té sliznice Barettova jícnu jsme schopni odříznout. Ty ablační metody zase mají řadu modifikací, asi (zdá se) nejefektivnější je radiofrekvenční ablace pomocí elektrody zavedené na balonu, ať už cirkulárně na sliznici v jícnu, nebo pomocí nějakých lokálních modifikací. Při těch resekčních výkonech se nějakým způsobem ta sliznice jícnu vyvýší, vytvoří se takový pseudo polyp a pak pomocí endoskopických metod řešení se přímo seřízne na úrovni té submukózy. Součástí peče nebo sledování pacientů s Barettovým jícnem je samozřejmě snaha o nějaké nové možnosti a alternativy, které by usnadnily tu diagnostiku a diferencování, u koho ten Barettův jícen je, u koho není, u koho je závažnější a vyžaduje intenzivnější sledování, u koho ne. V tuto chvíli jsou to všechno oblasti víceméně do budoucna s otazníkem na konci. Zdá se, že z hlediska technického vybavení dnes už většina endoskopických pracovišť disponuje takovou technikou, která umožní poměrně jednoznačně a poměrně bezpečně identifikovat Barettův jícen. A může také sloužit pro bezpečnou a kvalitní dispenzarizaci těch pacientů. Nejsou v tuto chvilku k dispozici nějaké přesvědčivé markery, které by ukázaly, že pokud je zachytíme u pacientů s Barettovým jícnem, že musíme dávat zvýšený pozor a podobně. Nicméně je možné, že do budoucna něco takového bude. A není vyřešeno, jakým způsobem přistupovat u těch pacientů s nízkou dysplázií, a už vůbec ne u pacientů s Barettovým jícnem bez dysplázie, kde se ukazuje, že jakákoli z těchto modernějších intervencí sice je možná, vypadá velmi elegantně a pěkně, nicméně z dlouhodobého hlediska, z hlediska nákladů je v tuto chvilku zcela nepatřičná. Závěrem mi dovolte shrnout, že Barettův jícen je nejvýznamnější prekancerózou jícnu a může se týkat zhruba 10 procent pacientů s chronickými potížemi. Ta endoskopická diagnostika je možná, je poměrně jednoduchá. A není zkreslená antirefluxní léčbou. Ba naopak ji zvýhodnilo poslat pacienta na endoskopii nějakou první řádně zaléčeného antireflexní léčbou, z hlediska třeba posouzení stupně té dysplázie a podobně. Není třeba mít obav, že tím, že dáme pacientovi nějakou medikaci, že by ten Barettův jícen se schoval a pak nějakým způsobem tam do budoucna zase vznikl. Ten interval pro tu endoskopii od potíží nebo zavedení té léčby nemusí být nějakým způsobem krátký. Pacienti, u kterých je Barettův jícen prokázán, by měli být zařazeni do pravidelné dispenzarizace. A máme v tuto chvíli určité nové možnosti endoskopické diagnostiky i léčby. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.