Transplantace obličeje otevírá dveře k netušeným možnostem

„Transplantace obličeje není výkon život zachraňující, ale nepochybně jde o výkon život navracející. Co začalo jako program pro několik málo jedinců, může v našem oboru znamenat revoluci – pokud dokážeme ještě lépe zvládnout imunosupresi, nebo snad dokonce navodit toleranci,“ říká Bohdan Pomahač.

Plastický chirurg Bohdan Pomahač je i nejširší české veřejnosti znám jako „ten, který transplantuje tváře“. Na nezájem novinářů si nemůže stěžovat, přesto v mediální zkratce to podstatné o jeho práci v bostonské Brigham and Women’s Hospital mnohdy uniká.
Minulý týden měl poprvé příležitost seznámit i české kolegy s programem transplantací obličeje a rukou na odborném fóru a v širším kontextu. Jak sám přiznal, přestože je čeština jeho rodný jazyk, o řadě termínů a situací, týkajících se této operativy, ještě nikdy česky nemluvil. Na přesvědčivosti jeho sdělení to však vůbec znát nebylo.

Prostor pro hodinovou prezentaci Bohdana Pomahače a následnou diskusi dalo symposium s názvem „Plastická, rekonstrukční a estetická chirurgie – nové a osvědčené operační postupy“, které proběhlo 3. prosince v pražském IKEM. Posluchači si odtud mohli odnést především poznání, že i když transplantace obličeje či rukou v tuto chvíli představuje metodu určenou několika málo jedincům, má tento program netušené souvislosti nejen v rámci plastické chirurgie, ale i vzhledem k jiným oborům medicíny. Zde B. Pomahač zmínil jednu historickou paralelu. Jeho působiště – Brigham and Women’s Hospital – je místem, kde byly položeny samotné základy transplantologie. V prosinci 1954 tu proběhla vůbec první úspěšná transplantace ledviny – šlo tehdy o přenos mezi jednovaječnými dvojčaty. Operatérem byl Joseph E. Murray, plastický chirurg a zatím poslední zástupce chirurgických oborů, který dostal Nobelovu cenu – převzal ji v roce 1990. „Joseph Murray vedl naše oddělení ještě relativně nedávno, před současným vedoucím. Když provedl tuto první transplantaci, objevily se četné hlasy, že jen využil výjimečnou příležitost, která se již nebude opakovat – jednovaječných dvojčat je málo a bez imunosuprese, která tehdy neexistovala, se tato terapie nikomu jinému nabídnout nedá. Jak se však ukázalo, otevřely se tím dveře k mnohem širším možnostem a léčbě statisíců a dnes možná už milionů lidí. A tak tomu může být i v případě programu transplantace obličeje a rukou,“ řekl Bohdan Pomahač.

Pořadí zleva doprava: Bohdan Pomahač, MD, ředitel programu Plastic Surgery Transplantation a Popáleninového centra v Brigham and Women´s Hospital, Mitch Hunter, Jim Maki a Dallas Wiens. Dr. Pomahač vedl chirurgický tým, který vykonal transplantace obličeje u všech tří mužů.

Tvrdý náraz na limity plastické chirurgie

Pacientům s tím nejvíce devastujícím postižením obličeje toho podle něj současná plastická chirurgie až tolik nabídnout nemůže. „Tam, kde je zasažena celá tvář anebo jde o kombinovaný defekt její střední části, tedy víček, nosu a rtů, často stojíme stranou. Před rekonstrukcí získává prioritu pokrytí otevřených ran a jejich hojení. Když se díváme na fotografie vojáků, kteří přežili mutilující poranění v první světové válce, nedá se říci, že bychom dnes nabízeli zcela jinou kvalitu léčby – což je poněkud pokořující zjištění. Ani naše techniky se příliš nevyvíjejí, z těch zásadnějších vlastně za devadesát let přibyla jen mikrochirurgie. Stále používáme tkáně, které nedokážou nahradit funkci a na obličej na první pohled nepatří. Tkáňové inženýrství a kmenové buňky jsou určitým příslibem, nejsou ale dost daleko, aby nám reálně pomohly. Rok co rok je jen pár pacientů, u nichž můžeme konstatovat, že výsledek je lepší než suboptimální – i pak jde o sérii následných operací a často je za tím práce mimořádně talentovaného chirurga, která je nereprodukovatelná a nestandardizovatelná. Přestože se v těchto ojedinělých případech hovoří o úspěchu, stále jde o velký kompromis. Mojí vizí bylo jít dále než za tyto omezené možnosti rekonstrukce – a tady je jedinou možností transplantace.“

Během své prezentace MUDr. Pomahač prakticky ukázal, jaký význam pro komunikaci obličej má. Na kratičký okamžik promítl tváře čtyř amerických prezidentů, kteří zrovna zjevně prožívali nějakou negativní emoci. „Je to až neuvěřitelné, stačí nám desetina sekundy, abychom podle tváře identifikovali jednoho konkrétního člověka a zjistili třeba i to, že zrovna nemá dobrý den. Obličejem se také my sami vymezujeme vůči světu, bez něj vůbec nejsme schopni projít běžným životem.“ A samozřejmě nejde jen o komunikaci. Obličej je mimo jiné také centrem, kde jsou klíčové struktury lidských smyslů. „Potřebujeme víčka, abychom ochránili zrak, potřebujeme nos, aby docházelo ke správnému laminárnímu proudění vzduchu a aby se vjemy dostávaly do čichového centra, potřebujeme rty, abychom mohli přijímat potravu a mluvit. Obličej je velice komplexní anatomická jednotka založená na řadě drobných svalů, nervů, cév a žláz, střídá se zde jak pokožka, tak sliznice, a to vše dává dohromady funkční možnosti, které považujeme za samozřejmé.“

I v cévním zásobení obličeje existuje terra incognita

Při transplantaci takové složité struktury je předpokladem úspěchu oprostit se od vžitého vnímání jednotlivých orgánů a vrátit se k angiosomům – základním segmentům cévního zásobení. Zdálo by se, že zde je vše již jednou provždy dané, ale není tomu tak. „Nikdo přesně nevěděl, jak jsou jednotlivé angiosomy v obličeji vymezeny. Odstranit neznámé zde do značné míry umožní předoperační příprava. Díky špičkové angiografii dostáváme precizní mapy, jež nám mimo jiné říkají, které cévy už byly použity na předchozí rekonstrukci a se kterými může počítat. Možná důležitější než arterie jsou žíly. Kdo se věnuje mikrochirurgii, tak ví, že většina problémů se stává na žilní straně řečiště. V oblasti obličeje je žilní odtok velice nekonstantní a téměř každý pacient má vlastní variace.“

Zásadní je otázka, kde provést vlastní napojení tepen. Nabízí se využití co největšího průsvitu, a tedy použití externí karotidy. To však má své nevýhody. „Jednou z nich je, že pokud se to udělá bilaterálně, na animálních modelech to vede k omezené funkci arteria lingualis. Většina skupin se domnívá, že je nutné mít arteria facialis a arteria temporalis superficialis, aby byl celý obličej zásobený. Díky zkušenostem z četných operací v této oblasti jsme došli k závěru, že budeme schopni udržet obličej pouze na arteria facialis, a to včetně celé maxily a velké části dolní čelisti. Byla to úspěšná hypotéza, která má potenciál změnit některé postupy ve kraniofaciální chirurgii. Na tomto příkladě vidíme i limity pitevních nástřiků, které neumožňují dynamické mapování chování cév.“

Podobně inovativní bylo i zakomponování nervus facialis. „Tady si opět většina skupin situaci poněkud ulehčuje a provádí neurorafie (koaptace nervu) na úrovni hlavního kmene. My jsme se díky zkušenostem z reanimace tváře snažili využívat jednotlivé větve lícního nervu, což nám dovoluje se dostat co nejblíže k efektorovým svalům. Tím se vyhneme některým problémům, které vidíme při poranění lícního nervu. Pacient je pak schopen ovládat rty, aniž by mrkal či aniž by docházelo k jiným synkinezím.“

Dopředu se také pečlivě posuzuje, jaké části skeletu obličeje chybějí. „Díky třídimenzionálnímu modelování víme, kolik kosti a kde je třeba zakomponovat do štěpu. Pak je třeba jít do pitevny a vše vyzkoušet, aby operace měla spád a každý věděl, co se v jakém pořadí bude dělat.“

Jak uvedl Bohdan Pomahač, v každém okamžiku operace musí být zachována možnost záchrany. „Kdyby všechno selhalo, snažíme se být schopni udržet alespoň ten stav, který byl před zákrokem. To je pro nás nesmírně důležitý požadavek.“ Pak B. Pomahač krátce představil jednotlivé pacienty, kteří na jeho pracovišti transplantaci tváře podstoupili.

Prvního pacienta jsem sledoval od samého začátku

V prvním případě šlo o parciální přenos. Pacientem byl Jim Maki, který v létě 2005 při přechodu kolejiště metra upadl na střední kolej napájenou vysokým napětím. „Shodou okolností jsem byl u něj již od samého začátku. Po rozsáhlých débridement operacích byl použit anterolaterální lalok (flap) ze stehna, který defekt uzavřel a oddělil dutinu nosní od dutiny ústní. Umožnil určitou funkci, ale zdaleka ne vyhovující.“ Během následných let byl tento flap zmenšen a otevřen, přetrvával však rozsáhlý konkávní defekt bez nosu a lícních kostí. „Takto pacient žil čtyři roky. Našel dárce, který sám měl transplantované srdce a prodělal masivní embolii. To s sebou neslo i určitou nejistotu, zda tromby necestovaly do obličeje, což se naštěstí nepotvrdilo. V tomto případě jsme měli štěstí, že dárce byl hospitalizován v naší nemocnici, ischémie trvala jen necelou hodinu.“ Snesený obličej se proplachuje, odebraná tkáň je v tu chvíli mrtvolně bledá a přenese se příjemci. „Pak poprvé přišel moment, kdy obličej najednou ožívá a během minuty nebo dvou vidíme i žilní odtok. Dnes, když tohoto pacienta někdo potká na chodbě nemocnice, nemá důvod se ohlédnout. Pozoruji také změnu jeho osobnosti, dříve nechtěl v mé pracovně strávit déle než pár minut, snažil se rychle stáhnout zpátky do svého prostředí. Nyní je vidět, že má radost z komunikace, s okolím interaguje úplně jiným způsobem. Motorika svalů obličeje je velice dobrá, možná kromě střední části dolního rtu, který nebyl transplantován. Z dnešního pohledu jsme tuto tkáň měli možná transplantovat také, nechtěli jsme však přidávat něco, co pacient v tu chvíli nepotřeboval.“

První celková transplantace obličeje v USA

Druhý pacient, Dallas Wiens, byl kandidátem na transplantaci celého obličeje – šlo o první takovou operaci v USA. Ve svých 25 letech utrpěl úraz, při kterém mu vysoké napětí upálilo téměř celý obličej, zůstal holý skelet. Zasažen byl i zrak, muž je slepý. Po sérii operací došlo k překrytí kosti bilaterálním lalokem a kožní štěpem. Výsledkem byla téměř neprofilovaná plocha bez jakýchkoli rysů obličeje a nulová svalová funkce. „Je to určitý doklad, kde možnosti rekonstrukční chirurgie končí. To, co vypadá naprosto zoufale, bylo to nejlepší, co se konvenčními metodami dalo pro tohoto člověka udělat. Jeho chirurg v poměrně prestižní soutěži získal od americké společnosti plastické chirurgie ocenění Best Save.“ K transplantaci došlo v březnu 2011. Dárce byl o dvacet let starší než příjemce. „Vzhledem k tomu, že náš pacient měl výrazné procento senzitizace, byl výběr velmi omezený. Pacient svolil, že raději bude mít tvář starší, než aby stále čekal. Zde byla změna skutečně neuvěřitelná – okamžitě na stole jsme viděli přerod z člověka, který ani nevypadá lidsky, zpátky do lidské podoby. Zároveň to byla první transplantace na světě, založená pouze na arteria facialis.“

Umění nepoškodit, co funguje

Třetí pacient, Mitch Hunter, po autonehodě šlápl na drát s vysokým napětím. Kromě zasažení končetin došlo k devastující popálenině v obličeji, ztratil nosní struktury, minimálně polovinu horního a většinu dolního rtu. Prošel řadou rekonstrukčních operací za použití tkáně z laloků. Měl zachovány některé funkce, byl schopen se usmát, ale nemohl zavřít ústa. „Náš úkol tu byl zachovat a nepoškodit, co funguje, a dodat, co chybí. Použili jsme všechny senzorické nervy, ale využili jsme jen některé větve lícního nervu tak, abychom pomohli motorice rtů a přitom neponičili schopnost pacienta se usmívat.“

Kombinovaná transplantace obličeje a rukou

Zatím poslední pacientkou byla Charla Nashová. Šlo o mediálně atraktivní případ už jen kvůli okolnostem úrazu. Tuto ženu napadl šimpanz chovaný její přítelkyní. Kromě velké části obličeje ztratila i ruce – zůstal jí jen jeden palec. „Zde jsme tedy přistoupili jak k transplantaci obličeje, tak i rukou. Postižení skeletu bylo masivní, od dárce byla celá maxila a podstatné části lícních a nosních kostí. Levou ruku jsme transplantovali uprostřed předloktí a na pravé se jednalo o částečný přenos – část s palcem jsme ponechali. I tím byl tento případ unikátní. Na výkonu pracovalo šest týmů – tři u dárce, tři u příjemce. Ruce byly odebrány podstatně rychleji než obličej, byly pak určité problémy s napojením jejich cévního řečiště, takže jsme s připraveným obličejem museli čekat. Limitem byl prostor – věděli jsme, že třetí mikroskop se k operačnímu stolu nevejde. Pak se již postupovalo na všech třech místech s důrazem na mikrochirurgii obličeje. Na tomto příkladě také bylo vidět, jak je důležité co nejvíce kontrolovat ztráty krve. Jsou centra, kde je krvácení obrovské a velmi pravděpodobně stálo za smrtí pacienta, u něhož se pokoušeli o transplantaci obou rukou a obličeje v Paříži. My jsme v tom až extrémně opatrní.“ Pravděpodobně kvůli aspirační pneumonii se tato pacientka krátce po operaci dostala do septického stavu, který dokonce vedl k dočasné ztrátě funkce ledvin. „Pátý den jsme kvůli ischémii transplantované ruce ztratili, výsledek v obličeji je ale velmi dobrý a pacientka počítá s tím, že ruce by mohly být transplantovány znovu.“

Transplantace jako léčba první volby

Podle Bohdana Pomahače je u nejtěžších defektů v oblasti obličeje transplantace již považována za léčbu první volby. „Už při příjmu takového pacienta nezačínáme složité kombinované rekonstrukční operace, ale po bazální kontrole rány se jej snažíme zapojit do procesu případně směřujícího k transplantaci. Pokud se podaří ještě lépe zvládnout imunosupresi, nebo snad dokonce navodit toleranci, může jít o revoluci v rekonstrukčních operacích obličeje – nebude zapotřebí pět nebo šest operací pro rekonstrukci nosu, ale jedna transplantace.“

Takový program má své přímé, viditelné výsledky. „Jde o návrat lidskosti, o tu až zázračnou změnu, z níž profituje pár pacientů po nejtěžších úrazech.“ Druhým a možná důležitějším efektem je posun hranic poznání. „S každým dalším pacientem se otevírá celá řada otázek a na některé začínáme znát odpovědi. Objevujeme nové informace o regeneraci nervů. Dozvídáme se něco dalšího o činnosti centrálního nervového systému. Po ztrátě tváře se v precentrálním laloku centrum řídící funkce obličeje nápadně zmenšuje a do této oblasti se posunují jiné funkce, například ovládání ruky. Když se obličej transplantuje, původní aktivita této části mozkové kůry se opět zvyšuje. To je nesmírně zajímavý jev, jejž kdybychom uměli kontrolovat, mohlo by to mít význam třeba při léčbě cévních mozkových příhod či stavů po poranění mozku. U těchto transplantací je také velice nízká frekvence odhojování, možná nám to pomůže najít alternativní podobu imunosuprese i jinde v transplantologii. Může jít o optimalizaci radiologického zobrazování, snažíme se zabývat metodami, které by nám zlepšily navigaci během operace a zjednodušily práci s malými cévami. To vše nás posouvá směrem, jejž jsme vůbec nepředpokládali. Po každém pacientovi se rozvíjejí další projekty klinického výzkumu, jejichž význam můžeme jen odhadovat,“ shrnul Bohdan Pomahač.

Rozhovor

Technicky nejobtížnější je odběr obličeje dárce

„I když pacient po transplataci obličeje vypadá jinak, není pro okolí problém přijmout fakt, že jde o tohoto konkrétního člověka. Po operaci nemám pocit, že je to někdo jiný. Je snadné si rychle zvyknout na ten základní vjem, že tohle je Mitch,“ řekl na symposiu v pražském IKEM Bohdan Pomahač.

Co je z technického hlediska na transplantaci tváře nejobtížnější?

Odběr u dárce. Jde o něco, co dosud nikdo tím způsobem, jakým k tomu přistupujeme my, nedělal. Zatím jsem vždy byl u této části operace já. Další tým pracuje na preparaci korespondujících struktur u příjemce a třetí odebírá svalový lalok – flap –, většinou z předloktí. Tato tkáň se také implantuje příjemci a slouží k monitoraci – jde o nejlepší prediktor rejekčních epizod. Pak se opět sejdeme a tvoříme jeden tým. U obličeje jsem celou dobu, kromě krátkých přestávek. Samotná operace trvá patnáct, osmnáct i dvacet hodin.
S přípravou jde o dva dny, kdy se věcí dějí, a je nutné tím projít.

Jak jsou tyto výkony náročné z hlediska bezprostředního pooperačního průběhu?

Komplikace se vyskytují u každého takto závažného výkonu a my o nich nemocné poctivě informujeme. Touha vypadat lidsky je však daleko, daleko silnější než strach z komplikací. Náš třetí pacient strávil na intenzivní péči jen jeden den a prakticky od čtvrtého dne se dožadoval propuštění, domů šel devátý den. Druhý extrém představovala Charla Nashová, který byla týden na JIP a v nemocnici celkem měsíc. Během dvacetihodinového výkonu u ní s největší pravděpodobností došlo k aspiraci a následnému rozvoji pneumonie. Pokud budeme schopni tyto komplikace eliminovat, což si myslím, že je možné, měl by být typický spíše zmíněný případ číslo tři.

Tak jako po jiných transplantacích jsou vaši nemocní odkázáni na doživotní imunosupresi. Má nějaká specifika?

V podstatě je nejmenší možná, dávky imunosupresiv jsou významně nižší než u transplantací jiných orgánů – z hlediska imunologie jde o příznivější situaci. Vidíme to i z toho, že u pacientů po transplantaci obličeje či rukou nebyl popsán výskyt kožních nádorů. Ten je obecně u transplantovaných nemocných výrazně vyšší, což je dáno imunogenní složkou těchto novotvarů. Přitom žádný orgán nemá tak rozsáhlý povrch mezi příjemcem a dárcovskou tkání, jako je tomu v případě obličeje. V tomto kontextu je až překvapivé, jak minimální imunosupresi naši pacienti potřebují. Po třech měsících jsou v podstatě jen na dvou lécích, na tacrolimu a na MMF – CellCeptu. Samozřejmě, že imunosupresivní léčba je pro ně zátěž, není to možné bagatelizovat, ale jsou spokojeni, neměnili by a každý z nich by transplantaci podstoupil znovu.

Jak vysoký je u této skupiny nemocných výskyt rejekcí?

Obecně platí, že během prvního roku osmdesát devadesát procent pacientů rejekční epizodu prodělá, a pak jde incidence prudce dolů. Tři z našich pacientů rejekci měli, a dalo se to zvládnout poměrně snadno. Zatím jsou naše poznatky o sledování rejekce v této oblasti velmi omezené. Obličej může být zarudlý nebo oteklý z celé řady příčin. V jeho podkoží je i za fyziologických podmínek mnoho migrujících neutrofilů a lymfocytů. I pro dermatopatologa je obtížné určit, co je normální a co už je rejekce. I proto je tak důležitý sentinelový flap – ten je mnohem stabilnější, pokud nejsou známky odhojování v něm, za rejekci to nepovažujeme a pacienta sledujeme.

Dovedete si představit jiné indikace než ztrátová poranění?

Dovedu. Do budoucna může jít o řešení některých vrozených vad. S dětmi ale zatím nepočítáme. Jde jednak o etické otázky – zda skutečně něco tak zásadního mohou za ně rozhodnout rodiče či odkdy je jejich informovaný souhlas validní. Nevíme také, jak by se vyvíjel dětský skelet v součinnosti s transplantátem. Je však několik chirurgů, kteří se chystají provést první takový výkon u dítěte.

A pokud jde o stavy po léčbě nádorů v oblasti hlavy?

I to je asi možné. Následovali bychom asi stávající protokoly transplantační chirurgie, a pokud by byl pacient v remisi nádorového onemocnění déle než pět let, mohl by být zařazen na čekací listinu. Tato možnost by mohla mít dopad na rozhodování onkochirurga. Když bude vědět, že má co pacientovi nabídnout, bude moci být při operaci radikálnější, a zvýšit tak šanci nemocného na uzdravení.

Jak je to s financováním tohoto programu?

První pacient byl odoperován v podstatě na náklady nemocnice, lékaři pracovali zadarmo. Později se nám podařilo získat grant ministerstva obrany. Má to svou logiku. Při dnešních ozbrojených střetech američtí vojáci prakticky téměř neumírají na místě – míra přežití zranění na bojišti je neuvěřitelných 98 %, a stoupá tak pravděpodobnost, že pacient se vrátí do vlasti s devastujícím poraněním méně krytých částí těla, tedy především rukou a obličeje. Zůstávají však náklady kolem deseti tisíc dolarů ročně na imunosupresi – ty už musí převzít pojišťovna. Tyto operace jsou nákladné, stejně jako u jiných inovativních výkonů počáteční náklady neodpovídají tomu, co budou stát, když se z nich stane standardní program. A když vezmeme nějaké již zavedené operace, rozdíl ve finanční náročnosti není až tak velký. Pokud započteme skutečně všechny výdaje, jsme někde na 250 000 dolarech. V porovnání například s relativně běžnou bilaterální rekonstrukcí prsu za použití mikrochirurgie to není tolik – tam se cena pohybuje mezi 90 000 až 180 000 dolary.

Jste připraveni léčit pacienty ze zahraničí – třeba i z České republiky?

Volají nám pacienti z celého světa a my se jim v zásadě nebráníme. Ani finančně by to neměl být problém. Naše hlavní podmínka je, aby po výkonu měli zajištěno sledování a vedení imunosuprese. Hlavním limitem je však vzdálenost. Nedokážu si představit, jak by se v případě dostupnosti vhodného dárce pacient z Evropy dostával včas do Bostonu. Zatím se snažíme omezit okruh, ze kterého mohou příjemci cestovat, na pět hodin letu. Pacienti ze zámoří by asi museli žít a čekat v blízkosti centra, a s tím už jim pomoci nemůžeme. Není to však nereálné.

Jaký byl postoj rodin dárců?

Vstřícný, asi i díky mediální podpoře, již tento program má. Všichni rodinní příslušníci, kteří byli osloveni, souhlasili. Důsledně dbáme na zachování důstojnosti dárce. I proto se před odběrem dělá silikonový odlitek jeho obličeje, který se pak vrací na odběrové místo. Děláme to, i když rodiny počítají s tím, že se rakev nebude otevírat.

Jakou část vaší práce tvoří psychologie?

Členem týmu je psychiatrička, která se podílí na rozhodování, zda je pacient vhodným kandidátem na transplantaci, a pečuje o něj i po výkonu. Ostatně je to dáno i naším klinickým protokolem. S pacientem pracuje ještě další psychiatr, jenž přichází zvenčí a působí jako pacientův advokát. Mimo jiné se ujišťuje, zda nemocný skutečně rozumí všemu, co mu říkáme. To ale děláme všichni. Komunikace s pacienty je rozsáhlá a dlouhodobá.

Jak je to s podobou příjemce po operaci – připomíná jeho bývalou tvář?

Asi jsem jediný, kdo viděl dárce i příjemce, respektive jejich fotografie z doby před úrazem. Výsledná podoba neodpovídá ani jednomu, i když příjemci se někdy snaží tam shodné rysy vidět – říkají třeba „Ten nos je skoro jako byl“ nebo „Dříve jsem měl na bradě taky takový dolíček“. Jinak ale myslím, že i když pacient vypadá jinak, není pro okolí problém přijmout fakt, že jde o tohoto konkrétního člověka. Po operaci nemám pocit, že je to někdo jiný. Je snadné si rychle zvyknout na ten základní vjem, že tohle je Mitch.

Je z hlediska transplantační legislativy obličej stejný orgán jako například ledviny nebo srdce?

Na toto téma probíhají v USA úporné diskuse. Řeší se i základní problém, je-li obličej tkáň, nebo orgán. Podle mě je to v tomto smyslu jednoznačně orgán – už jen proto, že se nedá uchovávat, krevní zásobení musí být obnoveno v limitované době. Doufám, že až to bude uznáno, dostaneme se do systému UNOS. Možná také budeme více kritičtí v tom, jakého dárce vybereme. Zatím se nám podařilo, že všichni naši pacienti měli ischémii kratší než čtyři hodiny, nevíme přesně, kam bychom zde mohli zajít a jaká prodleva je ještě akceptovatelná. Situace je poněkud komplikovaná v tom, že u dárce už z podstaty věci musí být konstatována mozková smrt a v USA mrtvého není možné legálně převážet sanitkou. Proto za dárcem cestujeme my, jen jednou byl hospitalizován v naší nemocnici. V jednou případě jsme již letěli i do jiného státu. Větší možnost výběru potřebujeme už jen proto, že v našem teritoriu jsou jen dvě procenta dárců černoši. Máme pacientku, která by potřebovala transplantaci obličeje, ale předem už vím, že najít dárce bude už jen kvůli tmavé barvě pleti velice obtížné.

Jak v současné době vypadá vaše čekací listina?

Není rozsáhlá. Je na ní jedna pacientka pro transplantaci obličeje. Zatím jsme tento výkon zvažovali asi u dvaceti pacientů, na čekací listinu zařadili jen čtyři, kde bylo jasné, že postižení jejich obličeje je takové, že se nic jiného nedá dělat. Daleko více pacientů čeká na transplantaci končetin, přece jen jde o častější úraz a indikace je jasnější.

Dovedete si představit, že by podobný program existoval i v České republice?

V České republice se dělá vše, co se provádí ve světě, jen objem výkonů je někdy pochopitelně malý. Není důvod, proč by se taková operativa jednou nedostala i sem. V podstatě jde o špičkovou aplikaci dostupných technik ve zcela novém kontextu. Jen v USA se na to připravuje dvacet center. Jedna věc je marketingová hodnota, možnost říci: „My to také děláme.“ Druhou motivaci představují velice zajímavé experimentální a klinické konsekvence, jež se od toho programu odvíjejí a které do koncepce těchto center zapadají. Tak jako kdekoli jinde jde o to příležitost vidět a ve správnou chvíli se jí chopit, možná jsme v tomhle měli štěstí.

Mohl byste se svou zkušeností nějak porovnat české a americké zdravotnictví?

Takovému srovnávání se pokud možno vyhýbám. Nemám dostatečné informace, jak se situace v Česku během patnácti let, co žiji jinde, vyvinula. Obecně však mám pocit, že v průměru je pracovní nasazení lékařů v USA vyšší, ale nerad bych to nějak zobecňoval – někteří lidí pracují tvrdě, ať jsou kdekoli na světě.

A pokud jde o vzdělávání?

Největším nedostatkem pregraduálního vzdělávání tak, jak si ho já z Česka pamatuji, je nedostatek přístupu k reálným pacientům. Student by měl mít příležitost nejen nemocného vyšetřit, ale také se po určitou dobu kontinuálně podílet na jeho léčbě. Na naší Harward Medical School je medik zahrnut do týmu, poslední dva roky studia si v podstatě odžije v nemocnici, neustále je ve styku s rezidenty, tedy lékaři v „tréninku“. Systém postgraduálního vzdělávání je v USA velice strukturovaný a složitý. Když lékař dokončí rezidenturu, je na úrovni, která zhruba odpovídá naší bývalé druhé atestaci. Následně ale ještě existuje systém zkoušek, jimiž lékař prochází celý profesionální život. Myslím, že něco podobného přijde i sem. Já mám nyní relativně klid, ale pět let po získání specializace jsem musel doložit, jak se vzdělávám, a dát dohromady, jaké výkony jsem provedl a s jakým výsledkem. Tyto požadavky vrcholí desátý rok po atestaci, kdy je lékař přezkoušen znovu. I já budu muset doložit, kam jsem se odborně posunul

Jaké jsou podle vás šance mladých českých lékařů uchytit se v USA?

Je to nesmírně těžké, aby se člověk zviditelnil a ukázal, že je lepší než ostatní. Americký systém vytváří něco jako pyramidovou hru, kde je mnohem více lékařů v přípravě než těch plně kvalifikovaných. Že úspěšně dokončíte náročnou specializační přípravu, ještě neznamená, že získáte stálé místo na kvalitním pracovišti. Je to obrovská nejistota. Když jsem před patnácti lety odcházel, místo jsem v USA neměl. Měl jsem ale příležitost získat jedinečnou chirurgickou zkušenost, naučit se něco, co bych se někde jinde nenaučil. Cítil jsem, že je to pocta, že jsem jedním z mála lidí, kteří mohou tímto přísným, tvrdým chirurgickým tréninkem projít.

Související články

Přednášející představuje nové návrhy a doporučení European Best Practice Guidence 2013 z hlediska perioperační péče o příjemce a dárce při transplantaci ledviny od žijících dárců, zabývá se především hypertenzí, která představuje vysoké riziko vzniku selhání ledviny, ale i ostatními parametry dárcovství jako obesita, diabetes, proteinurie, hematurie, věk dárce, uvažované budoucí těhotenství dárce apod.  

Přednáška o čekací listině, změnách v alokaci ledvin a výsledcích transplantací ledvin od zemřelých a žijících dárců zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.  

Přednáška MUDr. Evy Pokorné, CSc., která zazněla na 3. československém transplantačním kongresu v září 2010, přináší přehled odběrové a transplantační statistiky v České republice i srovnání se zahraničím.