Současné možnosti rekonstrukce prsu po mastektomii

Současné možnosti rekonstrukce prsu po mastektomii

Jedním z předpokladů úspěšné komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu je úzká spolupráce mezi chirurgem onkologem a plastickým chirurgem, umožňující volbu primární operace s navazující okamžitou či oddálenou rekonstrukcí prsu.

Úvod

Ženám po radikálních i částečných výkonech na prsu je nezbytné zajistit komplexní péči, jejíž nedílnou součástí je i plastický chirurg, který jim napomáhá navrátit se do plnohodnotného osobního i společenského života. Při plánování rekonstrukce prsu vždy vychází z rozhodnutí a doporučení onkologických pracovišť.

Rekonstrukce prsu po mastektomii

Revoluční změny, ke kterým došlo u rekonstrukce prsu po mastektomii v posledních desetiletích, se projevují jednak v konzervativnějším vedení výkonů a jednak v časovém posunu ve smyslu zkrácení doby rekonstrukcí.

Historie rakoviny prsu a její chirurgická léčba je doložena již ze starověku, rekonstrukční chirurgie prsu po odstranění zhoubného nádoru však začíná až s objevem silikonových implantátů a rokem 1963, kdy je Cronin uvedl do klinické praxe. Od té doby se operační postupy rozšířily o použití vlastní tkáně, či její kombinace s cizím materiálem. Zásadní význam v rekonstrukční chirurgii prsu přineslo zavedení mikrochirurgické techniky.

Pro výsledný efekt hraje důležitou roli radikalita mastektomie.
S menší radikalitou jsou zpravidla spojeny příznivější pooperační výsledky. Prioritní je však vždy exaktní chirurgické odstranění nádoru s doprovázející případnou systémovou terapií.

Podle doby provedení rozlišujeme okamžité a opožděné (oddálené) rekonstrukce. Okamžitá rekonstrukce je nejčastěji spojena se subkutánní mastektomií, opožděná rekonstrukce se plánuje za 12-24 i více měsíců.

Rekonstrukce prsu spočívá v náhradě veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu a probíhá v následujících krocích:

  • náhrada kůže;
  • rekonstrukce tvaru prsu;
  • rekonstrukce dvorce a bradavky;
  • korekce symetrie případnou modelací druhé strany.

V rámci předoperačního vyšetření se zvažuje stav kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný vzhled, dostupnost tzv. dárcovských míst pro odběr laloku. Na volbu operace mají vliv také jiné faktory, mezi něž patří kouření, obezita, diabetes a dřívější ozařování hrudní stěny. Při rozhodování o volbě postupu rekonstrukce nelze opomenout ani psychologické a jiné aspekty ze strany ženy, které jsou často rozhodující pro výběr operačního postupu.

K rekonstrukci celého prsu lze použít:

1) cizí materiály (implantáty)

Jednoznačně největší uplatnění mají silikonové implantáty, a to plněné gelem nebo solným roztokem. Přestože se užívaly již bezprostředně po jejich objevu Croninem k augmentacím prsů, první zmínky o jejich aplikaci při rekonstrukcích prsů po mastektomiích se objevují až v roce 1977. Implantáty mohou být při rekonstrukci prsu použity přímo, nebo v kombinaci buď s tzv. tkáňovou expanzí či s autologní tkání.

Při nedostatku kůže je nutné připravit lůžko pro silikonovou protézu pomocí výše uvedené tkáňové expanze. Metoda je vhodná u pacientek s dobrou kvalitou ale nedostatečnou kvantitou kůže. Tkáňový expandér se vkládá – podobně jako protéza u přímé implantace – pod velký prsní sval a postupným plněním se dosáhne během 2–3 měsíců požadovaného objemu. Po několika týdnech je vyměněn za implantát. Použít lze i tzv. permanentní expandéry, jejichž objem lze měnit a není nutné je odstraňovat, pokud se podaří docílit optimálního umístění a konzistence prsu zůstane přirozená (Beckerův implantát).

2) kombinaci autologní tkáně a cizího materiálu

Uplatňuje se při nedostatku kůže a její kvalitě neumožňující prosté použití implantátu, nebo v případech, kdy prs nepostižené strany je co do hmotnosti větší a jeví známky poklesu. Jako autologní tkáň se často využívá fasciokutánní lalok (Lateral Thoracodorsal Flap) ze strany hrudníku, kterým se doplní a zvětší nedostatečný kožní kryt jeho přední strany (obr. 1). Tím získáme prostor pro implantát, který umístíme pod velký prsní sval. V odstupu 3 měsíců rekonstruujeme dvorec a bradavku (obr. 2).

Lze použít i tzv. posuvný břišní lalok (Abdominal Advacement Flap) (obr. 3), kterým se získává dostatečný kožní kryt pro překrytí implantátu vysunutím břišní stěny vzhůru (obr. 4).

Jiným způsobem využití autologní tkáně v kombinaci s implantátem je přetočení širokého zádového svalu (muskulokutánní lalok, m. latissimus dorsi) s kožním ostrůvkem na přední stranu hrudníku (obr. 5, 6). I přes časovou náročnost je výkon na některých pracovištích preferován. I zde je možná rekonstrukce dvorce a bradavky až po 3 měsících.

3) pouze autologní tkáň

Předností metody je, že ke zvětšení objemu nemusí být kombinována s implantátem a že poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci i velkého prsu, nevýhodou je náročnost a doba operace. Jako autologní tkáň pro odběr laloku slouží přední stěna břišní (obr. 7).

Břišní lalok využívaný pro rekonstrukci prsu může mít dvojí podobu. Stopkovaný břišní lalok (stopkovaný TRAM – Transverse Rectus Abdominis Musculocutanneous) je původní variantou rekonstrukce prsu živou tkání, používají jej pracoviště bez mikrochirurgické techniky. Jeho cévní zásobení zabezpečuje a. epigastrica superior, která je pokračováním a. thoracica interna. Podstatou operace je oddělení velkého břišního laloku a jeho přetočení na stopce tvořené svalem a cévami do defektu na přední straně hrudníku (obr. 8).

Druhým typem břišního laloku je tzv. volný břišní lalok. Ten tvoří volně přenesený tkáňový okrsek z břicha do defektu kůže na přední straně hrudníku a jeho napojení (pod mikroskopem) na přívodné a odvodné cévy, čímž se obnoví cirkulace krve v laloku. Cévní zásobení laloku je přímé pokračování a. epigastrica inferior do muskulokutánních perforátorů. Oproti stopkovanému laloku je lépe prokrven a je s ním spojen menší zásah do svalů stěny břišní, výkon však musí provádět vysoce erudovaný chirurgický tým. Variantou je tzv. perforátorový lalok (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap – DIEP lalok), minimalizující funkční ztráty svaloviny přední stěny břišní. Představuje pouze kožně-tukový lalok, do něhož vede prostřednictvím 1–3 perforátorů přímo dolní epigastrická arterie a žíla.

Rekonstrukce po parciálním výkonu

V rámci konzervativnějšího přístupu k chirurgické léčbě nádorů prsů se uplatňují prs šetřící výkony. I přes respektování tvaru a přiměřeně i objemu a velikosti původního prsu však dochází k jeho změně v různém rozsahu a způsobů jeho rekonstrukce je mnoho, např. modelace jako při korekci pokleslých prsů (u odstranění malého nádoru v rámci okamžité rekonstrukce). Obvykle je nutná i úprava druhé strany. K dalším rekonstrukcím patří místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem, či přímá implantace protézy ke zvětšení postiženého prsu.

Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí

Chirurgická léčba pacientek s benigním postižením prsu s vysokým rizikem vývoje jeho rakoviny vyvolává mezi odborníky spory. Jedni jsou zastánci totální nebo kůži šetřící mastektomie s odstraněním areolomamilárního komplexu (AMK), jiní subkutánní mastektomie se zachováním komplexu dvorce a bradavky. Přítomnost AMK umožňuje při okamžité rekonstrukci časově nejméně náročnou jednodobou obnovu velikosti a tvaru prsu.

Rekonstrukční postupy po subkutánní mastektomii je možno rozdělit podle velikosti a tvaru prsu, u něhož byla provedena, a podle druhu materiálu použitého k obnově jeho objemu. Ten může být tvořen vlastní tkání v podobě stopkovaných nebo volných dekortikovaných kožně-svalových laloků přenesených do místa defektu (z m. latissimus dorsi, TRAM, DIEP apod.), či cizími materiály – silikonovými implantáty plněnými gelem nebo fyziologickým roztokem, které jsou, na rozdíl od minulosti, implantovány pod velký prsní sval, méně často nad sval. Nevýhodou je, zvláště u rozšířené subkutánní mastektomie, náznak vlnění implantátu pod svalem a kožní a kapsulární kontrakce.

Předmětem diskusí na toto téma bývá i otázka doby rekonstrukce. Podle našeho názoru je význam okamžité rekonstrukce prsu v indikovaných případech nesporný, neboť omezuje psychologické trauma spojené se ztrátou prsu (obr. 9).

Rekonstrukce dvorce a bradavky

Představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii a pro převážnou většinu žen je symbolem kompletní obnovy prsu, spojeným s možností návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii. Obvykle je rekonstrukce areolomamilárního komplexu uskutečňována 3 měsíce po 1. operaci, tj. po rekonstrukci tvaru a velikosti prsu.

Závěr

Rekonstrukce prsu po mastektomii se stále zkvalitňují co do používaných metod, počtu i dokonalosti provedení a představují velmi obsáhlou kapitolu všeobecné plastické chirurgie. Náš článek přináší pouze stručný přehled nejzákladnějších rekonstrukčních postupů. Jedním z předpokladů úspěšné komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu je úzká spolupráce mezi chirurgem onkologem a plastickým chirurgem, umožňující volbu primární operace s navazující okamžitou či oddálenou rekonstrukcí prsu. Stále častěji se to týká profylakticky zaměřených subkutánních mastektomií u mladých žen s dědičnou dispozicí k nádorovému onemocnění prsu, zjištěnou na základě genetického vyšetření.

Literatura

  1. Becker H. Th e expandable mamma implant. Plast Reconstr Surg 1987;76,631.
  2. Bohmert H. Rekonstruktive der weiblichen Brust nach Mastektomie. In Beller FK. Atlas der Mammachirurgie.
  3. Stuttgart: Schattbauer 1985;272-334.
  4. Bohmert H, Gabka CH. J. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. A Surgical Atlas. Stuttgart: Thieme,1997.
  5. Bostwick J. Plastic and Reconstructive Breast Surgery. Quality Medical Publishing, St. Louis, 2000.
  6. Carlson GW, Jones G, Bostwick J. Breast reconstruction.
  7. In Achauer BM, Eriksson E,Guzuron B. (Eds), Plastic Surger St. Louis: Mosby, vol. I., 2000.
  8. Cronin TD, Upton J, McDonough J M. Reconstruction of the Breast after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1977;59:114.
  9. Dražan L, Dungelová E, Konečný T. Hodnota rekonstrukce prsu TRAM lalokem u pacientek s invazivním karcinomem prsu. Klinická onkologie 2004;17,(6):208-212.
  10. Dražan L, Mrázek T, Dungelová E. Bilateral Breast Reconstruction After Mastectomy. Acta Chirurgiae Plasticae 1991;33(4):217.
  11. Elliott LF, Eskenazi L, Beegle PH, Jr., Podres PE, Dražan L. Immediate TRAM Flap Breast Reconstruction: 128 Consecutive Cases. Plastic Reconstructive Surgery 1993;92:217.
  12. Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822.
  13. Hartrampf CR, Bennett G K. Autogenous tissue reconstruction in th mastectomy patients: a critical review of 300 patients. Ann Surg 1987;205:508-518.
  14. Hartrampf CR, Jr., Dražan L, Noel RT. A Mechanical Leech for Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flaps. Annals of Plastic Surgery 1993;31:103.
  15. Holle J, Pierini A. Breast reconstruction by a turn-over flap of the external oblique abdominis muscle and double Z-plasty of the abdominal skin. In Transact VII Internat Congress. Plast Reconstr Surg 1983;592.
  16. Holmström H, Lossing C. Th e Lateral Th oracodorsal Flap in Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surgery 1986;77(6):933-941.
  17. Měšťák J. Komplexní chirurgická péče o ženy s onkologickým onemocněním prsu. Čas lék čes 2003;142(12):250-253.
  18. Měšťák J, Urban K, Ondrejka P, Kment L. Rekonstrukce prsu torakodorsálním lalokem – čtrnáctileté zkušenosti. Rozhl Chir 2004;83:12.
  19. Měšťák J, Dražan L, Urban K, Kment L, Poláček V, Ondrejka P, Hrubanová E, Měšťák O. Rekonstukce prsu po mastektomii Postgraduální medicína 2005;7(2):135-143.
  20. Muhlbauer W, Olbrisch R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986;77:6.
  21. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982;69:69.
  22. Reichert H. Technique of Subcutaneous Mastectomy and Immediate Reconstruction in Hypertrophic or Ptotic Breasts. Chir Plastica 1978;4:187-192.
  23. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, et al. Conservative surgery is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of a randomised trial. Eur J Cancer 1990;26:668.
  24. Veselý J, Stupka I, Dražan L, et al. DIEP Flap breast reconstruction – new experience. Acta chirurgiae plasticae 2001;43:1.

Zdroj: MĚŠŤÁK, JAN; et al. Současné možnosti rekonstrukce prsu po mastektomii. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2012, 2, 2, s. 21-26. Obsah čísla

Související články

Rozhovor - Mgr. Tereza Pecháčková

Vystudovala Fakultu humanitních studií na Univerzitě Karlově v Praze, obor Studia občanského sektoru. Po osobní zkušenosti s rakovinou prsu se rozhodla zapojit do aktivit v této oblasti a působí jako projektová manažerka občanského sdružení Nejsi na to sama.

V tomto roce pobláznila ženy na celém světě Angelina Jolie, když si nechala preventivně „odstranit“ svá slavná prsa. Od okamžiku, kdy zpráva proběhla médii, se hrnou do ordinací plastických chirurgů, chirurgů, mamologů, onkologů a gynekologů zdravé ženy s přáním, že si raději též nechají odstranit prsa, než aby onemocněly rakovinou. Amputace prsu, nebo méně radikální subkutánní mastektomie či kůže šetřící mastektomie, jsou však zásahy poměrně zásadní a mají své indikace a není rozhodně vhodné provádět je zdravým ženám. Zatímco amputace prsu je indikována většinou jen u pacientek s pokročilým nádorovým onemocněním prsu, subkutánní mastektomie (podkožní odstranění mléčné žlázy) se většinou provádí z preventivních důvodů nebo u méně pokročilých onemocnění prsu.

Přednáška přináší pohled na neoadjuvantní léčbu očima chirurga.