Spolupráce VPL a onkologa na preventivních programech. Co mohou nabízet pacientům a sami sobě?

Prevence onkologických onemocnění je vždy tou lepší variantou, kdy se opravdu snažíme přesvědčit na jedné straně naše registrované pacienty/ klienty, ale na straně druhé i sami sebe, tedy nás lékaře, abychom byli navzájem aktivnější.  Úvaha především o komunikaci mezi lékaři v primární péči a specialisty. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Kolegyně, kolegové, dámy a pánové. Já jenom za to odpoledne vidím sám, že když jsem byl požádán (a za to velice děkuji paní doktorce Šachlové) paní doktorkou Šachlovou, abych neříkal žádné statistiky, velké věci, ale spíše úvahy... Tak vidíte, jak každá přednáška, každé sdělení směrem k praktickým lékařům, ze strany odborníků a naopak, vzbuzuje emoce a vzbuzuje samozřejmě i diskutabilní názory, včetně hodnocení oněch preventivních programů. Já si přesto dovolím zeptat se na poprvé: Kde nám zůstal pacient? A tady jsem si dovolil najít krásný obrázek. "Kdybyste byl pacient, tak bych řekl, že vám leží v žaludku naše vláda, ale protože jste klient, tak si to zaplatíte. A řekněte mi, nakolik se ceníte?" A je to asi tak. A to možná začínám tím posledním příspěvkem. Přesto si dovolím. Primární péče. Lékaři primární péče. Je to definice. Koordinovaná sociální péče na úrovni prvního kontaktu, ale na základě dlouhodobého přístupu k jednotlivci. A z toho vyplývá, že je souborem činností souvisejících s podporou zdraví a prevencí. A pak samozřejmě s tím vyšetřováním, léčením. A jsou co nejblíže poskytovány vlastnímu sociálnímu prostředí. Je to jednoduché. Se svými pacienty žijeme a měli bychom je znát nejlépe. Na druhou stranu prevence je ten kontakt pacienta s poskytovateli primární péče, který by měl být a bývá a v poslední době je celoživotní, dlouhodobý. Ale často to je kontakt nejen s pacientem, ale s jeho rodinou, sociálním prostředím. Tím pádem my, tím že známe a měli bychom znát toto životní prostředí svých klientů, měli bychom mít tu největší možnost, jak ovlivnit jejich návyky a to, čemu se dnes říká zdravý životní styl. Tedy to je to, co jsem řekl i na tomto slidu. Vzhledem k charakteru vztahu bychom vlastně měli být velmi přirozeným rádcem a nebo naopak spíš příkladem, jak se to dělat nemá. Těžko já někomu, ale na sobě můžu demonstrovat, jak je nevhodné míti nadváhu. Ovlivnitelné rizikové faktory tady byly mnohokrát během dneška řečeny, ale přesto si myslím, že je dobré si uvědomit, že to je právě to, co můžeme a co bychom měli my našim pacientům předat. A sekundární prevence je plně v rukou lékařů první linie, právě na základě těch znalostí. A zaznělo to tady několikrát. Proč chodí na preventivní onkologické prohlídky lidé na vlastní úhrady? Proč mnohdy vyžadují ten takzvaný šedý screening? Možné je to proto, že si s nimi nedovedeme promluvit a ztratil se nám ten pacient. Samovyšetřování je součástí sekundární prevence, ať si o tom myslíme, co chceme, nebo nechceme. A můžeme samozřejmě o tom mnohdy diskutovat. A ona věta v tom designu preventivní prohlídky, že jednou za 2 roky je nutnost palpace varlat, může mít svá úskalí samozřejmě. Výsledkem naší snahy skloubit znalosti s preventivními radami a s radami o zdravém životním stylu by mělo být snížení a ovlivnění mortality na onkologická onemocnění a v podstatě na všechna ovlivnitelná onemocnění. A terciální prevence, to tady zaznělo. Dokonce vím, že dneska pan profesor Vorlíček razí termín kvarterní prevence, která by měla hovořit o tom, že tady je někde pacient dispenzarizován pro onkologické onemocnění, ale ztrácí se pohled na to, že on chodí na onkologickou ambulanci pro karcinom rekta, ale mammografie provedena nebyla. A on je spokojen mnohdy, neboť chodí každého půl roku. A ejhle. A ta duplicita, a řada z Vás onkologů samozřejmě to potvrdí (i řada z nás praktiků vidí), jak třeba duplicita kolorektálního karcinomu a karcionomu prsu je poměrně častá. A na druhou stranu podívejme se na obory onkologie. My tu dnes sedíme na bázi Brněnských onkologických dnů, praktici, onkologové. A vzniká preventivní onkologie. Je ustanovena, je o ní diskutováno. Já jsem si dovolil použít, že se vyčleňuje jako samostatný obor. Ale preventivní onkologie prozatím není atestačním oborem a není na roveň těm předchozím onkologickým subspecializacím. A zde vznikla preventivní ambulance poprvé, jejíž představení jsme tady měli před chvílí. A my se zde vlastně poprvé setkáváme na půdě v té diskusi preventivní onkologie, všeobecný praktický lékař, eventuálně lékař primární péče. Neboť ta onkologická prevence se samozřejmě týká jak gynekologů, praktiků pro děti a dorost a v neposlední řadě samozřejmě jsou velké programy (a možná i dobře propracované) pro lékaře praktické - stomatology. Já jsem se díval, co to jsou komplexní onkologická centra. A vítal jsem je, jejich vznik a jejich filozofii vzniku, protože jsem byl tehdy za výbor Společnosti přizván k takové vzájemné konzultaci. A podívejte se. Deklarace vzniku komplexních onkologických center. Diagnostika, podpůrná paliativní péče, onkologická dokumentace, dispenzarizace. To vše je v jakémsi takovém předpisu, co by toto centrum mělo splnit. Stanovení odpovědnosti onkologicky nemocného. V celé koncepci onkologických center mi ale chybí (a nikde jsem nenašel) to, co je pro nás lékaře primární péče zásadní. Co se děje s pacientem, když končí? Jasně vymezená spolupráce s všeobecným praktickým lékařem, s registrujícím lékařem, v následné prevenci, v diagnostice, ale nakonec i v té léčbě a v následcích, se kterými se potkáváme co nejčastěji. A mně se zdá, jako by pacient končil za branami onkologického centra, fakultní nebo krajské nemocnice. Bez ohledu na to, že 70 procent pacientů žije mimo velká města, na malých obcích, kde vzdálenost do toho centra je nutno brát v úvahu. Chybí mi tam ta jedna věc, která tehdy byla, že komplexní onkologické centrum bude sloužit jako konzultační centrum pro lékaře první linie. Já jsem hledal, hledal. Našel jsem z roku 2009 prezentaci pana profesora Vorlíčka, která objasňovala vznik některých zásadních změn v onkologické péči. A je to Strategie 1 a vidíte, že pan profesor jednoznačně říká, že řízení onkologické péče vyžaduje intenzivní spolupráci všech zapojených subjektů, protože jde o péči poskytovanou stovkám tisíců nemocných. A druhá věc, pro úspěšné zvládnutí onkologické péče je nutná spolupráce všech odborných společností. Česká onkologická společnost není a nemůže být sama. Odmítněme jakékoliv kompetenční hodnocení jednotlivých modalit léčby, prevence, následné péče a screeningu, neboť všichni usilujeme o totéž. Toto jsou 2 slidy, které jsem si dovolil vypůjčit jako citát pana profesora. Jaká je cesta pacienta k onkologické diagnóze, to vidíte zde. Samozřejmě screeningová vyšetření s pozitivním nálezem, anamnéza a cílené vyšetření na základě potíží. Ale nezastírejme, že mnohdy to jsou náhodná zjištění při nějakém vyšetření. Vždycky si vzpomenu na profesora Řeholníka, který tomu říkal by-produkt. Jako by-produkt nějakého jiného vyšetření vypadne něco, co je nakonec onkologickou diagnózou. Co je na nás? Zjištění diagnózy, upřesnění, staging, návrh dalšího postupu. Zde všechno musíme konzultovat. Prognóza, znalost zmírnění následků, v neposlední řadě posudková sociální problematika. Tam já osobně vidím mnohá úskalí té komunikace mezi odborným onkologickým pracovištěm a lékařem, registrujícím, praktickým, který nakonec toho pacienta zpětně dostává do své péče. Samozřejmě onkologická léčba, informace o léčbě, ale na druhou stranu znalost přidružených onemocnění. Zde dnes padlo od pana docenta Hanuše. Ano, my nebudeme řešit řadu věcí, pokud ten pacient je polymorbidní, má řadu medikací... Ale navzájem to musíme vědět. To je přesně to, co jsem říkal, a ta otázka nebyla míněna zle - jak je možné, že prostě ta informace mezi tím tak závažným výstupem, jako je preventivní ambulance, preventivní výsledek, nekoreluje s věcmi, které měl předem ten pacient. Je to možná o důvěře toho pacienta, že nenavštíví toho lékaře a neřekne: "Chtěl bych tam jít, dejte mi s sebou to, se už se mnou bylo provedeno." Já mám ve své ordinaci 1954 registrovaných pacientů. To není rok mého narození, po je počet mých pacientů. Ten rok se příliš neliší. Za 15 let prošlo mojí ambulancí 263 onkologických pacientů. Vidíte, 47 pro kolorektální karcinom, pro karcinom prsu 36, mimo melanomu 19, melanom 8, karcinom čípku děložního 9 a karcinom prostaty 11. Neberu teď ty gynekologické karcinomy, které byly v péči. U mě se objevily jako známka diagnózy a byly to polymorbidní pacientky. A vidíte, že dokonce 55 pacientů na onkologické onemocnění (onkologických pacientů) zemřelo, z toho 42 přímo na onkologické onemocnění a komplikace onkologické diagnózy. Jsou to poměrně velká čísla. A proto tak tlačíme a proto chceme, aby tady ta diskuse byla. Aby byl ten kontakt mezi námi. Protože přehlédneme-li si, že je nás 4 tisíce praktických lékařů, krát 50. Je to poměrně velké číslo. Velké číslo i třeba těch zemřelých na onkologickou diagnózu. Současnost, co vidím? A vidím to jenom já, ale je to i z diskusí. A vidíme jako určitý problém. Pacient není informován řádně o diagnóze, léčbě a progresi onemocnění. Není mnohdy informována rodina, liší se to. Nevíme, co bylo řečeno pacientovi a co bylo řečeno rodině. Jak postupovat, zvláště ve světle nových právních úprav? Chybí návaznost odborné onkologické péče. Na druhou stranu onkolog nemá informaci o tom, prodělává-li pacient jiná onemocnění, která by mohla ovlivnit jeho léčbu. A pacient někdy není informován o různých možnostech léčby. Samozřejmě mám na mysli léčbu lege artis. Po předání do péče specialisty se pacient ztrácí na dlouhou dobu ze zorného úhlu. A není mnohdy informován kolegy, ten praktik. Informace získá od rodiny nebo od toho pacienta, a ty mohou být mnohdy zkreslené. A někdy máme pocit, že pacient je přenechán v určité fázi onemocnění, nikoliv předán, registrujícímu praktikovi. V posledním stádiu onemocnění bez dobrých a validních informací například o tom faktu, že je ukončena kauzální léčba. A vede to často ke zbytečným hospitalizacím a nedůstojnému předávání si pacienta z oddělení na oddělení. Až konečně umře a problém je vyřešen. Nejlépe když umře mimo domov a hlavně ne ve vozidle záchranné služby. Jak dál? Já osobně se domnívám, že základem všeho (za ta léta jako praktik a v mnoha směrech i člověk, který dejme tomu spolupracoval na těch doporučených postupech onkologické prevence) je komunikace, spolupráce, ale vzájemná úcta. A ta mi chybí. Vzájemná úcta mezi námi kolegy. A mnozí z nás bychom o ní mohli mluvit, jakým způsobem tato úcta je v poslední době projevovaná. Naslouchání, ale i poslouchání, tolerance. No a samozřejmě práva pacientů, kterých jsou 4 strany, a práva lékaře. Toho jsou asi 3 řádky. I v nových zákonných normách. My jako Společnost všeobecného lékařství se snažíme samozřejmě v rámci našich možností hovořit o nádorové prevenci. Nemluvím o tom, že máme jednotlivé doporučené postupy, které se týkají kolorektálního karcinomu, mammární diagnostiky, je tam ta diskuse ohledně urologických onemocnění. Máme za sebou také 2 vydání Obecných preventivních a vyhledávací postupů v nádorové diagnostice. A čeká nás, protože každé 3 až 4 roky se tento postup novelizuje, čeká nás jeho revize. Nemyslím si, že dospějeme k nějakým zásadním novinkám, spíše k revizi. A Společnost se s velkou mírou podílela na publikaci, která je na rozmezí informace k pacientovi a možná i k některým z našich kolegů i v té první linii - a to je Informovaný pacient, kde jsme se pokusili setřídit všechna možná doporučení, včetně právních aspektů. Publikace, kterou Společnost vydala společně s Ligou proti rakovině. Já mám strašně rád tento obrázek, kdy ten Plecháč a ten Pinocchio jdou za tou čarodějnicí. A jeden chce kuráž, jeden chce srdce, jeden chce mozek a ta čarodějnice říká: "Mě bylo 50, já chci preventivní prohlídku." Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.