Separace periferních kmenových buněk u dětí z pohledu sester pracujících na Separačním středisku

  • , Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika, LF MU a FN Brno
  • , Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika, LF MU a FN Brno

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, já se na úvod představím. Jmenuji se Helena Švábová a spolu s mojí kolegyní Andreou Žmijákovou jsme si připravily přednášku s názvem Separace periferních kmenových buněk u dětí z pohledu sester pracujících na Separačním středisku. Na úvod bych ráda představila naše Separační středisko - sídlí na Interní hematoonkologické klinice Fakultní nemocnice Brna, a to od roku 1995. Pracují tam společně 2 sestry a 3 lékaři a máme 4 separační přístroje Cobe Spectra. Zde můžete vidět náš separační tým. Mezi výkony, které provádíme na separátoru, jsem zařadila především separaci periferních kmenových buněk, o kterých budu dále povídat především u dětí. Dále výměnné plazmaferézy, léčebné leukaferézy, odběry kostní dřeně a mnoho dalších výkonů, jsme také součástí mnoha výzkumů. Na tomto obrázku můžete vidět separační přístroj, který pracuje na principu centrifugy, kterou můžete vidět v dolní části obrázku, v centrifuze se odstředí jednotlivé buňky, které poté sbíráme do sběrného vaku, který je vpravo nahoře, dále tam můžete vidět spoustu pump a senzorů a v neposlední řadě další přístroj, pomocí kterého ovládáme vlastně celý separátor. Proč vlastně separace provádíme? Účel separace je odběr kmenových krvetvorných buněk pro transplantaci krvetvorby, a to buď pro transplantaci autologní, kdy vlastně podáváme vysokodávkovanou chemoterapii, následně transplantát a ten má za úkol zkrátit dobu dřeňového útlumu. Anebo pro transplantaci alogenní, kdy transplantujeme štěp od zdravého dárce a transplantujeme vlastně nejenom krvetvorbu, ale i celou imunitu dárce. Nyní se již dostávám k vlastní separaci periferních kmenových buněk u dětí. Tu zajišťujeme pro Kliniku dětské onkologie Fakultní dětské nemocnice. A vlastní separaci předchází tzv. mobilizace, kdy zajišťujeme vyplavení kmenových buněk z kostní dřeně do krve. Tuto mobilizaci můžeme zajistit třemi způsoby, které si zde můžete přečíst, po této mobilizaci sledujeme vzestup leukocytů a tzv. CD 34+ buněk, které nám spolu ukazují koncentraci krvetvorných buněk krvi a otevírají nám tzv. odběrové okno, ve kterém můžeme provést ten vlastní odběr krvetvorných buněk a zahájit separaci. Zde jsem vybrala diagnózy u dětí, které potřebují separaci a následnou transplantaci. Mezi nejčastější patří neuroblastom, meduloblastom, Ewingův sarkom a dále retinoblastom, který můžete vidět i zde na obrázku u dítěte a méně častěji je to rabdomyosarkom, Non-Hodgkinův a Hodgkinův lymfom a mnoho dalších. Již během přípravy malého pacienta na separaci dbáme na minimální délku pobytu v nemocnici, takže odběr je přesně načasovaný, má svůj harmonogram, dále úzce spolupracujeme s rodiči a vlastně v době, kdy se nám otevírá to odběrové okno, bereme každý den krevní obraz a ty tzv. CD34+ buňky flowcytometrií. Poté v den, kdy již máme ideální koncentraci krvetvorných buněk, chceme zahájit separaci, tak zajistí dětská onkologie žilní přístup. Tento žilní přístup je nejčastěji centrální žilní přístup, kateter se zavede do žíly vena terminalis, většinou v celkové anestezii. Anebo poté periferní přístup, který se u dětí používá velmi zřídka. Poté se děťátko dopraví na naše Separační středisko dětské nemocnice a pomocí sací a návratové linky napojíme malého pacienta na separátor. Dbáme především o komfort těchto malých pacientů, protože separace je pro ně velmi náročná, trvá i několik hodin a dítě má vlastně omezený pohyb jen v rámci lůžka, takže dbáme na psychický i fyzický komfort. Poté vlastně sbíráme krvetvorné buňky do sběrného vaku. Po ukončení separace předáme na tkáňovou banku, kde se dále zpracovává vak, přidá se kryoprotektivum a dále se zamrazí a uloží v tekutém dusíku a může tam zůstat po dobu několika týdnů nebo měsíců, ale i let pro případnou transplantaci. Co se týká velmi malých dětí, které jsem zde specifikovala hmotností 10-30 kg, u těchto dětí je nutný přísný dohled pediatra, dětské sestry a trvalá monitorace základních životních funkcí. Tyto děti jsou velmi malé, mají malý objem krve a separační set má zhruba 250 ml, takže je nutno tento set předplnit erymasou, z toho již nám plynou možnosti potransfúzních reakcí a nejen z tohoto důvodu dáváme tuto erymasu ozářenou a deleukotizovanou. Dále tyto malé děti mají vysoký sklon k hypokalcémii, protože nám po celou dobu separace přikapává do separačního setu roztok citrátu, který si z malého pacienta na sebe váže vápník, tak u těchto dětí to musíme omezit a během separace dáváme nízkomolekulární heparin, který je bezpečnější. A dále tyto děti jsou velmi náchylné na ochlazení krve, vracíme tedy krev zpátky pomocí spirálové ohřívačky, kterou zde můžete vidět. Dále komplikace při separaci - tak, jak jsem již říkala, katetr se zavádí při anestezii u malých dětí, takže děťátko k nám často přijede ještě s doznívající anestezií, bývá plačtivé, mívá nevolnost, bývá hodně neklidné. Dále děti mohou mít bolest, a to buď po podání leukocytárního růstového faktoru, nebo v místě vpichu centrálně vedeného kateteru, anebo od základního onemocnění. Jak jsem již zmínila hypokalcémii, tu vlastně řešíme preventivním i léčebným podáním vápníku i.v. Dále to může být problém se žilním přístupem, je nutná častá manipulace s kanylou, kterou dítě samozřejmě velmi špatně snáší, často se již stalo, že byla nutná výměna přímo na separátoru. Poté to bývá anémie nebo trombocytopénie nebo obojí dohromady. Už během i po separaci provádíme kontrolní odběry a tím pádem substituujeme erymasou nebo trombonáplavem. V neposlední řadě je to strach a neklid dítěte, dítě je v cizím prostředí, naštěstí ve většině případně tam mívá rodiče a v krajních situacích se prodávají farmaka, která indikuje pediatr. Nyní máme přístup k dětem - pokud víme, že máme mít na separátoru děťátko, bereme si na sebe barevné oblečení, nachystáme hračky, máme spoustu DVD a možnosti jejich puštění, umožníme intenzivní kontakt matky s dítětem, maminka nebo tatínek si mohou s děťátkem klidně lehnout do té postele, ničemu to nepřekáží a nevadí, naopak je dítě má blízko u sebe. Časová prodleva - pokud dítě přijede na separátor, takzvaně se na něj nevrhneme, ale necháme ho rozkoukat nějakou dobu, než se uklidní a můžeme s ním nějakým způsobem pracovat. Poté vše vysvětlíme jak dítěti, tak mamince, nemluvíme tomu dítěti za zády a většinou se k nám nikdy nebojí vrátit zpátky. A na závěr bych ráda řekla, že separace u dětí u nás probíhají od roku 1998 a máme více než 200 úspěšně odebraných buněk u dětí a úzce spolupracujeme s dětskými onkology a sestrami z dětské nemocnice a máme dlouhodobé zkušenosti a minimum komplikací. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 2. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Základní škola při FN v Brně vznikla v roce 1954 a Mateřská škola v roce 1956. Přednášející jsou pedagogové této školy a představují cíle výuky a výchovy, specifiku práce speciálního pedagoga, podobu výuky, herních terapií a také spolupráci pedagoga s žáky, jejich rodiči i kmenovými školami dětí.