Adaptace na nemoc, obranné mechanismy a jejich selhání

Přednáška Mgr. Škrobánkové zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v žáří 2010 v Brně a osvětluje pochody a mechanismy, které vedou pacienty k reakcím a chování, které jsou někdy hůře pochopitelné zdravotnickým profesionálům, kteří s nimi přicházejí do styku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já když jsem přemýšlela, s čím sem přijít, tak jsem si říkala - je to někde na začátku, tak vlastně zkusím osvětlit některé ty věci, některé pochody a mechanismy, které můžou ty naše pacienti vést k tomu, že reagují, jak reagují, a nám občas není jasné, proč se chovají zrovna Každá nemoc má velký dopad na sebepojetí člověka, na to, jak se vidí, chápe, jak se hodnotí. tak, jak se chovají. Najednou je to prostě něco, s čím vůbec nepočítal. Musí se vyrovnat se strašnou spoustu věcí. Mění se jeho osobní identita. Mění se prostor, kde se nemocný pohybuje. Všichni víte, že většina našich pacientů, zvláště hospitalizovaných, je klidně půl roku s malými přestávkami v nemocnici. Mění se role, kterou nemocný zaujímá. Nejmarkantnější snad u nějakých... vrcholový manažer, člověk v obleku, zvyklý řídit desítky lidí, a najednou je tam v pyžamu a má poslouchat sestřičku. Někteří ne vždy jsou schopni to zkousnout. Já teďka jsem tady přeskočila... mění se soubor osob, které tomu nemocnému mohou poskytovat tu podporu. Sami víte, že pacienti, ano, podpora rodinny, přátel je to nejdůležitější, ale většina z nich má určité oblasti, které nechce té rodině říct. Nechci je říct, nechce je zatěžovat, a dokonce sami řeknou, že některé věci tito zdraví lidé jakoby nejsou schopni pochopit. Jakoby neví, o čem to je. Mění se perspektiva toho, co může očekávat do budoucna. Tady tento obrázek jsem si vypůjčila od pana Kantorka. Tohle je chlapče mozek. Ten dělá s lidmi hrozné věci. Dala jsem ho sem proto, že v té léčbě, v té nemoci, diagnozách existují určité zákonitosti, určité věci, které prostě platí, a je jenom na tom nemocném, co s tím udělá. Jak se k tomu postaví, jak se s tím srovná, samozřejmě za pomoci všech kolem. Ten člověk se dostane do nějaké životní těžkosti, kterou musí a chce zvládnout. Lazarus dal tady tento systém zvládání životních těžkostí, kde vlastně ten člověk na začátku provede jakési primární hodnocení té situace. Zhodnotí všechna negativa, protože to, že je nemoc, že má rakovinu, je tu chvíli negativum. Vezme si, čeho se bojí, čeho se obává, o co přichází. Potom za laskavé pomoci všeho personálu, rodiny, informací... začne získat informace a provede jakési sekundární hodnocení, kdy naopak se začne zabývat těmi pozitivy. Zjistí, že ono to má i svá určitá pozitiva, jak už tady bylo řečeno, dneska rakovina automaticky neznamená smrt. Zjistí, že existuje léčba, existujou léky, existuje různá pomoc. No a na základě tady tohoto provede jakési přehodnocení té situace, kdy vlastně zjistí, že to nemusí být zase až tak černé, jak to na začátku vypadalo. Snaží se vlastně dosáhnout toho, aby - a my společně s ním - aby se snížilo to, co ho ohrožuje. To znamená, už jenom třeba ta nafouknutá bublina rakovina - on zjistí, že existuje léčba, že existují tyhle možnosti, a to napětí může o něco klesnout. Naučí se tolerovat to nepříjemné, co se děje. Všichni víte, že pacienti ví, že když jim po chemoterapii je špatně, tak si řeknou - dobře, bývá mi špatně třeba týden a pak to zase bude lepší. Čili to nějak přijmou do toho svého života. Snaží se... nebo měl by si zachovat pozitivní obraz sebe sama. Neměl by se do toho až tak položit. Zase krásný příklad: kolik existuje žen, které i v tom nemocničním vytahaném pyžamu se snaží o to, aby zůstaly, aby vypadaly, aby nespadly někde úplně na dno, když to takto přeženu. Měl by si zachovat duševní rovnováhu, klid, najít možnosti, jak by toto šlo, vytvořit podmínky, které umožní jakoby zgenerování se po tom nepříjemném zážitku, aby nabral síly, nabral energií případně už definitivně do toho normálního života anebo do další léčby. Má pokračovat v životě s druhými, protože zase všichni víte, že pokud se ten člověk dostane do jakési sociální izolace, tak je pak spousta věcí mnohem, mnohem těžší. Jak s tou nemocí teda bojovat? Nejčastěji se užívají dva takové základní strategie. Jedna je zaměřená na řešení problému, kde ten člověk vlastně se snaží konstruktivně vyřešit danou situaci. To jsou ti lidé, kteří si posbírají pro, proti a vlastně udělají si v tom nějaký pořádek a nějaký výstup pro sebe. A pak ti, kteří jsou zaměřené na vyrovnání se s emočními stavem, kdy vlastně jakoby chtěli mít... nebo se snaží mít pod kontrolou své emoce. Jsem sice v nějakém průšvihu, ale pokusím se to zvládnout se ctí. Tady potom vstupují do hry - a to je to, co jsem říkala na začátku - jmenuje se to obranné mechanismy, které vlastně slouží k udržení a obnovení rovnováhy toho organismu, a každý z nás je v sobě má. Každý z nás používá nejrůznější obranné mechanismy. Existujou jich desítky, já jsem tady vybrala potom následně některé. Jsou to vlastně mechanismy myšlení nebo konání, které brání před vnějšími nebo vnitřními hrozbami. Psychickou reakci na zátěž. Čili něco, co v nás funguje. Co je důležité, jsou automatické. My tak jednáme mechanicky. My si to neuvědomujeme. Pracují na úrovni nevědomí a nějakým způsobem jakoby překrucují tu realitu, aby pro nás byla v tu chvíli přijatelná. Jsou to určité sebeklamy, kterými zase utíkáme před jakoby plným poznáním těch nepříjemností. Získáváme jimi, nebo ten nemocný, jakoby čas, abychom nashromáždili dostatek energie pro to, abychom mohli s chladnou hlavou dál čelit tady těmto těžkostem, které nás potkaly. Dá se taky trošku říct, že to je vlastně proto, abychom se necítili tak mizerně, pokud jsme zase v něčem neuspěli. Jeden příklad za všechny: každý z nás, se vsadím, když proletěl u nějaké zkoušky, tak proletěl proto, že ta komise nebo ten učitel byl prostě úplně mimo, v tu první chvíli. Obranné mechanismy se dělí zase podle nejrůznějších možností. Já jsem tady vybrala některé z nich. Podle úrovně zpevnění, podle toho, jak nám je to vlastní, na epizodické, které se objeví občas, typické, takové, kdy reagujeme vždy, když se ocitneme tady v těchto zátěžových situacích, a charakterové, které nám prostě jsou už vlastní. Podle zralosti: zralé, nezralé, středně zralé, jestli jakoby patří nebo nepatří k té situaci. Úplně nejzákladnější a nejstarší jsou útěk, útok. Je to u pacientů také zřejmé - když se dostanu do průšvihu, buď uteču anebo zaútočím. Pacient ale má tu smůlu, že pokud je nemocný, přizná si, že je nemocný, tak nemá možnost utéct, pokud se chce léčit. Musí absolvovat celou tady tuto škálu, která následuje. Čili toto jsou ty nejstarší. No a tady bude teď trošku výčet těch nejcharakterističtějších, nejnejtypičtějších, kde úplně na první místo já jsem dala popření. Popření, kdy ten člověk vlastně odmítne nebo překroutí ty nepřijatelné skutečnosti. Jakoby zavře oči. Dala jsem to jako první, protože spousta pacientů, která poprvé přijde, tak jakoby vůbec to informaci nebere na vědomí. Je to prostě nějaká záchrana, nebudu to brát na vědomí, nebude to tak. Čili popření. Další je vytěsnění, kdy ty nepříjemné a ohrožující pocity prostě úplně vytěsním. Můžou to být amnézie, můžou to být takové ty informace, které někomu řeknete a zpětně on vlastně vůbec neví, co jste mu řekli. Z těch dalších racionalizace, kdy se člověk snaží vysvětlit nepřijatelné přijatelným způsobem. Ale zase pozor, nemusí to vždy odpovídat té skutečnosti. A patří tam takové dva, které se jmenují kyselé hrozny, sladké citróny. Ty kyselé hrozny - podle Ezopovy bajky o té lišce - kde vlastně jakoby znehodnotím ten nedosažený cíl. To je to, co už jsem říkala. Vyletím od zkoušky, komise prostě to nezvládla, já jsem byla skvěle připravena, komise ne. Sladké citrony jsou naopak, zase vyzdvihování přednosti dosažitelného. Zase, když to vztáhnu na zkoušku: jo, vyletěl jsem, je to smutné, ale do příště se naučím líp, budou toho víc vědět. Potlačení: ten člověk úmyslně potlačuje nápady ještě před vyslovením, kdy vlastně jakoby zahání ty myšlenky, nechce si je vůbec připustit. Regrese: sestup na vývojově nižší stupeň psychické činnosti v obtížných situacích. To je, si myslím, u nemocných obecně. Takové to, kdy ten člověk se chová, jako by mu najednou bylo o deset víc. Z vlastní zkušenosti mám pocit, že takhle nejvíc asi fungujou ti mladí nemocní, od těch dejme tomu 18 do, samozřejmě individuálně, třeba 25. Ale otázka je, nakolik už tam vstupuje do hry i určitá třeba manipulace se svým okolím, určitá jakoby chuť využít té příležitosti. Čili ten člověk se chová, jako by mu bylo mnohem méně. Intelektualizace: nepříjemné je předmětem úvah, člověk na tím přemýšlí, a vlastně jakoby cílem je získat ten emoční odstup. Mít ty emoce pod kontrolou. Tady jenom, to zase přeběhnu. Kompenzace: jeden cíl, který nemůžu, nahradím druhým. Vyberu izolaci: člověk se může uzavřít do sebe, omezit ten sociální kontakt. Psychosomatické obrany: spousta pacientů ty nepřijatelné emoce mohou vyjadřovat somatickým příznakem. Vybaví se mi teď nedávno jeden pán, co jsme tam měli, který o té nemoci moc nechtěl mluvit, neměl ji až tak zpracovanou, a vždycky, když ležel u nás nějakou dobu, tak měl uplně urputné bolesti zad. Jo, kde trošku k nim mohl mít důvod, samozřejmě, ale prostě ta psychická nástavba tam byla jasná. Čili tady by se to dalo takhle brát. Co s těmi obrannými mechanismy? Jak vlastně toho člověka přimět k tomu, aby si uvědomil, že funguje ne zrovna tak, jak by se v danou chvíli hodilo? Měl by je nejdřív poznávat. Společně s psychologem, společně... já si dokážu představit i se sestřičkou. Měl by se naučit vlastně co dělá. Co dělá, když se dostane do průšvihu, jak reaguje. Měl by se naučit chápat, měl by zjistit, že vlastně opravdu v některých situacích to takto nefunguje. Když si vyberu tu regresi věkovou, tak měl by zjistit, že když se dostane do průšvihu a třeba se rozbrečí nebo začne hledat podporu všude jinde okolo a nejenom v sobě, že to prostě mu nemusí v danou chvíli pomoct. Měl by dokázat tady toto přímo. Protože ve chvíli, kdy je ochoten to přijmout, připustit si, tak se teprve může otevřít cesta pro to, aby s tím něco udělal. Měl by se snažit změnit, měl by jakoby si uvědomit, slovně formulovat to, co by chtěl dělat. Za pomoci nás by se měl učit správných reakcí. To znamená, když třeba problém odsunou, tak on se nevyřeší, ale dá se vyřešit třeba po částech. No a měl by si rozšířit cíle. To znamená, že když nemůžu udělat v tuhle chvíli tohle, tak můžu udělat ale jiné věci, který mohou být v konečném důsledku možná lepší než to původní. Ta reakce toho nemocného, jsou vlastně, nebo je dána fyzickými projevy toho onemocnění a tou osobností. Tím vším, co on používá, co bylo zmíněno. Samozřejmě do toho vstupují další, jako je věk, životní zkušenost, konkrétní situace, očekávání, která má. Já jsem tady vybrala čtyři takové asi podle mě nejtypičtější věci, s kterými se v tom prvoplánově setkáváme u těch pacientů. A na nich bych Vám chtěla ukázat, že ne vždycky to musí být špatné, že vždycky to může i pomoct i uškodit. Takže jsem vybrala z těch nejtypičtějších depresi. Každý z našich pacientů si alespoň jednou za celou tu léčbu podle mého obdobím deprese projde. Je to jenom otázka její hloubky. Všichni víme, co deprese je. Patologicky pokleslá smutná nálada. Člověk má snížené sebehodnocení, pocit viny, zpomalené psychomotorické tempo, úzkosti a spousta, spousta dalších. No a teď. V tom, v čem nám to může jakoby pomoct, v čem to může být dobré. Ten celkový útlum té psychické činnosti může v některých fázích tělesných obtíží pomoct. Pokud ten člověk, já nevím, má nějaké bolesti, je třeba dlouhodobě hospitalizován, tak samozřejmě vyžaduje tu péči, ale to, že jakoby nejede na sto procent ho svým způsobem chrání. Chrání, aby to lépe zvládal. Samozřejmě, v tom špatném, nebo ta maladaptivní reakce, ta spolupráce je zhoršená, člověk je pesimista, pokud to nezachytíme z počátku, může dojít k chronifikaci. Extrémem potom jsou suicidální pokusy a dokonané sebevraždy. Tady svým způsobem nezabírá nic jiného než farmakologická terapie, léky. Další, co mají naši pacienti často, je anxieta, taková ta obava z něčeho nekonkrétního. Charakteristické vnitřní napětí, pocit bezmoci, neklid, nespavost. Zase: v čem nám to může pomoct, v čem to může být dobré? Může to zmobilizovat síly a energii toho člověka. Často to bývá na začátku, třeba při diagnóze, kdy ten člověk tak dlouho se může bát, až ho to přivede k lékaři. Nebo může se na někoho obrátit a dojde k lékaři, k nástupu do nemocnice. Vybavím si, v poradně na Linkosu psal nějaký mladý chlapec, že běhá už asi dva měsíce s bulkou na jazyku. A byl z toho tak vyplašený, že dokonce o tom nedokázal jakoby mluvit s konkrétním člověkem, napsal. Po nějaké korespondenci nakonec šel a přesně říkal, že někde je nejhorší ten strach překonat, ale zase že to bylo to, co ho přinutilo to řešit. V tom špatném jakoby směru - dlouhodobější trvání té úzkosti zhoršuje prožívání nemoci. A ten strach může snižovat odhodlání. Může tomu člověku v extrému až jakoby svázat ruce. Tady zase farmakoterapie, to znamená anxiolytika, a tady už může jít ruku v ruce s tím psychoterapie. Popření, to je jeden z těch obranných mechanismů, které, jak jsem říkala, se často u těch pacientů hlavně v počátcích objevuje. Vědomé emocionální odmítání faktu nemoci, kdy člověk může záměrně minimalizovat příznaky, je výrazný rozdíl mezi tím, co ten pacient prožívá a co jakoby říká, co verbalizuje. Častější to je u můžů, protože ženy mají tu výhodu, že jsou schopny o tom, co cítí, co se v nich děje, mluvit. U mužů, alespoň podle mé zkušenosti, to trvá většinou déle. Zase. Jako adaptivní reakce to popření je ochrana před depresí, úzkostí, a může paradoxně ulehčit počáteční vyrovnání se s nemocí. V tom špatném: poruchy léčebného režimu, neakceptování, taková ta nespolupráce. Otázka je, kdy toho klienta začít konfrontovat s realitou. Regrese, to už tady bylo řečeno. Zase: v tom dobrém nám může pomoci s dobrou spoluprací, protože ten pacienti je submisivní, poslouchá. A pokud je to v tom špatném, tak se stává pasivním konzumentem péče, snížení bojovnosti, a víte, že někde s těmito - jak já nazývám - placatými pacienty je potom hodně těžké pořízení. Pokud dojde k překročení těch obranných mechanismu, buď se může spustit jakási dřímající duševní onemocnění, které by za normálních okolností nemuselo... není tou reakcí na tu nemoc, a nebo může se rozvinout jakoby duševní porucha přímo vysvětlitelná tou závažnou situací. To jsou poruchy přizpůsobení, a jenom takový nástřel: akutní reakce na stres, posttraumatická stresová porucha a porucha přizpůsobení. Ale to už potom spadá do ranku psychiatrů, což tady bude řečeno. Co s nimi? U té terapie těch adaptivních poruch je to vždycky kombinace farmakoterapie a psychoterapie. Důležité je myslet na to včas. Když vím, že člověk půjde za půl roku na transplantační jednotku, a vím, že to ne až tak zvládá, tak se mu antidepresiva nanasadí už při jedné z těch prvních léčeb. Čili, v rámci možností si ho jakoby připravíme. Ten člověk se musí naučit snášet více nepříjemností, aniž by hned musel sáhnout po těch svých obranných mechanismech. V Anglii sledovali dlouhodobě více než 15 000 Britů, a tam se ukázalo, že každý z nás si myslí, že máme vlastní život víceméně ve svých rukou. Zjistilo se, že ta kontrola nad tím vlastním počínáním je mnohem a mnohem zásadnější pro prožitek štěstí než třeba výše příjmu. Jo, že pokud mám svůj život ve svých rukou, tak je to příjemné. Takže já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Přednášky z 1. psychoonkologického sympózia - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.