Studie PrefHer – pacientky volí subkutánní Herceptin!

Přehrajte si článek jako podcast

Subkutánní trastuzumab jakožto inovativní léčebný přístup v aplikaci trastuzumabu představuje účinnou a dobře tolerovanou léčbu HER2 pozitivního karcinomu prsu. Evropskou lékovou komisí byla subkutánní forma aplikace trastuzumabu schválena v srpnu 2013.

Souhrn

Přibližně 15 % karcinomů prsu zvýšeně exprimuje receptor pro epidermální růstový faktor HER2. Trastuzumab (Herceptin®) je humanizovaná monoklonální protilátka proti HER2, jejíž podávání výrazně zlepšuje léčebné výsledky systémové léčby a celkovou prognózu nemocných s HER2 pozitivním karcinomem prsu. Nádory se zvýšenou expresí HER2 jsou považovány za agresivní typ nádoru se špatnou prognózou, avšak díky anti-HER2 terapii se celkový průběh nádorového onemocnění pomalu transformuje v onemocnění chronické s déle trvajícím přežíváním nemocných i v pokročilé fázi choroby. Nutnost opakovaných aplikací v dlouhodobém horizontu s sebou nese řadu úskalí nejen v podobě časové náročnosti léčby, ale také nemalé problémy s žilním přístupem nemocných, které by mohly být překonány subkutánní aplikací monoklonální protilátky. Srovnatelnou účinnost i farmakokinetické parametry prokázal subkutánní trastuzumab v rámci prospektivní, randomizované studie fáze III.(1) Navíc v jiné prospektivní, randomizované studii samy pacientky ve velké většině preferovaly subkutánní aplikaci před podáním intravenózním.(2) Protinádorová léčba v čase výrazně mění svou podobu, snažíme se o individiualizaci péče, tzv. léčbu šitou na míru. Léčba se tak stává cílenější nejen s ohledem na nádorové onemocnění, ale také komfortnější pro pacientky samotné.

Úvod

Trastuzumab významně ovlivňuje prognózu nemocných s HER2 pozitivním karcinomem prsu ve všech fázích onemocnění, a i když máme v současné době již několik preparátů cílené léčby zaměřených na HER2 receptor, trastuzumab nadále zůstává hlavní součástí léčby HER2 pozitivních karcinomů prsu v metastatickém, adjuvantním i neoadjuvantním podání. Přidání trastuzumabu k chemoterapii významně zvýšilo četnost patologických kompletních odpovědí (pCR) u HER2 pozitivního karcinomu prsu,(1) přičemž patologická kompletní odpověď představuje nejsilnější prediktor přežití u pacientek s karcinomem prsu léčených neoadjuvantní léčbou.(3) Trastuzumab se dosud aplikuje v intravenózní infuzi jednou týdně, či jedenkrát za tři týdny, v závislosti na léčebném schématu. Délka podání infuze je při první aplikaci 90 minut, pokud je aplikace bezproblémová, pak při následujících aplikacích činí délka podání 30 minut. Nedávno publikovaná studie Phare neprokázala non-inferioritu 6měsíčního schématu podávání trastuzumabu oproti 12měsíčnímu podávání a standardem v adjuvantní terapii nadále zůstává léčba trastuzumabem po dobu 1 roku. (4) V rámci terapie metastatického onemocnění může délka terapie trastuzumabem přesáhnout i řadu let, léčba se tedy může stát relativně organizačně i časově náročnou pro pacientky i ošetřující personál.

Subkutánní aplikace trastuzumabu se jeví jako výhodnější forma aplikace z několika důvodů, a to především díky menší časové náročnosti a absenci zajištění žilního vstupu. Nová forma trastuzumabu, která je speciálně upravena pomocí rekombinantní lidské hyaluronidázy (rHuPH20), byla vyvinuta k subkutánní aplikaci jako rychlá a pohodlná alternativa k třítýdennímu intravenóznímu režimu. Význam rHuPH20 spočívá v přechodné hydrolýze hyaluronanu v podkožní matrix, vedoucí ke snížení viskozity a lepšímu vstřebávání podkožně podaného léku do systémové cirkulace. Subkutánně se trastuzumab podává ve fixní dávce (600 mg/5ml) během 5 minut bez nutnosti nasycovací dávky.

V prospektivní randomizované studii fáze III (Hannah) byla prokázána non-inferiorita režimu se subkutánním trastuzumabem ve srovnání s režimem intravenózním jak z hlediska účinnosti, tak ve farmakokinetických parametrech.(1) U pacientek léčených režimem se subkutánním trastuzumabem bylo dosaženo pCR ve 45,4 %, zatímco v rameni s intravenózním trastuzumabem ve 40,7 %. Stav estrogenních receptorů byl jediným prokázaným faktorem, který měl v obou ramenech výrazný vliv na četnost pCR, přičemž pacientky s ER negativními nádory měly vyšší šanci na dosažení pCR než pacientky ER pozitivní. Bezpečnostní profil subkutánního trastuzumabu byl v souladu s platným bezpečnostním profilem intravenózní formy trastuzumabu. Preferenci aplikační formy trastuzumabu samotnými pacientkami si kladla za cíl mezinárodní multicentrická studie s názvem PrefHer.

Studie PrefHer

Jedná se o prospektivní randomizovanou klinickou studii porovnávající nitrožilní a subkutánní podání trastuzumabu. Do studie byly zařazeny pacientky po absolvování operace prsu a po skončení (neo) adjuvantní chemoterapie, které byly následně randomizovány do skupiny s intravenózní aplikací 4 cyklů trastuzumabu s následnou aplikací 4 cyklů trastuzumabu subkutánní cestu (injekční jehlou nebo samoaplikátorem), nebo do skupiny s obrácenou sekvencí aplikace trastuzumabu, tedy nejprve 4 cykly subkutánně (opět injekční jehlou nebo samoaplikátorem) následované aplikací 4 cyklů trastuzumabu intravenózně. Ve skupině s intravenózní aplikací trastuzumabu dostávaly pacientky standardní dávku trastuzumabu 6 mg/kg ve 3týdenním intervalu. Ve skupině se subkutánní aplikací trastuzumabu byla podávána fixní dávka 600 mg ve 3týdenním intervalu. V průběhu studie pacientky vyplňovaly dotazníky preference jednotlivých způsobů podání, a to před zahájením léčby trastuzumabem a pak po 8. cyklu léčby.

Výsledky studie PrefHER

Do studie bylo celkově randomizováno 488 pacientek, přičemž 248 pacientek do ramene se samoaplikátorem a 240 pacientek do ramene s injekční jehlou. Analýzou dotazníků bylo zjištěno, že v rameni se samoaplikátorem preferovalo subkutánní aplikaci 216 pacientek (91,5 %, 95 % CI 87,2-94,7; p<0,0001), pouze 16 pacientek upřednostnilo intravenózní podání (6,8 %, 3,9-10,8) a 4 pacientky neměly žádnou preferenci (1,7 %, 0,5-4,3). V rameni s injekční jehlou preferovalo subkutánní aplikaci 86 % léčených pacientek. Celkově subkutánní aplikaci preferovalo 89 % nemocných. Hlavními důvody preference subkutánní formy aplikace uváděné v dotaznících byly časová úspora, snížená bolestivost a menší dyskomfort léčby.

Diskuse

Hlavní výhodou subkutánní aplikace je jistě kratší délka podání. Pokud srovnáme jednotlivé časy, kdy subkutánní aplikace trastuzumabu trvá do 5 minut, zatímco intravenózní 30-90 minut, jedná se o významnou časovou úsporu, kterou ocení jak ošetřující zdravotnický personál, tak především samy pacientky.

Dalším, jistě ne nevýznamným aspektem v případě aplikace trastuzumabu v monoterapii, je absence nutnosti žilního přístupu a nižší frekvence návštěv na onkologickém pracovišti. Ve studii PrefHer převážná většina pacientek preferovala subkutánní formu aplikace trastuzumabu bez ohledu na počáteční způsob terapie. Subkutánní formu upřednostnily i pacientky, které dostávaly terapii trastuzumabem před randomizací do studie. Subkutánní režim navíc nejvíce preferovaly pacientky, které předchozí léčbu absolvovaly cestou periferní žilní kanyly (94,6 % pacientek) na rozdíl od pacientek, které dostávaly předchozí léčbu cestou venózního portu (87,4 %). Používání samoaplikátoru může přinést do léčby ještě zcela jiný rozměr, a to možnost samoaplikace trastuzumabu v domácím prostředí, ale tato alternativa aplikace teprve čeká na registraci. Subkutánní způsob aplikace trastuzumabu představuje příslib zlepšení komfortu a compliance pacientek léčených pro HER2 pozitivní karcinom prsu. V neposlední řadě může být subkutánní trastuzumab i cestou k optimalizaci využití medicínských zdrojů. Závěr Subkutánní trastuzumab jakožto inovativní léčebný přístup v aplikaci trastuzumabu představuje účinnou a dobře tolerovanou léčbu HER2 pozitivního karcinomu prsu. Evropskou lékovou komisí byla subkutánní forma aplikace trastuzumabu schválena v srpnu 2013. V České republice byla SÚKLem schválena úhrada této formy aplikace trastuzumabu již 20. 12. 2013, do systému úhrad zdravotních pojišťoven by se měl dostat v únoru 2014.

Subkutánní forma trastuzumabu se tak jistě v brzké době stane součástí běžné klinické praxe a povede ke zlepšení kvality života léčených pacientek a navíc usnadní práci zdravotnickému personálu.

Literatura

  1. Ismael G, Hegg R, Muehlbauer S, et al. Subcutaneous versus intravenous administration of (neo)adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive, clinical stage I-III breast cancer (HannaH study): a phase 3, open- -label, multicentre, randomised trial. Lancet Oncol 2012 Sep; 13(9):869-78.
  2. Pivot X, Gligorov J, Muller V, et al. Preference for subcutaneous or intravenous administration of trastuzumab in patients with HER 2-positive early breast cancer (PrefHer): an open-label randomised study. Lancet Oncol 2013;14: 962-70.
  3. Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet 2010;375:377-384.
  4. Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2 positive early breast cancer (PHARE): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14: 741-48.

Zdroj: ŠTUDENTOVÁ, HANA. Studie PrefHer – pacientky volí subkutánní Herceptin!. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Leden 2014, 4, 1, s. 15-16. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 4, číslo 1, leden 2014

Související články

Breast Cancer News - leden 2014 (roč. 4, č. 1)

Novinky v léčbě karcinomu prsu pro onkology, chirurgy, patology. Číslo obsahuje i článek o aktualizaci guidelines pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu. 

Diagnostika a léčba karcinomu prsu vyžadují těsnou interdisciplinární kooperaci. Tento požadavek vnímáme v současné realitě nových poznání a kontinuálního rozšiřování našich znalostí jako „conditio sine qua non“. Stále širší portfolio léčebných možností a cíleně působících látek je velkou nadějí pro absolutní většinu nemocných s touto častou diagnózou. Uvedená kazuistika to jasně potvrzuje.

V listopadu 2013 se v Lisabonu konala už druhá mezinárodní konference, věnovaná léčbě metastatického karcinomu prsu, součástí které je vytvoření mezinárodního konsenzu pro léčbu metastatického karcinomu prsu. V rámci konference proběhlo také satelitní sympozium s tématem inovace léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu.

Prognóza pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu se díky zavedení monoklonální protilátky trastuzumabu do standardní léčby výrazně zlepšila. V roce 2013 byly pro tuto skupinu pacientek registrovány nové léky, které mohou jejich prognózu dál zlepšit.