Co přinesla analýza dat z histologického registru MAGISTER?

Přehrajte si článek jako podcast

Histologický registr MAGISTER plní očekávání, která do něj byla na počátku vkládána. Poskytuje možnost velmi detailní analýzy bezvýběrového souboru karcinomů prsu diagnostikovaných v České republice.

Úvod

Projekt MAGISTER (histologický registr invazivních karcinomů prsu) byl zahájen v roce 2010 a k začátku roku 2013 obsahoval celkem 11 726 záznamů. Hlavní ideou, která stála za jeho zrodem, byla snaha získat informace o nově diagnostikovaných karcinomech prsu, které budou významně podrobnější, než jaké nám může poskytnout Národní onkologický registr ČR. Ten ze své podstaty nemůže obsahovat detailnější údaje zahrnující např. charakter vzorku, ze kterého je diagnóza stanovena (core-cut biopsie, diagnostická excize, resekát), údaje o expresi hormonálních receptorů (ER a PR) nejen v kategorii pozitivní/negativní, ale s přesným procentuálním vyjádřením exprese, údaje o proliferační aktivitě (exprese Ki67), expresi HER2/neu, detaily ohledně metodiky stanovení jednotlivých markerů apod.

Proto vznikl registr MAGISTER, kde jsou všechny výše zmíněné údaje (a celá řada dalších) vyplňovány laboratořemi patologie, které vzorek poprvé vyšetřují (resp. těmi, kde je poprvé provedeno imunohistochemické vyšetření prediktivních markerů). Zpočátku – v rámci pilotního testování registru v roce 2010 – do něj byly případy zadávány výhradně referenčními laboratořemi. V těch je vyšetřováno něco přes polovinu všech nově zachycených karcinomů prsu, které jsou každoročně v České republice diagnostikovány. Díky tomu tak bylo možno na několika málo pracovištích ověřit funkčnost celého systému na relativně velmi vysokém počtu zadávaných případů. Po intenzivním testování registru a upřesnění některých zadávaných položek se začaly do projektu postupně zapojovat také jednotlivé primární laboratoře.

 

Od začátku roku 2012 tak zadává data celkem 21 pracovišť a jejich počet se dále zvyšuje. Za uplynulý rok bylo do registru zaneseno celkem 4 516 záznamů z referenčních laboratoří a 3 033 z primárních, celkem tedy něco přes 7 500 individuálních záznamů. Vzhledem k tomu, že asi v 13 % u referenčních a 17 % u primárních laboratoří byly od jedné pacientky zadány dva (zcela raritně tři) záznamy – zpravidla vyšetření z core-cut biopsie a následně z definitivního resekátu – mělo by výše zmíněných 7 549 záznamů představovat nádory od 6 446 nemocných. Ve skutečnosti bude však toto číslo ještě o něco málo nižší v důsledku migrace pacientek mezi pracovišti (záznam z biopsie může být zadán v jedné nemocnici a záznam z resekátu následně v jiné), což za současných podmínek nelze v registru vždy u všech případů postihnout. Přes některé dílčí administrativní komplikace tak lze konstatovat, že registr je plně funkční a data v něm zadávaná pokrývají valnou většinu případů karcinomu prsu zachycených v České republice. Co lze tedy z jednoroční analýzy registru zjistit? Fakt, že vzorek je do registru zadáván až ve chvíli, kdy u něj bylo provedeno vyšetření prediktivních markerů, ukazuje, jak zásadně rozdílný je přístup k vyšetřování prediktivních markerů (hormonálních receptorů, Ki67 a HER2) v jednotlivých centrech a jak se liší, zjevně dle dlouhodobých zvyklostí těchto pracovišť. Zatímco v některých centrech dramaticky převažuje vyšetřování prediktivních markerů až ve tkáni z definitivního resekátu (zastoupení resekátů v celkovém spektru vzorků se u jednotlivých pracovišť pohybuje mezi 6,4 % a 77,8 %), jinde je naopak drtivá převaha vyšetření reprezentována core-cut biopsiemi, tedy ještě před provedením operačního výkonu. Jistě se přitom u pracovišť, kde zastoupení core-cut biopsií mezi vyšetřeními tvoří až 70 % vzorků, nejedná pouze o pacientky, u kterých po stanovení diagnózy karcinomu následovala primární systémová léčba.

Bylo by daleko nad rámec tohoto textu podat kompletní deskriptivní analýzu celého souboru, proto budou v článku uvedeny jen poznatky, které z nějakého důvodu stojí za bližší povšimnutí. Mezi resekáty je napříč všemi pracovišti nejčastěji zastoupeným stadiem pT1c následované stadiem pT2 a dále pT1b. Výskyt nádorů ve vyšším stadiu je zcela raritní, což odráží současnou terapeutickou strategii využívající neoadjuvantní léčby, stejně tak jako zřetelný podíl menších nádorů časně zachycených díky mamárnímu screeningu. Zastoupení jednotlivých histologických typů nádorů, stupně diferenciace a exprese hormonálních receptorů se nijak neodchyluje od údajů známých z celé řady studií. Za bližší rozbor však zcela jistě stojí informace související s detekcí proteinu HER2.

V ČR, stejně jako ve většině rozvinutých zemí, je přítomnost HER2 nejprve zjišťována pomocí imunohistochemie (IHC – detekce proteinu, tedy receptoru na povrchu buňky) a u případů sporných či pozitivních následně ověřována pomocí in situ hybridizace (ISH – detekce kopií genu v jádře buňky) v modifikacích fluorescenční – FISH, chromogenní – CISH, či s impregnací stříbrem – SISH. Imunohistochemie je prováděna v poměrně vysokém počtu menších laboratoří (primární laboratoře) i v laboratořích referenčních, ISH je prováděna výhradně v laboratořích referenčních. Na základě konsenzu onkologů a patologů z června 2012 jsou k vyšetření ISH zasílány do referenčních laboratoří i vzorky, které jsou sice imunohistochemicky negativní (0 nebo 1+), ale existuje u nich vyšší pravděpodobnost výskytu tzv. diskordantního fenotypu (viz níže). Zatímco primární laboratoře mohou pro imunohistochemii používat jakoukoli primární protilátku a detekční kit (samozřejmě s patřičnou validací a užitím jak pozitivních, tak negativních kontrol), v rámci referenčních laboratoří jsou používány výhradně certifikované kity – v současnosti buď Herceptest (DAKO) nebo Ventana Pathway (Ventana-Roche).

Diskordance mezi imunohistochemií a in situ hybridizací

Podíl vzorků, které byly primárně imunohistochemicky negativní (HER skóre 0 nebo 1+) a u kterých byla splněna kritéria zjištěná v projektu HERretest jako prediktory pro zvýšenou pravděpodobnost výskytu diskordantního fenotypu HER2 (tedy IHC/ /ISH+), dosahoval 20 %. Z těchto případů byla v rámci retestování vyhodnocena případná amplifi kace genu HER2/neu. Nějaký typ abnormálního stavu genu byl zjištěn u celkem 20/336 případů – v 10 případech šlo o jasnou amplifi kaci, v 5 případech byla nalezena hraniční amplifi kace a v 5 případech polysomie chromozomu 17.

Otázka, co je příčinou diskordance mezi výsledkem imunohistochemie a in situ hybridizace, zůstává stále nezodpovězena. Velmi pravděpodobně bude nutno v různých případech hledat různá vysvětlení. U části nádorů může dojít v důsledku nedodržení podmínek preanalytické fáze (tedy zacházení s tkání mezi okamžikem odstranění nádoru a jeho vlastním histologickým zpracováním), zejména neadekvátní fixace. Řada publikací shodně ukazuje, že proteiny (tedy i HER2) jsou na rozdíl od DNA podstatně náchylnější na degradaci v důsledku autolýzy, která se objeví při opožděné či nedostatečné fixaci. Primární protilátka používaná při detekci tohoto proteinu se tak nemůže navázat na své vazebné místo (tzv. epitop) a výsledek IHC je tak falešně negativní přes přesvědčivou amplifikaci genu. Toto vysvětlení může podporovat např. fakt, že zatímco v projektu HERretest, kde bylo vyšetřeno certifikovanou IHC a následně SISH přes 600 karcinomů prsu pocházejících z různých, převážně však primárních laboratoří, jsme našli asi 3,5 % diskordantních nádorů, jejich zastoupení je nyní v prospektivním registru MAGISTER, kde je diskordantní fenotyp hledán stále ještě zejména v případech pocházejících převážně z referenčních laboratoří, podstatně nižší. To by mohlo ukazovat na to, že problém se suboptimální fixací tkání, který byl v minulosti prakticky ve všech referenčních laboratořích řešen, byl již do značné míry odstraněn, zatímco na některých menších pracovištích ještě může přetrvávat.

Druhým důvodem pro výskyt diskordantních případů můžou být různé posttranslační modifikace HER2 proteinu, které jej následně činí nedetekovatelným pro imunohistochemické vyšetření. Na druhou stranu se v souboru vyskytuje i ne zcela zanedbatelné procento případů (33 z 371, tj. 8,9 % z HER2 3+ případů), které přes evidentní imunohistochemickou HER2 pozitivitu nevykazují amplifikaci genu HER2.

Výše uvedené jasně ukazuje, že ani jedna z metod (IHC a ISH) není „lepší” či histologickým zpracováním „nadřazená” metodě druhé. Vzhledem k tomu, že každá z nich detekuje v nádoru jinou strukturu (protein, resp. gen), nelze mezi nimi činit zcela přímé srovnání. Výsledky potvrzují, že optimální je kombinace obou dvou metod v sekvenčním přístupu tak, jak je uplatňován. Díky němu se může dařit správně zachytit maximální počet pacientek vhodných pro cílenou anti-HER2 léčbu.

Zároveň je zřejmé, že pravděpodobnost diskordantního fenotypu bude tím vyšší, čím větší problémy s fixací materiálu pracoviště má. Proto má velký smysl zasílání všech případů, kde je vyšší pravděpodobnost výskytu takového nálezu, na retestování v referenční laboratoři. Jen tak lze mít jistotu, že výsledek vyšetření nebyl falešně negativní. Z tohoto důvodu má v sobě registr MAGISTER inkorporován kalkulátor, který zadávajícího lékaře automaticky upozorní na zvýšené riziko diskordance a vhodnost odeslání vzorku na dodatečné vyšetření ISH i přes negativní výsledek IHC.

Zastoupení HER2+ nádorů v populaci

V minulosti byla opakovaně diskutována frekvence nádorů s HER2 pozitivitou v populaci ČR. Několik studií prokázalo, že zastoupení takových případů v žádném případě nedosahuje hodnot dříve udávaných v literatuře, tj. 20-25 %, ba nedosahuje ani 15 %. Registr MAGISTER je prvním prospektivně shromážděným souborem (byť s jistými výše zmíněnými limitacemi), který pokrývá celou Českou republiku a umožňuje objektivní stanovení HER2 pozitivity napříč pracovišti. Pokud se chceme vyhnout 1) vlivu možné metodické chyby při vyšetření HER2 a 2) chybě malých čísel, a analyzujeme tedy pouze data z referenčních laboratoří (kde však lze brát v úvahu jen vzorky vyšetřené v referenční laboratoři primárně, tedy nikoli zaslané z jiné primární laboratoře k ověření zjištěné pozitivity před zahájením anti-HER2 léčby), dosahuje zastoupení případů HER2 3+ 10,3 % ze všech nádorů a zastoupení HER2 případů 0/1+/2+ se současnou amplifikací genu pak 2,9 %. Celkově lze tedy předpokládat zastoupení pozitivních případů vhodných k anti-HER2 terapii kolem 13 % ze všech nově zjištěných karcinomů prsu. Zajímavým nálezem byl poměrně značný rozptyl podílu IHC 2+ případů se současnou amplifikací mezi jednotlivými referenčními laboratořemi, který se pohyboval v rozmezí 1,3-7,6 %. Tento rozptyl jistě zaslouží další analýzu. Naopak jen nevýznamný rozptyl zastoupení HER2 3+ případů mezi jednotlivými laboratořemi ukazuje na vysokou spolehlivost vyšetření IHC certifikovanými kity.

Shoda mezi výsledky IHC z primární a referenční laboratoře

Druhým přínosem registru je možnost srovnání výsledku vyšetření téhož vzorku v primární laboratoři s výsledkem z laboratoře referenční, kam je odeslán k ověření. Naprostá většina IHC pozitivních případů (2+ a 3+) je následně ověřena pomocí in situ hybridizace (95, resp. 94 %), ojedinělé případy, kdy ISH vyšetření není provedeno, lze zpravidla připsat technickým důvodům (nedostatek tkáně pro vyšetření, fixační poškození vzorku apod.). Lze tedy konstatovat, že pracoviště patologie zodpovědně dodržují doporučený postup vydaný odbornou Společností českých patologů ČLS JEP i aktualizovaná doporučení pro vyšetřování HER2, která byla přijata na setkání pracovní skupiny onkologů a patologů v červnu 2012. Zároveň se však ukazuje, že ne všechny primární laboratoře odesílají k ověření IHC negativní případy.

Analýza skupiny případů, které byly v referenčních laboratořích vyšetřeny sekundárně, tj. byly zachyceny v primární laboratoři a následně zaslány do referenční laboratoře k ověření, ukazuje, že stále i v oblasti analytické či postanalytické fáze (tedy vlastního laboratorního vyšetření a jeho interpretace) existuje určité (byť poměrně velmi malé) procento případů jak falešně negativních (2,2 % případů hodnocených v primární laboratoři jako negativní bylo následně v referenční laboratoři hodnoceno jako 3+), tak falešně pozitivních (z případů hodnocených v primární laboratoři jako pozitivní, tj. 3+, bylo 14,4 % případů při ověření v referenční laboratoři uzavřeno jako negativní 0 nebo 1+). Tento fakt je do nemalé míry způsoben tím, že zatímco primární laboratoře používají „standardní” imunohistochemické vyšetření, v referenčních laboratořích je testování prováděno výhradně certifikovanými kity s vyšší specificitou (a také zásadně vyšší cenou). Výše uvedená čísla jednoznačně podtrhují význam existence sítě referenčních laboratoří a nutnosti ověřování výsledků HER2 stavu před zahájením cílené léčby.

Vztah exprese HER2 k ostatním klinicko-patologickým parametrům

Třetí, byť zatím poněkud limitovaná vzhledem k menšímu počtu záznamů z resekátů s vyplněnými všemi potřebnými údaji, je možnost analýzy frekvence HER2 pozitivity podle ostatních klinicko-patologických parametrů. Rozbor dat zatím neukazuje, že by se významně lišil výskyt HER2 pozitivních případů v souvislosti s pozitivitou či negativitou postižení lymfatických uzlin, či že by existovala korelace mezi stupněm pT a frekvencí HER2 pozitivity. Také zastoupení hormonálně pozitivních a negativních nádorů ve vztahu k HER2 pozitivitě je v zásadě v souladu s literaturou – tam je běžně popisován poměr mezi hormonálně pozitivními a negativními nádory u HER2+ karcinomů 50:50, zatímco u HER2- nádorů je to 80:20 ve prospěch hormonálně dependentních. V datech registru MAGISTER byl tento poměr u nádorů HER2 negativních 88:12 (ve prospěch hormonálně dependentních), zatímco u HER2 pozitivních nádorů to bylo 64:36 (rovněž ve prospěch hormonálně dependentních). Při pohledu z druhé strany je však třeba si uvědomit, že u nádorů s pozitivitou alespoň jednoho hormonálního receptoru (při hranici pozitivity 10 % buněk) – tedy ER+ a/nebo PR+ – bylo pouze 9,1 % případů HER2+, zatímco u podstatně vzácnějších nádorů ER-/PR- tvořily HER2+ nádory 30,7 %, tedy 3,4x více.

Závěr

Histologický registr MAGISTER plní očekávání, která do něj byla na počátku vkládána. Poskytuje možnost velmi detailní analýzy bezvýběrového souboru karcinomů prsu diagnostikovaných v České republice. Lze očekávat, že s přibývajícím počtem případů bude jeho výpovědní hodnota dále stoupat. Díky analýze dat si jednotlivá pracoviště patologie mohou nastavit zrcadlo, mohou vidět, jak si stojí ve srovnání s ostatními laboratořemi, a v případě zřetelné odchylky od většiny ostatních mohou pátrat po příčinách tohoto stavu a odstranit případné nedostatky. V konečném důsledku tak lze očekávat zlepšení histopatologické diagnostiky a tím lepší (či lépe cílenou) léčbu pacientek s karcinomem prsu a o to nám všem jde především.


Zdroj: RYŠKA, ALEŠ. Co přinesla analýza dat z histologického registru MAGISTER? Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Květen 2013, 3, 1, s. 4-7. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Související články

Rok fungování registru MAGISTER prokázal, že tento projekt je nejen plně životaschopný, ale že přináší obrovské množství dat, která lze využít ke zpětné vazbě a zlepšování práce jednotlivých laboratoří.

Přednáška přináší korekce predikcí počtu HER-2+ karcinomů na základě analýzy dat histologického registru karcinomů prsu (MAGISTER), který již obsahuje cca 5 tisíc podrobných záznamů.

Pokroky v léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu představil na letošním PragueONCO pan profesor Gunter von Minckwitz. Poslechněte si přednášku i následnou diskusi s českými odborníky. Video je opatřeno titulky! 


Gunter von Minckwitz je výkonný ředitel největšího German Breast Group Research Institute (GBG) v Německu, jež se zabývá plánováním, organizací a prováděním tuzemských a mezinárodních klinických studií na poli karcinomu prsu. GBC splolupracuje s přibližně 530 centry a ročně do prospektivních klinických studií nabírá kolem 4 250 pacientek s karcinomem prsu.