Klinický psycholog na dětské onkologii

Přednáška Mgr. Tóthové, klinické psycholožky Kliniky dětské onkologie FN a LF MU Brno zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v září 2010 v Brně a věnuje se  cílům a organizaci psychologické péče na onkologických klinikách.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Moje přednáška je spíš z více teoretického hlediska než kolegyně přede mnou. Pokusila jsem se v ní shrnout všechny oblasti, se kterými se klinický psycholog může na dětské onkologii setkat. Co se týče... především... pokusím se uvést především různé příklady toho, jaké situace můžou nastat a jakým způsobem u nich může být klinický psycholog zapotřebí. Nejdřív ale bych ráda představila naši kliniku, která začala jako oddělení dětské onkologie v Dětské fakultní nemocnici už v roce 1998. Tím bych ráda vlastně taky naznačila, že na naší klinice jsou lékaři a sestřičky, které jsou tady od začátku a pracují pro ty děti velmi, velmi intenzivně. Vkládají se celou svou profesí a někdy i celou svou duší. Můžeme říct, že naše oddělení je relativně malinké, máme tři lůžková oddělení a ambulantní trakt, a přijímáme všechny děti od narození do 18 let. Nově diagnostikovaných máme přibližně 150 dětí ročně, což je pro všechen personál poměrně velký nápor. V tomhle bodě asi bych řekla, že teda v tradičním vývoji klinické psychologie je, že se vyvíjela společně, jakoby po boku psychiatrie a pediatrie, v našem kontextu je to tedy pediatrický pacient, dětský pacient, o kterého se staráme. A v tomhle je vícero rozdílů oproti dospělým pacientům, jak po stránce somatické, tak i psychosociální. Tu psychosociální rozebereme za chviličku, k té somatické bych řekla, že v podstatě možná mimo názvu onkologické onemocnění tak mají ty nemoci hodně málo společného - co se týče biologie nádorů, ale co se týče třeba i léčby. Obecně se v medicíně vnímá, že dětské nádorové onemocnění jsou lépe léčitelné. To však vůbec neznamená, že by ta situace byla jakkoliv pro malého pacienta a jeho rodiče nějak jednodušší. Jako kliničtí psychologové potřebujeme přihlížet na vývojová stadia dítěte, která úžasným způsobem právě rozebrala kolegyně přede mnou, je to proto, že v naší práci já vnímám jako velmi pevnou linii, že dítě má ve svém zdravém vývoji jisté úkoly, které potřebuje během toho vývoje splnit. A jako všechen personál, tak i klinický psycholog by se měl snažit mu to v co nejvyšší možné míře umožnit, aby se tak dělo i za situace hospitalizace a nemoci. Naše pomoc začíná už vlastně v době první hospitalizace, kde děti a rodiče bojují s velkou nejistotou, očekávají tu informaci, jestli teda mají naší diagnózu nebo jestli bude pro ně opravdu pravda, že budou onkologičtí nemocní. Takže v tuhle chvíli vnímám jako velice důležité navázat první kontakt s dítětem a s rodiči. Je to proto, že v pozdějších dobách můžeme na tomhle vztahu, který vzniká v tuhle chvíli, hodně vybudovat. V tuhle chvíli jsem uvedla i pozdní následky léčby, které jsou podle mě velmi specifické pro dětské pacienty. Samozřejmě, pozdními následky léčby trpí i dospělí, avšak dětští pacienti, pro které zrovna onkologické onemocnění může být vůbec prvním setkáním s nemocnicí, s nemocí, tak to může znamenat, že s těmi pozdními následky se budou potkávat po celý další život, a tak proto naše péče o pacienty přetrvává i mnoho let po ukončení jejich aktivní léčby. Tohoto pavouka péče teď budou dostávat nově příchozí malí pacienti a jejich rodiče na naší klinice. Je vidět, že psychosociální péče je organizovaná kolem té zdravotní péče a léčby. Musím říct, že v jakékoliv situaci vztah pacienta, vztah dítěte jako dětského pacienta s jeho lékařem a se sestřičkami, je absolutně nenahraditelný žádným jiným. Dětí lékaře mají - alespoň u nás na klinice - velice rády a sestřičky milují, jsou to prostě pro ně ty nejbližší kontakty. Stručně zmíním, že v nemocnici pro rodiče dostupná sociální péče, o které jistě budeme slyšet dál i v dalším bloku, je pro ně důležité z důvodu, že v podstatě tím, jak ta nemoc zasáhne do organizace rodiny, tak potřebují vyřídit různé způsoby, jakými můžou zůstat s dítětem. Velmi specifické pro dětské pacienty je to, že mají právo i v nemoci pokračovat dál ve svém výchovném vzdělávání. Proto na naší klinice pracují dvě pedagožky ze základní i mateřské školy. Spolupráci s psychologem tedy... přemýšlíme nad cestami, jakým způsobem můžou pokračovat dál ve škole, jestli je to možné. Pedagožky se věnují individuálním vzdělávacím plánům. Jsou taky velmi výrazným bodem v každodenním nemocničním životě malých pacientů. Další specifikum pro dětské pacienty je, že si chtějí hrát. V podstatě v té situaci onemocnění častokrát opravdu teda děti nemají natolik pojmutí své nemoci tak jak my dospělí, kteří v momentě, kdy teda slyšíme onkologické onemocnění, tak se zhrozíme... Ty malé děti, pro ně to především znamená hodně moc těch musím a nemůžu: musím být v nemocnici, musím držet dietu, musím brát léky, nemůžu ven, nemůžu dělat to, co jiné děti, nemůžu se dál věnovat svým zálibám, sportům a tak dál. Podpora takovéto sociální, řekněme, rehabilitace leží na hodně lidech, kteří jsou kolem Kliniky dětské onkologie, především tedy nadace dětské onkologie Krtek, kteří organizuji třeba tábory, což dětem poskytuje možnost setkávat se s jinými dětmi v jiném kontextu než v nemocnici. Přispívá to hodně k jejich sociální rehabilitaci třeba po ukončení léčby. Dobrovolnické organizace, kde vysílají mladé lidi, kteří jsou s dětmi ochotni trávit čas a hrát si. Kolegyně už zmiňovala povolání herního specialisty, a v rámci nemocnice bych zmínila ještě fungování výtvarné dílny, kde jsou dostupné abreaktivní terapie, jako arteterapie, muzikoterapie. Tak, psychologickou péči překlikneme tedy dál... Staráme se tedy o děti i o rodiče. O rodiče, protože právě jak jsem říkala, tak rodiče mají hodně jiné vnímání té nemoci - jinde než děti, proto potřebují trošku jiný přístup. V podstatě o celou... ta péče by měla být o celou rodinu, sourozence, staří rodiče do toho zahrnují... U čeho musím říct, že naše klinika nemá velký dopad, akorát tedy v tuhle chvíli se snažíme organizovat svépomocné skupiny pro sourozence pod vedením, které teda zatím proběhly jenom dvě, ale děti i rodiče s nimi byli velice spokojení. Klinický psycholog teda pečuje i o personál, kde bych vnímala jako velkou porci práce především předcházení syndromu vyhoření, ale především tedy podporu ve velice emočně vyčerpávající práci. Musím říct, že na naší klinice zatím funguje v individuálním smyslu, když někdo potřebuje, tak mně jako psychologa může vyhledat, a jinak tedy týmové supervize v tuhle chvíli na naší klinice nefungují. Cílem psychologické péče je právě vybudování kvalitního vztahu mezi dítětem, rodinou a ošetřujícím týmem, který začíná tedy příchodem dítěte do nemocnice a buduje se pak na něm dál. Srozumitelná a dobrá komunikace, otevřená komunikace mezi všemi zúčastněnými, o tom jsme slyšeli velice podrobně v předchozí přednášce a je to skutečně jedním z největších cílů psychologické péče o dětského pacienta. V podstatě komunikace i po téhle stránce - největší zbraní psychologa. Podpora v krizové situaci. V té krizové situaci, kde se vlastně mění celý život pacientů a rodiny, a podpora terapeutickou péčí pro děti i rodiče. Ještě jednou, přehledně. Rozšířila bych se... takže ty krizové situace nastávají především na začátku léčby, kdy se dostávají informace o tom, že je zde nemoc, jak bude probíhat léčba, a u toho všeho vnímám jako vhodné, aby byl přítomný i psycholog. Další krizové situace, které mohou nastat, jsou informace o velmi závažných situacích, jako že bude muset dítě podstoupit operaci anebo že se léčba nezdařila. Klinicko-psychologické poradenství, to je ta praktická každodenní stránka, kdy psycholog ve spolupráci s ostatním personálem se snaží nastavit pro dítě a rodiče takové podmínky, aby pro něho byla snesitelná hospitalizace, léčba, aby se v nemocnici jednoduše cítilo co nejlépe, je možné. V tomhle specificky já vnímám, že rodiče se hodně ptají na to, jak výchovně přistupovat k dítěti, které je nemocné. Někdy jsou rodiče opravdu natolik úzkostní, že jakákoliv i normální reakce dítěte, tak se hned ptají, jestli to nemá nějaký... jestli to neznamená, že je dítě traumatizováno, s tímhle vším je potřeba pracovat. Klinicko-psychologická diagnostika. V našem kontextu, v kontextu našeho oddělení je velice specifická, třeba právě z ze stylu, jak probíhá to onemocnění, že dítě může být stresováno dlouhými pobyty v nemocnici. V tuhle chvíli je třeba vhodné zdiagnostikovat osobnost dítěte a jeho adaptační schopnosti. Dále třeba některé diagnózy ovlivňují výrazně kognitivní schopnosti dítěte, a tady jsou dokonce klinicko-psychologická vyšetření uvedená v rámci ostatních protokolů, kdy je potřeba, aby dítě bylo sledovaného i po stránce klinicko-psychologické a mělo vlastně šanci po ukončení léčby pokračovat dál ve školní docházce, ve svém vzdělávání. Psychoterapeutická péče je především tedy podpůrná a abreaktivní. Já bych vznesla jako otázne, jestli opravdová - v klinickém významu - psychoterapie je vhodná v našem kontextu, protože psychoterapie jako taková je velmi vyčerpávající práce pro člověka a proto teda vnímám jako důležitý důležitější tu její podpůrnou funkci. Skupinová práce. V neposlední řadě jako psychologové se snažíme organizovat skupiny pro rodiče. V současné době funguje rodičovská skupina jednou týdně pro hospitalizované pacienty a teda i rodiče hospitalizovaných pacientů. A jednou měsíčně rozbíháme skupinu, která bude podpůrná pro rodiče dětí, co mají ukončenou léčbou. Je to něco, co vychází od rodičů samých. Chtějí se setkávat, stojí o to, a vlastně říkají, že je to z těch důvodů, že když věří lékařům a zdravotnickému personálu, že vědí všechno, co je potřeba o to... postarat se o dítě, aby vedla jeho léčba k uzdravení, ale oni si dokáží po té lidské stránce popovídat doopravdy upřímně jenom s ostatními rodiči. Problémové oblasti. Hodně myslím, že jsme z nich už zmiňovali... které můžeme ovlivňovat psychologickými prostředky. Je v první řadě potřeba vysvětlit dítěti, jak funguje jeho nemoc a jak bude fungovat jeho léčba. Mluvit o zákroku, aby se snižovala úzkost ze zákroku, psychologickými prostředky - třeba už zmiňovanou hypnózou nebo relaxací - jsme schopni ovlivnit bolest, i když to samozřejmě nemá být první volba, a nevolnost. Psychické potíže. Určitě se děti potkávají s velkou úzkostí, se strachem, taky s depresí. Zmíním jenom, že jednou z nejrizikovějších skupin jsou právě adolescenti, kteří upadají do depresivních stavů, protože už byli jakoby jednou nohou připraveni na to vykročit do samostatného života, a najednou jsou opět pod péčí lékařů, personálu, rodičů, a jsou z toho velmi nešťastní. A taky si samozřejmě uvědomují víc než děti mladší, jak může jejich nemoc dopadnout. Péče o sociální oblast, vztahy s kamarády, co se týče školy... A především teda vnímám pokusy o sociální rehabilitaci dětí, aby byli schopni zpátky se navrátit do života. Hospitalismus uvádím zvlášt jako velké riziko u nemoci dětí. Musím říct, že na naší klinice se velmi hezky zvládá právě tím, že můžou děti zůstávat na oddělení s rodiči. Kvůli časovým důvodům možná tady pozdní následky a psychické působení jejich můžu přeskočit. Se všemi těmito aspekty jsme nějakým způsobem schopni pacientům pomoct. A především tedy se tahle pomoc odehrává na ambulanci psychologické, kde to navazuje u pravidelných třeba i lékařských kontrol po ukončení léčby. Ještě zmíním situace velkého vypětí, se kterými je potřeba intenzivně pracovat. Jsou to situace, které jsou vypětím pro všechen personál, kliniky potřebují specifickou medicínskou péči i sesterskou péči. Sestra jako člověk, který se s malým pacientem setkává během dne nejčastěji, tak to samozřejmě velmi vyplývá to, jak vidí dítě, že se srovnává s těmi situacemi. Jsou to situace transplantace. Pak když dítě musí podstoupit nějaký zákrok, nějakým způsobem mutilující, už zmiňované postižení kognitivních funkcí. Pak velké stresové situace, návratu nemoci, kdy ti lidé už si něčím přešli, i ty děti, a jsou velmi vyčerpané. Přichází do té situace - třeba nové léčby - velmi vyčerpané. Jedna z nejsložitějších situací, s jakou se můžeme potkat, je právě nemožnost vyléčení a přechod převedení malého pacienta na paliativní péči. Já asi uvedu velice rychle jenom, jakým způsobem... protože... s tím, jestli máme mluvit s dítětem o tom, jestli jeho léčba se zdařila nebo ne, tak existuje... je hodně velké dilema, a tady jsem chtěla jenom uvést vodítko, které nám může naznačit, že i když třeba s dítětem nemluvíme, tak to nějakým způsobem může vycítit i z objektivních faktorů, že něco se děje. A jak říkala kolegyně, tak si to vysvětluje po svém a může mít třeba i větší strach. Nikdy samozřejmě tu informaci netlačíme z našeho pohledu, jenom když dítě samo ji nějakým způsobem osloví. To, co děti znají, se mění kolem nich. Najednou je režim kliniky trošku kolem nich jiný. Jsou třeba jenom samy na pokoji, nikdo s nimi na pokoji další není. Proč je to tak? Zdravotnický personál se změní. Jeden klouček mi řekl, že se o něho teď stará tady ten šéf, takže to s tím musí být asi hodně špatné. To je třeba pozorování, které může mít čtyřleté dítě. Znají jiné pacienty a jejich rodiče, ptají se, proč už nechodí, proč je už nevídají, znají svou léčbu, která se mění. Taky chtějí vědět třeba, proč už neberou nějaké léky. A proto dávám do otázky, jestli nějakým způsobem nemůžeme opravdu zvážit, jak znají svou prognózu. Po pravé straně jsou uvedené reakce, které nás můžou varovat, že dítě cítí, že je něco v nepořádku. Najednou se vyhýbá kontaktu, je zmatené, má problémy s pamětí, které můžeme vnímat jako selektivní. Chová se najednou regresivně nebo agresivně. Tohle samozřejmě jenom na bázi toho, že už třeba to dítě známe dlouhou dobu. Mimo vývojový úkol se objevuje magické myšlení. Má separační potíže, nechce maminku pustit ani na oběd, a mluví o budoucnosti své rodiny, ale absentuje... mluvit o jeho vlastní budoucnosti. Já Vám tím děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Přednášky z 1. psychoonkologického sympózia - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.