Komunikace s pacientem v psychickém šoku

Přednáška zazněla na 4. Psychoonkologickém sympóziu a přináší informace o prožívání a chování pacienta v šoku a o pomoci psychologa.  Po teoretické části dokládá způsob komunikace s onkologickým pacientem v šoku na konkrétní kazuistice.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, dámy a pánové. Já mám dnes za úkol Vám přednést hlavně tedy kazuistiku, kde ukazuji práci s pacientem ve fázi šoku. Ve fázi psychického šoku. Nejdříve Vám řeknu trochu teorie. Sice dnešní den je hlavně o kazuistikách, ale abyste měli takovou představu, jak ta práce s pacientem v psychickém šoku vypadá. Tedy nejdřív teorii a potom Vám předvedu kazuistiku, která se právě týká toho šokového stavu. Nejdříve tedy něco o šoku. Každá, natož život ohrožující nemoc může právě spustit psychickou krizi, jejíž úvodní fází může být právě ten psychický šok, který je vlastně takovou normální reakcí na patogenní situaci. Pacient v té době, kdy mu je oznámena diagnóza, se musí vyrovnávat se ztrátou. Se ztrátou automatického pocitu zdraví. A také bývá konfrontován se smrtí. A to i v případě, že má dobrou prognózu onemocnění. Jak se ten psychický šok projevuje? Je to takový stav zmatenosti nebo také omámení. Jedna pacientka, se kterou jsem hovořila o tom, jak prožívala oznámení diagnózy, tak vlastně říkala, že přijela do nemocnice autem, ale že potom na to úplně zapomněla a že šla domů pěšky a z té doby si vůbec nic nepamatuje. Že vlastně okolí vůbec nevnímala. A ten šok bývá často doprovázen zúženým vnímáním. A tím pádem právě proto si pacienti někdy málo pamatují z toho, co jim lékař řekl. Pacient může při šoku prožívat zmatek, úzkost, bezradnost, ale může také křičet, hlasitě naříkat. Někdy dochází také k takovým těm aktivním reakcím, že pacient může mít až takové obrané brachiální reakce, může nekoordinovaně mávat rukama. To je taková ta akutní aktivní reakce na stres. A nebo může naopak zamrznout v takové té pasivní reakci na stres. V takové pasivní reakci "mrtvý brouk". Mohou se také u šoku objevit fenomény, jako je derealizace, to znamená takový pocit neskutečna, že to, co se mu děje, není skutečné. Pocity depersonalizace, že to, komu se to děje, není on. Také může pacient prožívat časovou distorzi, to znamená, že čas se subjektivně zkracuje nebo naopak ho může prožívat jako vyloženě dlouhý. Jindy ten pacient ve fázi šoku může upadat do psychické regrese. To je takový návrat z dospělého chování do dětského chování. Takový pacient se třeba na nás navěsí, obejme nás, začne nám tykat a podobně. Také je dobré si uvědomit, že pacient v psychickém šoku se může i projevovat jako na první pohled velmi rozumově. Že třeba sedí a je v klidu, ale přitom on se nachází ve fázi šoku. Ještě něco ke komunikaci lékař a pacient. Důležité, ač se to obvykle ne vždycky úplně zmiňuje, je nejprve se úplně postarat sám o sebe. Pokud máme s pacientem hovořit o těch náročných tématech, jako je maligní diagnóza, jako je návrat onemocnění, jako je třeba úmrtí blízkého, tak musíme umět pracovat se svojí úzkostí, abychom ji na pacienta nepřenášeli. A také je dobré, abychom pamatovali na sebe, abychom zajistili sami sobě naše základní potřeby. Takový ten hladový, dehydratovaný, uřícený pracovník v tuhle fázi úplně moc parády neudělá. Také je dobré v krizi neakcentovat pacientovi emoce. To znamená být v klidu, akceptovat jeho dotazy a emocionální projevy. Reagovat na to s pochopením, nespěchat na toho člověka. V první fázi asi také nemá smysl uvádět takové ty podrobnosti léčby. Spíš jen stručně načrtnout, co ho čeká. A poté také vyčkat, jestli se nebude třeba na něco ptát on. A je možné také pacienta dále zklidnit sdělením, co dodává určitou naději: "Jste teprve na začátku léčby, nic není ztraceno, uděláme pro Vás, co budeme moci." Co tedy v základu zajistit pacientovi, který se nachází v šoku? Je důležité postarat se o pacientův pocit bezpečí. To znamená nabídnout mu nějaký nerušený prostor, kde spolu můžeme hovořit. Představit se mu. Zajistit základní potřeby. To znamená, nabídnout křeslo, kde si může sednout, nabídnout například vodu a tak dále. A dále je důležité podpořit schopnost základní orientace. To znamená pomoci pacientovi v sebepotvrzení bazální identity. Ptáme se na jméno, odkud je, zda ví, co se přihodilo. Také se snažíme rozvíjet schopnost přenášet pozornost na tělesné pocity. Ptáme se, jestli ho třeba něco nebolí, jak se cítí. A také podporujeme schopnost registrovat okolí. To znamená, řekneme: "Toto je vyšetřovna na oddělení tom a tom. Jsme v prvním patře. Posaďte se, na stole je voda, kdybyste se chtěl napít. Kapesníky, kdybyste si potřeboval otřít oči." Důležité je také normalizovat emoce. To znamená vyslovit pochopení pro zvláštní pocity a projevy, které pacient v dané situaci má. A přeznačkovat je jako normální projevy v nenormální situaci. Například: "Každý by se v takové situaci mohl cítit bezmocný, měl mnoho emocí. Je pochopitelné, že se takto cítíte." Jak konkrétně můžeme pomoci? V tuto chvíli bych Vám chtěla představit takový model krizové intervence, který mně osobně při práci s pacienty v psychické krizi pomáhá. A jehož logiku a aplikaci potom dále ukáži v té kazuistice, co jsem si pro Váš připravila. A ten model je založený na předpokladu fragmentace psychických funkcí. Když se podíváte na ten slide, tak tam máte takový trojúhelník. V každém z těch rohů toho trojúhelníku najedete jednu psychickou složku. Jednak je to složka Myslím, složka Cítím a složka Dělám. A úkolem krizového interventa je provázet pacienta takovým způsobem, aby se mu ty psychické složky pozitivně propojovaly, integrovaly. Teď trochu podrobněji k tomu Cítím. Energie je v tu chvíli u pacienta nacucnutá do afektů. Není přístupná kognice a pohyb. Také pacient vypadá tak, že může plakat, naříkat, projevovat zlobné afekty. Důležité je v tuto chvíli nebrzdit, nepotlačovat emoce. Neříkat mu, aby se uklidnil, aby se vzpamatoval či nějak začal uvažovat konstruktivně. To jen emoce zvyšuje v téhle fázi a prohlubuje pacientovu bezmoc či vztek. Na místě je tedy zrcadlení a potvrzení emocí. Například říct mu: "Vidím, jak jste zdrcený, rozlobený..." A tak dále. A přidat mu potvrzení, že pacient má právo v takto tíživé situaci tyto emoce prožívat. Říct mu: "Je to normální reakce na tak těžký zážitek. Většina lidí by se v takové situaci cítila bezmocná." Roh Dělám. Pacient je v tuto chvíli aktivní, ale chybí kognitivní zpracování a často je bez emocí. Důležité je bezpečně odreagovat naměstnanou energii. To znamená pacienta nezastavovat, neumravňovat, ale popisovat, co vlastně vidíme na pacientovi. Tedy: "Já vidím, že jste teď hodně neklidný nebo rozlobený, ale to je normální v těchto situacích." A dávat takzvanou kognitivní mapu. Pokud to lze, tak s pacientem tu činnost začít dělat. Pokud on chodí, tak chodit s ním. A v tu chvíli se pacient zarazí a dívá se na nás, co děláme. A tím pádem si může uvědomit, co se vlastně děje, co dělá. Ještě takovou poznámku k tomu. Pracovníci, kteří pracují v takových těch záchranných složkách, vědí, že z této akutní afektivní fáze může člověk často přecházet právě do té pozice Cítím. To znamená, že z té aktivní reakce přechází nejčastěji do té afektivní fáze. Pak následuje roh Myslím. A to je taková reakce emočního strnutí, emoční oploštělosti. A energie je investovaná do roviny myšlení. Ale není to, že by pacient byl velmi rozumový, racionální. Spíš jde o to, že může vypadat tak, že sedí a pořád dokola opakuje jenom fragmenty slov. Například: "Kde mám kabelku, kde mám kabelku..." Nebo opakuje: "Kde je to číslo?" Hledá telefonní číslo. A vlastně to myšlení nemůže vůbec pokročit dál. Nebo říká: "To se nemělo stát." Pořád takhle dokola. A tyto fragmenty slov a úvah jsou projevem nesmyslnosti, neuchopitelnosti reality. A našim úkolem je tedy propojovat tyto fragmenty a dávat jim smysl. To znamená - pacientka, která opakuje, že hledá číslo a že ho má někde u sebe, tak my po ní opakujeme: "Říkáte, že hledáte číslo, že ho máte někde u sebe." Nebo se jí můžeme zeptat: "Potřebujete někomu zavolat? Chcete zavolat někomu blízkému?" A takhle vlastně tomu dávat smysl, těm fragmentům. To, co jsem chtěla říct tady k tomu rohu Myslím, tak že obvykle přechází do rohu Dělám. Proto třeba člověk, který vypadá, že je v klidu a že se nic neděje, jenom sedí s takovým strnulým výrazem, tak pozor na to. Protože on může přejít do takové té aktivní reakce a může vystřelit a vběhnout pod auto, když třeba jsme u autonehody. A teď k té vlastní kazuistice krizové intervence. Já jsem si pro Vás vybrala kazuistiku, kdy jsem pomáhala pacientce zpracovávat šok po úmrtí její dcery. Byla to jedna z našich pacientek, která umřela, bylo jí 41 let. A ta maminka se to dozvěděla až od lékaře na oddělení, když za tou svojí dcerou přišla na návštěvu, že ta její dcera umřela. A co si budeme říkat, ztráta dítěte je jedna z nejhorších ztrát, která může nastat. Důležitou okolností, kterou k té kazuistice poznamenám, je ta, že to byla jediná dcera. Ta paní měla ještě jednoho syna, ale ten zemřel v dětství. To znamená žádné děti, žádná vnoučata tím pádem. Takže já s dovolením tu kazuistiku přečtu, protože úplně zpaměti bych to asi nedala. S tím, že k tomu budu říkat komentáře. Byla jsem přivolána k mamince pacientky, která se na oddělení po oznámení této zprávy zhroutila. Dle sdělení lékařky omdlela. Mdloba je jedna z podob akutní reakce na stres, taková ta pasivní reakce typu "mrtvý brouk". Kontakt započal na vyšetřovně, když paní byla usazena v křesle a byla jí nabídnutá voda. Tedy už bylo postaráno o její bazální potřeby. Žena je při mém příchodu hluboce otřesená. Pláče, křičí, že tomu nemůže uvěřit. Směřuje bolest a beznaděj ven. Vyjadřuje hněv na zdravotníky, na boha. To je taková ta klasická reakce z rohu Cítím. Posléze se u ní energie nacucla do rohu Dělám. Paní začala vstávat, začala si neúčelně skládat kabely, které se přinesla. Že musí jít ven. Vstanu tedy také, pomáhám jí s těmi taškami, hovořím o tom, že půjdu s ní. Paní nic nenamítala, takže jsem jí následovala. Pomáhala jsem jí právě s taškou a po cestě jsem jí nabídla možnost jít ke mě do kanceláře. Žena tedy odmítla samozřejmě, že chce jít ven z kliniky. Doprovázím jí tedy ven, chodíme po areálu fakultní nemocnice. Paní v průběhu zavolá manželovi, že dcera zemřela. Volá manželovi dcery, který je o situaci již zpraven. A je na cestě do nemocnice. Domluvili se, že na něj počká. Po té paní přechází opět do rohu Cítím. Začne plakat, ale už začne více hovořit a zpracovávat událost kognitivně. Hovoří o tom, jak byla dcera hodná a jaké měla trápení, protože nemohla mít děti. Navazuje tím, že není přece možné, že zemřela. Včera s ní přece mluvila. Vždyť jí tu léčili. Zhoršila se až v nemocnici. Co tedy tady s ní dělali? Znovu se pak dostává do rohu Cítím, vyjadřuje hněv. A úplně mi tak jako vrazila do ruky sáček s koláčky a květiny, které dceři přinesla. Se slovy, že už to nechce ani vidět. Začala opět plakat, začala se jí podlamovat kolena, proto jsme se usadily na lavičku. Ta naštěstí byla poblíž. Já jsem se v tu chvíli starala o její grounding, to znamená takové to uzemnění. Aby si sedla, pevně se opřela o lavičku, prodýchala se. Paní posléze navázala tím, že začala hovořit o tom, že neví, jak to zvládne, že už jedno dítě jí zemřelo. Že se to přece nedá vydržet. Vyjadřuji pochopení pro náročnost celé situace, normalizuji emoce a podporuji jejich kognitivní napojení. Ptám se, odkud je, kde bydlí. Ptám se na manžela, kde právě je. Paní sděluje, že je doma a čeká na ní. A potom dodala, že ona tu musí počkat na manžela dcery. Ještě chvíli jsme povídaly a nakonec paní poděkovala za pomoc se sdělením, že teď už to zvládne sama. To tedy ale nebylo všechno. Druhé setkání s paní proběhlo ještě týž den. Ona si po obědě s manželem dcery přišla vyzvednou věci. Na oddělení ještě byla schopná poděkovat za péči, ale jak vyšla před kliniku, tak se zhroutila na trávu. Tam se svezla a začala naříkat. Takže mě vlastně volala ošetřující lékařka, jestli bych tam mohla jít za ní. Věděla jsem, že to bude náročná intervence, takže jsem se tedy nejdřív starala sama o sebe. Napila jsem se, odešla jsem na toaletu, prodýchala jsem zhluboka, abych byla v klidu a nepřenášela na paní úzkost. Nacházím paní vleže na trávníku. Pozdravím jí a přisednu k ní. Žena nereaguje, dívá se nad sebe a opakuje: "Jak jsi mi to mohl udělat, jak jsi mi ji mohl vzít?!" To je tedy reakce z rohu Myslím. Opakuji to několikrát po ní. Žena se pak na mě podívá a zareaguje slovy, že bůh nemá slitování. Začne plakat, začne křičet a vyjadřovat hněv. Vzhledem k tomu, že jsme již předtím měly navázaný poměrně dobrý kontakt, tak zkouším pohladit paní po ruce. Paní reaguje tak, že se mé ruky pevně chytí. Zeptám se tedy, jestli se nechce posadit. Samozřejmě paní odmítne. Chvíli ještě leží a naříká. Do toho tedy vstoupil zdravotník z kliniky se slovy, že tu paní přeci nemůže ležet, že se nastydne. A pomůže jí posadit se. Paní se posadí, ale v tu chvíli začne reagovat na toto omezení zdravotníka tím, že ho začne odstrkovat, odhánět. Začne zběsile mávat rukama, že nic nechce. To je taková ta aktivní podoba akutní reakce na stres, reakce typu boj nebo útěk. Ptám se, jestli tedy můžu vedle ní zůstat sedět. Paní kývne a začne naříkat. Poté uvidí manžela dcery a volá na něj, že dcera umřela a jestli už přivezl to auto. Navrhuji tedy, abychom vstaly a šly k němu. Paní nakonec s naší pomocí vstane. A poté se mi zhroutí do náruče a pláče. Na to mě opět začne odstrkovat a bránit se. Já jsem to respektovala a šla jsem vedle ní k autu, kde se paní usadila a začala opět plakat. Hladit mě po tváři s tím, že jsem hodná, že jsem jako její dcera. Ale že ona to nepřežije, že nemůže žít bez dcery. Nakonec začne volat manžela dcery, ať už přijde, ať už se jede, že chce být odtud hned pryč. Manžel pacientky je tedy velmi smutný, skleslý, ale situaci ještě vcelku zvládal. Co tedy přišlo potom, samozřejmě bylo nesmírně náročné, ale musel v tu chvíli zvládat. Neměla jsem pro něj úplně moc prostoru, tak jsem se snažila ještě aspoň před tím autem s ním mluvit, nějak normalizovat celou situaci. Ve smyslu bolesti ze ztráty. Manžel pokyvoval, že to chápe, ale že prostě jedou, že se uklidní tím řízením, že ho to uklidňuje. A že vlastně doma se o maminku postarají, že její manžel je doma. Takže to je kazuistika krizové intervence. Ne vždycky ty situace bývají samozřejmě takto dramatické, ale na druhou stranu je nutné si uvědomit, že ta paní prožila opravdu velmi těžký psychický otřes, takže na takové zhroucení a emocionální projevy měla jistě nárok. Já tedy musím říct, že i pro mě to byla náročná krizová intervence, že jsem se potom musela také postarat o sebe. Probírala jsem to se služebně staršími kolegy. A odnesla jsem si ten případ na supervizi, protože abychom mohli pracovat dlouhodoběji s lidmi v takových těžkých krizích, tak musíme cíleně čistit naše tělo a naši duši. Abychom mohli dál fungovat. Ještě co pro mě bylo tedy důležité, že jsem měla oporu v týmu v té fázi. Protože za mnou přišla jedna naše ambulantní lékařka a řekla mi, že když budu cokoli potřebovat, že ona je tam vzadu v ordinaci. Že když budu potřebovat s paní jít k ní, tak klidně můžu. Že když budu potřebovat zavolat psychiatrickou pomoc, tak že jí taky mám dát vědět. Za to bych jí chtěla ještě jednou tedy poděkovat, protože jsem to vnímala velmi pozitivně. Jako takové zázemí, které jsem v tu chvíli potřebovala. Možná ještě poslední slovo k té psychiatrické péči. Vždycky je lepší - nelze vždycky mít psychologa, který Vám v takové těžké psychické reakci pomůže s pacientem. Ale vždycky je lepší, pokud může pacient tuto fázi bezpečně odreagovat v přítomnosti někoho, kdo ví, co se děje. Než tedy okamžitě ho zamedikovat. Já Vám tedy děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 4. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.