Operace karcinomu prsu po neoadjuvantní léčbě – výhody a nevýhody z pohledu chirurga a přínos pro pacientku

Přehrajte si článek jako podcast

Indukční, neoadjuvantní terapií označujeme takovou léčebnou modalitu, která předchází onkochirurgickému výkonu. Její klinická aplikace v onkologii započala v 80. letech a rozšířila se v následujícím desetiletí minulého století. Od té doby indukce našla větší či menší uplatnění v komplexní léčbě maligních nádorů na většině onkologických pracovišť.

Úvod

Indukce prochází stále svým vývojem, upřesňují se indikace, výběr pacienta, její zahájení, složení a timing operace po ukončení indukce. Optimální algoritmy s indukční léčbou jsou předmětem zkoumání řady studií. Onkochirurgovi a klinickému onkologovi přinesla metoda indukce u karcinomu prsu (KP) řadu pozitivních zkušeností. A hlavně – přínosná je především pro pacienta. Významně se zvýšilo procento celkových odpovědí na systémovou léčbu (ORR). Především se ale navýšila četnost kompletních klinických odpovědí (cCR) a kompletních patologických odpovědí (pCR).

Kromě maligního nádoru mléčné žlázy si indukční léčba našla své pevné místo v algoritmu komplexní léčby lokálně pokročilých nádorů v oblasti gastrointestinální (pokročilé malignity jícnu, žaludku, rekta, jater aj.).

Rozhodnutí k indukční léčbě respektuje stadium nádorové choroby a biologické parametry jednoho každého nádoru. Kromě extenzivního histologického vyšetření respektujeme výsledky molekulární a genetické analýzy. V genotypu nádoru zcela určitě najdeme mnoho nových poznání a možností jak, kdy a čím maligní nádory účinně léčit. V onkologické praxi pod pojmem neoadjuvance myslíme především systémovou léčbu. U KP jsou to chemoterapie, hormonální a biologická léčba.

Co nesmíme podcenit a opomenout

Předpokladem úspěšnosti indukční léčby je její správná indikace. Tu umožní pouze kvalitní rozhodovací proces v interdisciplinárním týmu specialistů (mamární komise).

Je třeba:

  • aktivně získat co nejvíce přesných údajů v oblasti rodinné a osobní anamnézy;
  • věnovat dostatečnou pozornost verbálním údajům pacienta;
  • získat co nejvíce informací o rychlosti růstu nádoru a jeho progresi;
  • provést pečlivě fyzikální vyšetření obou prsů a spádových lymfatických sektorů.

Neobejdeme se bez přesných údajů z mamodiagnostického pracoviště. To musí disponovat moderní zobrazovací technikou, s možností doplnění MRI. Nesmí chybět kvalitní odběr core-cut biopsie nebo vakuové biopsie. Nezbytná je správná manipulace se získanou nádorovou tkání. Údaje o typologii nádoru, jeho gradingu, hormonální dependenci, HER2 statusu, proliferační aktivitě, přítomnosti angioinvaze nebo perineurálního šíření zcela zásadně ovlivňují naše rozhodnutí. Přesné a správné vyhodnocení všech parametrů predikuje úspěšnost indukční léčby.

Indikace pro neoadjuvantní léčbu u KP

  1. inflamatorní karcinom
  2. lokálně pokročilý inoperabilní – stadia II b, III a, III b
  3. primárně operabilní se záměrem provést BCS (Breast Conserving Surgery)

U zánětlivého karcinomu platí pro chirurga „nolli tangere“. Primární operace u kategorií a + b by znamenala vážné medicínské pochybení – postup non lege artis. Ve všech základních indikačních bodech je neoadjuvance výzvou pro klinického onkologa, chirurga, radiodiagnostika i patologa.( 1,2)

Kdy předpokládáme významnou léčebnou odpověď na indukci

  • invazivní duktální karcinom(3)
  • vysoký grading → nízká diferenciace nádoru (G3)
  • hormonální independence (ER, PR negativní – nebo nízké procento)
  • vysoký index Ki-67 (vysoká proliferační aktivita)
  • tripple negativní nádory (bazal like type)
  • HER2 pozitivní s amplifikací onkogenu(4,6)
  • krátká anamnéza, rychlý nádorový růst
  • nízký věk pacienta

Často konstatujeme rychlé až dramatické zmenšení či vymizení nádoru.

Ideální situaci prezentuje obrázek č. 1 s dosažením pCR.

Přínos neoadjuvantní léčby pro chirurga a pacienta

  • zmenšení nádorového ložiska
  • uvolnění nádoru od kůže, event. od stěny hrudní
  • změna inoperabilního nádoru na operabilní → downstaging(5)
  • má příznivý vliv na chirurgickou rozvahu o rozsahu operačního výkonu na prsu a axile
  • vyšší možnost provedení onkologicky bezpečné, prs záchovné operace (BCS)
  • neovlivní zásadně procento chirurgických komplikací, včetně hojení operační rány
  • zvyšuje příznivý lokální kosmetický efekt, odstraňuje menší objem tkáně prsu

Přínos neoadjuvance pro klinického onkologa a pacienta

  • praktické klinické ověření léčebné odpovědi na nastavenou léčbu (režim a její složení)
  • ovlivňuje rozvahu o indikaci a rozsahu adjuvantní péče („co funguje v neoadjuvanci, mělo by přinést efekt i v adjuvanci“)
  • počet lokálních recidiv není zvýšen (důležitý časový prostor na provedení genetického vyšetření – mutace BRCA 1,2
  • ovlivňuje rozvahu a indikaci k bilaterální profylaktické mastektomii
  • významně příznivý psychologický vliv na lékaře i pacienta

Co se vytýká neoadjuvantní léčbě u KP

  • nedochází k zásadnímu navýšení v parametru OS (kromě pacientů s pCR)
  • chirurg operuje v případě cCR a pCR tzv. „naslepo“ – možnosti kontroly níže
  • vyšší procento lokálních recidiv (není však jednoznačně prokázáno)
  • větší počet seromů v operační ráně (sami takovou zkušenost nemáme)
  • edém měkkých tkání v axile – ztížená preparace při axilární disekci (lze překlenout řádnou topografickou orientací a anatomicky šetrným způsobem operování)
  • změna stromatu axilárních lymfatických uzlin – nebyla statisticky prokázána vyšší falešná negativita u SLNB po neoadjuvanci(5)

Možnosti peroperační kontroly čistých resekčních linií

Jedna z nadějí je peroperační sonografie. Slibné jsou výsledky studií OCEAN a CONTACT. Další možností je, zatím pro nás nedostupná, sonda Margin-probe (viz obrázek č. 2). Pracuje na podkladě kvantifikace DNA metodou radiofrekvenční spektroskopie. Rozliší tkáň nádorovou od zdravé. Průměrná doba měření činí 7 minut, citlivost do hloubky 1 mm.(7)

Naopak dostupným se pro nás nedávno stal RTG přístroj Bio-Vision. Dává peroperační přehled k topografii ložiska v resekátu a informuje o resekční linii.

Zásady chirurgické rozvahy po neoadjuvanci

  • cílem je dosažení bezpečného onkochirurgického výkonu na prsu a v axile
  • chirurgický výkon sleduje i kosmetický efekt
  • nesmí zvyšovat morbiditu pacienta, nebo dokonce přivodit jeho invalidizaci
  • respektování původní TNM klasifikace a biologických parametrů nádoru
  • respektování faktu, že cCR pCR – mikroskopická rezidua nádoru, klasifikace dle Chevalliera
  • zajistit eventuální nutnost navigace na původní nádorové ložisko (klip, vodič, pigment)
  • dosažení dostatečně široké čisté resekční linie(5,7)

Výkony na spádovém lymfatickém systému axily při indukční strategii

Není zcela vyřešena otázka u klasifi kace cN0. Trvá kontroverzní diskuse, zda axilární staging metodou SLNB provést před zahájením indukční léčby, nebo po jejím ukončení, zároveň s výkonem na prsu v jedné době. Sami preferujeme sentinelovou biopsii před zahájením indukce. Považujeme získaný výsledek za přesnější.(8)

Respektujeme tyto námitky proti SLNB po indukci

  • desmoplastická reakce v uzlině
  • přestavba stromatu uzliny
  • jizvení → změna průchodnosti lymfatik
  • embolizace lymfatických cév při indukční léčbě
  • blokáda lymfatik vlivem regrese nádoru – rozdílný účinek podaných léčiv v indukci na lymfatický systém

Naše chirurgická zkušenost s neoadjuvantní léčbou

Počátky sahají do konce roku 1998. V období let 1999- 2000 jsme indikovali k neoadjuvanci celkem 57 pacientů s lokálně pokročilým KP. U 42 pacientů. (73,5 %) jsme zaznamenali na indukci odpověď. Velmi dobré výsledky byly v parametrech kompletních odpovědí (cCR+pCR). Celkem 31 pacientů (55,5 %) – pCR 14,8 %. U všech jsme mohli provést operační výkon, u 28 pacientů (48 %) bylo možné provést onkologicky bezpečnou BCS. V naší strategii jsme pokračovali. Obrázek č. 3 uvádí výsledky za 5leté období u 161 operovaných pacientů. Ve spojitosti s novými režimy a složením chemoterapie začala převažovat prs šetřící chirurgie nad radikální mastektomií (51,5 vs. 48 %). U většiny pacientů jsme požadovali předoperační navigaci, neboť tumor přestal být spolehlivě palpačně přístupný. Rok 2003 jsme vyhodnotili samostatně. Z uvedených faktů vyplývá, že po indukci následoval téměř ve 2/3 celkového počtu pacientů prs záchovný výkon.

Kazuistika č. 1

Prezentuje cCR a pCR na indukci u 51leté ženy s tripple negativním KP v HZQ vlevo. Staging cT2cN1cM0. Šlo o vysoce invazivní duktální KP s vysokým gradingem (G3). Největší rozměr T = 25×20 mm. Imunohistochemické vyšetření s výsledkem: ER neg., PR neg., HER2 neu skóre 0, index Ki67 = 80 %. Z původního radiodiagnostického pracoviště byla poslána přímo na spádovou chirurgii k mastektomii a disekci axily. Mamární komisí tam neprošla. Pacientka požádala naše zařízení o second opinion. Rozhodli jsme se pro indukční léčbu. Již při druhé aplikaci NCHT došlo k rychlému zmenšení původního nádoru a postupně bylo dosaženo cCR. (viz obrázek č. 4).

Následovala onkochirurgická léčba v rozsahu BCS s disekcí axily. Dle definitivní histologie bylo dosaženo pCR, 14 lymfatických uzlin bez postižení.

Závěr

Pacientka má zachovaný prs, s výborným lokálním kosmetickým efektem, dosaženo pCR – pacientka je 4,5 roku v remisi bez známek choroby.

Kazuistika č. 2

Prezentuje velmi příznivou zkušenost chirurga s indukční léčbou u mladé ženy s HER2 pozitivním typem nádoru. Šlo o lokálně pokročilý KP levého prsu se solitární metastázou v dorzálním segmentu pravého jaterního laloku. Onemocnění jsme řešili v počátku roku 2010. Staging uzavřen jako cT2cN1cM1. Šlo o invazivní duktální karcinom v HZQ, T= 40×38 mm. V pravé axile patologická hypoechogenní uzlina. Jaterní metastáza měla velikost v největším průměru 20 mm (viz obrázek č. 5).

Imunohistochemické vyšetření prokázalo poměrně významnou hormonální dependenci (ER 70 %, PR 90 %), vyšší proliferační aktivitu (Ki67 = 35 %). Dominantním parametrem byla vysoká exprese onkoproteinu HER2 neu s vysokou amplifikací onkogenu. Pacientka absolvovala indukční biologickou léčbu a chemoterapii. V běžných režimech byly aplikovány antracykliny, taxány a trastuzumab. Výsledek neoadjuvantní léčby byl vysoce efektní. Tumor se zmenšil o polovinu, vymizela patologická uzlina v axile a zcela zmizela jaterní metastáza. Následovala radikální operační léčba s pooperační klasifikací ypT1cypN0yM0. Pacientka je v dlouhodobé remisi – 5 let od stanovení diagnózy (viz obrázek č. 6).

Závěr

Indukční, neoadjuvantní systémová léčba u karcinomu prsu rozšiřuje v indikovaných případech možnosti komplexní léčby. Může příznivě ovlivnit její výsledky, situaci pacienta a prognózu jeho choroby. Její indikace musí být však uvážlivá a „na míru“ přesná, personalizovaná.

Pro lékaře i pro pacienta přináší více výhod než nevýhod. Příznivě ovlivňuje základní parametry hodnocení onkologické léčby – DFS, OS, QL, počet cCR a především počet pCR. S touto léčebnou strategií u KP máme letité a dobré zkušenosti. Indukce umožňuje onkologicky bezpečný chirurgický zákrok na prsu i v axile. Zvyšuje možnost provedení prs záchovného operačního výkonu i u původně lokálně pokročilých KP. Neovlivňuje hojení operační rány.

Správnost a opodstatněnost její indikace je vázána na kvalitní rozhodovací proces v interdisciplinární mamární komisi. Indukční léčbu lze u KP aplikovat jen tehdy, je-li zajištěna návaznost všech potřebných terapeutických modalit pro jeden každý případ onemocnění. Mezioborová kooperace během indukce a monitorování průběhu této léčby je nepodkročitelným požadavkem.

I když má tato strategie léčby své kritiky, patří její zavedení do praxe k nejvýznamnějším zlomovým událostem v onkologii minulého století.

SENECA: „Není vše nové hned dokonalé.“

Literatura

  1. Buzdar AU. Preoperative chemotherapy treatment of breast cancer – a review. Cancer 2007;110: 2394-2407.
  2. Kaufmann M, et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer. New perspectives. Ann Oncol 2007;18:1927-34.
  3. Hortobagyi GN, et al. Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988;62:2507-16.
  4. Gianni L, et al. Neoadjuvant trastuzumab in patient with HER2-positive locally advanced breast cancer, primary effi cacy analysis of the NOAH trial. 31st SABS, 2008; ABS. 31.
  5. Fisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: Findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18, J Clin Oncol 1997;15:2483-93.
  6. Gianni L, et al. Neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab, Antitumor and safety analysis of a randomized phase II study (NeoSphere). Cancer Res 2010;70:abstr. S3-2,82s.
  7. Karni T, et al. Intraoperative margin assesment in breast conservation surgery. Ann J Surg 2007;194:467-73.
  8. Hunt M, et al. Sentinel lymphnode surgery after neoadjuvant chemotheraphy. Ann Surg 2009;10:351-4.

Zdroj: JANDÍK, PAVEL. Operace karcinomu prsu po neoadjuvantní léčbě – výhody a nevýhody z pohledu chirurga a přínos pro pacientku. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2015, 5, 1, s. 10-14. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 5, číslo 1, duben 2015

Související články

Breast Cancer News - duben 2015 (roč. 5, č. 1)

První letošní číslo vychází již tradičně u příležitosti Brněnských onkologických dnů. Tentokrát se věnuje především umění neoadjuvantní léčby karcinomu prsu. Jak je u časopisu zvykem, dívá se na problematiku nejen očima onkologa, ale také chirurga a patologa. V časopise najdete i pohled na současný algoritmus léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu.

Neoadjuvantní léčba je standardní způsob léčby u pacientek s lokálně pokročilým, primárně inoperabilním, nebo inflamatorním typem karcinomu prsu. Je vhodným způsobem léčby u pacientek, které preferují parciální výkon se zachováním prsu.

Doporučení pro první a druhou linii léčby jsou založené na vysokém stupni důkazů. Třetí linie léčby Pacientky, které byly léčené dvěma liniemi anti-HER2 léčby, by měly pokračovat v anti-HER2 léčbě. Do úvahy přicházejí kombinace lapatinibu a kapecitabinu, lapatinibu a trastuzumabu, nebo trastuzumabu a chemoterapie.