Pacientka s invazivním duktálním karcinomem prsu

Pokud chcete pro svoje pacientky s lokálně pokročilým či inoperabilním karcinomem udělat to nejlepší, využijte nepříznivé situace (pokročilost onemocnění, nepříznivá biologická charakteristika) v jejich prospěch.

Zdroj: TESAŘOVÁ, Petra. Pacientka s invazivním duktálním karcinomem prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2011, 1, 1, s. 10-11. Obsah čísla

28letá pacientka L.N. si v době, kdy kojila svoje půlroční dítě, povšimla nejasné rezistence v horním zevním kvadrantu levého prsu, kterou zprvu přikládala změnám při kojení. Když se pohmatový nález zhoršoval, uvažovala vzhledem k mírnému zarudnutí a bolesti v uzlině v podpaží vlevo o mastitidě. Navštívila gynekologa, ten jí předepsal antibiotika. Když byl za deset dní nález na prsu beze změn, byla odeslaná na sono kontrolu a indikovaná k biopsii. Ta prokázala invazivní duktální karcinom G3, ER 30 %, PR 20 %, HER2 neu 3+, s angioinvazí. Staging nádoru byl T2 N1 M0. Od 4/2009 zahájila neoadjuvantní chemoterapii 4 cykly AC (doxorubicin 60 mg/m2, cyklofosfamid 60 mg/m2), v té době byl z punkčního vzorku dovyšetřen FISH. Vyšetření prokázalo overexpresi HER2 neu genu. Proto dále pokračovala 4 cykly docetaxelu v třítýdenním intervalu v dávce 100 mg/m2 s herceptinem. Po prvních dvou cyklech chemoterapie s antracyklinem byla provedená ultrazvuková kontrola s nálezem parciální regrese původního tumoru a s ústupem infiltrace uzliny v axille. Nádor byl označen titanovým klipem. Další ultrazvuk byl indikován po ukončení neoadjuvantní léčby, s nálezem neurčité mapovitosti v okolí klipu a úplným vymizením původního ložiska v axille. V říjnu 2009 prodělala segmentektomii s exenterací axilly. V místě původního tumoru byly nalezeny jen nepatrné zbytky regresivně změněného duktálního karcinomu in situ. V axille bylo odebráno 17 uzlin, všechny bez metastáz. Nemocná byla adjuvantně ozářena s boostem dávkou 50 + 12 Gy a zahájila, přes nevelkou hormonální pozitivitu, léčbu zoladexem a tamoxifenem. Zároveň dostávala celý rok až do ledna 2011 adjuvantní herceptin v třítýdenním intervalu. Dosud je v remisi.

Pacientka měla na začátku léčby nejistou prognózu, nádor ve stadiu III má zhruba 65% naději na pětileté přežití, nádor s HER2 pozitivitou a angioinvazí i mladý věk nemocné dále prognózu zhoršuje. Zahájit léčebnou strategii systémovou léčbou v neoadjuvanci s využitím nejen chemoterapie, ale i systémové biologické léčby, znamená poskytnout pacientce více než 40% naději na dosažení patologické kompletní remise, která výrazně zlepšuje její vyhlídky do budoucna. Je dobře známo, že DFS (disease free interval) a OS (overall survival) nemocných koreluje nejen s velikostí nádoru, ale také s dosažením patologické kompletní remise (pCr) původního nádoru i uzlin a počtem cyklů chemoterapie. Například podle práce italských autorů se vyhlídky nemocných s pCR a nemocných s reziduem signifikatně liší: (5letý DFS 73 % vs. 59%, P = 0,029; 5letý OS 88 % vs. 77 %, P = 0,033), (Montanga E, et al. Breast Cancer Res Treat 2010; Dec;124(3):701-5.).

Pokud tedy chcete pro svoje pacientky s lokálně pokročilým či inoperabilním karcinomem udělat to nejlepší, využijte nepříznivé situace (pokročilost onemocnění, nepříznivá biologická charakteristika) v jejich prospěch.

  1. Indikujte neoadjuvantní systémovou léčbu. Neoadjuvantní léčba poskytuje nemocným stejnou naději na DFS a OS jako adjuvance a je spojená s vyšším procentem prs šetřících výkonů. (Mauri D. J Natl Cancer Inst 2005;1,97,11,858). Neoadjuvantní léčba je standardem terapie pro lokálně pokročilý nádor ve stadiu III a pro některé případy nádoru prsu ve stadiu IIB a IIA.
  2. V chemoterapii podejte jak antracykliny, tak taxany. Patologické komletní remise dle literatury je možné antracyklinovým režimem dosáhnout zhruba v 11,5 % s následným přidáním docetaxelu potom v 21,8 %. V jiné studii v 19 % (von Minckwitz G. Breast Cancer Res 2008;10(2).
  3. Celou plánovanou chemoterapii aplikujte před operací, neoadjuvance a adjuvance mají stejný systémový dopad, ale jedině neoadjuvance může dosáhnout kompletní patologické remise. Patologická kompletní remise po neoadjuvanci je spojená se zlepšením DFS i OS, (Montagna E. Breast Cancer Res Treat 2010;Dec;124(3):689-99).
  4. Pokud je nádor HER2 pozitivní a je tato konfirmace technicky možná z biopsie, znamená co nejčasnější zařazení herceptinu pro nemocnou opět šanci na dosažení patologické kompletní remise a tedy delšího DFS i OS (Untch M. JCO April 20, 2010;28 no. 12 2024-2031). Dobrou odpověď na neoadjuvantní chemoterapii můžeme očekávat u pacientek s nízkou expresí hormonálních receptorů, vysokým Ki-67, vysokým grade a duktální patologií (Colleoni M. Ann Oncol 2009; Jul;20(7):1178-84). Zlepšenou odpověď na neoadjuvantní terapii a vyšší procento patologických kompletních remisí můžeme vidět u HER2 neu pozitivních nebo triple negativních nádorů a u žen mladších 35 let věku (Tan MC. Am J Surg 2009; Oct;198(4):520-5).

Zdroj: TESAŘOVÁ, Petra. Pacientka s invazivním duktálním karcinomem prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2011, 1, 1, s. 10-11.

Související články

Breast Cancer News - duben 2011 (roč. 1, č. 1)

První číslo nového časopisu pro odborníky ve zdravotnictví.

Vlastní příčina onemocnění zůstává i nadále neznámá. Jde o značně heterogenní malignitu. Nádory stejné nebo velmi podobné morfologie mají často odlišné biologické parametry. Tomu odpovídá jejich klinický projev, průběh onemocnění i odpověď na léčbu. I chirurgovi je naprosto zřejmé, že genetická klasifikace KP nabývá na stále větším významu.

První velkou studií, která potvrdila přínos neoadjuvantní léčby trastuzumabem u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, byla studie NOAH. Pacientky léčené v neoadjuvanci kombinací chemoterapie a trastuzumabu dosáhly dvojnásobně vyššího procenta kompletních patologických remisí (pCR) než pacientky léčené pouze chemoterapií.