Výsledky vybraných studií prezentovaných na sjezdu ASCO 2012

Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D a MUDr. Tomáš Svoboda z Radioterapeutického a onkologického oddělení FN Plzeň v rozhovoru o letošním ASCO.

Rozhovor moderuje MUDr. Pešina.

O čem byla řeč?

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Začátkem června se uskutečnilo 48. setkání American Society of Clinical Oncology. Na tomto světovém kongresu, který se konal v Chicagu, se potkalo více než jednatřicet tisíc zdravotnických profesionálů a výzkumníků napříč různými spektry onkologické problematiky. Letošní ASCO nabídlo mnoho zajímavých informací. O výsledcích některých vybraných studií si budu povídat s primářem onkologického a radioterapeutického oddělení Fakultní nemocnice v Plzni, panem profesorem Jindřichem Fínkem, a doktorem Tomášem Svobodou, který působí na stejném pracovišti. Podobně jako jiné cílené molekuly, i nad Avastinem byla provedena metaanalýza. Tentokrát ale ne nad dvěma studiemi, ale nad řadou. Zahrnuty byly obě linie léčby. Jako chemoterapie byly použity irinotecan a oxaliplatina. Primárním cílem bylo stanovení mediánu celkového přežití od randomizace. Sekundárními cíli bylo stanovení přežití bez progrese, stanovení celkové odpovědi na léčbu a bezpečnost. Jak dopadly výsledky této analýzy? No ty výsledky byly výrazně jednoznačné. Ony ukázaly, že kombinace Avastinu (bevacizumabu) a chemoterapie výrazně prodlužuje celkové přežití i čas do progrese v první linii léčby, ve druhé linii léčby a v podstatě ve všech podskupinách nemocných. Jednou větou. Faktem je, že řada metaanalýz naráží na různé nejasnosti. Jsou srovnávány odlišně definované termíny, ale na druhou stranu alespoň z vlastní klinické praxi vidíme, že jak pokud jde o toleranci bevacizumabu u těchto nemocných, tak pokud jde o ty léčebné výsledky, které víceméně ve srovnání s naším registrem, stejně jako jsou registry, které jsou uváděny v rámci těchto metaanalýz, víceméně potvrzují tu skutečnost, že ta léčba při dobré toleranci má svůj benefit ve smyslu i prodloužení přežití. Jaké je tedy postavení Avastinu v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu v každodenní klinické praxi? Když se rozhodujete o tom, zda Avastin nasadit, nenasadit, jak tam rozhoduje stav genu KRAS? Tady vlastně rozhoduje stav nemocného a stav onemocnění. To znamená, jedná se o pokročilé onemocnění, to je jedna podmínka, která je nepodkročitelná. Druhá informace, aby nemocný byl schopen svým celkovým stavem a eventuálními komorbiditami profitovat z této léčby. Potom vůbec nezáleží na typu chemoterapie, protože ta poolovaná analýza ukázala, že typ chemoterapie nehraje žádnou roli, a stejně tak nehraje roli mutace genu BRAF nebo jeho nemutování. Toto nehraje žádnou roli. Takže v podstatě v tom rozhodnutí jsou pouze dvě otázky. Jedná se o pokročilé generalizované onemocnění? A bude nemocný z toho profitovat? Toxicita, kontraindikace jsou podstatě zanedbatelné. Já nevím, jestli narážíte na to evropské rozdělení na země nebo oddělení, která preferují prvoliniové podávání bevacizumabu proti těm rakousko-německým školám, kde v případě nemutovaného KRAS je preferována do první linie kombinace obsahující látku proti EGFR. Na druhou stranu i na tom posledním ASCO bylo patrno, že o faktor, jakým je třeba KRAS, se výhledově do budoucnosti nebudeme moct zřejmě nějakým způsobem opírat, protože se ukazuje, že jeho citlivost a predikce léčebné odpovědi je možná horší, než co by dokázaly epiregulin nebo amfiregulin, eventuálně další parametry, které se dají poměrně jednoduchou metodou specifikovat. Takže skutečně možná budeme výhledově v relativně krátké budoucnosti hovořit o zcela jiných charakteristikách, sdružených s tím vlastním nádorovým onemocněním. Já bych podpořil to, co říká kolega Tomáš. Takové ty jazykové nuance, které určují léčbu, a nehovořme nyní jenom o léčbě biologické, podívejte se na patnáct let trvající problém FOLFOX/FOLFIRI. My jsme se setkali v Praze koncem loňského roku na kolokviu a v podstatě jsme se rozdělili na dvě skupiny. Deutsch Sprachgruppe si vždycky stoupla a řekla: „My dáváme irinotecan, protože nám nevadí průjmy a bojíme se neurotoxicity.“ Slovansky, francouzsky hovořící skupina zase: „Nenene, my podáváme oxaliplatinu v první, protože považujeme tu neurotoxicitu za přechodnou, kdežto ty průjmy nám vadí.“ A v podstatě jsme se všichni respektovali, ale neshodli jsme se. Takže on i ten irinotecan samozřejmě, který je podmínkou podání dle SPC inhibitorů EGFR, tady už s sebou přináší ten příklon k této léčbě. A na druhou stranu u nás ta oxaliplatina k tomuto nevede. Ale všichni jsme používali zcela jasných a regulérních argumentů, až na to, že to na nás na oba působilo trochu emocionálně. Prostě u nás se tak říká a basta. Aktualizovaná data o přežití potvrdila vloni prezentovaný významný vliv léčby Zelborafem u nemocných s neresekabilním či metastatickým melanomem, kteří mají mutaci BRAF. Mohl byste nám přiblížit výsledky? BRIM 3 je studie zaměřená na pacienty s metastatickým melanoblastomem a na komparaci asi dvacet třicet let používaného dakarbazinu, i když si nemyslím tedy, že z našeho pohledu je to úplně nejoptimálněji zvolená komparativní skupina, versus vemurafenib u pacientů, kteří mají mutaci V600E. Prokazuje se, že ten benefit jak ve smyslu přežití bez progrese onemocnění, tak ve smyslu přežití celkového, je natolik významný, že melanoblastom bude jedním z těch základních stabilních kořenů, na kterých budeme moct stavět cílenou léčbu, individualizovanou na míru každému z těchto pacientů. Jak vidíte vy, pane profesore, budoucnost Zelborafu? No u tohoto léku mě, jehož vlastně veškerá profesní kariéra je provázená naprostou bezmocností ovlivnit průběh onemocnění maligním melanomem generalizovaného onemocnění, tak když jsem se seznámil s jeho efektem, tak pro mě bylo zcela překvapivá až dech vyrážející ta rychlost nástupu efektu. Ta rychlost je obrovská a v podstatě velice záhy dochází k významné léčebné odpovědi. Ovšem zase víme, že máme dneska dva, nebo tedy bychom velice rádi měli, ale víme o dvou možnostech léčby. A říkám si, jak říkal Tomáš, jestli opět v té cílené léčbě nebude Zelboraf oním iniciálním lékem pro skupinu těch 30 % nemocných, který záhy s tou léčebnou odpovědí navodí tu kvalitu života, a zda potom po vyčerpání jeho efektivity nebude ipilimumab tím dalším, který bude pokračovat. Protože pokud zde máme úžasnou léčebnou odpověď, která se vyčerpává, u ipilimumabu máme pomalou léčebnou odpověď nebo progresi onemocnění při zahájení léčby. A zase nejsme schopni definovat tu skupinu nemocných, která dlouhou dobu potom profituje. Tak třeba se podaří v budoucnu nakombinovat tyto léky, vždyť ten iniciální přístup je tady zjevně daný, a nabídnout těm nemocným opravdu léčbu, která přinese efekt řadu let. Vraťme se k vemurafenibu, jakožto k molekule, která stojí přede dveřmi u Státního ústavu pro kontrolu léčiv, a jedná se o výši úhrady tohoto preparátu. Bohužel v České republice algoritmus té úhrady je jednoduchý, o všem rozhoduje cena. A musíme si přiznat, že při stanovení té úhrady bychom měli zvažovat i zcela jiné momenty, jakožto inovativnost, přínos pro nemocné, pro které jsme nemohli nic udělat. A myslím si, že toto je ten pravý lék, kde tedy několik bodů v onom vzorci by mělo být započteno. Ta cena samozřejmě není nízká, ale přináší terapeutický efekt v oblasti, kde doteď byl nulový. Ti nemocní v podstatě tím dakarbazinem byli spíše trápení, než aby jím byli léčeni. To je mé vidění situace, co by měla dneska onkologie udělat. A je to i otázka regulátorů u Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Chápat, že ne každá molekula, která přichází na trh a je dneska inovativní, protože každá je velice inovativní, je opravdu inovativní. Že i ta inovativnost má své stupně. A tady se dostáváme do stupně, který je opravdu významný a v kalkulaci té ceny by měl být určitě započítán, aby tento lék se opravdu k nemocným dostal. Ten počet nemocných není v České republice velký, tady se jedná odhadem o stovku nemocných, kteří by z tohoto léku mohli profitovat. Takové bylo ohlédnutí za několika vybranými studiemi, jejichž výsledky byly prezentovány na letošním kongresu ASCO. Loučím se s profesorem Jindřichem Fínkem a doktorem Tomášem Svobodou. A vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

 

Poolovaná metaanalýza CRC - Avastin

 

Studie BRIM 3 - metastatický melanom - Zelboraf

 

Prof. Fínek a MUDr. Svoboda mluvili i o dalších studiích, jejichž výsledky byly na ASCO prezentovány.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Ke každému pacientovi i v našich podmínkách je třeba přistupovat jako k potencionálně pozitivnímu na parenterálně přenosnou chorobu. Prezentace o virových hepatitidách přináší přehled původců, průběhu onemocnění, diagnostiky, léčby a prevence hepatitid A,B,C,D, E a G.