Cílená neoadjuvantní léčba karcinomu prsu – současnost a budoucnost

První velkou studií, která potvrdila přínos neoadjuvantní léčby trastuzumabem u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, byla studie NOAH. Pacientky léčené v neoadjuvanci kombinací chemoterapie a trastuzumabu dosáhly dvojnásobně vyššího procenta kompletních patologických remisí (pCR) než pacientky léčené pouze chemoterapií.

Zdroj: PETRÁKOVÁ, Katarína. Cílená neoadjuvantní léčba karcinomu prsu – současnost a budoucnost. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2011, 1, 1, s. 12-13. Obsah čísla

Úvod

Hlavním cílem neoadjuvantní systémové léčby karcinomu prsu je zlepšení operability a dosažení lepšího kosmetického efektu parciální mastektomií. Při volbě druhu systémové léčby je potřeba vzít v úvahu prediktivní markery odpovědi na systémovou léčbu. Prediktorem odpovědi na hormonální léčbu je přítomnost estrogenových (ER) a progesteronových (PR) receptorů, prediktorem odpovědi na chemoterapii je vyšší proliferace nádoru a nepřítomnost ER a PR a v případě cílené léčby je to přítomnost cílových struktur. Nejúčinnějšími cílenými léky v léčbě karcinomu prsu jsou dosud léky namířené proti receptoru pro epidermální růstový faktor HER2.

Výsledky studií

První velkou studií, která potvrdila přínos neoadjuvantní léčby trastuzumabem u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, byla studie NOAH. Pacientky léčené v neoadjuvanci kombinací chemoterapie a trastuzumabu dosáhly dvojnásobně vyššího procenta kompletních patologických remisí (pCR) než pacientky léčené pouze chemoterapií.

Na konferenci SABCS 2010 byly prezentované výsledky třech klinických studií, které použily cílenou anti HER2 léčbu v neoadjuvantním podání: GEPARQUINTO(1), NeoSphere(2), a Neo-ALTTO(3). Primárním cílem všech třech klinických studií bylo dosažení pCR (Obr. 1).

Klinická studie NeoSphere porovnává účinnost trastuzumabu a pertuzumabu v kombinaci s chemoterapií. Pertuzumab inhibuje tvorbu heterodimerů HER2 a HER3, které jsou potřebné ke spuštění signalizace dráhy HER2 receptoru. Pacientky byly léčené kombinací trastuzumabu a docetaxelu (pCR 29 %), nebo pertuzumabu a docetaxelu (pCR 24 %), nebo trastuzumabu, pertuzumabu a docetaxelu (pCR 46 %), nebo samotnou cílenou léčbou trastuzumabem a pertuzumabem (pCR 17 %). Nejúčinnější byla kombinace obou cílených léků a chemoterapie. Relativně vysoké procento pCR bylo dosaženo i u kombinace samotné cílené léčby.

Další dvě studie přímo porovnávají účinnost trastuzumabu a lapatinibu v kombinaci s chemoterapií. Ve studii GEPARQUINTO byly pacientky léčené 4 cykly EC (epirubicin a cyklofosfamid) a 4 cykly docetaxelu. Obě studie prokázaly nejvyšší procento dosažených pCR ve větvi s kombinací obou cílených léků lapatinibu a trastuzumabu s chemoterapií. Pokud byla s chemoterapií kombinovaná pouze jedna cílená látka, vyšší procento pCR bylo pozorováno u pacientek léčených kombinací s trastuzumabem než s lapatinibem (31 % vs. 22 % ve studii GEPARQUINTO; 30 % vs. 25 % ve studii NeoALTTO). Zajímavé bylo, že vyšší procento dosažených pCR ve studii Neo-ALTTO nezvýšilo procento konzervativních zákroků.

Nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl v počtu konzervativních zákroků v jednotlivých léčebných větvích. Výsledky však mohly být ovlivněné i faktem, že 35 % pacientek léčených lapatinibem nedodrželo plánované dávkování kvůli toxicitě. Mezi hlavní pozorované nežádoucí účinky léčby lapatinibem patřily hlavně průjmy, hepatotoxicita, neutropenie a kožní toxicita.

Ve studii Neo-ALTTO byly pacientky prvních 6 týdnů léčené samotnou cílenou léčbou (trastuzumab, lapatinib nebo kombinace), následně dalších 12 týdnů v kombinaci s paclitaxelem weekly. Tkáň z nádoru byla odebrána před zahájením neoadjuvance a za 6 týdnů po skončení samotné cílené léčby. Kombinace samotné cílené léčby trastuzumabem a lapatinibem byla výrazně účinnější než samotná léčba trastuzumabem nebo lapatinibem a monoterapie trastuzumabem účinnější než monoterapie lapatinibem. Jedním z vysvětlení může být fakt, že trastuzumab snižuje expresi HER2, zatímco lapatinib ji zvyšuje. Hlavní cesta protinádorového účinku u trastuzumabu je indukce apoptózy, zatímco u lapatinibu je to antiproliferativní účinek.

Ve všech třech klinických studiích byla pozitivita ER a PR prediktivním markerem dosažení lepší léčebné odpovědi (Tab.1).

Kinetika HER2 pozitivních nádorů může být tedy různá v závislosti na pozitivitě ER. Pozitivita ER hraje významnou roli u HER2 pozitivních nádorů. Dosažená pCR je obecně zástupným markerem účinnosti neoadjuvantní chemoterapie a prediktivním markerem pro lepší prognózu pacientek. Nemá však stejný význam u pacientek s HER2 pozitivním a ER pozitivním nádorem jako u pacientek s HER2 pozitivním a ER negativním nádorem. Procento dosažených pCR u pacientek s pozitivitou HER2 a ER bylo nižší, ale jejich přežívání bylo lepší. Podobně se v neoadjuvantní studii NSABP-B27 vyšší procento dosažených pCR nepromítlo do přežívání pacientek bez známek onemocnění ani do celkového přežívání.

Závěr

Výsledky kombinací cílené léčby v neoadjuvantním podání jsou zatím předběžné. Pro běžnou klinickou praxi zůstává zlatým standardem neoadjuvantní léčby u pacientek s HER2 pozitivním nádorem kombinace trastuzumabu a chemoterapie.

Literatura

  1. Untch M, Loibl S, Bischoff J, et al. Lapatinib vs Trastuzumab in combination with neoadjuvant anthracycline-taxane-based chemotherapy: Primary efficacy endpoint analysis of the GEPARQUINTO STUDY (GBG 44) Breast Cancer Res Treat 2010;Abstract S3-1.
  2. Gianni L, Pienkowski T, Im Y-H, et al. Neoadjuvant pertuzumab (P) and trastuzumab (H): Antitumor and safety analysis of a randomized phase II study (‘NeoSphere’). Breast Cancer Res Treat 2010; Abstract S3-2.
  3. Baselga J, Bradbury I, Eidtmann H, et al. First results of the NeoALTTO trial (BIG 01-06/EGF 106903): A phase III, randomized, open label, neoadjuvant study of Lapatinib, Trastuzumab, and their combination plus Paclitaxel in women with HER 2-positive primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010;Abstract S3-3.

Zdroj: PETRÁKOVÁ, Katarína. Cílená neoadjuvantní léčba karcinomu prsu – současnost a budoucnost. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2011, 1, 1, s. 12-13.

Související články

Pokud chcete pro svoje pacientky s lokálně pokročilým či inoperabilním karcinomem udělat to nejlepší, využijte nepříznivé situace (pokročilost onemocnění, nepříznivá biologická charakteristika) v jejich prospěch.

Breast Cancer News - duben 2011 (roč. 1, č. 1)

První číslo nového časopisu pro odborníky ve zdravotnictví.

Vlastní příčina onemocnění zůstává i nadále neznámá. Jde o značně heterogenní malignitu. Nádory stejné nebo velmi podobné morfologie mají často odlišné biologické parametry. Tomu odpovídá jejich klinický projev, průběh onemocnění i odpověď na léčbu. I chirurgovi je naprosto zřejmé, že genetická klasifikace KP nabývá na stále větším významu.