Poznámky k rozsahu chirurgické péče u malých karcinomů prsu – rýsují se změny?

Přehrajte si článek jako podcast

S neinvazivní formou karcinomu prsu (DCIS) a malými invazivními karcinomy (KP) se v klinické mamologické praxi setkáváme stále častěji. Jde o významný a dlouhodobý důsledek fungujícího mamárního screeningu. Tyto nádory jsou zpravidla diagnostikovány ještě před svojí klinickou prezentací.

Extenzivní histologické vyšetření a rozsáhlá, dnes již standardně požadovaná, molekulární analýza fenotypu nádoru jsou součástí informace o nádorové lézi. Není tomu tak dávno, co zpráva o histologickém vyšetření nádoru zaujímala dva řádky papíru formátu A5. Případná MKN-O- klasifikace začínala řádek třetí. Dnes patologovi pro interpretaci jeho nálezu už nestačí jeden formát A4. Rozsáhlá zpráva o parametrech nádoru, faktorech predikce léčby a prognózy onemocnění vyžaduje často další list.

 

Máme genetickou klasifikaci základních typů KP. Vyšetření mutace onkogenu BRCA 1,2 jsou součástí informací o genetické zátěži nejen samotného pacienta, ale celé rodiny. Oncotype – DX s profilací 21 genů predikuje úspěšnost systémové léčby.

Velké množství nových informací a poznání přináší své výsledky a tím i nové zkušenosti. Nabízí se logicky řada otázek, zda aplikovaná péče a její rozsah je skutečně up-to-date potřebná. Nejde o overtreatment – není prostor a čas pro změny? Při aplikaci jednotlivých léčebných modalit si často klademe otázku: „Jak hodně je dost?“ Odpověď není vždy snadná a někdy ani možná. Prosazujeme personalizovanou (adresnou) onkologickou péči. Vychází z filosofie jedinečnosti každého onemocnění u jednoho každého pacienta. Nové, méně invazivní postupy, mají sve přivržence i kritiky. Situace vyžaduje určitou toleranci: „Není vše nové hned dokonalé“.

Chirurgická léčba KP 1. a 2. stadia

U časného KP se prosadily konzervativní – prs šetřící chirurgické výkony – BCS. Vytěsnily tradiční mastektomii (ME). Fisherovy studie prokázaly, že dlouhodobé výsledky po BCS doplněné RT na celý prs jsou srovnatelné s amputačními výkony. A to jak v procentu recidiv, tak v parametrech DFI a OS. BCS má významně nižší pooperační morbiditu a vysoký efekt kosmetický a psychologický. Validitu původních informací potvrzuje i nedávno ukončená kontrolní studie EORTC 10801 pro T1,2, N0, M0 – po 20 letech (EBCC – Vídeň, 2012). Frekvence BCS u časného KP osciluje mezi 85-90 %.

Radikalita výkonu – resekční linie musí být čistá. Je tolerován 1 mm šíře zdravé tkáně. Pokud jsou okraje užší, nebo je prokázán kontakt nádoru, je nutná reresekce. Není-li opakovaně úspěšná, je indikována ME. Atypické hyperplazie (duktální, lobulární), lobulární ca in situ (LCIS) v resekční linii nejsou indikací k reresekci. Optimální šíře okrajů, nutnost reresekce a onkologická bezpečnost výkonu jsou i dnes předmětem diskusí (Houssami, St. Gallen 2013). Konsenzus 1 mm zůstává platný jak pro časný KP, tak pro DCIS. Výkon BCS musí být doplněn RT. V opačném případě je pacient ohrožen recidivou (35 %). Pokud nelze RT zajistit či aplikovat (zdravotní limitace), nelze BCS provést. Další absolutní kontraindikací jsou nádorová multicentricita, difuzní mikrokalcifi kace kolem nádoru a nesouhlas pacienta k BCS. Po konzervativních výkonech je tolerována recidiva do 1 % za rok a 10 % za 10 let po výkonu.

Chirurgická léčba DCIS

Přístup je stejný jako k časnému KP. Začínáme co nejpřesnější navigací, preferujeme BCS. Chirurg pracuje tzv. „naslepo“. Výkony jsou zatíženy nutností reresekce (45-60 %). Je paradoxem, že definitivní řešení DCIS vyžaduje častější ME než časný KP (studie MOKBEL). Je-li DCIS léčen pouze BCS, lze očekávat lokální recidivu v 50 %. Asi 30-50 % všech recidiv však obsahuje invazivní nádor. Studie NSABP-B-17 prokázala příznivý efekt adjuvantní RT.

Mastektomii vyžaduje multicentrický nebo rozsáhlý DCIS, difuzní mikrokalcifikace, opakovaně pozitivní okraje resekátu a selektivně recidiva.

SLNB indikujeme u G3, mikroinvazivní formy DCIS, nepříznivého fenotypu (high-grade). Postupy u DCIS nejsou jednotné, zůstává řada kontroverzí. Pomoci mohou skórovací systémy (VNPI – Van Nuyes Prognostic Index).

Peroperační monitorování stavu resekční linie

Lze ji provádět pomocí sondy Margin-Probe. Pracuje na principu radiofrekvenční spektroskopie. Do hloubky 1mm detekuje a diferencuje invazivní KP, DCIS a zdravou tkáň. Doba měření je zanedbatelná, nepřesahuje 10‘.

Peroperační sonografií se zabývá studie Cobalt-Amsterdam

Při použití ultrazvukové sondy se vyskytly pozitivní okraje ve 3,3 % vs. 16,4 % bez sono. Nádory v uvedené studii byly palpovatelné.

BIO-Vision systém – mobilní digitální RTG přístroj, který vyhodnocuje kvalitu resekátu prsu ve 3D zobrazení. Je možnost vstupu na PACS. Operující chirurg okamžitě vidí stav a kvalitu resekátu, pozici nádoru, mikrokalcifi kace, stav okrajů. Navíc má možnost přímé komunikace s radiodiagnostikem a patologem.

 

Axilární staging (AS) – je součástí operačního výkonu pro KP. Stav axilárních uzlin je zásadní informací pro staging, léčbu, prognózu, DFS a OS. Tradiční metoda axilární disekce (AD) je sice přesná, ale zatěžuje pacienta rizikem vyšší pooperační morbidity. Stále hledáme co nejméně invazivní postupy, které by zajistily potřebné informace – upřesňujeme indikace. Zavedení chirurgické biopsie sentinelové uzliny (SLNB) je zlomovým momentem v axilárním stagingu (v praxi od r. 1990). Přechod od AD k SLNB u časného KP lze v jistém pohledu srovnat s přechodem od mastektomie k prs šetřící chirurgii. Celkem 69 recentních studií hodnotilo SLNB a její validitu pro axilární staging (Cody). Nejznámější jsou Milánská studie a především studie NSABP- B-32, publikovaná v Lancet Oncology, 2010. Chirurgická SLNB má 96% úspěšnost, falešná negativita nepřesahuje 7 %. Je validním a bezpečným ekvivalentem AD. Studie prokázaly, že mezi oběma metodami není signifikantní statistický rozdíl v procentu OS, DFS, ani v počtu úmrtí.

Významný rozdíl byl zaznamenán v pooperační morbiditě (lymfedém, infekt rány, omezení mobility končetiny).

Konsenzus St. Gallen 2011 byl jednoznačný: axilární disekce u časného KP by neměla být prováděna bez předchozí SLNB. Není přesně určeno, kolik uzlin odebrat. S vyšším počtem odebraných SLN klesá % falešné negativity, ale stoupá morbidita. Nejvýznamnější je biopsie z prvních 3 uzlin.

Pozitivní SLNB – je nutná axilární disekce? Touto problematikou se zabývaly studie ACOSOG Z0011, IBCSG-23-1, EORTC AMAROS a EORTC POWER. Je obecná shoda pro AD u makrometastázy (≥ 2 mm). V případě submikrometastázy (ITC, ≤ 0,2 mm) AD neprovádíme. Určit prognostickou hodnotu přítomnosti mikrometastázy (≥ 0,2 -≤ 2 mm) může být obtížné. Je nutné postupovat selektivně. V každém případě je pozitivita SLNB výzvou pro aplikaci systémové léčby nebo RT. Pacienti s neléčenými meta SLN mají významně vyšší riziko axilární rekurence a horší prognózu (studie MIRROR). Axilární disekce však jejich situaci neovlivňuje. Cca u 80 % případů jsou nonsentinelové uzliny negativní. Milánská studie a zmíněná ACOSOG-Z0011 podporují svými závěry oprávněnost odstoupení od AD u pozitivní SLNB časného KP. Ve studii bylo 891 pacientů po BCS s pozitivní SLNB s klinickou klasifikací cT1,2 N0 M0, s negativními okraji po RT celého prsu, po systémové léčbě. U 1. ramene s pozitivní SLNB následovala AD. Ve 2. rameni nebyla aplikována žádná axilární léčba. Při porovnání obou ramen nebyl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl v počtu lokoregionálních rekurencí, ani v délce 5letého přežití (92,5 % s AD vs. 91,8 % bez AD). Předběžné výsledky studie IBCSG 23-1 prezentované na konferenci v St. Gallen 2013 jsou velmi podobné. Z uvedeného lze shrnout, že pacienti s časným KP a mikrometastázou v SLNB u příznivého fenotypu nádoru by nemuseli podstoupit AD. Musí však být zajištěni adjuvantní systémovou léčbou.

Je potřebná chirurgická SLNB u malých nádorů s příznivým fenotypem? Nejde o overtreatment? Toto je aktuální otázka u KP do velikosti 10 mm a s příznivým fenotypem. Podle některých autorů (Cody, EBCC – Vídeň, 2012) je pro malé nádory typu Luminal A axilla „A no go zone“. Předpokladem je kvalitní předoperační staging axily, eventuálně doplněný o perkutánní jehlovou biopsii lymfatické uzliny pod sono kontrolou. K zavedení této neinvazivní metody axilárního stagingu bude třeba dalších studií. Měly by porovnat validitu současných nomogramů rizika postižení axilárních uzlin.

Radioterapie součástí prs šetřící léčby - Výsledky chirurgické léčby by zdaleka nebyly tak příznivé, pokud by prs šetřící léčba neobsahovala ozáření celého prsu dávkou 45-50 Gy. Bez RT jsou výkony BCS až ve 35 % zatíženy lokoregionální recidivou. Nejvíce recidiv vzniká v nádorovém lůžku.

Randomizované studie (Lyon, EORTC) prokázaly efekt při navýšení lokální dávky záření přímo na lůžko nádoru (boost). Chirurg je označí 3-6 kovovými klipy. Lze jej aplikovat intersticiální BT nebo zevně elektronovým či fotonovým svazkem. Metoda intersticiálního boostu má řadu výhod. Redukuje objem ozářené tkáně, má krátký čas aplikace a v ozařovaném objemu dosahuje vysoké dávky záření. Metoda je vhodná pro nádory ve velkém prsu, hluboko uložené, při těsných nebo pozitivních resekčních okrajích, G3 a pozitivní EIC.

Samostatná BT (Brachytherapy)APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation). Metoda je založena na průkazu, že 60-80 % lokálních recidiv je v lůžku nádoru. Ozáření celého prsu po BCS u malých KP s příznivým fenotypem se pak jeví jako zbytečný overtreatment.

Jako EBM je uváděna často Polgárova randomizovaná studie, kde autor porovnával výsledky APBI a zevní RT celého prsu. Do této studie byly zahrnuty KP duktálního typu s příznivým fenotypem nádoru a klasifikací T1 N0 (N1 mi) M0. Po 7letém sledování nebyl shledán signifikantní rozdíl v procentu recidivy. Významně lepší byl kosmetický efekt u APBI. V současnosti je nejvíce rozšířena metoda mammosite nebo BT pomocí polyetylenových katetrů.

Mammosite – využívá malých balonkových katetrů, které se vloží po resekci prsu do kavity po odstranění tumoru. Balónek katetru se naplní fyziologickým roztokem a kontrastem, druhý konec je napojen na zdroj záření. Tato metoda je rozšířena především na amerických pracovištích.

BT katetry – na našem pracovišti používáme metodu polyetylenových katetrů. Zavádíme je peroperačně za přítomnosti radiačního onkologa. Katetry jsou uloženy v resekční dutině v jedné nebo ve dvou řadách, vzdáleny od sebe vzájemně 10 mm. Používáme aplikaci 10 frakcí Iridia192 á 3,4 Gy. Dutina je podtlakově drenována po celou dobu aplikace radiační dávky jako prevence tvorby seromu nebo hematomu. Celý proces trvá 5 dní. Kosmetické výsledky jsou velmi dobré, nebo výborné. Podrobnější výsledky sdělíme na Jihočeských onkologických dnech 2013. Tato metoda se nám jeví jako přesnější a účelnější. Je ozářeno lůžko nádoru a tkáň po obvodu do šíře 10 mm. Dle literárních údajů tento způsob APBI významně zvyšuje lokální kontrolu onemocnění a vytváří rezervu RT pro futuro (obrázek C).

Při indikaci používáme ASTRO guidelines: pacientky ≥ 60 let T ≤ 20 mm (pT1), unifokální, duktální typ, negativní okraje > G1-G3 pozitivní HR status, pN0, EIC nepřítomna.

INTRABEAM – cílená peroperační radioterapie

Je ekvivalentní metodou ke konvencionální zevní RT pro invazivní KP duktálního typu (T1). EBM je založena především na studii Targit – A (Vaidya). Jde o proceduru „one shot“ – s chirurgickým výkonem, peroperační RT v jedné době, při jedné anestezii. Na lůžko, resp. stěnu kavity, se během cca 30 min. jednorázově aplikuje dávka 16-20 Gy. Výsledky jsou povzbudivé. Metoda je velmi oblíbená v některých zemích EU. Po 4letém sledování není signifikantní rozdíl v procentu lokálních relapsů a vedlejších účinků. Představuje alternativu i pro pacienty, u nichž není možná zevní RT. Významně pozitivní je i ekonomické hledisko. Jde o přístroj mobilní, který lze použít bez významnějších hygienických opatření na operačním sále (obrázky A, B). Má využití i u jiných onkologických

Závěr

Multidisciplinární přístup a kvalitní rozhodovací proces v týmu zkušených odborníků jsou základním předpokladem pro úspěšnou strategii onkologické péče u každého pacienta. Na konečný výsledek léčby KP nemá vliv jen časná preklinická diagnóza z mamárního screeningu. Neméně důležitá je správná a cílená aplikace všech potřebných terapeutických modalit. V reálné současnosti existuje u malých KP a DCIS řada kontroverzí. Chirurgická léčba u této kategorie nádorů je jasně dominantní. Měla by se realizovat na specializovaných pracovištích mamární onkochirurgie. Pro nové přístupy a rozsah chirurgické péče jsou na úrovni EBM k dispozici evidentně pozitivní výsledky a praktické zkušenosti. Onkochirurg je musí respektovat. Musí umět stále více kooperovat v dalších modalitách, včetně vytváření servisu pro jejich aplikaci (př. APBI). Neméně důležité je, aby měl k dispozici potřebnou moderní technologii a především dostatek zkušeností.

Stále platí: „Od starého vola učí se mladý orat“.
(Seneca)


Zdroj: JANDÍK, PAVEL. Poznámky k rozsahu chirurgické péče u malých karcinomů prsu – rýsují se změny? Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Květen 2013, 3, 1, s. 12-15. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Související články

Breast Cancer News - květen 2013 (roč. 3, č. 1)

U příležitosti Brněnských onkologických dnů vyšlo i v tomto roce nové číslo časopisu pro odborníky, který se věnuje novinkám v incidenci, prevalenci, léčbě a prevenci karcinomu prsu.

Komentář k přednášce profesora Guntera von Minckwitze - 2. díl.

Komentář k přednášce profesora Guntera von Minckwitze.