Vše o léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu - pokračování

Komentář k přednášce profesora Guntera von Minckwitze - 2. díl.

V souvislosti s přípravami kolokvia PragueONCO a strachem, jak čím dál košatější edukační akce pořádaná Onkologickou klinikou VFN a 1. LF UK dopadne, jsme si vlastně dobře neuvědomovali plný význam návštěvy profesora Guntera von Minckwizte, který stojí od roku 2003 v čele německé skupiny pro výzkum karcinomu prsu (GBG). Ta hraje vedoucí roli v evropském nezávislém výzkumu v této oblasti.

 

HER2 neu receptor je overexprimován zhruba u 10-15 % pacientek s karcinomem prsu a jeho přítomnost je spojena s horší prognózou nemoci. V současné době máme k dispozici dva léky zacílené na HER2 neu receptor, monoklonální protilátku trastuzumab, která prokázala statisticky významnou účinnost v paliativní, ale i adjuvantní léčbě. Její podání spolu s chemoterapií taxany je standardem adjuvantní léčby HER2 + nemocných po celý rok a zároveň standardem první linie léčby metastatického onemocnění. Ve druhé linii léčby metastatického onemocnění je indikován tyrosinkinázový inhibitor lapatinib, pronikající i přes hematoencefalickou bariéru. Trastuzumab je určen pro léčbu v první linii metastatického HER2+ karcinomu prsu. Pokračování v trastuzumabu i po progresi podpořily výsledky studie GBG-26. Primárním cílem bylo srovnání doby do progrese. Do studie bylo zařazeno 156 pacientek (78 v každém rameni), medián sledování byl 11,8 měsíců. Doba bez progrese v rameni s kapecitabinem byla 5,6 měsíců, v rameni s kombinací kapecitabin+ trastuzumab 8,5 měsíců. Mozkové metastázy se objevily u 4 pacientek léčených kapecitabinem a u 7 nemocných s kombinovanou léčbou. Celkové přežití bylo 20,6 měsíců v rameni s kapecitabinem a 24,9 měsíců v rameni s biochemoterapií (HR: 0,94[0,65-1,35]; P = 0,73). Respons rate byl 24,6 % pro nemocné léčené samotným kapecitabinem a 49,1 % při kombinované terapii. Toxicita obou ramen byla srovnatelná a nepříliš závažná.

Na základě výsledků dosavadních studií doporučuje NCCN (National Comprehensive Cancer Network) podání trastuzumabu v adjuvanci po dobu 1 roku po dokončení chemoterapie s antracykliny, nejlépe společně s chemoterapií taxany. Většina adjuvantních studií s trastuzumabem je zacílena na nádory prsu, HER2 pozitivní ≥ 1 cm, eventuálně s pozitivními regionálními uzlinami. Na populaci pacientek s HER2 pozitivním karcinomem ≤ 1 cm se zaměřila studie M.D. Anderson Cancer Center. Pro pacientky s negativním nádorem T1a,b N0 M0 bylo období 10 let bez recidivy zaznamenáno v 88 %, pokud byl nádor ER+, a 80 %, pokud byl triple negativní. V případě, že byl ale nádor HER2+, bylo období bez recidivy zjištěno jen u 62 % nemocných. Toto pozorování zakládá představu o tom, že i pro velmi malé nádory HER2+ by mohla být adjuvantní chemoterapie s trastuzumabem přínosem. To je v souladu s doporučením NCCN, které uvádí i nádory od 6-10 mm s HER2 + jako vhodné k adjuvanci s trastuzumabem.

Neoadjuvantní podání probíhá podobně jako léčba adjuvantní, z níž část s chemoterapií absolvuje pacientka před operací, po ní pak pokračuje v udržovací léčbě. Tento postup je založen na vyšší pravděpodobnosti patologické kompletní remise (pCR), která se vyskytuje až ve 40 % při zařazení trastuzumabu ve srovnání se 17 % po samotné chemoterapii.

Pravděpodobně existuje řada příčin, proč trastuzumab ztrácí svoji účinnost. Znalost mechanismu rezistence na trastuzumab je podmínkou možnosti jejího překonání. V současné době máme k dispozici dvě léčebné strategie: změnu chemoterapie přidané k trastuzumabu, ve kterém je možné dále pokračovat, nebo terapii druhé linie v podobě trastuzumabu. V brzké době ale budeme mít, doufám, možnost, použít i další nové cílené léky. Pertuzumab je monoklonální protilátka, která se váže na subdoménu II HER2 exracelulární domény a zabraňuje HER2 homo- nebo heterodimerizaci s jinými receptory HER2 rodiny.

Pertuzumab s trastuzumabem je účinný režim pro ženy s HER2+ metastatickým karcinomem prsu dosud neléčené anti-HER2 terapií v první linii. Jako monoterapie měl pertuzumab jen mírnou protinádorovou účinnost, ale už preklinické studie prokázaly, že má s herceptinem synergistický účinek, protože jejich mechanismus účinku je komplementární.

Účinnost pertuzumabu v kombinaci s chemoterapií byla prokázána ve studii fáze III Cleopatra s 808 ženami s HER2 pozitivním metastatickým karcinomem prsu, které dostaly v první linii trastuzumab (8 mg/kg v nasycovací dávce a dále pak 6 mg/kg IV) a docetaxel (75 mg/m2 IV) s pertuzumabem (840 mg nasycovací dávka a potom 420 mg) nebo placebo 1. den v 21týdenním intervalu až do progrese nemoci, nebo netolerovatelných nežádoucích účinků. Ve srovnání s placebem prokázal pertuzumab v 19měsíční follow-up periodě signifikantní prodloužení mediánu PFS (progression free survival) (19 vs. 12 měsíců, HR 0,62; 95% CI 0,51- 0,75), významný trend k prodloužení OS (overall survival) (HR 0,64; 95% CI 0,47-0,88), medián OS je ale 37,6 měsíce a zatím nebyl dosažen, významné zlepšení celkové odpovědi (80 % vs. 69 %), vyšší procento průjmů (67 % vs. 46 %), neutropenie (53 % vs. 50 %), kožní vyrážky (34 % vs. 24 %), slizničních zánětů (27 % vs. 20 %), závažné (grade 3/4) febrilní neutropenie (14 % vs. 8 %) a suché kůže (10 % vs. 4 %), ale stejný výskyt kardiální toxicity s poklesem LVEF (left ventricular dysfunction) (1 % vs. 2 %).

Tyto údaje jednoznačně podporují užití pertuzumabu spolu s trastuzumabem a docetaxelem v první linii metastatického karcinomu prsu s HER2 pozitivitou. Pertuzumab je schválen k této léčbě v USA a od března 2013 i v Evropě.

Pokračování: 

Trastuzumab emtansin (T-DM1) je konjugát protilátky s cytostatikem složený z trastuzumabu spojeného thioeterovou vazbou s antimitotickým cytostatikem maytansinem. První klinické studie ukázaly, že se jedná o velmi účinný lék, dobře fungující u značně předléčených pacientek s metastatickým HER2 + karcinomem prsu.

T-DM1 byl posuzován v první linii metastatického HER2+ karcinomu prsu u 137 žen, které byly randomizovány k léčbě kombinací trastuzumab plus docetaxel nebo T-DM1. Ve srovnání s kombinací trastuzumab s docetaxelem T-DM1 dosáhl prodloužení mediánu PFS (14 vs. 9 měsíců, HR 0,59; 95% CI 0,36-0,97), vyšší celkovou odpověď ORR (64 % vs. 58 %), méně závažných nežádoucích účinků (grade 3/4) včetně neutropenie (6 % vs. 62 %), febrilní neutropenie (0 vs. 24 %) a epistaxe (1 % vs. 5 %). Na druhou stranu u T-DM1 terapie bylo zaznamenáno vyšší procento závažných pneumonií (6 % vs. 0 ) a zvýšení transamináz (AST, 9 % vs. 0; ALT, 10 % vs. 0). Další follow-up této studie by mělo zhodnotit vliv na OS.

Druhou linii léčby s T-DM1 posuzovala studie fáze III EMILIA, do které bylo zařazeno 978 pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu ve stadiu metastáz předléčených taxany a trastuzumabem a randomizovaných k léčbě T-DM1 (3,6 mg/kg IV) nebo kombinací s kapecitabinem (1 000 mg/m2 p.o., 2x denně, den 1 až 14) plus lapatinibem (1 250 mg p.o. denně), vždy po 21 dnech. Po 19 měsících sledování došlo u pacientek léčených v rameni s T-DM1 k redukci rizika progrese nemoci ve srovnání s kapecitabinem a lapatinibem (medián PFS 10 vs. 6 měsíců, (HR 0,65; 95% CI 0,55- 0,77), snížení úmrtnosti (medián OS, 31 vs. 25 měsíců, HR 0,68; 95% CI 0,55-0,85), významnému zlepšení celkové odpovědi (44 % vs. 31 %), snížení procenta závažné toxicity (grade 3/4) celkově (41 % vs. 57 %), včetně průjmu (2 % vs. 21 %), palmární a plantární erythrodysestézie (0 vs. 16 %) a zvracení (0,8 % vs. 5 %).

Food and Drug Administration (FDA) již ale doporučuje T-DM1 pro léčbu druhé linie u pacientek s metastatickým karcinomem prsu HER2+ po předchozí léčbě trastuzumabem a taxany. Případné místo T-DM1 v první linii léčby u HER2+ pacientek s karcinomem prsu by měla ověřit probíhající studie MARIANNE.

Léčba zacílená na antigen HER2 neu znamená revoluční převrat v terapeutických možnostech této podskupiny nemocných s HER2 + karcinomem prsu, které mají od počátku špatnou prognózu, a přináší zásadní změnu jejich naděje na uzdravení nebo prodloužení života. Anti-HER2 terapie, používaná ve všech liniích léčby, může změnit osud pacientek s HER2+ karcinomem prsu, to bylo poselství zásadního sdělení profesora Guntera von Minckwitze.

Zdroj: TESAŘOVÁ, PETRA. Vše o léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Květen 2013, 3, 1, s. 12-15. Obsah čísla

Související články

Zahajovací přednášky letošního PragueOnco se ujal profesor Gunter von Minckwitz, vedoucí German Breast Group. Ve svém sdělení se věnoval současným pravidlům i novinkám v léčbě pacientek s HER 2 pozitivním karcinomem prsu. 

Pokroky v léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu představil na letošním PragueONCO pan profesor Gunter von Minckwitz. Poslechněte si přednášku i následnou diskusi s českými odborníky. Video je opatřeno titulky! 


Gunter von Minckwitz je výkonný ředitel největšího German Breast Group Research Institute (GBG) v Německu, jež se zabývá plánováním, organizací a prováděním tuzemských a mezinárodních klinických studií na poli karcinomu prsu. GBC splolupracuje s přibližně 530 centry a ročně do prospektivních klinických studií nabírá kolem 4 250 pacientek s karcinomem prsu. 

Breast Cancer News - květen 2013 (roč. 3, č. 1)

U příležitosti Brněnských onkologických dnů vyšlo i v tomto roce nové číslo časopisu pro odborníky, který se věnuje novinkám v incidenci, prevalenci, léčbě a prevenci karcinomu prsu.