Kompletní patologická odpověď – výsledky neoadjuvantní léčby u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu

Přehrajte si článek jako podcast

Průběh onemocnění pacientek s karcinomem prsu se zvýšenou expresí HER2 byl před zavedením cílené léčby většinou nepříznivý. V současné době jsou k dispozici léky, které prokázaly statisticky významnou účinnost.

Úvod

Nejvíc nových léčebných možností za poslední dobu zaznamenáváme v léčbě pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu. Overexprese HER2 receptoru je přítomna zhruba u 15 % nádorů. HER2 dependentní karcinom prsu může být zároveň hormonálně dependentní, tedy triple pozitivní ( HER2+, PR+, ER+), anebo hormonálně independentní (ER-, PR-, HER2+). Přítomnost amplifikace genu HER2/neu byla pokládána za nepříznivý prognostický faktor, a právě díky cílené léčbě můžeme tyto nemocné v současné době řadit do příznivé prognostické skupiny.

Neoadjuvantní chemoterapii indikujeme v případech, kdy očekáváme léčebnou odpověď na chemoterapii. Jedná se o nádory s nízkou expresí hormonálních receptorů, nízce diferencované a s vysokým proliferačním faktorem. Zatímco neoadjuvantní hormonální léčbu upřednostňujeme u pacientek postmenopauzálních, s nádory exprimujícími hormonální receptory, s nízkou diferenciací a nízkým proliferačním faktorem. Chemoterapie u pacientek s HER2 dependentním karcinomem prsu by měla zahrnovat taxány a antracykliny. Následuje léčba chirurgická a adjuvantní – radioterapie, či systémová léčba.

V roce 1998 byl americkou FDA (Food and Drug Administration) schválen trastuzumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti extracelulární doméně HER2 receptoru v léčbě HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu v kombinaci s paklitaxelem v 1. linii léčby, v dalších liniích pak jako samostatná. O něco později byl trastuzumab schválen pro léčbu časných stadií v adjuvantní a posléze i v neoadjuvantní léčbě.

V následujícím sdělení prezentujeme kazuistiky dvou pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, léčených neoadjuvantní chemoterapií v kombinaci s trastuzumabem. V jednom případě se jedná o karcinom současně hormonálně dependentní, ve druhém o hormonálně independentní. U obou pacientek bylo dosaženo patologické kompletní odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii.

Kazuistiky

V první kazuistice se jedná o 66letou nemocnou, které byl v červenci 2012 diagnostikován karcinom v horním zevním kvadrantu levého prsu o velikosti 40 mm. Z biopsie byl verifikován invazivní, duktální karcinom G 2, ER 100 %, PR 30 % a c-erb-2 (2+), HER2 pozitivní, což bylo potvrzeno metodou FISH. V osobní anamnéze pacientka neměla významné komorbidity a byla v celkově dobrém stavu – PS 0. Pacientka byla indikovaná k neoadjuvantní chemoterapii v režimu 4 série AC, sekvenčně 12 sérií – týdenní paklitaxel v kombinaci s trastuzumabem. Léčbu zahájila v srpnu 2012. Po 3. cyklu chemoterapie byla provedena kontrolní mamografie, na které byla popsána výrazná regrese nálezu. Léčbu pacientka tolerovala bez potíží. Po dokončení 4. série navazovalo sekvenčně 12 sérií chemoterapie paklitaxelem v kombinaci s trastuzumabem. Tuto kombinaci chemoterapie a cílené léčby pacientka zahájila v říjnu 2012. V průběhu tohoto režimu se objevovala únava a parestezie prstů horních i dolních končetin. Po ukončení 12. série jsme provedli přešetření. Dle mamografického vyšetření se tumor zmenšil na velikost 20×12 mm, na sonografii byla popsána asymetrická fibróza velikosti 20×12 mm. Objektivně extrémně malá prsa. Dále se sešel multidisciplinární tým, který s ohledem na velikost prsů rozhodl o mastektomii vlevo s odstraněním sentinelové uzliny. Operace proběhla v únoru 2013. Dle histologického vyšetření šlo ve všech vzorcích o tkáň s fibrózní cystickou mastopatií a ložiskovou reaktivní fibrózou intersticia, bez jednoznačných struktur viabilních nádorových buněk. Jednoznačné struktury viabilních nádorových buněk duktálního karcinomu nebyly zastiženy ani po extenzivním doblokování materiálu. Sentinelová uzlina byla taktéž bez přítomnosti nádoru. Dle TNM klasifikován tedy ypT0N0M0. Po operaci pacientka pokračovala v podání trastuzumabu po celkovou dobu 1 roku, tj. do konce října 2013. Současně v dubnu 2013 zahájila adjuvantní hormonální léčbu letrozolem. Při kontrolních vyšetřeních byla pacientka bez známek recidivy onemocnění. Dosud je aplikován letrozol a pacientka žije plnohodnotný život, přestože stále přetrvává mírná forma neuropatie.

Ve druhém popisovaném případu jde o 53letou nemocnou, která byla dlouhodobě sledována v mamologické poradně jiného pracoviště pro nejasnou rezistenci na rozhraní horních kvadrantů pravého prsu, velikosti 15 mm. Naposled tam byla vyšetřena v září 2005. V říjnu 2009 byla odeslána praktickou lékařkou na naše pracoviště pro hmatnou rezistenci v pravé axile. Dle zobrazovacích vyšetření se jednalo o paket uzlin v pravé axile o velikosti do 30 mm a v pravém prsu dle MR o maligní postižení v centrálním úseku v pruhu. Standardním postupem byl diagnostikován duktální karcinom pravého prsu G 3, ER 5 %, PR negativní, c-erb-2 (3+), stadium choroby dle TNM klasifikováno jako T2N2M0. Pacientka v listopadu 2009 zahájila neoadjuvantní chemoterapii v režimu AC, celkem 4 série, sekvenčně od ledna 2010 chemoterapii v kombinaci paklitaxelu a karboplatiny – 12 sérií současně s trastuzumabem v třítýdenním režimu. V průběhu léčby byla pacientka bez potíží, až k jejímu konci se objevila mírná parestezie prstů horních končetin. Dle provedených přešetření po dokončení neoadjuvantní léčby bylo dosaženo kompletní remise onemocnění. Na multidisciplinárním týmu byla pacientka indikovaná k mastektomii vpravo s revizí axily. Operace byla provedena v červnu 2009. Histologické vyšetření nádor neprokázalo, jen fibrocystickou mastopatii. V tukovém tělese axily byly nalezeny tři uzliny bez metastáz. Léčbou tedy byla dosažena kompletní patologická odpověď ypT0N0M0. Dále do prosince 2009 pokračovala v adjuvantní biologické léčbě. Následně navazovala od srpna do října 2010 radioterapie na oblast hrudní stěny a axily do celkové dávky 50 Gy. Pacientka je dle kontrolních vyšetření dosud v kompletní remisi onemocnění. V současné době se připravuje k rekonstrukční operaci.

Závěr

Průběh onemocnění pacientek s karcinomem prsu se zvýšenou expresí HER2 byl před zavedením cílené léčby většinou nepříznivý. V současné době jsou k dispozici léky, které prokázaly statisticky významnou účinnost. Jedná se o trastuzumab, pertuzumab a T-DM1. Využití cílené léčby v neoadjuvanci zvyšuje kompletní patologickou odpověď. Tuto skutečnost dokládají i naše kazuistiky. Kombinací s cílenou léčbou je možno významně zvýšit procento patologické odpovědi u HER2 pozitivního karcinomu prsu léčeného neoadjuvantní chemoterapií. Dosažení patologické kompletní odpovědi je spojeno se zlepšením dlouhodobé prognózy, i když tento vztah není tak silný jako například u triple negativního karcinomu prsu. Kombinace chemoterapie s léčbou cílenou na HER2 se tedy stává standardem neoadjuvantní léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu.


Zdroj: VLACHOVÁ, ZUZANA; ŠTUDENTOVÁ, HANA; MELICHAR, BOHUSLAV. Kompletní patologická odpověď – výsledky neoadjuvantní léčby u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2015, 5, 1, s. 20-21. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 5, číslo 1, duben 2015

Související články

Breast Cancer News - duben 2015 (roč. 5, č. 1)

První letošní číslo vychází již tradičně u příležitosti Brněnských onkologických dnů. Tentokrát se věnuje především umění neoadjuvantní léčby karcinomu prsu. Jak je u časopisu zvykem, dívá se na problematiku nejen očima onkologa, ale také chirurga a patologa. V časopise najdete i pohled na současný algoritmus léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu.

Neoadjuvantní léčba je standardní způsob léčby u pacientek s lokálně pokročilým, primárně inoperabilním, nebo inflamatorním typem karcinomu prsu. Je vhodným způsobem léčby u pacientek, které preferují parciální výkon se zachováním prsu.

Doporučení pro první a druhou linii léčby jsou založené na vysokém stupni důkazů. Třetí linie léčby Pacientky, které byly léčené dvěma liniemi anti-HER2 léčby, by měly pokračovat v anti-HER2 léčbě. Do úvahy přicházejí kombinace lapatinibu a kapecitabinu, lapatinibu a trastuzumabu, nebo trastuzumabu a chemoterapie.