EBPG 2013 perioperační péče o nemocné po transplantaci ledviny?

Přednášející představuje nové návrhy a doporučení European Best Practice Guidence 2013 z hlediska perioperační péče o příjemce a dárce při transplantaci ledviny od žijících dárců, zabývá se především hypertenzí, která představuje vysoké riziko vzniku selhání ledviny, ale i ostatními parametry dárcovství jako obesita, diabetes, proteinurie, hematurie, věk dárce, uvažované budoucí těhotenství dárce apod.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Rád bych Vás seznámil s některými novými návrhy na doporučení Evropské skupiny zabývající se těmi nefrologickými onemocněními po transplantaci. To je to, co se týká toho mého prvního sdělení. Teď jsme zrovna diskutovali s paní profesorkou Ryšavou, že se jedná o poměrně nudná témata. Takže se budeme snažit nějakým způsobem je oživit, aby to nebylo tak nezajímavé a suché. Jenom první rozdíl. EBPG, co to znamená? V roce 2000, když vyšly guideliny pro léčbu po transplantaci, tak se to nazývalo European Best Practice Guidelines. Ta metodika té přípravy těch guidelines spočívala především v analýze literatury, ale spíše v analýze v takových skupinách. A hlavně odborníci sepsali ty guideliny a to byla ta doporučení. V současné době jsou připravovány European Best Practice Guidence. Oni změnili trošku to poslední slovo. Z toho důvodu, že to je spíše taková příručka k vedení té léčby. A ta metodika, jak se připravují, se úplně změnila. Vychází se z analýzy literatury, především z analýzy databází Cochrane, což jsou ty australské databáze, které asi dobře všichni znáte. A já jsem měl to štěstí nebo povinnost - já nevím, jestli je to dobře nebo špatně, ale prostě pracoval jsem v této skupině pro přípravu těch evropských doporučení v posledních 3 letech. A stále nejsme hotoví. Já myslel, že už Vám budu ukazovat publikovaný text v NDT, ale to stále není. Nicméně dá se očekávat, že snad někdy příští rok v NDT vyjde. Ta doporučení, pro ty z Vás, kteří se lehce zajímají o transplantace, tak možná víte, že vyšly KDIGO guidelines v roce 2009, které byly publikovány v American Journal of Transplantation a které se docela dobrým způsobem starají především o tu potransplantační péči. A z pohledu nefrologů je toto velmi důležité, protože tyto Guidence se budou zabývat vyšetřováním dárců, vyšetřováním příjemců, vyšetřováním živých dárců, přípravou před transplantací od žijícího dárce, imunologií a tak dále. Takže to je něco, co se přece jenom dotýká daleko více práce nefrologů. A proto na tyto Guidence odkazuji a doporučuji k prostudování, protože se týkají každého nefrologa, nikoliv transplantologa. Já se budu věnovat pouze transplantacím od žijících dárců, protože ta přednáška by jinak byla nekonečná. A spíše Vám ukážu na začátku na příkladu hypertenze u vyšetřování dárců ledvin (to jest zdravých lidí, kteří se rozhodli darovat ledvinu svému blízkému), jakým způsobem ta skupina pracovala. Takže ještě projedeme kus literatury potom, spojené s tímto tématem. A pak Vám řeknu ten zbytek těch Guidence, které jsou věnovány transplantaci - nebo indikaci dárců k nefrektomii. Upozorňuji, že se to dost liší od některé naší běžné praxe. Je to trošku zjednodušení, my jsme takoví moc přísní. Takže se doporučuje indikovat dárce, kteří mají tlak v běžné ambulanci pod 140/90. Minimálně během 3 vyšetření. U těch pacientů, kteří neberou antihypertenzní terapii, tak říkáme, že jsou to normotonici - hotovo. 24hodinové měření krevního tlaku, které hypertenziologové velmi doporučují, tak v tomto případě je to doporučeno pouze těm, kteří mají ten tlak vyšší než 140/90, nebo těm, kteří jsou léčeni antihypertenzní terapií. Definuje se dobře kontrolovaná hypertenze jako tlak menší než 130/85. Při léčbě maximálně dvěma antihypertenzními léky. Včetně diuretik. A to se bere, že to není kontraindikace darování, pokud nejsou přítomné nějaké další známky orgánového postižení. Jako třeba retinopatie, mikroalbuminurie, hypertrofie levé komory. U těchto lidí by se mělo od darování upustit. Nicméně stále se říká, že mohou být posouzeni jako možní dárci po nějaké době. Pokud se ten jejich zdravotní stav nějakým způsobem upraví. A teď na základě čeho se k tomuto, celkem jasnému, poselství dospělo. Té literatury je překvapivě hrozně moc, teď v poslední době. Nicméně jsou velmi obecné. Jsme všichni internisté, předpokládám, takže pro nás hypertenze samozřejmě znamená riziko nezvratného selhání ledvin. Je celá řada velmi dobrých důkazů o tom, že pacienti nebo klienti zdravotních pojišťoven, kteří přijdou, zaregistrují se a jsou sledováni v nějakých privátních celcích a mají vyšší krevní tlak na začátku, že u nich signifikantně stoupá pravděpodobnost chronického selhání ledvin v nějaké době. To velmi dobře ukazuje třeba tato práce, která je z Interních archivů v roce 2005. Je to takový systém poskytovatelů zdravotní péče v Kalifornii a přilehlých státech, který se jmenuje Kaiser-Permanente. Bylo identifikováno 316 klientů, kteří přišli, byli vyšetřeni a pak sledováni dlouhodobě. Neměli žádné renální onemocnění na začátku. A ti pacienti, kteří měli hypertenzi, potom měli daleko vyšší pravděpodobnost selhání ledvin. Takže je dobře dokumentováno, že hypertenze je spojená s rizikem selhání ledvin. Takže na první pohled by se zdálo, že bychom vůbec neměli akceptovat někoho, kdo má hypertenzi. A pak ho necháme žít s jednou ledvinou. Nicméně se tomu tak neděje, protože naše populace, která je starší 60 let, je velmi často hypertenzní. A z nich se také rekrutují dárci samozřejmě pro své blízké. A teď je otázka, co se tedy děje u dárcovství ledviny a hypertenze. Víme dobře, že stoupá krevní tlak v porovnání s běžnou populací, kontrolní, která má 2 ledviny. Nicméně nedá se to nazvat jako hypertenze, ale ten krevní tlak stoupá o několik milimetrů rtuti. A největší průšvih ve Spojených státech jsou černoši - dárci, u kterých ta hypertenze je daleko agresivnější a může mít konsekvence. Černochy tedy v České republice zatím nemáme, takže tomuto tématu se více věnovat nebudu. Víme, že hypertenze není rizikem perioperační morbidity a mortality u těchto lidí. A pěkná metaanalýza, která sledovala osud dárců normotoniků. Zjistilo se, že u těchto pacientů došlo k vzestupu krevního tlaku diastolického, tady o 5 milimetrů rtuti a tady o 4 a o 6. Takže je celkem jasné, že ti pacienti mají zvýšený krevní tlak. Víme také, že více dárců po nefrektomii je léčeno antihypertenzní medikací. I v našem centru, když jsme analyzovali výsledky těchto dárců z posledních 10 let, tak jsme zjistili, že v době darování máme zhruba kolem 11 procent hypertoniků, po 5 letech od nefrektomie je 20 procent léčeno antihypertenzní medikací. Neznamená to, upozorňuji, že jsou to tedy hypertonici, ale že jejich ošetřující nefrologové mají pocit, že mají být léčeni antihypertenzní medikací, především tedy blokátory systému renin-angiotenzin, aby se hypertenzi nějakým způsobem zabraňovalo. Otázka zní také, jestli hypertenze u těchto lidí má dlouhodobé následky. Vychází v současné době řada prací, hlavně z Holandska, protože Holandani v tom živém dárcovství udělali velký kus práce. Mají více jak 50 procent všech transplantací od žijících dárců, takže mají docela dobrá data. A ukázali, že ti dárci, kteří měli hypertenzi v době darování, že u nich po 12 měsících došlo k vzestupu diastolického krevního tlaku o 4 milimetry. Už za těch 12 měsíců, nikoli za těch 7 let jako u běžných normotenzních dárců. Takže to je trošku rychlejší. Teď je otázka, co se stane s glomerulární filtrací. A zjistili, že ti normotenzní a hypertenzní dárci mají zhruba stejný pokles glomerulární filtrace po tom darování, během těch 12 měsíců. To je ale běžné, to my pozorujeme také. Normálně tam poněkud stoupá sérový kreatinin. A zdá se, že se alespoň krátkodobě tedy neliší ten pokles mezi normotoniky a hypertoniky, pokud jsou to dárci. Jeden by mohl říci, že ta hypertenze je nějakým způsobem spojená s rizikem selhání té zbylé ledviny. Protože tak jak se to živé dárcovství ve světě velmi rozvíjí v posledních řekněme 10, 15 letech, tak už dochází ke vzniku desetitisícových souborů (ve Spojených státech i v západní Evropě), tak se samozřejmě mezi nimi objevují lidé, kterým selhávají ledviny. Protože stejně jako v běžné populaci lidem selhávají ledviny, tak i v této populaci selhávají ledviny. A je otázka, zdali to má nějaký vztah s hypertenzí. Toto je taková anekdotální japonská práce, která v roce 2009 popsala případy 8 dárců, kterým selhala ta reziduální ledvina. A zjistili, že tedy ta historie hypertenze byla jen u jednoho z těch 8. Takže se nezdálo, že by toto byl ten problém. Ale na co upozorňuji a pan profesor Schück to velmi ocení nepochybně, je to, že před darováním ledviny nižší glomerulární filtrace (podívejte, tady byla 66 mililitrů za minutu), to je to riziko. To je ten problém. Takže se nezdá, že to je ta hypertenze, i když samozřejmě je to tady zatím takto mikroskopický počet, ale že to je akceptování dárců se špatnou renální funkcí. A to je ten problém. A já myslím, že na to musíme být velmi přísný. A to je jedna z hlavních věcí, kterou máme ctít. Úroveň renální funkce. Pak by se mohlo říct, že ti dárci ledvin mají tedy trošku vyšší krevní tlak. Otázka je, že můžou třeba zemřít na kardiovaskulární rizika, když mají trošku vyšší krevní tlak. To se vůbec nikdy neprokázalo. Naopak neustále přednášíme, že ti dárci žijí déle než ta kontrolní populace. To je dokázáno opravdu na velikánském souboru, 2000 dárců. Vidíte, že se tady neliší ty velké kardiovaskulární příhody, ale smrt na ty kardiovaskulární příhody byla dokonce menší u populace "event-free survival" na té ose y. V té dlouhé době, kterou oni žijí, nemají ta úmrtí. Je to především proto, že jsou samozřejmě sledováni. Jsou velmi pečlivě, povinně sledováni, takže se u nich všechno odhaluje poněkud dříve. A ta kumulativní mortalita (tady zase těch dárců jsou desítky tisíc) je u nich menší než v běžné populaci. A vysvětlení - opět je to ultra vybraná zdravá populace. Když už mluvíme o tom krevním tlaku, tak nesmíme zapomínat na několik momentů. My strašně přeceňujeme některá čísla, která získáváme od našich dárců i pacientů obecně. Tady je taková primitivní práce, která vyšetřovala krevní tlak v ambulanci u dárců, kteří přišli na pohovor s lékaři a s transplantačními koordinátorkami. Změřili jim krevní tlak a měli tlak takový, v okamžiku, kdy přišli druhý den ráno, tak ten tlak měli úplně jiný. A samozřejmě na základě jednoho krevního tlaku se nedá udělat vůbec žádný závěr. Já nevím, jestli jste někdo z Vás vyzkoušeli to 24hodinové měření tlaku na své osobě. Nemyslím si, že to je vůbec příjemná záležitost, rozhodně se v noci moc nespí, takže si neumím představit, že by tam byl nějaký noční dip nějaký běžný. Takže ona ta interpretace je velmi, velmi zavádějící. Z tohoto důvodu vytvořit hypertonika je velmi snadné. My jsme teď akceptovali člověka jako dárce, který měl průměrný krevní tlak ze 24hodinového měření tlaku asi 150 na 100, což zní úplně šíleně. Nicméně v ambulanci opakovaně měl tlak 130/80, pokud ho měřila sestra. Pokud jsem ho měřil já, tak měl tlak zkrátka šílený. Takže je třeba interpretovat ty nálezy s rozvahou. Určitě jednorázová hodnota krevního tlaku nemůže být považována za kontraindikaci dárcovství. A pokud mají dobře léčenou hypertenzi maximálně 2 léky a nemají žádné další projevy orgánového postižení, tak můžou být dárci. Ale měli by být správě informováni. Takže to je to, co se týká hypertenze. A vlastně takto jsme postupovali dalšími a dalšími věcmi. A abych nechal také Vladimíra mluvit, tak jenom v pár slidech řeknu, co ostatní parametry nebo ostatní doporučení říkají o tom darování. Obecná doporučení říkají, že všem žijícím dárcům by měla být doporučená redukce hmotnosti, neměli by kouřit a měli by cvičit. Měli bychom každého pacienta přesně informovat o tom, jaká má možná rizika. A hlavně nějakým způsobem se snažit dát dohromady situaci mezi dárcem a příjemcem. Je to něco, co jsme doteď neakceptovali nebo jsme o tom nemluvili. Nicméně v té transplantační komunitě se o tom velmi hovoří v současné době, především u partnerských transplantací. Protože ti partneři řeší tu situaci teď. Oni neřeší situaci za 20 let. A je otázka, zdali my máme nějaké právo do tohoto systému nějakým způsobem zasáhnout. Oni mají ten svůj vztah teď a co se stane za 20 let, neřeší. Mají svoje děti, chtějí cestovat, chtějí žít, chtějí, aby měli společný život a to je velmi důležité. Takže u těch partnerských transplantací často vidíme a myslím, že to bylo dobře vidět i v televizi - někdy asi před 2 lety, kdy daroval bývalý ministr německé spolkové vlády své manželce ledvinu. A na první pohled to byl obézní hypertonik, možná i kardiak. Takže jeden by řekl: "Ježišmarja, to není vhodný dárce." Ale tomu člověku bylo 65 let, manželce nějak podobně a oni řešili tu situaci teď. Takže my jsme se ještě do této fáze asi nedostali v tom našem programu, nicméně je etická otázka, zdali máme právo do toho tak příliš zasahovat, pokud oni si opravdu chtějí navzájem pomoci. A nějak je nezajímá, co se stane za 15 let, protože to řeší teď. Tak to jen tak, jak se to naše uvažování postupně mění, i když na to nejsme v Čechách nastaveni. Samozřejmě ten dárce by měl být vyšetřen několika lékaři, ne jenom jedním nefrologem, kterého zná, ale i nějakým dalším nefrologem. To se v České republice děje. A dárci se musí sledovat. V některých zemích se již nesledují. Takže ta data jsou potom velice lichá. V České republice jsou ti dárci sledováni všude. V IKEMu odjakživa. Je jim nabízeno sledování minimálně jednou ročně po nějaké době. A dokonce to máme od roku 2002 v transplantačním zákoně, takže to je pro ně povinné. Co se týče obezity, také je tady určitý posun. My jsme říkali: "Body Mass Index přes 35 - nic, běžte pryč." A není to úplná pravda, je to jenom relativní kontraindikace. Dnes ti chirurgové jsou možná větší frajeři, než byli dřív, ale také ty techniky jsou úplně jiné, jsou méně invazivní. Ti pacienti lépe stůňou. Takže je to relativní kontraindikace. Ale samozřejmě by měli zhubnout. Další věc, kterou jsme my považovali za absolutní kontraindikaci darování, byla porucha glukózové tolerance a takové pacienty jsme odmítali. Dnes platí to, že absolutní kontraindikace je jenom cukrovka, ale porucha glukózové tolerance nemůže být považována za absolutní kontraindikaci, ale za dočasnou kontraindikaci. Ti pacienti by měli být blíže vyšetřováni, sledováni, případně nějakým způsobem léčeni. Proteinurie. Tady myslím, že to je celkem jasné. Pacienti, kteří mají zjevnou proteinurii, větší jak 300 miligramů za den, tam by vůbec nemělo být uvažováno o dárcovství. Nicméně ti, kteří mají tu proteinurii malou, by měli být opakovaně vyšetřováni. A ti, kteří mají mikro-albuminurii (to je dnes nové, dříve jsme nevěděli, co s tím...) mezi 30 a 300 miligramy, u těch to bude představovat relativní kontraindikaci. Včera jsme zrovna diskutovali někoho, kdo má 5 miligramů za den, což je také pozitivní tedy, a rozhodli jsme se, že to budeme akceptovat vzhledem k těm dalším parametrům toho dárce. Hematurie. Zase tady je kazuistika úplně čerstvá, děvčata z naší kliniky potvrdí. Pravděpodobně to představuje závažné poškození ledvin, pokud je to tedy poznáno v úvodu, nicméně existuje jedna výjimka, a to je nemoc tenkých membrán. Pokud se nemoc tenkých membrán potvrdí biopticky, což už jsme v našem centru udělali třikrát, a tento pacient nemá hypertenzi, nemá proteinurii, tak může být dárcem. Takže máme za sebou 3 takovéto transplantace. Starší věk není nic, nepředstavuje žádné riziko. Měli jsme babičku, která dávala ledvinu svému vnukovi. Ale podmínkou je adekvátní glomerulární filtrace podle věku. To je podmínkou. Jsou na to tabulky a musí to sedět. Jinak to není možné. A v tomto případě samozřejmě, pane profesore, bychom vyžadovali inulinovou clearance, abychom tedy věděli, co se děje. Teď to je velmi důležité. Jak je to s glomerulární filtrací? To riziko tam je, pokud se pacient s neadekvátní glomerulární filtrací stane dárcem. Je doporučeno, že potenciální žijící dárce ledviny by měl mít vyšetřenou glomerulární filtraci. Jakým způsobem, o tom se příliš nehovoří. A pokud jsou pochyby o glomerulární filtraci, tak by měl být vyšetřen i nějakou přesnější metodou. Jinak, pokud ta čísla jsou normální, stačí odhadnutá glomerulární filtrace. Což jistě nemusí být úplně košer, nicméně je to tedy také "ungraded statement". Dárci, kterým je méně než 50 let a mají filtraci pod 80 mililitrů za minutu, jsou kontraindikováni. A hotovo. Důkaz 1B. To myslím, že je velké poselství. Většina těch dárců je dnes spíše starší těch 50 let stále, nejsou to ti mladší, takže tady myslím, že se dostáváme do stále složitější situace trošku. Není to tak úplně snadné. Poslední slide. Jaké je riziko těhotenství u mladé dárkyně, která dá ledvinu a pak otěhotní? Protože to se také často zmiňovalo v klinické praxi. "Jestli chcete mít děti, tak teď nedávejte tu ledvinu." Na to se také už nějak netlačí, my těm pacientům necháváme opravdu volnou ruku, aby se rozhodli, jestli tomu manželovi většinou nebo tomu sourozenci chtějí dát ledvinu. A ta podmínka je, jestli mají nějaký dospělý věk. Nemyslíme tím dospělý věk ve smyslu dosažení 18 let, ale nějaké schopnosti uvědomit si ten svůj krok. Takže někdy ti dárci jsou relativně mladší, než tomu bývalo v minulosti. A říkáme těm ženám, že ony jsou super-selektovaná zdravá populace. A tím, že dají tu ledvinu, tak se stávají běžnou populací, ve smyslu možných rizik těhotenství. Oni jsou tak zdraví, že by měli mít všechno perfektní, ale dají ledvinu a po darování se stávají běžnou populací. To je to, co se stane. Zase 1B, poměrně slušný důkaz. To je všechno, co jsem Vám chtěl říct o těchto Best Practice Guidance, které vyjdou v roce 2013. A jenom ty body, co se týkají živého dárcovství, protože to je teď samozřejmě velmi moderní téma a stále se o tom diskutuje. Opravdu musím říci, že od té naší klinické praxe se to trošičku posouvá k takovému zjednodušení. My na to narážíme dnes a denně z diskusí s naším chirurgem, který přijel z Anglie a který má tedy velmi zjednodušené algoritmy rozhodování - tak jak celá ta anglická medicína je stavěná. A je třeba najít nějaký konsensus, protože zase my jsme ultrapřísnější. Je fakt, že mně se líbí tato doporučení, protože představují jakýsi evropský pohled na to darování. A je to něco, co asi přijmeme beze zbytku, dalo by se říct. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Po přednášce prof. Viklického o European Best Practice Guidelines 2013 z hlediska perioperační péče o nemocné po transplantaci ledviny zazněla diskuse.

Video

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2012 - webcast.

Související články

Přednáška o čekací listině, změnách v alokaci ledvin a výsledcích transplantací ledvin od zemřelých a žijících dárců zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.  

Přednáška MUDr. Evy Pokorné, CSc., která zazněla na 3. československém transplantačním kongresu v září 2010, přináší přehled odběrové a transplantační statistiky v České republice i srovnání se zahraničím.

Přednáška MUDr. Kuby, PhD. zazněla na 3. československém transplantačním kongresu v září 2010 a přináší počty odběrů a transplantací ve Sloveské republice, stejně jako počty pacientů na čekací listině. Prezentace také shrnuje zkušenosti z odběrového a transplantačního programu v SR.