Počet transplantací plic by se mohl znásobit

Přehrajte si článek jako podcast

Počet transplantací plic by se mohl znásobit

Nová metoda ex vivo perfuze a rekondice plic má potenciál zvýšit počet transplantací plic v řádu desítek procent. Transplantační tým III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN v Motole je na ni připraven.

První transplantace plic proběhla v České republice 22. prosince 1997. „Předtím jsme jezdili soukromým autem do Vídně se učit, kdykoli tam tým profesora Waltera Klepetka transplantoval. Mnozí říkali, že to nemá cenu, ať s tím začneme, teprve až když budeme mít vytvořené podmínky. Všem, kteří chtějí něco dosáhnout, bych doporučil nejprve něco nabídnout, a pak teprve natáhnout ruku," říká prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., který osobně stál u první stovky těchto výkonů. „Chtěl bych těmto pacientům poděkovat, byli odvážní, protože zkušeností bylo tehdy ještě málo," dodává prof. Pafko.

V těchto dnech tedy tým III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN v Motole oslavil patnáct let trvání tohoto programu a spolu s ním i řada pacientů, jimž zachránil život. Dosud zde bylo provedeno 200 transplantací plic (jedna pacientka byla dokonce transplantována dvakrát). „To, o jak náročný a komplexní program se jedná, potvrzuje i fakt, že FN Motol stále zůstává jediným etablovaným centrem v bývalé východní Evropě. Ani v mnohem větším Polsku nic takového není. Naše výsledky jsou přitom srovnatelné s předními pracovišti," říká přednosta kliniky prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D. „K transplantaci jsou přitom indikováni pacienti v konečném stadiu plicního onemocnění s očekávanou délkou přežití do 18 měsíců, závislí na oxygenoterapii. Jejich kvalita života je tristní," dodává.

Přes veškeré úsilí některé roky velká část nemocných umírá na čekací listině. Například v roce 2009 se nového orgánu nedočkalo 36 % pacientů. Po určité náběhové křivce se v posledních pěti letech počet transplantací plic v České republice ustálil kolem dvaceti ročně a nedaří se jej zvýšit – jen málokterá centra ve světě však dělají více. Hlavním limitem programu je nedostatek dárcovských orgánů – a v tomto případě je to ještě naléhavější než jinde v transplantologii. „Pracujeme s mimořádně citlivým a křehkým orgánem. U multiorgánových odběrů se použitelné plíce podaří získat jen v 10 až 15 % případů – například letos bylo 156 dárců, odběr plic jsme zvažovali u 125 z nich, dokázali jsme ale zrealizovat jen 19 transplantací," popisuje prof. Lischke.

Jsou špatné plíce skutečně špatné?

V poslední době se ale rozvíjí převratná metoda, která má potenciál počet transplantací plic znásobit. Jde o tzv. ex vivo reperfuzi a rekondici plic. Spočívá v tom, že orgán se po odběru napojí na ventilátor a na mimotělní oběh. Zároveň je proplachován acelulárním roztokem na bázi lidského albuminu a dextranu. Vše probíhá za normotermie. Maximálně jsou tedy imitovány podmínky in vivo, orgán je však dostupný pro diagnostické i terapeutické manévry. Je možné jej palpačně, radiodiagnosticky i bronchoskopicky vyšetřit, provést laváž bronchů, posoudit edém. Mezi hlavní sledované parametry patří plicní vaskulární rezistence, úroveň oxygenace, tlaky v dýchacích cestách či průtok plicní tepnou. „U plic, jež byly původně vyhodnoceny jako nevhodné pro transplantaci, je možné toto rozhodnutí zásadně přehodnotit a po několika hodinách mohou být transplantovány," popisuje prof. Lischke.

Koncept byl původně vyvinut ve Švédsku v Lundu pod vedením profesora Stiga Steena pro účely transplantace plic od dárce s nebijícím srdcem, kdy není možno posoudit funkci plic téměř vůbec. Postupně byla rozpracována opět ve Švédsku a především v Mekce plicní transplantologie – v Torontu, a to už pro standardní odběr od dárce s bijícím srdcem. Metoda Toronto Xvivo umožňuje až 24hodinovou perfuzi s průtokem roztoku kolem 40 % normálního srdečního výdeje. „To poskytuje čas k obnovení funkce plic za optimalizovaných podmínek. Využívají se přitom všechny protektivní strategie, mimo jiné jsou korigovány patofyziologické procesy způsobené neurogenním plicním edémem. Navíc všechna zůstávající krev dárce je vymyta a odfiltrována. Do budoucna se nabízí možnost podání antibiotik či časné imunomodulace," popisuje některé základní principy prof. Lischke.

Klíčovou práci torontský tým publikoval loni v časopisu New England Journal of Medicine. Z 23 orgánů, které by se jinak nepoužily, jich mohlo být díky této metodě transplantováno 20. Tato studie je přitom kontrolovaná. Přežívání pacientů po roce je podobné jako ve skupině, kde byly plíce primárně přijaty na základě standardního rozhodování – v obou případech jde o počet kolem 80 procent.

Potenciál takového přístupu přiblížil prof. Lischke na kasuistice, již torontský tým publikoval letos v American Journal of Transplantation. Jednalo se o mladého pacienta, u něhož došlo v Chicagu k akutnímu respiračnímu selhání v důsledku agresivní chřipky. Jediným a jen velmi dočasným řešením byla extrakorporální membránová oxygenace. K transplantaci tedy muselo dojít během několika málo dní. Jediný dostupný dárce měl ale plíce ve špatném stavu. Byly tedy letecky transplantovány do Toronta, kde prošly ex vivo perfuzí. Poté, co se jejich funkce zlepšila, se v boxu s ledem opět vrátily do Chicaga, kde došlo k transplantaci s velmi dobrým výsledkem.

I tento trend motolské centrum jako jedno z mála pracovišť zachytilo s jen s minimálním odstupem. „Právě metodu začínáme uvádět do praxe. Už máme za sebou experimentální část. Sami jsme viděli, že se tak dá zcela zlepšit stav plic, které bychom dříve jednoznačně považovali za neperspektivní. Byli jsme se učit ve Velké Británii v Newcastlu a i zde profitujeme ze zkušeností vídeňského týmu prof. Klepetka. Jakmile se objeví příležitost, jsme připraveni. Metoda má obrovskou výhodu, že když nebudeme přesvědčeni, že plíce jsou v pořádku, transplantace neproběhne," popisuje prof. Lischke.

Potenciál tohoto programu je podle něj zcela zásadní. „Mohli bychom se dostat i do stavu, kdy ani nebudeme mít příjemce. Je docela možné, že v budoucnu každé plíce projdou tímto procesem. Dokážu si to představit, z vědeckého a medicínského hlediska to již nyní dává smysl, limitem budou samozřejmě peníze. Nejde jen o rychlé zlepšení stavu plic. Stejně důležitý je přínos pro prediktabilitu jejich funkce – ta je nyní velmi nedokonalá. Zcela jistě odmítáme orgány, které by mohly dobře sloužit, nedokážeme je však identifikovat. A do značné míry to platí i naopak – na první pohled dobré plíce později selhávají," shrnuje prof. Lischke.

Během ex vivo perfuze jsou plíce uložené v průhledné schránce, kde je  zajištěna optimální vlhkost a teplota (normotermie). Jsou napojeny na ventilátor, změna jejich objemu v závislosti na dechovém cyklu je dobře viditelná. Membránový deoxygenátor napodobuje buněčný metabolismus. Pumpa mimotělního oběhu plíce proplachuje speciálním roztokem, přebytečné leukycyty odstraňuje filtr. Plíce mohou být palpačně, radiodiagnosticky i endoskopicky vyšetřeny, připravena je tedy bronchoskopická věž.

Foto: Mc Ewen Centre for Regenerative Medicine

Související články

Nová metoda označovaná jako Ex vivo perfúze a rekondice plic umožní využít k transplantaci více dárcovských plic. Umožní vyjmutý orgán podrobně vyšetřit a případně i vyléčit, a tedy zcela zásadně zlepšit a obnovit jeho ztracenou funkci.

Přednášející představuje nové návrhy a doporučení European Best Practice Guidence 2013 z hlediska perioperační péče o příjemce a dárce při transplantaci ledviny od žijících dárců, zabývá se především hypertenzí, která představuje vysoké riziko vzniku selhání ledviny, ale i ostatními parametry dárcovství jako obesita, diabetes, proteinurie, hematurie, věk dárce, uvažované budoucí těhotenství dárce apod.  

Přednáška o čekací listině, změnách v alokaci ledvin a výsledcích transplantací ledvin od zemřelých a žijících dárců zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.