Aktualizace guidelines pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu

Aktualizace guidelines pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu

V říjnu 2013 byly publikovány aktualizované doporučené postupy Americké společnosti klinické onkologie (ASCO) a Společnosti amerických patologů (CAP) věnované vyšetřování HER2/neu (synonymum c-erbB-2) u karcinomu prsu. Přestože větší část doporučení zůstává stejná, jako v předchozím materiálu z roku 2007, v aktualizované verzi se objevuje řada drobnějších, ale i několik zásadních odlišností. Dochází ke zpřesnění některých nejasných oblastí týkajících se zejména hraničních případů a důraz je kladen především na zajištění kvality vyšetřování a mezioborovou komunikaci. Společnost českých patologů považuje publikovaný materiál za naprosto relevantní a velmi racionálně shrnující stávající problematiku, proto byly závěry z tohoto mezinárodního doporučení zahrnuty do aktualizované verze doporučených postupů pro vyšetřování karcinomu prsu Společnosti českých patologů ČLS JEP. Tento text bude publikován jako materiál závazný pro všechna pracoviště patologie v ČR v průběhu února 2014.

Pravidla pro vyšetřování HER2 v histologických vzorcích karcinomu prsu

Vyšetření se hodnotí vždy pouze v invazivním karcinomu; v případě, že nádor sestává z invazivní i neinvazivní složky, in situ komponenta se nehodnotí. U pacientek, kde není k dispozici vzorek primárního nádoru s invazivní komponentou, je nutné provést vyšetření metastázy nebo lokální recidivy. U nádorů rostoucích výhradně in situ je vyšetření HER2 bezpředmětné.

Stanovení HER2 je třeba provádět a interpretovat ve vzájemném kontextu histologického, imunohistochemického a hybridizačního vyšetření kvalifikovaným histopatologem, zejména za účelem objektivního rozlišení struktur invazivního a neinvazivního karcinomu.

Hodnocení je prováděno buď na úrovni proteinu (imunohistochemicky), nebo na úrovni DNA (in situ hybridizací). Imunohistochemické vyšetření slouží k určení overexprese proteinu HER2/neu. U většiny případů koreluje overexprese proteinu s amplifikací genu (konkordantní fenotyp); stanovení amplifikace genu se provádí pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH), případně chromogenní in situ hybridizace (CISH), či in situ hybridizace s impregnací stříbrem (SISH). Tyto tři metody lze považovat za víceméně rovnocenné, každá z nich má určité výhody i nevýhody, jejich výsledky jsou však prakticky shodné.

Doporučeno je sekvenční testování – v první fázi je u každého nádoru provedeno vyšetření pomocí imunohistochemie (IHC). U případů pozitivních a také u případů se zvýšenou pravděpodobností diskordantního fenotypu (IHC-/ISH+, viz níže) je dále indikováno následné ověření pomocí in situ hybridizace (ISH). Alternativou tohoto postupu je in situ hybridizace prováděná v referenčních laboratořích přímo jako jediné vyšetření s konečnou platností.

V laboratoři se zavedeným systémem kontroly kvality dle normy ISO 15189 (s akreditací ČIA nebo auditem NASKL) podléhá metoda povinnosti externího hodnocení kvality (EHK).
K cílené anti-HER2 léčbě jsou indikovány pacientky, které jsou imunohistochemicky silně pozitivní (3+) (tj. s overexpresí proteinu) a/nebo ISH pozitivní (tj. s amplifikací genu). Při hodnocení imunohistochemie se používá skóre založené na membránové pozitivitě (0 až 3+); stupně 0 a 1+ se považují za negativní výsledek, výsledek 2+ je slabě pozitivní (hraniční) a musí být vždy doplněn vyšetřením ISH. Výsledek 3+ je silně (jednoznačně) pozitivní a postačující pro indikaci léčby v případě, že vyšetření bylo provedeno certifikovaným kitem v referenční laboratoři. Do výsledku se doporučuje zaznamenat užitou protilátku (zdroj, u monoklonálních i klon).

Nádory, jejichž histologický typ je jiný než lobulární, mucinózní či tubulární, a které zároveň vykazují negativitu exprese estrogenních a/nebo progesteronových receptorů, mají zvýšenou pravděpodobnost výskytu tzv. diskordantního fenotypu (IHC-/ ISH+). Tyto nádory jsou tedy pomocí ISH vyšetřovány bez ohledu na výsledek stanovení HER2 pomocí IHC.

Pro indikaci cílené anti-HER2 terapie je v ČR vyžadováno ověření všech výsledků v tzv. referenčních laboratořích (RL), jejichž síť je definována plátci zdravotní péče po dohodě se Společností českých patologů ČLS JEP. Seznam těchto pracovišť je uveden na konci tohoto textu. Platí, že v RL musí být ověřeny všechny případy s výsledkem imunohistochemie 2+ a 3+ a dále případy se zvýšenou pravděpodobností výskytu diskordantního fenotypu. Všechny vzorky v RL jsou – jak imunohistochemicky, tak in situ hybridizací – vyšetřovány výhradně certifikovanými kity.
Závěr vyšetření HER2 z RL musí obsahovat výsledek imunohistochemie, v případě provedení vyšetření ISH také průměrný počet signálů HER2 a hodnotu poměru HER2/CEP17 (v případě provedení duální ISH) a dále jednoznačné vyjádření, že vzorek splňuje či nesplňuje kritéria HER2 pozitivity. Toto vyjádření je vodítkem pro onkologa stran volby adekvátní léčby.

Vyšetřování HER2 metodami jinými, než uvedeno výše (např. RT-PCR, stav HER2 zjištěný z vyšetření OncotypeDX, apod.), je v tuto chvíli považováno za experimentální postup, který nemůže standardní vyšetření IHC/ISH nahradit.

V následujícím textu jsou shrnuty nejdůležitější změny pro vyšetřování HER2.

1. Problematika nádorů s hraniční expresí

Na rozdíl od doporučeného postupu z roku 2007, kdy pro hodnocení imunohistochemické HER2 pozitivity v nádoru byla požadována přítomnost alespoň 30 % nádorových buněk s membránovou expresí proteinu, dle nových guidelines je minimální zastoupení pozitivních buněk stanoveno na 10 %. V praxi však tato změna velmi pravděpodobně nebude mít zásadní dopad – případů s nehomogenní expresí HER2 je relativně málo (v důsledku této změny kritérií lze očekávat nárůst HER2 pozitivních případů asi o 0,15 %).

Pokud jde o vyšetřování in situ hybridizací (ISH) pomocí tzv. duálních sond (jedna z nich je cílená proti samotnému genu HER2/neu a druhá proti centromerické oblasti chromozomu 17 – tzv. CEP17), v předchozích doporučených postupech existovaly celkem tři kategorie: nádory neamplifikované s poměrem signálů HER2/CEP17 do 1,8, amplifikované s poměrem nad 2,2 a hraniční oblast s poměrem signálů HER2/CEP17 mezi 1,8– 2,2. Dle nové definice existují pouze skupiny dvě – neamplifikované s poměrem signálů pod 2,0 a amplifikované s poměrem signálů nad 2,0. U každého jednotlivého případu budou na rozdíl od minulosti posuzovány nejen poměr HER2/CEP17, ale rovněž absolutní počty signálů HER2. U nádorů, kde poměr HER2/ CEP17 nedosáhne 2,0, avšak absolutní počet signálů HER2 bude splňovat kritéria amplifikace (minimálně 6 signálů na jádro), bude případ klasifikován jako HER2 pozitivní. Platí tedy, že kritériem pro pozitivitu ISH je buď poměr signálů HER2/CEP17 nad 2,0, nebo absolutní počet signálů HER2 v jádře přesahujících 6.

2. Retestování nádorů s HER2 negativním výsledkem v punkční biopsii

U nádorů, které vykazují HER2 negativitu v punkčním bioptickém odběru (core-cut biopsie) a které současně splní kritéria zvyšující pravděpodobnost HER2 pozitivity (nádory s nízkým stupněm diferenciace, bez exprese hormonálních receptorů a podobně), je dle ASCO/CAP doporučeno zopakování vyšetření HER2 i v definitivním resekátu. Na tomto místě je třeba poznamenat, že v některých případech, zejména tam, kde nejsou punkční biopsie a následný operační výkon prováděny v jednom zdravotnickém zařízení, respektive oba vzorky vyšetřovány v téže laboratoři, může být situace poměrně komplikovaná a zpětné zjištění HER2 negativity v punkční biopsii může být pro laboratoř testující resekát poměrně obtížné.

Závěr

Nový doporučený postup pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu není materiálem revolučním, nýbrž spíše evolučním. Upřesňuje kritéria hodnocení pozitivity v některých oblastech, kde znění předchozího doporučeného postupu nebylo zcela jednoznačné. Zároveň se zaměřuje na minimalizaci případů, kdy by v důsledku různých faktorů (nesprávné zacházení s tkání během preanalytické fáze, laboratorní chyba, heterogenita nádorové populace) mohlo dojít ke stanovení falešně pozitivního, ale zejména falešně negativního závěru, který by vedl k suboptimálnímu terapeutickému postupu.

Literatura

  1. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: american society of clinical oncology/college of american pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013 Nov 1;31(31):3997-4013. http://jco.ascopub...nt/31/31/3997.long
  2. Upřesnění pravidel pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu. Zápis z jednání pracovní skupiny České onkologické společnosti ČLS JEP a Společnosti českých patologů ČLS JEP v Pardubicích dne 19.6.2012 http://www.patolog...date_final_web.pdf

Seznam referenčních laboratoří pro stanovení HER2 (platný k datu 29. 7. 2013)

Biolab Praha, k.s.
Bioptická laboratoř, s.r.o., Plzeň
CGB laboratoř, Ostrava
Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové
Oddělení onkologické patologie, MOÚ Brno
Referenční laboratoř LF UP, Olomouc
Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol
Ústav patologie, 1. LF UK a VFN


Zdroj: RYŠKA, ALEŠ. Aktualizace guidelines pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Leden 2014, 4, 1, s. 4-7. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 4, číslo 1, leden 2014

Související články

Breast Cancer News - leden 2014 (roč. 4, č. 1)

Novinky v léčbě karcinomu prsu pro onkology, chirurgy, patology. Číslo obsahuje i článek o aktualizaci guidelines pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu. 

Diagnostika a léčba karcinomu prsu vyžadují těsnou interdisciplinární kooperaci. Tento požadavek vnímáme v současné realitě nových poznání a kontinuálního rozšiřování našich znalostí jako „conditio sine qua non“. Stále širší portfolio léčebných možností a cíleně působících látek je velkou nadějí pro absolutní většinu nemocných s touto častou diagnózou. Uvedená kazuistika to jasně potvrzuje.

V listopadu 2013 se v Lisabonu konala už druhá mezinárodní konference, věnovaná léčbě metastatického karcinomu prsu, součástí které je vytvoření mezinárodního konsenzu pro léčbu metastatického karcinomu prsu. V rámci konference proběhlo také satelitní sympozium s tématem inovace léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu.

Prognóza pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu se díky zavedení monoklonální protilátky trastuzumabu do standardní léčby výrazně zlepšila. V roce 2013 byly pro tuto skupinu pacientek registrovány nové léky, které mohou jejich prognózu dál zlepšit.