Silikonová lymfadenopatie axily v diferenciální diagnóze

V souvislosti s kauzou nekvalitních implantátů lze zřejmě očekávat nárůst případů silikonové LAP. Nutno podotknout, že je třeba, aby lékař pacientovy obtíže i nálezy správně vyhodnotil a zakomponoval do anamnézy. V jeho rozvaze by neměla chybět intuice a kreativita. Neměl by spoléhat pouze na to, co mu vychrlí rentgen, ultrazvuk či laboratoř.

Zdroj: JANDÍK, PAVEL. Silikonová lymfadenopatie axily v diferenciální diagnóze. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Leden 2012, 2, 1, s. 25-26. Obsah čísla

Úvod

V průběhu posledního kalendářního roku jsme zaznamenali 2 případy silikonové lymfadenopatie axily (LAP). S tímto typem LAP jsme neměli žádné praktické zkušenosti. V obou případech došlo k významným diferenciálně diagnostickým obtížím. Obě ženy byly operovány, a to ještě před vypuknutím skandálu s implantáty PIP (Poly Implant Prothese). Původ a výrobce implantátu jsme proto nezjišťovali.

Kasuistika č. 1

59letá žena upozornila svého praktického lékaře na tuhé rezistence v obou axilách. Měla zde pocit tlaku až bolesti a trpěla značnou kancerofobií. Před 8 lety podstoupila z esteticko-kosmetické indikace oboustrannou augmentaci prsních implantátů. Postupně byla vyšetřena několika dalšími lékaři na ambulanci všeobecné chirurgie se závěry – lipomy, resp. akcesorní mléčné žlázy v axilách. Na mamografii a sonografii byly zjištěny patologické uzliny velikosti 20-30 mm s tendencí paketovat. Ani v jedné mléčné žláze nebyl nalezen korelát k dané LAP.

Na MRI nebyla žádná ložisková změna, ani nebylo patrné poškození implantátů. Nakonec na intervenci hematologa podstoupila na našem pracovišti chirurgickou biopsii. Chirurg odstranil 2 lymfatické uzliny.

Histologie (HE) – vyšetřeny 2 lymfatické uzliny s četnými histiocytárními elementy, s objemnou cytoplazmou, přítomny i vícejaderné buňky typu „z cizích těles“. Známky malignity nepřítomny.

Závěr: Oboustranná silikonová LAP axily.

Kasuistika č. 2

39letá žena s významnou rodinnou anamnézou: pro karcinom prsu (KP) ze strany obou rodičů, se před 13 lety podrobila oboustrannému založení prsních implantátů. Jako riziková byla pravidelně sledována na MG-pracovišti. V HZQ pr. prsu se objevila rezistence. Na MG a sono patrné ložisko maligní povahy, průměr 22 mm. V axile stejné strany paketující uzliny. Na MRI susp. léze implantátu – nepřímé známky poškození. Core-cut biopsie nevýtěžná, následovala chirurgická biopsie mimo FN.

Potvrzen adenokarcinom propadající nekróze, grading 3. IHC prokázalo agresivní tripple negativní tumor s vysokým indexem Ki-67 (75 %). Resekční linie pozitivní. Patologické uzliny v axile byly spojovány s přítomností silikonu, nebylo však možné spolehlivě vyloučit ani meta postižení. Vzhledem k agresivitě nádoru indikována interdisciplinárním týmem neoadjuvantní chemoterapie, následně pak definitivní operační výkon.

Histologie

  1. prs bez nálezu maligních buněk;
  2. 14 axilárních uzlin – u 8 silikonová LAP, na řezu uzliny vytéká lepkavý silikon;
  3. pseudokapsula – mikroskopický nález stejný jako v uzlině.

Nález v uzlině a pseudokapsule shodný s nálezem u 1. kasuistiky.

Implantát jsme odstranili, v jeho zevní polovině byla drobná ruptura.

Závěr: Karcinom prsu – tripple negativní – silikonová LAP axily.

Diskuse

Silikonová LAP je dosud celkem velmi vzácná. V literatuře lze dohledat pouze kasuistická sdělení, ne však soubory pacientů. Kromě postižení spádové axily jsou popsány případy kontralaterální LAP po jednostranné implantaci. Stejně tak – a ještě vzácnější – jsou kasuistiky postižení lymfatických uzlin předního mediastina.(1,2,5)

Při souběžném zjištění karcinomu prsu může LAP činit značné diagnostické obtíže v diferenciální diagnostice a stanovení předléčebné TNM klasifikace nádoru. Naše druhá kasuistika je toho důkazem.(2,3)

Silikonová LAP je spojována s poškozením implantátu. Sonografická verifikace je limitována. Významně pomůže MRI. Přímými známkami poškození jsou extrakapsulární porce a oválný defekt na povrchu silikonu. K nepřímým známkám poškození patří nerovnost povrchu a tkáňové prosáknutí v místě defektu.(5) V definitivním histologickém obrazu je typická granulomatózní reakce – četné histiocyty s objemnou cytoplazmou a světlým silikonem, dále buňky „cizích těles“.(4)

V současnosti světem kosmetické a estetické chirurgie hýbe asi největší skandál v její historii. Zjistilo se, že francouzská firma PIP (Poly Implant Prothese), třetí největší světový výrobce prsních implantnátů, použila místo zdravotnického silikonu několikanásobně levnější průmyslový. Implantáty s neadekvátním a nekvalitním silikonem častěji praskají – ruptura se uvádí až v 8 %. Implantáty byly distribuovány i do ČR a podle odhadu byly použity asi u 2 000 českých žen. Zatím nebyla prokázána příčinná souvislost mezi nekvalitním implantátem a vznikem karcinomu prsu. Pro futuro bude proto zapotřebí pečlivá registrace zdravotnických potřeb na českém trhu a certifikace výrobků.

Závěr

V souvislosti s kauzou nekvalitních implantátů lze zřejmě očekávat nárůst případů silikonové LAP. Nutno podotknout, že je třeba, aby lékař pacientovy obtíže i nálezy správně vyhodnotil a zakomponoval do anamnézy. V jeho rozvaze by neměla chybět intuice a kreativita. Neměl by spoléhat pouze na to, co mu vychrlí rentgen, ultrazvuk či laboratoř.

Literatura

  1. Ganau S, Rodriguez X, Conzales G, et al. Silicone lymphadenopathy: An unusual cause of internal mammary lymph node enlargement. Breast J 2008;10:502-3.
  2. Gil T, Mettanes I, Taran A, et al. Contralateral internal mammary silicone lymphadenopathy imitates breast metastasi. Ann Plast Surg 2009;1:39-41.
  3. Bleiweiss I, Jaffer S. Regional metastases, artifacts, and mimics in axillary lymph nodes. Controversis in Pathology 2005;2:62-70.
  4. Santos AJ, Lopez-Rios F, Agustin PP, et al. Granulomatous reaction to silicone in axillary lymph node. Acte Cytol 1999;6:1163-65.
  5. Dragoumis DM, Assimaki AS, Vrizas T, et al. Axillary silicone lymphadenopathy secondary to augmentation mammaplasty. J Plast Surg 2010;10:206-9.

Za zapůjčení histologické dokumentace děkuji panu MUDr. Hadži Nikolovi D. z FÚP FN Hradec Králové.

Zdroj: JANDÍK, PAVEL. Silikonová lymfadenopatie axily v diferenciální diagnóze. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Leden 2012, 2, 1, s. 25-26. Obsah čísla

Související články

Breast Cancer News - leden 2012 (roč. 2, č. 1)

První číslo druhého ročníku časopisu pro odborníky, který se věnuje novinkám v incidenci, prevalenci, léčbě a prevenci karcinomu prsu.

Anti-VEGF terapie, i přes skepticismus a omezení regulačními úřady USA, zůstává nadále jednou z možností terapie karcinomu prsu. Je potřeba dále prohlubovat preklinické a klinické zkušenosti a definovat podskupiny pacientek s optimálním účinkem této terapie a vlivem na OS. Je rovněž nutné určit, jaké onemocnění léčit anti-VEGF terapií (neoadjuvantní, adjuvantní, metastatické) a s jakým nejúčinnějším chemoterapeutickým režimem (látka, dávka, schéma, délka podávání). Je nezbytný další výzkum a validace prognostických a prediktivních biomarkerů a v neposlední řadě pak dlouho diskutovaná a stále nerealizovaná změna pohledu na uspořádání a hodnocení klinických studií u metastatických onemocnění (zahrnutí parametrů kvality života, skutečný klinický benefit, atd.).

Výsledky studií jsou velmi přesvědčivé, přestože detailní mechanismus účinku trastuzumabu v CNS není znám. Dříve se soudilo, že tato protilátka neprochází hematoencefalickou bariérou. Novější data ukazují, že při radioterapii mozku dochází vlivem ionizujícího záření k jejímu porušení a k výraznému růstu koncentrace trastuzumabu v mozkové tkáni.