Transplantace ledvin v ČR - přednáška

Přednáška o čekací listině, změnách v alokaci ledvin a výsledcích transplantací ledvin od zemřelých a žijících dárců zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, vážení kolegové. Já bych se ve své prezentaci ráda dotkla jednak čekací listiny, změn pravidel alokací ledvin. A mluvila bych o transplantacích ledvin od zemřelých dárců, od žijících dárců a o výsledcích transplantací v České republice. V České republice je celkem sedm transplantačních center, která provádí transplantace ledvin. V Praze je Koordinační středisko transplantací, což je nezávislá organizace na všech transplantačních centrech, která spravuje národní čekací listinu na transplantaci všech orgánů a provádí alokace ledvin i dalších orgánů. V čekací listině na transplantaci ledvin bylo na konci loňského roku zařazeno celkem 681 pacientů. Řada z nich ale byla dočasně vyřazena, takže aktivních čekajících ke konci roku bylo 488. Vidíte, že ta čekací listina postupně klesá. V posledních letech se zdá, že ten zlom toho poklesu se podařilo napravit a dochází k mírnému zvyšování počtu čekajících. Počet transplantací v České republice ukazuje tento obrázek. V posledních téměř deseti letech počet transplantací ledvin je stabilizovaný a pohybuje se kolem 350 za rok. Tento obrázek ukazuje podíl pacientů, kteří jsou dialyzovaní a zařazení do čekací listiny. Takže počet dialyzovaných pacientů na konci roku 2010, protože aktuální data ještě Česká nefrologická společnost nepublikovala, bylo 6300 pacientů. Z nich 650, čili 10 %, bylo zařazeno čekací listiny. Vidíte ten velký, dramatický pokles podílu pacientů zařazených do čekací listiny, což samozřejmě souviselo objektivně s tím, že v současné době je dialyzační kapacita de facto neomezená a medicínská kritéria pro zařazení pacienta do dialyzačního programu nejsou. Takže to je ten velký pokles. V poslední době se tedy pohybuje podíl pacientů dialyzovaných a zařazených do čekací listiny kolem 10 %. Co se týká jiných transplantačních organizací na světě, ta procenta jsou různá. Samozřejmě, že je to dáno dostupností dialýzy, to na prvním místě. A také potom jak jsou ta čísla publikována, zda se jedná o aktivní pořadí a tak různě. Článek publikovaný v Transplantation v roce 2009 udává, že podíl v jednotlivých centrech ve Velké Británii se pohybuje od 6 do 40 %. Ve Skotsku potom 38 %. Velká práce publikovaná na toto téma, v jednotlivých amerických centrech se podíl pacientů zařazených do čekací listiny pohybuje mezi 13 až 32 %. Závisí to samozřejmě zase na kritériích vstupu do dialýzy a dalších. Čili průměr ve Spojených státech z roku 2007 byl 22 %. Samozřejmě to procento může být velmi zavádějící v tom, že závisí na dostupnosti dialýzy. Nicméně v přepočtu na milion obyvatel, a to číslo by tedy mělo být relativní a srovnatelné, například v zemích Eurotransplantu je 88 pacientů na milion obyvatel zařazeno do čekací listiny, zatímco v České republice 63. A aktivní pořadí je tedy potom 47, protože tady jsou ti dočasně vyřazení. Tady je spektrum pacientů zařazených do čekací listiny dle příslušnosti k jednotlivým transplantačním centrům. Samozřejmě ta centra jsou různě velká, jejich regiony, jak jsem ukazovala na začátku v mapě, jsou různě velké. Tady to je podle aktivního zařazení a v přepočtu na milion obyvatel. Samozřejmě, že u těch menších čekacích listin pak každý jeden pacient hraje velkou roli. A tohle je tedy průměr v České republice - 47,4 aktivně zařazených, čili těch, kteří se každý den uchází o ledvinu. Co se týká alokačních kritérií, která jsou mimořádně důležitá, protože mluvíme o nedostatku orgánů, tak samozřejmě nějaká spravedlivá alokace, přidělování ledvin je mimořádně důležité. Velice důležité je, aby byla definovaná ta alokační kritéria, dodržovaná a kontrolovaná. V současné době, co se týká alokací ledvin, platí tato kritéria. Nejprve musí první ledvina od dárce projít tzv. sítem povinné výměny. Na prvním místě pacient v urgentním pořadí, potom ten, který má úplnou imunologickou shodu v těch HLA antigenech s dárcem. Potom jsou upřednostňovány děti do 18 let. Pak pacienti v tzv. zvláštním pořadí, to je zase přesně definováno, pacienti čekající na kombinované transplantace ledviny a dalšího orgánu, eventuálně pacienti s urologicky komplikovanými operacemi vývodných cest močových, kdy ta operace má význam pouze proto, aby v dohledné době ten pacient začal močit a nedošlo k jizvení vývodných močových cest a operace, která byla provedena. Dále jsme na začátku roku 2011 umožnili i to, aby byli upřednostňováni pacienti hypersenzibilizovaní, čili jejichž aktuální protilátky jsou mezi 80 a 100 %. Další skupina, v současné době pacient, který čeká v čekací listině více než 3 roky, je absolutně upřednostňován. Dostane se z toho normálního pořadí do pořadí, které má absolutní přednost. A pak další faktor, což je faktor nemedicínský, nicméně faktor, ze kterého profitují všichni pacienti, je bilance ledvin mezi indikovanými a transplantovanými v jednotlivých transplantačních centrech, což je tedy faktor, který by měl stimulovat všechna transplantační centra k odběrové aktivitě. A potom tedy zůstává to normální pořadí. Druhá ledvina prochází také sítem povinné výměny, ale pouze pro pacienty v urgentním pořadí a pro index kompatibility 0. Jinak by vždy měla zůstat v tom centru, které provádí odběr ledvin. Tady vidíte počet transplantací ledvin od zemřelých dárců v České republice. První transplantace byla provedena v roce 1961, čili před více než padesáti lety, v Hradci Králové. Těch výkonů bylo provedeno více než 9 tisíc. Ročně se ten počet pohybuje kolem 350. V posledních letech počet transplantací v jednotlivých transplantačních centrech, tady je brněnské transplantační centrum, vidíte, že ty počty jsou víceméně stabilizované a významně se nemění. Co se týká porovnání České republiky a jiných vybraných zemí, publikovaného v tomto časopise, Česká republika v počtu transplantací ledvin od kadaverózních dárců patří mezi střed, co se týká dostupnosti pro naše pacienty. Ale pokud jsou do toho počtu zařazeni i ledviny od žijících dárců, čili absolutní počty všech transplantací ledvin, nikoli pouze kadaverózní, tak Česká republika patří spíše na další místa, nikoliv ani do středu. A tohle už jsou naši pacienti. Za posledních dvacet let vidíte, že narůstá počet retransplantací, jsou první transplantace a retransplantace. Ale v posledních letech se to významně dramaticky nemění a v celé České republice je mezi 15 a 20 % retransplantací. V čem došlo k dramatickému posunu ve srovnání se začátkem 90. let, je věk dárců ledvin, jsou tedy zařazeni pouze kadaverózní dárci. Čili na začátku 90. let se pohyboval kolem třiceti let, a v současné době je medián padesát dva let. Čili polovička příjemců má ledviny od dárců starších padesáti dvou let. Podobně se mění i věková struktura nebo věk příjemců. Medián věku příjemců kadaverózních ledvin v České republice je padesát čtyři let. V poslední době se již nemění, ale dramaticky se mění v porovnání s tím začátkem 90. let. Tady je věková struktura příjemců, což odpovídá samozřejmě i tomu mediánu. Vidíte, že se významně zvýšila kategorie příjemců starších, jimž byla ledvina transplantována v době, kdy jim bylo více než šedesát let. Tohle je kategorie starších sedmdesáti let. A tady dokonce byl jeden pacient starší osmdesáti let v době, kdy dostal ledvinu. Co je určitě velice důležité a dá se říct i alarmující, je to, že doba registrace pacientů v čekací listině ve srovnání s dobou na dialýze je extrémně odlišná. Vidíte, že pacienti, kterým byla transplantována ledvina v roce 2010, a jsou zařazeni pouze ti, kteří čekali na první transplantaci, aby nedošlo k metodické chybě, aby tam nebyl čekací čas započítán jinak, čili je to naprosto jasná a čistá skupina, tak medián byl v čekací listině 230 dnů, ale dialýza více než 2 roky. Čili ta doba od první dialýzy do zařazení do čekací listiny je v České republice velice dlouhá. Vidíte, že v posledních letech jsou ta čísla pořád stejná. Co se týká výsledků, rozvoj funkce štěpu u pacientů, kteří dostali ledvinu od zemřelého dárce. Okamžitý rozvoj funkce štěpu více než 70 % v loňském roce. Toto jsou pacienti s opožděným rozvojem funkce, definováno nutností dialýzy po transplantaci. A toto jsou pacienti s primární či sekundární afunkcí. Nikdy tedy ledvina nezačala fungovat. Křivky přežívání. Prezentuji tady větší soubor pacientů za posledních deset let. Je to první ledvina, solo transplantace od zemřelého dárce, roční přežívání pacientů je 95 %, pětileté 86 %. Toto je přežívání štěpů censorováno na úmrtí pacienta. Úmrtí s funkčním štěpem znamená ztrátu z evidence, nikoli selhání štěpu. První rok 92 %, pětileté 82 %. Toto je necensorováno. Úmrtí pacienta s funkčním štěpem rovná se ztráta funkce štěpu. První rok 89 %, pětileté 73 % v České republice. Další kapitola, o které se zmiňoval už docent Němec, a bude se ještě řada prezentací této problematice věnovat, je transplantace ledviny od žijících dárců. Tohleto je graf počtu transplantací v České republice v jednotlivých letech plus kolik transplantací v jednotlivých transplantačních centrech bylo provedeno. Tady vidíte, že Brno v loňském roce provedlo tři transplantace, říkám to dobře? A podařilo se tedy počet transplantací zvýšit oproti těm sedmnácti v roce 2010 na čtyřicet v roce 2011. Nicméně, tohle je tedy z 2010, vidíte porovnání dostupnosti transplantací ledvin od žijících dárců v České republice s jinými zeměmi. Takže to jsou čísla víc než tristní, nebo srovnání je víc než tristní. Podobně i tento obrázek. Tohleto je křivka ukazující vývoj počtu transplantací od žijících dárců u jednotlivých vybraných zemí. Tohle je Česká republika, rok 2001 tam tedy není zařazen, protože ta data ještě nebyla publikována. Tady je například Nizozemí, Velká Británie. V Nizozemí je velký podíl pacientů cizinců, abychom ty čísla interpretovali správně. Ale vidíte, že i Španělsko, které protože mělo dobrý kadaverózní program, tento program nijak nepropagovalo, tak vidíte, že i tento program se ve Španělsku velice rozvíjí právě proto, že pacientům dává nejlepší šanci na dlouhou funkci štěpu. České výsledky transplantací ledvin od žijících dárců. První rok přežívá pacientů 99 %, pětileté přežívání je 96 %. Přežívání štěpů, což je tedy cenzorováno na úmrtí s funkčním štěpem, 95 %, pětileté 90 %. Tady bych jen chtěla na závěr připomenout ten graf, který říká, jak by mělo být léčeno chronické selhání ledvin. Ještě předtím, než dojde k definitivnímu selhání, čili už CKD 3 či 4, by měl být pacient informován. A pokud má žijícího dárce, měla by u něj být připravována transplantace ledviny od žijícího dárce. Pokud tuto možnost nemá, měl by být zařazen do čekací listiny na transplantaci ledviny od zemřelého dárce ještě preemptivně, než je zahájena dialýzační léčba. Potom je tedy dialyzován, ať už hemodialyzován nebo má peritoneální dialýzu. A nebo dostane ještě preemptivně transplantaci ledviny od zemřelého dárce, nebo tedy se dočká až poté, co je u něj zahájena ta dialyzační léčba. Poslední obrázky. Vidíte velký nárůst pacientů po transplantaci ledviny. To jsou žijící pacienti s funkčním štěpem, zase vždycky k datu. K 31. 12. 2010 v České republice bylo 3900 pacientů, kteří měli funkční transplantovanou ledvinu. Tento obrázek ukazuje podíl těchto pacientů, 3900 a těch 6300, kteří jsou na dialýze. Taže pacienti léčení pro selhání ledvin, jsou ze 40 % léčeni transplantací, ze 60 % dialýzou. Počet pacientů registrovaných v čekací listině v průbehu let významně poklesl, ale v posledních letech je stabilní. Pohybuje se okolo 10 %. Doba od zahájení dialýzy a zařazení do čekací listiny je extrémně dlouhá v České republice. Počet transplantací ledvin od zemřelého dárce je stabilní, kolem těch 350 za rok. Počet transplantací ledvin od žijících dárců je extrémně nízký, průměr je kolem 20 za rok v České republice, loni to tedy bylo lepší číslo, 40. Počet transplantací pacientů žijících s funkční transplantovanou ledvinou stoupá, aktuálně bylo v loňském roce 3900. A 40 % pacientů léčených dlouhodobou náhradou funkce ledvin, je tedy léčeno transplantací. Tady bych chtěla poděkovat všem spoluautorům, protože jsem prezentovala česká čísla. A přednostně centrům a nefrologům jednotlivých transplantačních center. A vám děkuju za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 1000 transplantací ledvin v Brně - webcast.

Související články

1000 transplantací ledvin v Brně - webcast

V Brně se ledviny transplantují již 39 let, první ledvina zde byla transplantována 30. listopadu 1972. Od té doby brněnští lékaři provedli již na tisíc transplantací.

Přednášející představuje nové návrhy a doporučení European Best Practice Guidence 2013 z hlediska perioperační péče o příjemce a dárce při transplantaci ledviny od žijících dárců, zabývá se především hypertenzí, která představuje vysoké riziko vzniku selhání ledviny, ale i ostatními parametry dárcovství jako obesita, diabetes, proteinurie, hematurie, věk dárce, uvažované budoucí těhotenství dárce apod.  

Přednáška MUDr. Evy Pokorné, CSc., která zazněla na 3. československém transplantačním kongresu v září 2010, přináší přehled odběrové a transplantační statistiky v České republice i srovnání se zahraničím.