Praktické poznámky k oprávněnosti požadavku interdisciplinárního rozhodovacího procesu u karcinomu prsu

Interdisciplinární rozhodovací proces v mamárních komisích je nepodkročitelnou zásadou. Ve své každodenní onkochirurgické praxi však stále a poměrně ještě často vnímám rozpor mezi včasnou a správnou diagnózou a vlastní onkologickou léčbou.

Úvod

Situace kolem karcinomu prsu (KP) je v českých zemích podobná jako v tradičních zemích EU. Incidence je vysoká, její stále vzrůstající trend se zatím nepodařilo zastavit. V roce 2011 jsme očekávali cca 7 000 nových případů onemocnění. Jde o vysoké číslo, které představuje také vysoké požadavky na zdravotní a sociální systém. Mortalitu se podařilo v růstu zastavit, má dokonce klesající tendenci, což je pokládáno za úspěch v boji s chorobou. Totéž platí o úspěšnosti léčby časných forem KP. Co stojí za tímto úspěchem?

Je to nepochybně dobře fungující mamografický skríning s přesnou a včasnou diagnózou onemocnění. Jsou to i nové poznatky o KP z oblasti jeho biologických vlastností. Zvlášť a především je pak nutné zmínit parametry genetické. S tím souvisí také zavádění nových léků, léčebných režimů a strategií v komplexní léčbě. Prosazují se metody personalizované onkologické medicíny, týmové práce, interdisciplinární spolupráce a koncentrace KP do center (Breast Cancer Unit).

Interdisciplinární rozhodovací proces v mamárních komisích je nepodkročitelnou zásadou. Ve své každodenní onkochirurgické praxi však stále a poměrně ještě často vnímám rozpor mezi včasnou a správnou diagnózou a vlastní onkologickou léčbou. Důvodem je absence interdisciplinárního týmu nebo nesprávné směrování pacienta na zdravotnické pracoviště. Důkazů je řada, uvádím pouze následující kasuistiky, které nejsou zdaleka ojedinělé.

Kasuistika č. 1

Žena – 51 let, bez zátěže KP v rodinné anamnéze (RA). Sama si zjistila rychle rostoucí tumor v horním vnitřním kvadrantu levého prsu. Nález byl palpačně přesvědčivý. MG a sono vyšetření potvrdily tumor o velikosti 25x20 mm v terénu Tabar IV. V axile suspektní lymfadenopatie. Core-cut biopsie prokázala nízce diferencovaný duktální karcinom – G3. Z imunohistochemického vyšetření (IHC) bylo patrné, že jde o tripple negativní karcinom s vysokou proliferační růstovou aktivitou – Ki-67: 80 %. Klasifikace: T2NxM0. Pacientka byla z diagnostického centra směrována přímo na chirurgické pracoviště k mastektomii a disekci axily. Mamární komisí neprošla. Vyžádala si second opinion. Pacientce jsme v mamární komisi doporučili změnu postupu – s aplikací neoadjuvantní léčby. Výsledkem indukce byla kompletní cCR. Následovala prs šetřící operace s exenterací 14 negativních axilárních uzlin. V definitivním histologickém vyšetření resekátu byla konstatována kompletní patologická odpověď – pCR.

Komentář: před chirurgickým výkonem bylo dosaženo pCR, samotný výkon byl onkologicky bezpečný. Pacientka má zachovaný prs. Kosmetický efekt chirurgického výkonu je výborný.

Kasuistika č. 2

Žena – 41 let, bez zátěže v RA, s nehmatným tumorem v DZQ pravého prsu. MG a sono vyšetření prokázalo T o velikosti 7,5x4 mm v terénu Tabar IV, bez axilární lymfadenopatie. Core-cut biopsie potvrdila středně až nízce diferencovaný karcinom – G3. IHC: ER 100 %, PR 60 %, Ki-67 neproveden, HER2-neu negativní. Klasifikace: T1bN0M0.

Byla doporučena k primární chirurgické léčbě. Tu otec pacientky vyjednal sám na pracovišti, které se operační léčbou C50 tradičně významně nezabývá. Byl proveden konzervativní chirurgický výkon se samplingem 6 axilárních uzlin. V definitivní biopsii byla nalezena mikrometastáza v jedné uzlině. Resekát měl pozitivní resekční okraje s přesahem nádoru přes linii. Byla zjištěna angioinvaze a perineurální šíření nádoru. Při ambulantní kontrole na původním chirurgickém pracovišti byla dle dokumentace „seznámena s výsledkem biopsie, další postup dle onkologa ve spádovém zařízení“. Nelze najít zmínku o zvážení nutnosti reoperace, resp. úvahu o onkologické bezpečnosti provedeného výkonu. Spádový onkolog respektoval situaci a navrhl reoperaci na jiném chirurgickém pracovišti. Nálezem v novém resekátu byl dispersní DCIS s mikroinvazí, pozitivní resekční linie, G3. Pacientka si vyžádala second opinion, výsledkem bylo vzhledem k fenotypu nádoru a opakovaným pozitivním resekčním liniím doporučení aplikovat systémovou léčbu a následně provést amputaci celého prsu.

Komentář: původní operační výkon nebyl onkologicky bezpečný. Je patrna absence mamární komise a interdisciplinární kooperace.

Kasuistika č. 3

Žena – 53 let, bez zátěže v RA, dlouhá léta s hormonální antikoncepcí se dostavila na pravidelné skríningové vyšetření. Od počátku roku udávala asymetrii prsů. Palpačně byla zjištěna v horním zevním kvadrantu pravého prsu rezistence zasahující i do centrálního segmentu. Na MG a sono nalezena tři ložiska v různých kvadrantech, včetně centrální části prsu. Přítomny dispersní MICC. Axila bez prokazatelné lymfadenopatie. Core-cut biopsie: duktální C50, G2, IHC: ER 100 %, PR 10 %, Ki-67: 15 %, HER2-neu pozitivní, prokázána amplifikace genu HER2-neu. Klasifikace: T3 N1 M0. Indikována k primární chirurgické léčbě - ME+AD.

Mamární komisí neprošla. Pacientka si vyžádala second opinion. V mamární komisi jí byl postup změněn. Nález hodnocen jako primárně inoperabilní KP. Byla doporučena systémová léčba – chemoterapie + biologická léčba (trastuzumab). Operační léčba bude následovat po indukci.

Komentář: absence mamární komise v rozhodovacím procesu. Indikace k primární chirurgické léčbě byla mylná.

Diskuse

Ani jedna z pacientek v uvedených kasuistikách neprošla mamární komisí, resp. interdisciplinárním rozhodovacím procesem. Ve dvou případech byly pacientky poslány z diagnostického centra přímo k chirurgickému výkonu. V jednom případě navrhl výkon sám onkolog.

Základním předpokladem pro úspěšnou léčbu KP je včasná a správná diagnóza, přesné určení stagingu onemocnění a mezioborové odborné rozhodnutí o strategii léčebného procesu v mamární komisi. Interdisciplinární kooperace je zásadní požadavek. Včasná a správná diagnóza je pouze jedna ze základních podmínek a je třeba, aby každý pacient byl správně směrován na pracoviště, které se léčbou KP komplexně zabývá. Ze zkušenosti mohu konstatovat, že návaznost adekvátní specializované léčby z pracovišť mamografického screaningu a symptomatické mamografie má řadu trhlin. Lze dokumentovat, že Věstník MZd z března 2010 má mnoho nedostatků. Především ve článku 4, odst. 8. Skutečnou realitou v řadě míst země je absence mamárních komisí, a tedy i mezioborového rozhodovacího procesu. Aplikace léčebných modalit jsou často atomizované. Řada chirurgických pracovišť nemá personál ani technologie pro léčbu KP up to date (navigace, SLNB). Každá pacientka by měla mít šanci na second opinion. V této oblasti je poměrně velký prostor pro pacientské organizace. Z tohoto pohledu je nutno hodnotit některé projekty, např. občanské sdružení Nejsi na to sama, velice pozitivně.

Pokud si položíme otázku, zda tuto skutečnou realitu můžeme změnit, odpověď je jednoznačná:
ANO - obratem - za předpokladu odborné a politické vůle. Podrobnosti byly sděleny autorem ve Zdravotním výboru parlamentu ČR dne 20. 10. 2011.

Je tu i aktuální dotaz na plátce zdravotní péče, zda ví, co a komu platí.

Zdroj: JANDÍK, PAVEL. Praktické poznámky k oprávněnosti požadavku interdisciplinárního rozhodovacího procesu u karcinomu prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2012, 2, 2, s. 14-15. Obsah čísla

Související články

Breast Cancer News - duben 2012 (roč. 2, č. 2)

U příležitosti Brněnských onkologických dnů vyšlo další číslo časopisu pro odborníky, který se věnuje novinkám v incidenci, prevalenci, léčbě a prevenci karcinomu prsu.

Overexprese HER2 se podle literárních údajů vyskytuje asi u 15-20 % karcinomů prsu. V české populaci je toto procento ještě nižší (Nenutil a kol.) a pohybuje se kolem 11,7 %.

Preklinické modely nasvědčují tomu, že trastuzumab posiluje imunologicky kompetentní výkonné buňky, které jsou odpovědné za protilátkovou imunitu. Tuto hypotézu podporuje i zjištění, že zvířata s chybějícím Fc receptorem aktivujícím imunitní buňky na výkonných buňkách neodpovídají na podání trastuzumabu.