Agrese

Jednou z fází procházení nemocí podle model Kübler-Ross  může být i fáze agrese. Agresivní pacienti mají společný hluboký odpor vůči své nemoci a svému tělu, která vychází z pociťování obrovské bezmoci, cítí odpor vůči zdravým lidem ve svém okolí, vůči léčbě a personálu.  Ošetřující personál by si měl uvědomit, že se jedná o nemocného, který má do jisté míry nárok na nevšední chování a vyjádření svých emocí a volit profesionální přístup za účasti psychologa. Součástí přednášky je kazuistika zvládání agrese u onkologického pacienta. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážená paní předsedkyně, vážené kolegyně, kolegové, dámy a pánové. Já naváži na své kolegyně, které hovořily přede mnou. A připojím další z oněch stylů procházení nemocí podle Kübler-Rossové, a to je agrese. Můžeme si klidně dovolit obecně říci, že agresivní pacienti se vyznačují několika obecnými předpoklady. Mají hluboký odpor vůči své nemoci, vůči svému tělu, a to sice z toho důvodu, že cítí obrovskou bezmocnost. Čím větší bezmocnost je, tím větší agresivitu můžeme čekat. Mají obrovský odpor vůči zdravým lidem v okolí. To znamená nejen vůči příbuzným, ale i vůči personálu. A mají obrovský odpor vůči jakékoliv léčbě, která se jim nabízí. Z tohoto důvodu jejich chování je ve své podstatě dvojího druhu. Buď extrémně pasivní, nebo extrémně aktivní. Těžko říci, co je v dané chvíli horší. Pacient v dané chvíli neslyší, slyšet nechce a ve své podstatě hodně dlouho ještě slyšet nebude. Agrese je velice složitý obecný pojem. Těch agresivních jedinců zase nebývá tolik. Já bych se ze své zkušenosti pokusil spíše definovat něco, čemu říkáme zlost a hostilita. Jsou to jakési aspekty agrese, ale ve své praxi se spíše setkávám s hostilními a nebo zlostnými pacienty. Abychom si určili, jaký je mezi tím rozdíl. Zlostný pacient má pouze negativní emoci, která je krátkodobá. Mohli bychom tomu částečně říkat i akutní agrese. Prožívá obrovské ohrožení, v dané chvíli, z nemoci. Výrazná obrana nebo útok v jeho chování. To je to extrémně pasivní nebo extrémně aktivní. Je zajímavé, a výzkumy to potvrdily, že se výrazněji, a to dokonce trojnásobně výrazněji, projevuje u mužů než u žen. A tvrdíme, že to je dílčí aspekt hostility. Hostilita, víte, že se může skládat z několika zlostí, kdy ten člověk má delší dobu nebo dlouhou dobu nepřátelský postoj ke všemu, a tím víc k tomu, co ho začne iritovat. V dané chvíli je to nemoc, zdraví lidé, personál. Je velmi nedůvěřivý. Čím víc je nedůvěřivý, tím víc je ale zranitelnější. To je věc, ze které bychom měli vycházet. Jsou to lidé, kteří velmi podceňují humanitu a mají až cynický postoj ke svému zdraví. Na co bych chtěl zvlášť upozornit, ať zlost jako jednotlivá, nebo zlost jako aspekt hostility, pokud se potlačí, a to buď samotným pacientem, nebo nedej bože podporovaná personálem, má takzvaný psychologický nebo psychotoxický účinek. To znamená, že čím více bude potlačená, tím více se bude projevovat. Opatrně prosím na potlačování zlosti. Když to shrneme, agresivních jedinců na onkologických pracovištích naštěstí není mnoho. Asi se mnou budete souhlasit, dají relativně nejvíce zabrat. Nejvíce máme úzkostných jedinců, když tak úzkostně agresivních, velmi mnoho je apatických a zhruba na třetím místě by byli ti zlostní, hostilní, možná až agresivní. Svým chováním "zruší" veškerý personál. To, co je najeto jako základní stigma léčby, jako základní paradigma léčby a spolupráce, ve své podstatě neexistuje. A bohužel v dané chvíli neexistuje jenom vůči tomu pacientovi, ale ten to dokáže rozházet tak, že neexistuje téměř na celém oddělení. Tím totálně znemožní léčbu. Je opět vyzkoumáno, že agresivní pacienti mívají agresivní příbuzné, to z padesáti procent. Pokud nemají agresivní příbuzné, tak jsou bezprizorní. Nikdo s nimi nechce nic mít. O to více jsou zranitelnější. To je druhá zranitelnost, která tam je, se kterou bychom později měli pracovat. A můžeme říci, že suma sumarum se u všech těchto agresivních jedinců projevují pouze negativní reakce, a to úplně na všechno. Ale prosím uvědomme si jednu jedinou věc, jsou to nemocní lidé, kteří k nám přišli a nechtěli, mají nemoc, kterou nechtěli, a mají tak do jisté míry určité právo na řekněme nevšední chování. Naštěstí jich není mnoho, ale jsou. A jediný možný zákrok, který tady je, je profesionální přístup. A k tomu by tam měl být psycholog. Není problém, aby něco takového nezvládla sestra, aby něco takového nezvládl záchranář, lékař, ale ti mají spoustu odborné práce a nemohou být ještě zatěžováni tím, aby se pokoušeli psychologicky pomoct pacientovi, který se vymyká řekneme normě. Na běžných lůžkových odděleních je na jednom patře třicet, čtyřicet lidí. Jedna sestřička jich má okolo dvaceti, lékař jakbysmet. Více nás nebude. A když takoví pacienti jsou dva, tak ve své podstatě dokážou opravdu rozházet celé oddělení. Ale dokáže to i jeden. Pokusím se to vysvětlit na jedné kazuistice. Říkejme mu pan Dušan, čtyřicetiosmiletý, ženatý, středoškolák, který pracoval jako obchodník, vydělával si značnou sumu peněz, jeho příjem byl okolo sto padesát tisíc čistého měsíčně, což není k zahození. Měl dva dospělé syny. Z toho, co jsme se potom později dozvěděli, a z chorobopisu jsme znali, že zhruba půl roku dozadu pociťoval velkou únavu, kdy nezvládal svou práci, přibývalo gradujících bolestí, přestával zvládat práci jako takovou, to znamená, snižovaly se příjmy. A přestával zvládat domov, protože díky tomu, že se snižovaly příjmy a neplnil si své manželské povinnosti, tak tato rodina, jeho nejbližší, ho nechávala čím dál více bokem. Začal být tedy naštvaný sám na sebe. Po mnoha vyšetřeních tu i onde, jak to tak bývá, se konečně octl na onkologickém pracovišti, kde byl po nějaké relativně krátké době diagnostikován karcinom prostaty a doporučena radikální prostatektomie. Nemocný byl přijat na lůžko ve stavu, ve kterém psychologicky nespolupracuje, byl velmi iritabilní, osočoval verbálně personál, byl hlasitý a byl zlostný. Přesně tak, jak jsme si popsali v těch předchozích slidech. Přišel v doprovodu sestry a jejího manžela, kteří byli jediní příbuzní, kteří o něm chtěli něco vědět a kteří mu chtěli nějakým způsobem pomoct. Posléze jsme zjistili, že manželka a dospělí synové byli rozhádáni právě proto, že je nemohl už dostatečně finančně podporovat a také že si neplnil ty ony manželské povinnosti. Tedy nedostatek sexu a peněz vedl k totální destabilizaci rodinného systému, vytěsnění pacienta mimo tento systém, a tento pacient začal být zranitelnější, než je zranitelný. Co v dané chvíli pacient prožíval. Typický, až knižní model situační krize. Ztráta zdraví, ztráta blízkých, ztráta zaměstnání. Obrovské pocity viny, že to co se stalo, za to může on. On nedokázal zajistit finance příbuzným, on nedokázal fungovat jako manžel, on je nemocný, protože něco udělal špatně. Takže obrovské pocity viny. Zrada od nejbližší rodiny. Nikdo s ním nechtěl, kromě sestry, nic mít společného. Ta rodina byla stejně tak agresivní. Musel změnit životní styl, půl roku dozadu. Nestíhal. Zcela to ochromilo jeho osobnost. To znamená, začal se stahovat sám do sebe. Jedinou možností, kterou jakž takž dokázal fungovat, byla agresivita. Tehdy ho aspoň někdo slyšel. Jako jediná strategie ta agresivita byla asi na devadesát procent. Zbytek byla apatie, která s ní velmi souvisí. A ten úplný zbytek byla deprese. Spojená s naprostou bezmocností. Je zajímavé, suicidální myšlenky nebyly. Žít chtěl, ale nevěděl jak. Příliš se v tom takzvaně motal. Takže kdybychom to shrnuli, jaké projevy bychom mohli u tohoto pacienta vidět. Negativismus, jednoznačně verbální agrese vůči všemu, podotýkám i vůči své vlastní osobě, popudlivita, podezřívání všeho, nic nebylo dostatečně dobré, výsměch (když už to nebylo dostatečně dobré, pak to bylo ve své podstatě k ničemu) a pomlouvání. Tedy frustrovaný pacient, verbální agrese se stupňuje. A jediné nezbytné, co se zde ukázalo, byl už zásah psychologa. Podotýkám znovu, ne že by ho nezvládl lékař nebo sestřička nebo jiný lékařský či zdravotnický personál. Ale v dané chvíli tito odborníci plnili jiné pracovní úkoly a nemohli se tedy zdržovat s tím, co by dělali s jedním jediným pacientem, když jich tam máte devětadvacet dalších. Blízcí v krizi. Manželka a synové v krizi nebyli. Pokud ano, tak ve finanční. Zprvu byli velmi agresivní. Já později budu mluvit o tom, jak jsme se vlastně s nimi spojili. Asi do týdne až deseti dnů došlo k určitému zklidnění. Po čtrnácti dnech dokonce začali komunikovat s pacientem, se kterým půl roku nepromluvili. Vysvětlím proč. Co se týká sestry, tam byla dobrá komunikace. Jak s pacientem, tak s personálem. Snažila se, snažila se mu vynahradit to, co ten pacient ve své podstatě v té rodině ztratil. Ale na druhou stranu nevěděla přesně, co se bude dít v tom to rodinném systému, protože ona s nimi byla také rozhádána. K samotné komunikaci se samotným pacientem. První kontakt jednoznačně krizová intervence, tak jak jí znáte. Už jsme to tady dnes slyšeli, nebudu s tím zdržovat. S maximální akceptací všech potřeb, které ten člověk měl. A když si vezmete, že ten člověk byl zranitelný, asi Vás napadne spoustu potřeb, které takový člověk mít může, s přídavkem, že má rakovinu, že leží na onkologickém oddělení a že o něj nikdo nejeví zájem. Akceptace frustrace. Dlouhou dobu se snažil. A čím více se snažil, tím hůře se mu vedlo. Při vytvoření bezpečného prostředí se podařilo s pacientem po provedení krizové intervence v trvání zhruba šedesáti minut, navázat poměrně dobrý kontakt. Tato kazuistika patří k těm šťastnějším. Druhý až čtvrtý kontakt byla už jen podpůrná psychologická péče, kdy jsme si povídali od psychického stavu, po to, jestli rostou houby, jak fungují automobily a podobně. Prostě o čemkoliv, protože ten člověk, se vlastně ukázalo, že je vděčný za jakýkoliv dialog, který s ním někdo vede. Byť zprvu se snažil trošku utrhovat a být agresivní, ale později se dával dolů. Pochopíme proč. Poslední pátý kontakt byl za čtrnáct dní, to znamená těchto pět kontaktů proběhlo do čtrnácti dnů po přijetí pacienta na lůžko. Ten poslední pátý kontakt, já už jsem tam šel s rodinou a ve své podstatě pak už jsem ho neviděl. Co se týká blízkých, tak ti mě kontaktovali zhruba týden po tom, co jsme pacienta přijali na oddělení, mobilním telefonem, kdy asi v takovém třicetiminutovém rozhovoru docházelo spíše k odpovědi na otázky jako: "Vy jste tam jako psycholog?" A já říkám: "Ano." "A pan Dušan tam ještě u vás pořád je? Ještě nezemřel?" A já říkám: "Ještě je pořád u nás, ještě nezemřel." "Aha..no a jako to se jako odléčí?" A já říkám: "To byste se určitě musela zeptat lékaře, to je otázka na lékaře, ne na mě. Ale z toho co vím, když jsem se já bavil s lékařem, tak jeho prognóza je poměrně dobrá, pokud dodržíme léčebný postup. Ale v každém případě nepřísluší mi odpovědět." "Aha...a furt se chová tak blbě?" A já říkám: "To záleží na tom, čemu říkáte blbě. Ale v každém případě je to těžce nemocný člověk, který prožívá momentálně svou krizi a takhle se chováme všichni, i já, možná i vy a v každém případě i pacient." Toto asi zabralo, tato věta, proto jsem jí tady říkal tak, jak zněla do telefonu. Protože od té doby už to byly otázky pokládané jemnější formou. A nebyly tak... tak ošklivé. "A myslíte, že se potom jako uzdraví?" A já říkám: "To se zase ptáte toho špatného. Na to já vám odpovědět nedokážu, ale v každém případě prožívá spoustu negativních věcí a šlo by to i jinak." A takto to pokračovalo, asi tak půl hodiny. Takový ten rozhovor rádoby o ničem, ale poměrně uklidňující, což byl hlavní účel. Další kontakt byl už osobní, kdy asi po třech dnech od tohoto, to znamená nějaký desátý den, se opět manželka v doprovodu dvou dospělých synů, kteří nebyli zaopatření ještě, dostavila přímo na kliniku, vyžádala si rozhovor se mnou a bavili jsme se ve své podstatě už na téma psychický stav pacienta, co vlastně mohli očekávat, jaká je norma, jestli je to normální vůbec. A docela i hezky už potom povídali, co dělali vůči němu a jestli to mělo nějaký smysl. Ten třetí kontakt, ten byl po těch čtrnácti dnech, kdy přišli, chtěli vidět pacienta. S pacientem jsem já předtím hovořil, že by se za ním zastavili. Souhlasil. A ve své podstatě šli jsme tam všichni. Oni tam chvilku stáli, já jsem se bavil normálním způsobem s pacientem, tak jak ty čtyři předešlé. A řekl jsem, jestli mu tedy nevadí, že jeho rodina přišla. Manželka a synové, že by ho rádi viděli. Říkal, že mu to nevadí, že spoustu věcí pochopil a měl možnost si změnit hodnotový žebříček a pochopil, co se s ním děje a proč se to vlastně stalo. A byl jsem tam asi deset minut, kdy ve své podstatě došlo skoro až k obnovení rodinného systému. "Nepotřebuješ něco?" ... Já jsem s ním mluvil potom ještě ten den, ale to už nepovažuji za kontakt. To byl ve své podstatě ten pátý, poslední. Že to bylo po půl roce, kdy s ním vůbec někdo promluvil. A že i manželka - nebyla z těch, které by se chtěly omluvit, ale měla slzy v očích. A že nakonec to dopadlo poměrně dobře. Jaký byl tedy důsledek těchto kontaktů. Výrazné snížení symptomů agresivity. To byla první věc. Protože jsme mu dokázali udělat to, co mu nedokázala udělat rodina, a sice bezpečnou atmosféru přijetí a možnost odžití si svých negativních emocí. To je ve své podstatě velmi jednoduché. Ale rodiny to dělají nerady, zejména poté, co vytěsní svého rodinného příslušníka, často onkologického pacienta, mimo rodinný systém. Z hlediska podpůrné psychoterapie tedy to, co skončilo krizovou intervencí a následovalo poté, byla následně obnovená a dobrá spolupráce s personálem, chtěl se léčit, pochopil, dokonce sestřičky k němu chodily rády, což se nestává tak často. Obnovil se rodinný systém, manželka se na něj těšila, děti přestaly být tolik finančně náročné, což by nás jako psychology téměř zajímat nemuselo, ale vzhledem k tomu, že to má obrovský vliv na psychiku pacienta, i tato maličkost pomáhá k pochopení nebo k uchopení celého toho případu toho jednoho pacienta. Je to pak jednodušší. Následovala potřeba vyléčit se. On chtěl, ale nevěděl. On léčbu zprvu nepřijímal, protože jí nepovažoval za léčbu. Považoval jí za pomalé umírání. Tím, že jeho osobnost byla velmi křehká, bylo to i pochopitelné. A změnil i hodnotový žebříček, kdy se naučil říkat ne. Byl to jeden z takových těch dobráků, kteří museli všem vyjít vstříc, aby všechny uspokojili, ale aniž by už oni z toho měli radost. Takové to bezpředmětné sebeobětování. Takže na závěr toho mého vystoupení bych chtěl ve své podstatě zase vyzdvihnout nutnost přítomnosti psychologů na pracovištích, neb nemusíme zatěžovat těmito těžkými psychologickými stavy lékařský i nelékařský personál. Od toho by tam mohl bez problémů ten psycholog být. Už jenom z toho důvodu obyčejné prevence, kdy ten psycholog posléze by měl, a dělá to, chránit emoce pacientů. Nepustí je dál, pokud neuzná. A ve své podstatě ovlivňuje je natolik, byť někdy i trošku direktivně, to uznávám, alespoň ze své praxe, aby to bylo ku prospěchu věci, ale nikdy ne jinak. Pouze aby to bylo ku prospěchu věci. A vždycky s určitým souhlasem toho pacienta. Chrání samozřejmě i emoce personálu, protože pokud ten pacient bude příjemný, pak bude příjemný i personál. Pomiňme, že je to samo o sobě těžké oddělení nebo těžký obor jako takový. Usnadňuje vztah pacienta k personálu. Pokud vztah nevznikne, léčba nevznikne. Pacient, když nechce, tak to nepůjde. Když pacient chce, tak to půjde, i kdyby lékař nechtěl. Lékaři mi prominou, já tady tu psychologii hodně vyzdvihuji záměrně. Ale aspoň v padesáti procentech případů to tak funguje. A psycholog pomáhá při komunikaci s pacienty a rodinou. Rodina potřebuje slyšet od lékaře prognózu a co se s pacientem bude dít. Ale ta rodina má jakýsi svůj rodinný a sociální systém a to už lékař řešit nemůže. On na to nemá čas. To je další věc, kterou může bez problému řešit psycholog, spolu se sociální sestrou, pokud zabrousíme ještě až tak hluboko. A poslední důležité, eliminuje syndrom vyhoření u personálu, eliminuje negativismus u personálu i u pacientů, neb fluktuace na onkologických odděleních je více než alarmující a je to poměrně pochopitelné. A obecně eliminuje všecky takové ty nežádoucí jevy, které by se tam mohly vyskytnout. A to hovořím pouze o prevenci. Když tam bude ten psycholog jenom preventivně, tak se spoustu věcí dít nemusí. Když tam bude post-preventivně, tak bude aspoň pomáhat k tomu, aby se na těchto odděleních dalo aspoň relativně přežít a bude tlumit některé emocionální reakce pacientů, kteří na to mají právo. A později i personálu, který na to má po těch letech ale také právo. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 4. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.