Fáze deprese

Předposlední fázi psychické odevzy pacienta na stanovení onkologické diagnózy je podle modelu Kübler-Ross  fáze deprese. Pacient prochází náročným vyšetřováním a léčbou, postupně mu ubývá sil, vyčerpávají se obranné mechanismy. V jeho organismu dojde k vyčerpání chemických látek, jejichž distribuce do mozku umožňuje plánování nových věcí, dobrou náladu, rytmické tempo práce a myšlení. Řada onkologických pacientů v této chvíli upadne do deprese. A deprese je vždy nemocí a je třeba ji léčit.                                      

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Milé dámy a pánové, já jsem si pro Vás připravila fázi deprese. Jsem psycholožka, která pracovala roky v Motole na onkologickém oddělení. A teď mám svoji ambulanci pro dospělou klientelu. A protože ten stav deprese i jako téma je velice široký a protože samotný ten stav pacientů v depresi je takový vlekoucí se a rozplizlý, tak jsem měla potřebu dát tomu určitou přesnější formu. A napsala jsem si to tak, jak to budu říkat, abych moc nezabíhala. Takže je to takový příběh, jak vznikne problém. Pacient, který prochází vším tím, o čem jsme mluvili, je postupně víc a víc vyčerpaný, ubývá mu sil, vyčerpávají se jeho obranné mechanismy. V jeho organismu dojde v souvislosti s tím k vyčerpání chemických látek, jejichž distribuce do mozku umožňuje plánování nových věcí, dobrou náladu, rytmické tempo práce a myšlení. A řada onkologických pacientů v této chvíli upadne do stavu deprese. Deprese je vždycky nemocí a je potřeba ji léčit. Ačkoli většina nebo obrovská část onkologických pacientů dospěje časem do kratší či delší fáze deprese, tak je ta deprese vždycky nemocí. A neznamená to, že je to normální součást stavu onkologického pacienta. Přirovnala bych to třeba k demenci. Ačkoliv velká část stárnoucích lidí onemocní nějakou formou demence, vždycky je demence nemocí a vždycky se léčí, v jakémkoli věku. Popis té krize. Deprese je takovým stavem, o kterém všichni hodně mluvíme a známe ho jakoby z běžného života. To znamená, že pacient, který předtím bojoval, zlobil se, najednou ztrácí síly, je smutný, více se všeho bojí, má velké úzkosti, nemá na nic energii, opouští svoje zájmy, uzavírá se před společností rodiny a přátel. V souvislosti s tím se mění i jeho fyziognomie. Protože špatně spí, vypadá ještě víc vyčerpaně. Protože nemá chuť na jídlo, hubne. Zpomaluje se tempo jeho pohybů a opouští obvyklý životní režim. Vypadá ještě víc nemocný a může to budit dojem, že se prohlubuje i jeho onemocnění onkologické. A to jak u něj, tak u okolí. Velmi nebezpečným symptomem je negativní automatické depresivní myšlení. Negativní myšlenky jsou tak neprostupně logicky propojené, že se proti nim těžko bojuje. Pacient je přesvědčený, že jeho stav se horší a ztrácí všechnu naději. A to zhoršuje možnost léčby a spolupráci se zdravotníky i rodinou. Tady bych chtěla říct pár slov k automatickému myšlení. Automatické myšlení je takový pomocník naší psychiky, který dovoluje zautomatizovat některé činnosti, o kterých nepotřebujeme v průběhu přemýšlet. To znamená, když řídíme auto nebo vaříme guláš nebo děláme jakoukoli činnost, kterou opakujeme často, tak se ty jednotlivé kroky vzájemně propojí. A my jedeme už jakoby automaticky po lince té činnosti a nemusíme ji promýšlet a můžeme se při tom věnovat třeba jiným myšlenkám. Tento pomocník se stane velmi silným nepřítelem v případě, že člověk začne být depresivní. Protože ty pesimistické negativní myšlenky, které má, se přesně tak kloubí do sebe, jedna myšlenka logicky navazuje na druhou. A to je fakt, že jsou logické a správné. Ale v závěru už potom jakoby začátek toho stavu neodpovídá konci. To znamená, že myšlenky jdou: "Onemocněl jsem, teď mě čeká spousta nepříjemností (a tak dál), možná, že to ani nezvládnu, možná i umřu." Ale výsledek je: "Onemocněl jsem - a umřu," což neodpovídá pravdě. A pacient, protože je to zautomatizované a nejde to na úrovni toho vyššího myšlení a nemůžeme do toho úplně vůlí zasáhnout, tak kdykoliv je ponechaný sám sobě, tak ty myšlenky takhle jedou a jezdí pořád po tom uzavřeném kruhu. A to je velice traumatizující, hrozně to člověka vyčerpává, bolí a tak dále. A není schopen z toho vyjít. Jak jsou na tom blízcí pacienta? Blízké podporující osoby prochází léčbou a vývojem nemoci s pacientem, a proto se samozřejmě dostávají do fáze deprese podobným mechanismem. Mají strach o pacienta i sami o sebe, obrovskou nejistotu. Existuje také velká "nakažlivost" deprese. Tak jako je nakažlivá radost a smích, blízký snadno kopíruje pomalé tempo, špatnou náladu, nezájem, nechává se vtáhnout do automatického negativního myšlení nemocného. Má tendenci brát názory nemocného jako objektivní fakt, může mít pocit, že nemocný má nějaké informace, které jsou pro něj nedostupné. Buď odněkud shůry, intuitivně, nebo že něco slyšel od lékařů, co jim neřekli a tak dál. Protože vypadá velice zkroušeně a blízcí tomu často nerozumí, co se vlastně děje. Komunikace pacient a terapeut. V první intervenci, kdy potkáme depresivního pacienta, pohovoříme s ním důkladně. Potom člověk, který je trošku zběhlý v takové komunikaci, vidí symptomy deprese na pacientovi, slyší tu negativní logiku jeho řeči, diagnostikuje depresivní prožívání. Není potřeba přesně určit hloubku deprese. Pro zahájení léčby je důležitá míra utrpení pacienta. Toto je důležitá věta pro všechny, kdo by si třeba řekli, že vlastně pracují s onkologickými pacienty a že takový stav, který tady popisuji, je vlastně onkologickým pacientům do určité míry vlastní. Že člověk v takové situaci, kdy je těžce nemocný, přeci nemůže být veselý, nemůže si dělat plány a tak dál. Třeba by si mysleli, že budou dělat zbytečnou paniku, když budou třeba sestřičky volat k takovému pacientovi nějakou psychologickou nebo psychiatrickou pomoc. I když vidí, že trpí, že jim řekneme, že to je nějaká zbytečná věc, že přeci ten pacient to prožívá úplně normálně. Ale tady záleží právě na tom, že vidíme, že člověk trpí. Nemusí být diagnostikován na nějakou hlubší depresi. Každý člověk prožívá věci jinak. A osobnost, která je disponovaná k takovému negativnímu myšlení třeba, ne k depresím, tak může samozřejmě prožívat velice těžce takovou situaci. Takový člověk může neustále trpět, plakat, mít obrovské úzkosti. A potom je potřeba ho léčit, i když bychom třeba po psychologickém vyšetření řekli, že nemá hlubokou depresi. V takovém prvním hovoru je potřeba pacientovi sdělit skutečnost, že se dostal do fáze deprese. To znamená ten stav pojmenovat. Že jeho trápení není poznáním nějakého neodvratného osudu, tak jak by si mohl myslet. Ale je poruchou prožívání jednoduše, která je velice dobře léčitelná. Že po jejím vyléčení se bude cítit znovu dobře, bude všecko zvládat jako dřív. Pacienti říkají, že často už po takovém rozhovoru o faktech a o pojmenování toho stavu se jim velice uleví, když jsou depresivní. Protože oni do té doby netuší, že se s nimi děje něco takového. Myslí si, že to jejich prožívání je jen doprovod té jejich nemoci a toho, že je tak těžká. Forma sdělení má být pevná, říkáme vědecká fakta, ne nějaké svoje domněnky. Máme konec konců dostatek zkušeností s léčbou a vyléčením deprese, protože deprese je opravdu psychický stav, který trvá po určitou dobu a normálně se dá vyléčit. Je potřeba pacienta oslovit jako partnera v léčbě, jako dospělého člověka s jeho silou a úspěchy, jakým byl před nástupem deprese. To je hrozně důležité. Protože tak jako každý pacient všeobecně je člověk, který je depresivní, hrozně ponořený do své bezmoci a dostává se do takové role dítěte. A jeho okolí, ať už rodina, nebo lidi, kteří s ním pracujeme v nemocnici, máme tendenci jednat s ním trošku jako s dítětem. Buď o něj přehnaně pečujeme a litujeme ho. Nebo mu říkáme: "Takhle se nemáš chovat, musíš se na to dívat jinak." A tak dál. A ty argumenty jsou jako rodič vůči dítěti a ještě víc podporují u pacienta tuto roli dítěte. Je potřeba mluvit s ním jako s dospělým, apelovat na to, jaký byl předtím, jak zvládal věci. Hledat mechanismy, které mu dřív pomáhaly, že se dostal nahoru. A apelovat na zájmy, které dřív dělal a tak dál. Aby si člověk vlastně vzpomněl, jaký je v něm ten dospělý člověk, a co může použít pro tu léčbu. Dodat mu naději, sebevědomí. Vybízet ho k rozšíření zájmů, obohacení zúženého režimu dne. Odlehčit situaci, nepřistoupit na tragický tón deprese. Myslím, že jak nás tady vidíte, klinické psychology, kteří tady vystupujeme, že vidíte, že jsme většinou takoví lidé, kteří si umí užívat života. Že se rádi najíme například, umíme si užívat nějakých zábav. A že je pro nás potom snazší přistoupit k pacientovi a nenechat se zlomit takovým tím momentálním depresivním nasazením. Je potřeba říct mu, že život kolem kolotá dál a že on se tam také zařadí. Komunikace blízcí a terapeut. Také blízkým osobám je potřeba vysvětlit, co se děje s nemocným i s nimi. Potřebují se zbavit pocitů viny z toho, že nemocný je svým stavem limitován, zatímco oni můžou žít naplno. Jenom tak totiž také můžou pomoci svému blízkému, budou se cítit líp a budou mít víc síly podpořit nemocného. Měli by se snažit žít jako předtím, pracovat, chodit mezi lidi, bavit se. Přinášet pořád do toho prostředí nemocného nějaké podněty, optimismus, radost, smích. Otevřeně s ním mluvit o tom, co se s nimi všemi děje. Objímat ho, dotýkat se. Být v kontaktu tak jako dřív. Výsledkem psychoterapeutické intervence by měla být dohoda o dalším postupu léčby deprese. Je vědecky ověřeno, že nejúčinnějším způsobem je souběh antidepresivní medikace a psychoterapie. O medikaci se nebudu moc rozpovídávat. Jestli jste byli na I. a III. sympoziu, tak tady byly přednášky o psychiatrické medikaci u onkologických pacientů od psychiatra. A jsou k dispozici na internetu, na portálu MojeMedicina.cz. A proto jenom tolik, že antidepresiva jsou stále se vyvíjející moderní léky, které nemocnému dodávají chemické látky, akutně chybějící v organismu. Podávají se po určitou omezenou dobu. Nejméně půl roku se říká. A potom začne organismus sám tyto látky produkovat. Měl by je ordinovat psychiatr, ten má největší přehled o jejich spektru a užití. A pacient by měl k psychiatrovi chodit na kontrolu. Je třeba najít správný lék a dávkování. A souběžně k podávání medikace by měla probíhat psychoterapie, která by měla vypadat tak, jako jsem o tom mluvila. Pacient by se měl uvádět do správného povědomí o tom, co se s ním děje. Měl by se zařazovat zpátky do normálního života, nacvičovat věci, které ztratil během té deprese, rozšiřovat zájmy, upevňovat režim. A pokud sami nezvládneme z časových a jiných důvodů pacienta dostatečně podpořit, najdeme mu jiného terapeuta z oboru a pacienta rovnou před ním objednáme, aby nemohl nějak potom vyklouznout. Protože pacient sám nemá vůli, nemá sílu a tak dále. Prostě začleníme ho už do toho procesu psychoterapie. A potom kromě odborníků jako takových existují podpůrné organizace. Vy znáte ty onkologické, ale existují i psychiatrické, které právě můžou do své péče přijmout onkologického pacienta, který chodí k psychiatrovi. Protože musí přijímat psychiatrické pacienty. A je to například síť center Fokus, jestli je znáte. Pracují tam většinou sociální sestry, které jsou vycvičené v kognitivně-behaviorální psychoterapii. A umí dobře pracovat s takovým depresivním pacientem. Udělají s ním takový plán a postupně ho aktivizují, začleňují do aktivit. Mají různé aktivity od společenských, dílen, až po nějakou chráněnou dílnu, kde můžou postupně člověka vracet zpátky do života, aby si nacvičil všechny ty dovednosti, které tím stavem deprese ztratil. A co z toho plyne? Je potřeba být připraveni na možnost nástupu fáze deprese u onkologického pacienta. A včas a rázně zasáhnout. Nenechat ho, aby trpěl. Je výhodné, pokud osvícený onkolog nasadí antidepresivní léčbu už v začátku terapie. I když není cílená, je podporou pro pacienta a dá se na ní pak psychiatricky navázat. Rychle diagnostikovaná a léčená deprese je velmi dobře zvládnutelná. Je na ní optimistické, že je poslední fází předtím, než pacient zvládne situaci a získá nadhled. A toto je teorie. Já jsem si nepřipravila žádnou kazuistiku, ale chtěla bych ukázat takový obraz deprese na všeobecně známém příkladu. A to na šíleně smutné princezně. I když my víme, že ona byla v depresi a něco jí v životě chybělo, cítila se smutná, po něčem toužila a chtěla demonstrováním toho stavu ukázat, jak hrozně je smutná, jak to potřebuje - něco získat. Tak ale když bychom si představili, že ti její blízcí, to znamená pan král jako nejbližší osoba, prostě v té situaci vyhlásí zákaz smíchu a zpívání, že stěny paláce pokryje černým flórem, že všichni budou chodit po paláci a plakat. Tak vlastně ta princezna se opravdu propracuje do takového stavu deprese a všichni ostatní s ní. To je to, co často dělají příbuzní depresivních pacientů - že mají pocit, když ten člověk tak strašně trpí, tak oni nemají právo vůbec se zasmát. A že musí vlastně celou tu situaci přizpůsobit. Kdyby naopak ten pan král ty stěny paláce vyzdobil a pozval nějaké kejklíře a všichni se radovali a měli pořád nějaké radovánky, tak postupně to ta šíleně smutná princezna nevydrží a rozveselí se také. A to je ten způsob, co můžou udělat blízcí depresivního pacienta. Tím nijak neznevažují to, že on trpí a že je mu špatně. Ale pomáhají mu ukázat, že ten život vypadá trošku jinak, a vzpomenout si, jak pro něj také vypadal. A dostat se tam zpátky. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 4. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.