Sdělení nepříznivé zprávy s očekávanou emočně negativní odezvou a následnou krizovou intervencí KAZUISTIKA

Sdělování nepříznivých zpráv je nevyhnutelnou a smutnou součástí celého terapeutického procesu onkologicky nemocného člověka. Přednáška se zabývá způsobem jakým mají být nepříznivé zprávy pacientovi a jeho rodině sdělovány. Celý proces je doložen kazuistikou.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Měla bych pokračovat dál v té duze Elisabeth Kübler-Rossové. Ale myslím si, že někdo se v tom najde, protože to poslední, čím tato úžasná žena obohatila psychosociální problematiku onkologie, je, že to smíření s chorobou a pokračování, buď v léčbě, v paliaci, a nebo v cestě k zániku, můžeme hledat i v tom, když začínáme a sdělujeme diagnózu pacientovi. Já Vám jenom chci říct, že to, co Vám budu povídat, vyžaduje určitě trvalou práci klinického psychologa v týmu na onkologické klinice. Protože jedině tímto způsobem může pracovat a pokračovat v té trvalé práci, nebo bylo to možné pracovat takto s pacientem od jeho vstupu na kliniku až do jeho konce. Takže sdělení nepříznivé zprávy. Je to určitě nevyhnutelnost na onkologických pracovištích, protože pořád ještě přes padesát, šedesát procent, i když u dětí je to lepší, našich pacientů zmírá. Do hry tam vstupuje strašná spousta faktorů, ale tím hlavním faktorem je samozřejmě vztah mezi pacientem a jeho lékařem. To je neoddiskutovatelný fakt. Je-li v moderní medicíně zachován submisivní vztah nebo vazba pacienta na svého lékaře, viz ten paternalistický pohled na medicínu, pak je to fakt opravdu při sdělování nepříznivých zpráv a léčbě pacientů při nepříznivých diagnózách. Takže přáním každého těžkého pacienta nebo každého pacienta asi je mít jediného ošetřujícího lékaře, víte to jistě dobře, sami na sobě. K tomu lékaři, kterého si "ohmatám" vlastně lidsky, který je mi blízký tím, jak se mnou mluví, tím, jak se tváří, tím, jak na mě pohlíží, jak zná všechny moje výsledky, jak se chová možná někdy až - nechci říct familiérně, ale vztahově velice hezky, tak je většinou přijat do rodiny pacienta a ten pacient s ním sdílí rád i velmi nepříznivé věci. Pokud ovšem jeho favoritního lékaře vystřídá někdo jiný, pak se ocitá ten člověk opravdu ve velké panice. Snad jste to někdy zažili i Vy. Takže při sdělování nepříznivé zprávy nebo zprávy o tom, co pacient zrovna v té terapeutické lince podstupuje, tak to se odehrává v ambulanci onkologa. Je to téměř osmdesát procent zpráv, které uslyší pacient od svého onkologického ambulantního lékaře. Je to velmi specifické prostředí, kde máme sestřičku, máme tam málo času na pacienta, pořád zvoní telefony, někdo klepe na dveře... V každém případě tím pádem se nesoustředí pacient na to, co mu lékař říká. A byť by to byl jeho favoritní lékař, musí vynakládat ten pacient velmi mnoho úsilí k tomu, aby se soustředil na to, jakou zprávu dostává. V této situaci, protože tam není ani čas na to nějak zpracovat tu zprávu nebo ta sdělení, tak pacient si pak netroufá se zeptat na podrobnosti. Je to takové ambulantní, to znamená čtvrt hodiny, možná dvacet minut. Takže moudrý lékař a zkušený lékař spolu se sestřičkou, která je tou - téměř tím andělem, který tam u toho všeho funguje, ale kdo to má taky vydržet, že, na té ambulanci... - by měl v každém případě zajistit klid. To znamená vzít si pacienta, kterém sděluji zprávu, která není příznivá, třeba na konec směny, pozvat si ho na odpoledne. Vezme si od něj reference, kdo s pacientem přijde. Protože je lepší, když několik uší slyší totéž, aby si jedny uši zapamatovaly to a druhé to, bychom to potom mohli v té rodině dát dohromady. Je to tak, že pacient by měl sedět, a to je ve všech poučkách a všech příslušenstvích takovýchto komunikačních dovedností, na rohu stolu, přes roh stolu, kde sedí lékař. A lékař by měl říkat nepříznivé zprávy do očí. Jenom z neverbální komunikace, prosím Vás, ať se Vám děje, co se Vám děje, a budete potřebovat svému pubertálnímu dítku, které je velmi neklidné, něco velmi důležitého říct, tak využijte toho, že sedí u televize, obraťte si ho k sobě a řekněte mu do očí, co opravdu potřebujete. Velmi krátce a výstižně, protože oční kontakt ve sdělení důležité zprávy znamená, že si pacient nebo kdokoliv pamatuje, co mu říkáme. Tam je možno nechat tu zprávu doznít, dát prostor pacientovi a nebo doprovodu. Většinou je to jen krátká časová prodleva. My jsme si to nakreslili. Že se sestřička s lékařem sedí, mají tam na stole strašnou spoustu věcí a pacient sedí na tom rohu stolu a příbuzný vedle něj, případě aby se mohli držet za ruce, což je také velmi důležité. Další ke sdělování nepříznivých zpráv, někteří pacienti, a my to také známe z historie (doufám, že z historie), si vyslechli zlou zprávu takhle při vizitě nebo v té koridor diagnóze, někde na chodbě. To je naprosto nevhodné prostředí, protože ten pacient nemá úniku, je opuštěný, zmatený, sám a mezi všemi ostatními, kteří slyší něco, co je vrcholně intimního, vrcholně intimní zpráva pro něj. Tak to doufejme, že už to nefunguje. I když bohužel já jsem byla v nedávné době znovu svědkem takové prasárny doslova. Nejpříznivěji pak působí pozvání lékaře pro pacienta a jeho doprovod do nějaké zvláštní místnosti. Na interní hematoonkologické klinice to byla taková místnost, ve které byla třepačka, kde byly ledničky s obsahem nějakých léků a bylo to prostě tak, že tam byl klid hlavně. A v každém případě tam byl lékař s nimi sám. Já jsem tam byla jenom velmi krátce a jenom s pár lidmi, ale většinou si lékaři udělali čas, vzali si pacienta i s jeho příbuznými do této relativně klidné místnosti. A tam prostě řekl lékař pacientovi a jeho příbuzným vše o tom, jak to vypadá. Jaká je prognóza pacienta, navrhl způsob léčby. A vybídne je také k otázkám. Je tam více času, je to vrcholně intimní záležitost, takže je tam i intimní prostředí. A lékař většinou nechává doznít ten význam svého sdělení a odchází. Já jsem si připravila kazuistiku, která mě velmi zaujala, protože jsem byla v době, kdy jsem pracovala na interní hematoonkologické klinice, od samého začátku svědkem vývoje choroby a všeho, co se týkalo pacienta Josefa, který byl zubním technikem, měl 65 let, měl být v důchodu, ale ještě v důchodu nebyl, protože ho potřebovala půlka menšího města, tam kde žil trvale a měl tam svojí ordinaci. Byl to dentista. A byl velmi vážený, protože téměř všichni občané tohoto malého města prošli jeho ordinací se zuby. Takže v okamžiku, kdy v zimě uklouzl na ledu a spadl ze schodů, zlomil si hrudní obratle a byl odeslán do místní nemocnice, tak to bylo docela velké neštěstí - to jsem se dozvídala až později - pro ty lidi, protože neměli svoji ošetřovatelskou péči. Navíc tento člověk, jistě jste si všimli, že většina našich onkologických pacientů je neskutečně hodná. Oni jsou víceméně introvertního založení a jsou velmi trpěliví, jsou opravdu "patient". Josef byl chvíli poté, co byl přijat na traumatologii nebo na chirurgii té malé nemocnice, odvelen na odborné pracoviště. Zcela bez pohybu, ve velkých bolestech. A když odjížděl, tak se ptal, kam že to jede a co že to má za nemoc, proč ho nemůžou ošetřit tady doma. Bylo mu řečeno, že jede na traumacentrum, že prostě oni na to nejsou vybaveni a že to je v pořádku, že bude za chvíli zase zpátky. Jaká hrůza byla, to mi líčil opravdu on i jeho manželka, když se otevřely dveře výtahu a on tam četl hematoonkologie. A tak se zhroutil zcela. A nastávaly tyto věci, které tady kolegyně přede mnou už velmi intenzivně a dobře přednesly. Nesl to sice statečně, ale byl neustále ve velké psychické krizi, až mu ošetřující lékař, který se s touto diagnózou vlastně etabloval (je lékařem této diagnózy), mu chtěl sdělit diagnózu, způsob léčby a to, jak bude dál pokračovat. Pacient to chtěl vědět v přítomnosti manželky, ale protože byl velmi ležící a nemohli jsme ho transportovat nikam do žádné další místnosti, tak když nastala ta chvíle, tak jsme poprosili všechny spoluležící pacienty, kteří naštěstí byli chodící, aby nám dali volnost dvaceti minut, abychom mohli s pacientem být i na tom pokoji sami. Pacient ležel na posteli, vedle něj seděla manželka, stejně čelem koukali, nedívala se na něho, ale dívala se vedle postele. Na normální obyčejné židli seděl lékař, který mu sděloval diagnózu, sestra seděla vedle něj já jsem byla upozaděná, hodně daleko, protože jsem u toho také byla. Rodina proti tomu neměla žádných výhrad. A my jsme byli domluvení s lékařem a se sestrou, že tam budu. Lékař sdělil diagnózu. Emoční projevy byly na místě. Sdělil způsob léčby. A poté, co se ptal, jestli se chtějí zeptat, jakože většina pacientů se pak už neptá, tak odešel. Sestřička řekla, jak to chodí na oddělení, aby jeho paní věděla co a jak. A když bude chemoterapie, jestli budou potřebovat režim, a tak dále - jídla a všeho ostatního. Když jim bylo sděleno všechno z toho zdravotnického personálu, tak lékař i sestra odešli a já jsem s nimi zůstala. Sedla jsem si k nim, uvědomte si, že nemůžeme stát nad postelí jako andělé nebo všichni svatí. Je nutno opravdu se dívat, jak jsem řekla, při jakémkoliv vážném sdělení čehokoliv do očí. Proto jste si jistě všimli, že všichni, kteří tady stojíme, tak se díváme na Vás. Nedíváme se takto (na plátno). Je důležité vědět, že jsem se jich zeptala, jestli pochopili, co jim lékař říká. Co by potřebovali ještě více jaksi doříct. A řekla jsem jim, že všechny emoce, které je teď potkají a které mohou být velmi intenzivní, jsou dobré, jsou v pořádku. A nabídla jsem jim pomoc. Takže pacient vstoupil potom do léčby s opravdovým odhodláním, byl schopen podstoupit všechny způsoby a chtěl se uzdravit. Léčba se ovšem nedařila. A nemoc progredovala. Bylo nutné pacientovi navrhnout paliativní postup. Jeho ošetřující lékař proto žádá o další schůzku, z několika dalších, ale tato byla druhou zásadní schůzkou s rodinou pacienta a pacientem samotným. Takže tentokrát jsem navrhla setkání v intimním prostředí pracovny. V bezpečném, klidném. Pacient přichází s manželkou a v této chvíli jsou přítomny i děti. Tři dospělé děti, dvě dcery a syn. Chtěly být u toho, proto jsme se sešli nahoře v pracovně, kde to vypadalo asi takto. Děti seděly na gauči, pacient naproti lékaři, dívali se do očí a manželka vedle pacienta. Sestra, která sdělovala jako druhá, seděla vedle lékaře a já jsem zase byla v pozadí, protože sleduji reakce, které vlastně ti jednotliví členové té skupiny produkují. Každý z nich tam měl sklenici vody a lékař v podstatě řekl, o co se jedná. Sdělil velmi nepříznivou zprávu a navrhuje možnosti zvládnutí potíží spojených s tím zhoršujícím se stavem pacienta. Ona to celá rodina věděla. Sestra potom tam nabízela opravdu kvalitní ošetřovatelskou pomoc. V rámci paliace to, co může sesterská část týmu poskytnou blízkým pacienta. Lékař potom vybídl k dotazům, které v podstatě nebyly, protože ať je to, jak chce, všichni členové rodiny byli tímto sdělením velmi zaskočeni. Doufali, že to nebude tak hrozné, ač tedy bylo. Lékař a sestra potom odcházejí a já zůstávám s celou rodinou sama. Tam propukají..., protože tam byla možnost, protože to byla opravdu oddělená část a bezpečí tam bylo zaručené, takže manželka a dcery pláčou a pacient se synem jsou opravdu velmi konsternovaní. Já vybízím k tomu, že tam můžou být, jak dlouho budou chtít. Odcházím a nechávám tam rodinu projít ty emoce, které jsou hrozně důležité k tomu, aby se projevily, aby ta krizová situace, která tam nastala, mohla být těmi lidmi vzájemně zpracována. Pak jsme se sešli, bylo to asi za dvacet minut. Ještě jsme si řekli, že kdykoliv mohou přijít, kdykoliv tam budu, jsem jim k dispozici. A oni odcházeli s ujištěním, že na vše budou mít někoho, ke komu se budou moci obrátit. Takže po celou dobu hospitalizace pana Josefa až do jeho smrti probíhaly schůzky, konzultace, jak rodiny s psycholožkou, tak se sestřičkami. A ta rodina navázala velmi úzký kontakt, který byl jen k dobru tomu pacientovi. A jako závěr - manželka pana Josefa ještě několik let opravdu v den úmrtí přicházela a navštěvovala kliniku. Takže nebyli jsme sami a bylo to opravdu, bylo to tak, že to smíření se mohlo proběhnout v kultivované formě, v kruhu nejbližších, jako kdyby byli ve vlastní rodině. Takže to, že smíření může nastat i téměř na konci celé cesty onkologického pacienta, je hrozně důležité vědět proto, abychom nezapomněli na to, že nejen při těch šokových stavech, odcizení, depresi a smlouvání, ale i při tom, když pacient dochází do konce svého života, tak smíření je pro něj tím nejdůležitějším, aby dobře překonal i ten práh života do smrti. Já Vám děkuji za spolupráci.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 4. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Psychologická podpora onkologických pacientů - video

Onemocní-li tělo, začne trpět i duše.

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují.