Supervize psychologa při práci zdravotníků s rodinou pacienta

  • , Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK, FN v Motole

Roli psychologa na onkologii ukazuje přednášející na příkladech ze své praxe. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, já jsem velmi ráda, že se můžu zúčastnit tohoto setkání, i když původně, když jsem si přečetla téma tohoto sympózia, tak jsem velmi velmi pochybovala, že by měla co podnětného a nového na toto téma vám říci a nebyla jsem si jistá. Takže jsem se sama nepřihlásila a za odměnu mi téma bylo přiděleno. Když jsem si téma přečetla, první mě napadla situace studenta u zkoušky. Nepřipravený student by asi řekl: supervize psychologa při práci zdravotníků s rodinou pacienta je velmi významná. Připravený student by nejspíš definoval supervizi a potom by představil různé formy, možnosti supervize a jistě by obdržel výbornou. Ale já si opravdu nemyslím, že toto je místo na to, abych tady řekla něco, co by bylo poučné a poučující, ale rozhodla jsem se mluvit o svých zkušenostech z praxe. Já jsem začala pracovat na klinice dětské hematologie a onkologie ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze před 15ti lety, pracovala jsem 10 let, poté jsem si udělala přestávku na mateřské a v letošním roce jsem se s radostí ke své práci vrátila. Když jsem tehdy nastupovala před těmi 15ti lety, tak mě v souvislosti s tímto tématem potkalo setkání s panem profesorem Kouteckým, který mě přijímal a který mi řekl: přeji vám hodně zdaru, ale jsem přesvědčen, že nejlepším psychologem svému pacientovi má být lékař. Já jsem neměla odvahu oponovat, byla jsem začátečník a ráda, že jsem na kliniku přijata, ale v duchu jsem se ne rozhodla, ale umanula jsem si, že budu pracovat tak, abych pana profesora přesvědčila, že lékař má být svému pacientovi nejlepším lékařem a součástí toho je mít s ním dobrý, přiměřený vztah a umět s ním komunikovat a psycholog má být nejlepším psychologem a jeho úkolem je pomocí lékaři zda dobrý vztah s pacientem a co nejlépe s ním komunikovat. Tak já jsem si vlastně vymezila pro svoji budoucnost už tehdy na začátku, že součástí mé práce by měla být supervize. Druhým důležitým momentem už tehdy na začátku bylo to, že jsem požádala lékaře, zdali bych se mohla zúčastnit prvních hovorů s rodiči. Později dalších rozhovorů, když se třeba změní léčba nebo když začíná léčba pouze paliativní, když jsou nějaké obtíže v léčbě a tak. A nejmenovaný pan doktor mě s velkou radostí přijal a tímto panu asistentu Mališovi velice děkuji, protože mě na ty schůzky zval a já jsem byla ráda, že tam můžu být. On potom po týdnu, druhém týdnu začal být trošku nervózní, že ta schůzka skončí a já neříkám nic moc, tak se odvážně zeptal: tak jak to děláme? A mě to hrozně zarazilo, protože já jsem předpokládala, že tam jsem jednak proto, že, přiznávám se, byla jsem čerstvá absolventka, jdu se učit a druhá věc proč jsem tam byla - kvůli pacientům, abych byla blízko, abych slyšela společně s nimi zprávu, kterou obdrželi, abych mohla ve své práci navázat na to, co se stalo. A najednou jsem zjistila, že lékaři jsou otevření tomu mluvit o tom, jak mluví, jak komunikují s těmi pacienty, to bylo moc prima. Takže tehdy pro mě začala ohromná příležitost a snažila jsem se ji chopit, jak to jen šlo. Takže nějaké ty zkušenosti, braní bych vám tady ráda představila. Samozřejmě, že součástí toho, o čem budu povídat, budou jednoznačně osoby, psycholog, zdravotní sestřičky, já si dovoluji psát sestřičky, ne zdravotní sestry, protože já je mám hrozně ráda, ono totiž jedno takové pohlaví dítěte sestřičkou, to vydá za velkou psychoterapii, a ošetřující lékař nebo lékaři, pacient a jeho rodina. V tom, co budu vyprávět je vždycky zastoupen jako jednotka, protože v té dětské onkologii pracují lékaři někdy společně s pacientem a rodinou a v určitých období separovaně, samozřejmě pacienta léčí a nějak s ním pracují, s rodiči se domlouvají a nějak s nimi pracují, takže tady je to vždycky jako jednotka. Ale teď jde o to, jaké vztahy mezi těmito rolemi vznikají. Pacient, jeho rodina a lékař, pacient, rodina a sestřičky, pacient, rodina a psycholog, lékař - psycholog, psycholog - sestřičky. Je vynechána kombinace lékař - sestřičky, ten vztah tam samozřejmě je, jednak je předmětem mnoha vtipů lékař - sestřičky a vztahy, ale tady to není důležité k našemu tématu, protože mluvíme o supervizi při práci s rodinou, takže ty tam s dovolením nejsou. V rámci těchto skupin a vztahů si povídáme o pacientech, je to varianta supervize, nebo není? Je to náhrada, je to dostačující, zastupuje se to? Psycholog může pomoci lékaři najít vhodnou formu komunikaci s pacienty a měl by, protože když s tou rodinou mluvíme, často poznáme rodinu vlastně dřív než lékař, protože lékaři pracují na stanovení diagnózy, ten pacient už je 4,5 dnů u nás hospitalizován, je to malé dítě v novém prostředí, takže tu dobu už má psycholog plno práce, aby pomohl rodině zvládnout to, že se ocitli právě na tomto oddělení a tomu dítěti, že najednou z ničeho, bylo mu dobře, nic se mu nedělo, jen ho jako trošku něco pobolívalo a najednou je v nemocnici, proč, ze dne na den, kdo mi to vysvětlí, maminka, tatínek, kteří doteď dokázali svět zařídit podle mě, tak najednou to nedokážou, protože tady jsou a tvrdí, že tady být musíme a dítě neví proč. Takže tam už je ta práce, docela velké množství práce a velké množství času s nimi můžeme strávit, takže už o nich leccos víme a můžeme být užiteční v tom, že se s těmi lékaři domluvíme, co v té rodině pozorujeme, jak se tam komunikuje, jaké jsou tam mechanismy komunikační a vazby mezi těmi členy rodiny. Otázka přítomnost psychologa u závažných sdělení. Já jsem vycházela původně z učebnic, že psycholog je součástí toho týmu sdělující závažnou informaci, a posléze jsem zjistila, že může být užitečné, i když je to jinak, konkrétně u těch dětí. Totiž občas se stalo, že když lékař sdělil rodičům závažnou informaci a psycholog byl k dispozici jako první po tom sdělení, takže pomohl tlumit ten nával emocí, který ta maminka, tatínek, oba společně, pokud možno, většinou se mluví s oběma, který najednou v sobě měli a vraceli se k dítěti na pokoj a ještě neměli rozhodně sílu, i když byli třeba připraveni na to časem s tím dítětem otevřeně mluvit a tak, ale v tu chvíli plni vlastní bolesti a ohromně silných emocí a nemohli k tomu dítěti přijít, vlastně maminka měla tendenci dítě objímat, dítě se ptá "co se děje" a maminka říká "nic, všechno je v pořádku", tam byl veliký problém. Takže se ukázalo, že ta užitečnost může být v tom, že ten psycholog může být tu chvíli první nárazníkem, který trošičku ty emoce ztlumí a dá příležitost rodičům, aby malilinko malilinko srovnali jenom tu první chvilku z toho emočního šoku, o kterém se mluví. A druhá užitečná věc je, že se ukázalo, že když jsme u toho sdělení společně, tak ti rodiče počítají s tím, že jsme slyšeli to stejné. Zatímco když u toho dělení psycholog není, tak někdy je ku prospěchu, že ti rodiče můžou toto převyprávět, co tam zažili, co zažili, jak se cítili, oni jinak nemají důvod mi vyprávět, protože já jsem tam přece byla, tak jsem to viděla a někdy je užitečná ta příležitost, když o tom mohou mluvit. Takže já se snažím hledat vhodnou variantu, která by pro tu rodinu, když se to dá, někdy se to nedá, není čas třeba, ale když se to dá, tak najít vhodnou variantu, která by pro tu rodinu mohla být užitečnější. Psycholog vysvětluje neobvyklé chování pacienta lékaři mnohdy, protože neobvyklé, co je neobvyklé, každý lékař má dojem, že je nějaké chování, jak by mělo vypadat asi, chování pacienta, reakce na jeho sdělení, na jeho péči a teď některý pacient se chová jinak, než lékař předpokládá, takže co s tím. Můžeme mluvit o tom, proč by se ten pacient možná mohl chovat takhle, třeba máme nějaké vysvětlení a společně o tom můžeme s tím lékařem mluvit, on si to nějak vysvětluje, my si to nějak vysvětlujeme, je to možnost na tom pracovat, ale nejčastější zakázka je "udělej s ním něco". Když se pacient chová nestandardně, tak obvykle se po psychologovi chce ovlivnit toho pacienta, to je nejčastější zakázka. A když je konflikt pacienta s lékařem, to si myslím, že je hlavní téma na supervizi, nejen na povídání tedy o pacientech, tak tam většinou se dostáváme do situace, která připomíná dětskou bitku "on si začal". Protože tím, že pracujeme, potkáváme se s lékařem a pracujeme i s pacientem, s rodinou, tak najednou vlastně slyšíme o tom konfliktu se ze dvou stran a samozřejmě naprosto protichůdně. Takže tohle by bylo velké téma na supervizi a tam si myslím, že opravdu to povídání nestačí a zejména je tam obrovské riziko toho, že nás to dostane do role soudce. Je těžké pro psychologa uhlídat si ty hranice a nesoudit, kdo vlastně v tom konfliktu, zatímco do supervize se to vnese jako téma, jako celek a psycholog není v supervizi nucen říkat "ti to udělali špatně, ti to řekli špatně, ti to řekli dobře". Tak to je vlastně jakoby jednodušší. Psycholog a sestřičky - podle mé zkušenosti mají velmi často zájem mluvit o tom, jak s pacientem spolupracovat a komunikovat. Když odchází z pokoje, tak velmi často se ptají "tak co, co mu pomůže, kdyžtak řekni, co máme dělat, špatně spolupracuje, co ho potěší, co bude dobré, co udělat". To je od sestřiček úžasné, že tento zájem projevují. Konflikty, jak jsem si všimla, sestřičky nejčastěji řeší tak, konflikty s pacienty myslím, že požádají kolegyni, aby si vzala na starost tu rodinu, se kterou nejsou zrovna v dobrém vztahu. Nemají tendenci ten konflikt nějak řešit, nějak si s tím poradit, ale spíše pokud by to jenom trošičku šlo, tak se vlastně tomuto setkání spíše vyhnout. A když se uskutečnily, u nás to byly musím říct spíše pokusy o nějaké supervize nebo i na seminářích je to vidět, tak je zřejmé, že sestřičky jsou svou prací opravdu velmi zatížené a že mají tendenci využít tu příležitost ke steskům na náročnost práce a na interpersonální vztahy, nejčastěji myslím vztah lékař - sestřička, že sestřičky mluví o tom, jestli lékaři po nich můžou nebo nemůžou chtít, aby pacientům toto řekly a tamto. To bývají nejčastější stesky, které sestřičky řeší. A vlastně se tam malinko jakoby mění to téma té supervize. A já myslím, že my mluvíme o supervizi, pokud jde o práci s pacienty, ale že toto je další obrovské téma, které by sestřičky i lékaři zasloužili k supervizi, aby mohli vnést do supervize téma vztahů na pracovišti přímo. Psycholog je důležitý, ale já to zvládám. Tady mi dovolte příměr ne z práce s kolegy, ale z práce přímo s pacienty a s rodiči. Když se přijdu představit, představím se mamince, tak maminka nejčastěji řekne: "to je dobře, že tady jste", všichni mají pocit, že psycholog je tam důležitý, určitě, "to je dobře, víte, já mám kamarádky, já jim zavolám, já se z toho vybrečím, nějak se srovnám, vždycky si tady zajdu chvíli na kafe, maminky mi tady docela pomůžou, ale manžel, on to v sobě jako dusí, promluvte s ním, to bude hrozně dobré". Tatínkovi se představíte a tatínek řekne nejčastěji: "já se s tím jako nějak porvu, ale žena víte, ona je taková křehká, tak jí kdybyste se věnovala". Takže vlastně všichni považují psychologa za významného v rámci onkologie, ale pak se ukáže, že vlastně ho jako nikdo přímo nepotřebuje, protože tam je riziko trošku to "zatím vás ještě nepotřebuji, zatím, já ještě zvládám", jakoby spolupráce s psychologem byla náznakem nějakého vlastního selhání a ono se to malinko přináší i do nabídek supervize, se ukázalo. Zase odposloucháno z praxe. Když by někdo chodil do individuální supervize, má dojem, jakoby by chodil sám se sebou k psychologovi, tudíž selhává. Sestřičky se přece mají chovat profesionálně, mají to zvládat profesionálně, proč by měli chodit řešit s psychologem, jak pracují s pacientem. Lékař má být svému pacientovi částečně psychologem. Já mám za to, když jsem o tom mluvila s jedním lékařem, že se ukázalo, že je to trošku špatné pochopení celostního přístupu, protože tím, že se v rámci celostního přístupu hodně mluví o tom "zabývejte se také tím, co ten pacient prožívá, nejenom co je s jeho rukou nebo co je s jeho nohou" a ti lékaři to často chápou tak, že přece oni musejí vědět, jak zvládnout tu psychickou stránku věci. A tím pádem vlastně nemají to dál konzultovat s psychologem, oni přece v tom mají být odborníci. Tak to byly námitky, proč tedy individuální supervize ne, lékaři a sestřičky. A skupinová nejčastější - kdy by to bylo, nedostatek času, já jsem ráda, že oběhnu všechno, co se dá a ještě supervize. Další hlášení, vizita, seminář, vnímá se to prostě jako další sezení a zvlášť když bude předesláno, že je to supervize na téma práce s pacienty. A to, že v té skupině supervizní, by byli vlastně lidé z jednoho pracoviště, tak se tam objevily obavy "budu před ostatními vypadat...ne dobře". Psycholog na klinice je vlastně v trojroli. Já totiž když jsem opouštěla školu, tak jsem brala za samozřejmé, že supervize je postavena tak, že ji dělá psycholog, který na tom pracovišti nepůsobí. A pak jsem se mému překvapení setkala s tím, že docela hodně se propaguje, že by psycholog přímo na tom pracovišti měl jako součást své práce nabízet supervizi těm kolegům. Tak jsem o tom začala hodně přemýšlet, ale my všichni pracujeme se stejnou rodinou a když si vezmete třeba balintovský přístup, který tady za chvilinku zazní, tak tam už v úvodu začnete prezentovat pacienta: "paní má dvě děti školního věku, třetí nejmladší je nemocné... aha, tak řekněte rovnou, že mluvíte o Novákových". Tam už toto padá. Nebo toho pacienta, když s ním pracují všichni na tom oddělení, tak všichni můžou mít k němu velmi podobný vztah, ten pacient tam může více lidí štvát a tím pádem je bariéra, jak ten konflikt vůči tomu pacientovi nebo vůči té rodině vyřešit, jak najít řešení, protože všichni můžou být právě jakoby zaseknutí, abych tak řekla, tím stejným přístupem, takže jak to překonat? Toto není jednoduché. Pak jsme kolegové v práci, to znamená, že v této skupině už běží trošičku to, že já tu přiznám, že mám problém s tímto pacientem, budu to řešit, bude to ten psycholog brát jako moje selhání, budeme se dál potkávat, co s tím? A máme navíc osobní vztahy, ono se tam může stát, že někdo projeví v té skupině něco ze svého osobního života a teď kdykoli vlastně, dejme tomu nějaká sestřička, kdykoli já přijdu k tomu pultíku se zeptat, které tam jsou dnes hospitalizované děti, tak ta sestřička bude vědět, že včera v rámci skupiny mluvila o tom, že se jí stalo něco podobného, měla doma starost s dítětem, že prostě vynesla a otevřela nějaký problém, který zůstane už součástí našeho vzájemného vědomí. Tak toto vnímám jako riziko, když psycholog působící na klinice přímo vede supervizi. Zdravotníci často nevědí o tom, že při supervizi vůbec nemusí zjistit, co ve vztahu s pacientem dělají špatně, ale že můžou vlastně se sami ujistit, že postupovali dobře, že měli vlastně dobrý nápad a tím, že to znovu prošli, tak že to bylo v pořádku, že komunikovali tak, jak vlastně v tu chvíli bylo optimální. To je nenapadne většinou. Můžou zjistit, že přebírají zodpovědnost za věci, za které zodpovědní nejsou, což se stává poměrně nezřídka. Tady bych jenom doplnila malou poznámku, kterou nebudu rozvádět, protože na ni naváže třetí vystoupení v závěru tohoto bloku. A to je, když se léčba nedaří a když pacient lékaři zemře. Tam často zůstane v hlavě toho lékaře obrovský otazník, kdo, abych mluvila tedy soudobým slovníkem, kdo to nedal, "nedal jsem to já, anebo to nedal ten pacient a jeho nemoc", kde to vlastně bylo. A to si myslím, že je velký význam, co by mohlo lékařům, zejména lékařům, hodně pomoci v jejich práci. A můžou předejít podvědomé snaze vyhýbat se setkání s komplikovaným pacientem, podobně jako sestřičky, jenže tam to většinou nejde předat kolegovi nebo dělá se to jen ve výjimečných případech, když hodně skřípe ten vztah, ale daleko častější bývá, že je nepříjemná situace s pacientem a ten lékař oddaluje následující setkání nebo ho zkracuje. Je tam prostě vidět, že má nějakou snahu se vyhnout. A kdyby mezitím byl prostor pro supervizi, tam by se vlastně toto téma mohlo tomu lékaři pomoct trošičku vyřešit a on by jakoby s čistší myslí, s čistším pocitem dál k tomu pacientovi mohl přistupovat svobodněji a nemusel by mít vlastně z toho kontaktu obavy, které jsou pochopitelné. Když jsem přemýšlela, co nejlepšího může psycholog pro své zdravotníky udělat, tak především dobrou osvětu o tom, co je skutečně supervize. A pokud možno sehnat velmi šikovného kolegu, který na tom pracovišti tu supervizi dobře povede. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Není hanba říci si o pomoc! 6. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.