Psychiatrická péče o onkologické pacienty. Kaziustiky

Přednáška na skupině kazuistik dokládá účinnost psychiatrické péče na kvalitu života u pacientů, u kterých jsou diagnostikovány psychiatrické symptomy.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení kolegové, pro ty, kdo mě neznáte, jmenuji se Janáková. Působím na oddělení Sadská pod léčebnou Kosmonosy. Tam jsem na 0,6 úvazku a na 0,5 úvazku mám svoji ordinaci v Nymburce. Péče z pohledu psychiatra je, jak už říkala moje kolegyně paní doktorka Čápová, komplexní. Opírá se v první řadě o diagnostiku samozřejmě. U onkologických pacientů je to celá paleta úzkostně depresivních symptomů. Terapie musí být komplexní, jak farmakoterapie, tak psychoterapie. Farmakoterapie je většinou kombinovaná, monoterapie většinou nestačí. A jako třetí bod, který jsem tam neuvedla, je i sociální podpora. Spousta našich pacientů potřebuje podpořit v rámci invalidního řízení, v rámci splácení dluhů a samozřejmě i řešit různé rodinné kolize. Kazuistika číslo jedna. Je to pětatřicetiletá mladá žena. V době, kdy se ke mně dostala, měla dvě malinké děti. Vyučená, v srpnu 2009 jí byl diagnostikován karcinom prsu. Proběhla operace, ablace plus sedmnáct lymfatických uzlin. Absolvovala sedm chemoterapií, ale bohužel s významnými nežádoucími účinky, takže musely být zastaveny. Je hormonálně dále léčená. Má plný invalidní důchod, respektive v té době měla. A když se ke mně dostala, byla bez psychofarmak. Dominující byla úzkostně depresivní symptomatika, a to hlavně obavy, strach, neschopnost přivyknout si na novou situaci, podrážděnost, nejistota, zvýšená citlivost, úzkost, pláč, deprese, nespavost. Samozřejmě neměla vůli k jakékoli aktivitě, neprožívala radost, zhubla o více než deset procent váhy. A vzhledem k tomu, že ona byla tím hybným mechanismem rodiny, doma měla děti, v té době čtyřleté a šestileté. A její manžel byl spíše v pozici dítěte a byl zvyklý, že ona vždycky všechno zařizovala. Teď najednou se ta situace změnila. Manžel to neustál a samozřejmě řešil ty narušené manželské vztahy tím, že si našel mimomanželský vztah. Dostala se ke mně vlastně po třech měsících od počátku toho onemocnění. Diagnostikována byla adaptační porucha anxiozně depresivní. Na základě toho jí byla nasazena příslušná medikace. Es-citalopram (znáte jako Cipralex nebo Eliceu) v deseti miligramech, bromazepam znáte jako Lexaurin. Ten byl podle potřeby a tak v podstatě zůstával i po celou dobu té terapie. Za sedm dní, protože samozřejmě k významnému posunu nedochází v té psychiatrii rychle, ale postupně (a i s těmi léky se musí postupně pracovat) byl navýšen es-citalopram na dvacet miligramů. Bromazepam / Lexaurin zůstal. Pro nespavost a pro velké nechutenství a stálé hubnutí byl na noc přidán mirtazapin, znáte jako Mirzaten, Remeron. Za čtrnáct dní mirtazapin navýšen na třicet miligramů a přechodně přidán (já ho mám ráda, byť to není přímo psychiatrický lék) promethazin, znáte ho jako Prothazin. Často se dává i malým dětem proti kašli. My v psychiatrii používáme jeho nežádoucí účinek, a to je tu hypnosedaci. Je nenávykový a z toho důvodu ho rádi používáme. Nadále zůstával Lexaurin podle potřeby. Do terapie, která byla tedy už komplexní, v té době už paní započala psychoterapii, byl přizván manžel. Byla mu osvětlena její nemoc, průběh a ty vztahy mezi nimi se urovnaly. Dá se říci, že teď momentálně už znovu žijí harmonický manželský život. Do dvou měsíců došlo k úplnému ústupu základní symptomatologie. Po roce byla medikace úplně vysazena, pacientka ukončila invalidní důchod a začla pracovat. Druhou je pacientka jednatřicetiletá, svobodná, bezdětná, vyučená. Ta ke mně byla přivedena velice nešťastnými rodiči, protože se významně změnila. Ta její změna byla pozvolná, nepřišlo to náhle, ale už si nedokázali poradit s tím, jak najednou je jejich dcera jiná. V roce 2002 jí byl diagnostikován maligní melanom. Odoperovaný plus absolvovala jedenáct chemoterapií. 2006 operace metastázy do kůže. A půl roku poté, co přišla ke mně do ordinace, měla metastázy do lymfatických uzlin břicha, takže proběhla velká operace. Je plně invalidní. Do ambulance se bohužel dostala až po sedmi letech svého utrpení. V té době už necítila žádnou radost, uzavřela se, zrušila všechny své původní kontakty, nekomunikovala s kamarády, v podstatě přestala komunikovat i s rodiči. Byla velmi úzkostná, řešila co dál, co bude. Somatizovala, nejčastější somatizace jsou do kardiovaskulárního systému - bušení srdce, sevření na hrudi, byla nespavá, podrážděná a hlavně hodně lítostivá a plakala. Ty vztahy s rodiči, jak už jsem popsala, byly významně narušené. Tady vzhledem k tomu, že ta symptomamatika trvala hodně dlouho a už byla na úrovni neurotické, byla diagnostikovaná smíšená úzkostně depresivní porucha neurotického charakteru. Nasazena znovu antidepresiva. Paroxetin, znáte třeba jako Parolex, Remood. Po čtrnácti dnech navýšen na čtyřicet miligramů. A protože byla hodně úzkostná, tak Lexaurin dostala okamžitě v pravidelné medikaci třikrát jedna tableta. Pro nespavost byl přidán mianserin, v deseti miligramech. A za čtrnáct dní byl pak navýšen na třicet miligramů. Znova jsem přidala pro nadále přetrvávající nespavost Prothazin. Po stabilizaci jsme snižovali benzodiazepiny, avšak při tom relapsu po půl roce terapie bylo znova nutné navýšení. Po roce jsme snížili benzodiazepiny na minimum, takže bromazepam neboli Lexaurin zůstává jenom podle potřeby. Paroxetin ve dvaceti miligramech, mianserin v nízké dávce deset miligramů. Pacientka je aktuálně kompenzovaná. Pokus o vysazení medikace ale ukázal, že křehce, se nelze medikaci úplně vysadit. Zůstává na těchto udržovacích dávkách. Je nadále plně invalidní. Vztahy s rodiči se zlepšily. Oni ti rodiče bohužel ji měli v dost pozdním věku, pacientka je jedináček. A ty vztahy i premorbidně byly ne příliš vřelé. Nicméně dala na moji radu, pořídili si pejska. A ten pejsek se stal velice dobrým komunikačním mechanismem mezi pacientkou a rodiči. A hlavně znovu navázala staré kontakty, začala znova komunikovat s přáteli. A byť se svojí diagnózou nesmí na sluníčko, už začala chodit i ven mezi lidi. Třetí kazuistika je pětašedesátiletý muž, středoškolák, starobní důchodce. Ženatý je podruhé, má o patnáct let mladší manželku. A tady se projevila jeho paní velice kontraproduktivně, protože je zdravotní sestra. Na jaře 2011 mu byl diagnostikován adenokarcinom prostaty, proběhla kompletní prostatektomie. Plus operovali hernii v jizvě. Za rok na to proběhla dilatace močové trubice, ale následky operace zůstala erektilní dysfunkce a inkontinence moči. Což on jako muž a hlava rodiny nesl velice těžce a bylo to pro něj významně traumatizující. Poté co mu bylo sděleno, že je to finální stav a že se už měnit nebude, tak skončil v psychiatrické ambulanci. To bylo v dubnu letošního roku. Jeho první návštěva psychiatra vedla okamžitě k hospitalizaci. Diagnóza byla depresivní fáze, středně těžká. Přestože tedy velice významným komorbidním příznakem byla úzkost. A zase dominovala depresivně úzkostná symptomatologie s úbytkem na váze, nespavostí, sebeobviňováním, pocity selhání, myšlenkami na sebevraždu, neustále se sebepozoroval a významně somatizoval. A vzhledem k tomu, že jeho manželka byla zdravotní sestřička, tak zajišťovala kompletní servis, navíc hodně hyperprotektivní. Takže než se k nám dostal, tak tady všude ho bolela duše - na interně, na chirurgii, na urologii a na revmatologii. Takové celé kolečko absolvoval. Za té první hospitalizace bohužel nespolupracoval. V rámci své osobnosti byl negativisticky nastavený, dostal sertralin ve sto miligramech a lehce neuroleptikum pro zklidnění, olanzapin v pěti miligramech. Samozřejmě benzodiazepiny, klonazepam neboli Rivotril, ten mu chutnal nejvíce a rozhodně ho chtěl mít i dál v té ambulanci. Podepsal revers se souhlasem svojí paní. A dva měsíce dá se říci se prodlužovalo jeho utrpení v psychiatrické ambulanci, kde ty příznaky, které měl před první hospitalizací, se postupně zhoršovaly. A i když předtím na ty suicidální myšlenky měl dobrou racionální brzdu, ta se postupně začala rozvolňovat. A ten stav progredoval až do těžké depresivní fáze s psychotickými příznaky. Takže se rozvinula hypochondricko mikromanická bludná produkce, tělesné halucinace, významná agitovanost, úzkost, nespavost, zhubnul ještě dalších pět kilo na váze, přestože ta medikace mu byla navýšena. Vedlo to k druhé hospitalizaci, tam už dostal neuroleptika v plné dávce. Proběhla změna antidepresiv a pořád měl ty benzodiazepiny - klonazepam plus ještě Apaurin na noc. Pozvolné zlepšování mám tady napsáno. Všem vždycky říkám, že to, co udělá anesteziolog za minutu, udělá internista za týden a psychiatr za měsíc. Všichni si myslí, že si vezmou antidepresivum a budou rozchechtáni. Tak to nefunguje. Opravdu docházelo k pozvolnému ústupu napětí, ústupu úzkosti, zlepšování kontaktu s realitou, projasňování nálady a i samozřejmě k lepší spolupráci. Ale to byly otázky týdnů, kdy se to postupně poposunovalo. Pro útlum byl olanzapin snížen na dvacet miligramů a postupně byly snižovány benzodiazepiny. Aktuálně je hospitalizovaný čtyřicátý druhý den, už je téměř v křehké normě, dovolím si říct, že skoro v normě. Směřuje k propuštění a došlo opravdu k významnému posunu, musím říct, že i jeho paní se významně zlepšila. Tím, jak vidí, že manžel se zlepšil, tak i ta její úzkost je podstatně menší a i tendence k té hyperprotektivně je menší. Samozřejmě že v momentě, kdy ten rodinný příslušník je vlastně kontraproduktivní v rámci terapie, je nutno - teď to možná bude znít ošklivě, ale - zamezit mu přístup. My jsme s paní uzavřeli při té druhé hospitalizaci takovou terapeutickou dohodu, že návštěvy budou jenom jednou týdně a že ona nebude reagovat na jeho tělesné stezky, protože to jsou věci, které řešíme my a nemusí je řešit ona. To je ode mě všechno. Ještě na závěr bych Vám chtěla říct, že tělo a duše jsou spojité nádoby. Psychiatrické symptomy, když jsou diagnostikovány, je nutno léčit, a když léčit, tak v účinné dávce. Což vede k lepší důvěře pacienta v lékaře, v léčbu, k lepší spolupráci, prognóze a samozřejmě kvalitě života. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 3. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Výsledky průzkumu, jehož cílem bylo ověřit si, že psychiatrická intervence u indikovaných onkologických pacientů vede opravdu ke zlepšení kvality jejich života.

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují.