Významná léčebná odpověď na biologickou léčbu trastuzumabem u mladé ženy s HER-2/neu pozitivním karcinomem prsu

Přehrajte si článek jako podcast

Diagnostika a léčba karcinomu prsu vyžadují těsnou interdisciplinární kooperaci. Tento požadavek vnímáme v současné realitě nových poznání a kontinuálního rozšiřování našich znalostí jako „conditio sine qua non“. Stále širší portfolio léčebných možností a cíleně působících látek je velkou nadějí pro absolutní většinu nemocných s touto častou diagnózou. Uvedená kazuistika to jasně potvrzuje.

Úvod

Jedním z předpokladů úspěšného výsledku onkologické péče u karcinomu prsu (KP) je časná diagnóza a co nejpřesnější určení biologických parametrů nádoru. Nové poznatky v oblasti molekulární a genetické analýzy umožňují podrobněji stanovit a upřesnit fenotyp nádoru. Jeho znalost predikuje druh léčby a její úspěšnost. Umožňuje aplikaci personalizované onkologické léčby u jednoho každého případu onemocnění.

Samostatnou skupinu karcinomů prsu tvoří nádory s HER2/neu pozitivitou. Před několika málo lety byla jejich léčba problematická a osud pacientů s tímto typem nádoru většinou špatný, či nejistý. Průběh onemocnění byl zpravidla komplikovaný, provázený častým výskytem recidiv a metastáz. Celková doba přežití byla krátká.

Molekulární analýza a cílená léčba umožnily původně chmurný osud těchto pacientů doslova otočit k lepšímu.

V následujícím sdělení si dovolujeme uvést příklad takového onemocnění s úspěšnou aplikací moderní cílené léčby.

Vlastní kazuistika

Počátkem dubna 2010 jsme vyšetřili mladou, 37letou ženu, s rezistencí na přechodu horních kvadrantů levého prsu. V osobní a rodinné anamnéze jsme nenašli žádná závažná data.

Při standardním diagnostickém postupu byl verifikován invazivní duktální, středně diferencovaný karcinom, velikosti 38× 40×30 mm. Ve stejnostranné axile byla zjištěna hypoechogenní patologická uzlina a solitární metastáza v dorzálním segmentu pravého laloku jater. Staging uzavřen jako cT2cN-1cM1 (viz obr. 1a, 2a, 3, 4, 5). Imunohistochemické vyšetření (IHC) prokázalo hormonálně dependentní tumor (ER-70 %, PR– 90 %), jeho vyšší proliferativní aktivitu (Ki-67-35 %) a silnou expresi onkoproteinu HER2/neu (skóre = 2+). Dále byla nalezena vysoká amplifikace onkogenu, poměr počtu kopií genu HER2/neu a chromozomu 17 byl 6,35. Na multidisciplinární mamologické komisi bylo rozhodnuto o aplikaci indukční léčby. Tato obsahovala antracykliny, taxany a samozřejmě souběžně trastuzumab (Herceptin) v běžně podávaných režimech. Po ukončení indukce jsme indikovali radikální mastektomii s axilární disekcí, na játrech provedení radiofrekvenční ablace ložiska (RFA), případně jaterní resekci.

Provedli jsme předoperační restaging. Výsledek indukční léčby byl velmi povzbudivý. Nádor v prsu se zmenšil nejméně o celou třetinu. V axile vymizela patologická uzlina, vyšetření jater prokázalo homogenní parenchym bez metastatických ložisek. (viz obr. 1b, 2b, 6, 7)

Následovala chirurgická léčba v rozsahu radikální mastektomie s axilární disekcí. Definitivní histologie prokázala reziduální invazivní nádor, velikost v největší ose 15 mm, přítomnost složky DCIS. Axilární uzliny (10) byly nepostižené, resekční linie byly dostatečně široké a čisté. Vzhledem k vymizení metastázy jaterní jsme ustoupili od původně zamýšlené chirurgické intervence na játrech. Klasifikace ypT-1cypN0ycM0.

Levá hrudní stěna byla ozářena dávkou 50 Gy ve 25 frakcích. Do současnosti pokračujeme s aplikací trastuzumabu v třítýdenním režimu.

V listopadu 2013 je situace nadále velmi příznivá. Pacientka je v dlouhodobé remisi – tři a půl roku od stanovení diagnózy. Je bez příznaků kardiotoxicity, ejekční frakce LK činí 66 %. Pokračuje ve svém původním zaměstnání.

Diskuse

Karcinom mléčné žlázy má celosvětově vysokou incidenci. Je nezbytné ale podotknout, že u málokteré onkologické diagnózy zaznamenáváme každoročně tolik nového a zároveň pozitivního. Klinické zkušenosti ukazují, že jde o nádor zpravidla vysoce heterogenní. Onemocnění proto vyžaduje komplexní přístup jak v diagnostice, tak v léčbě.

Cílená léčba patří k nejmodernějším druhům systémové léčby. Má-li být skutečně cílená, musí zasáhnout určité receptory nádorové buňky, uložené intra- nebo extracelulárně. Další možností je blokáda určitých pochodů a signálů, které jsou zásadní pro vitalitu a reprodukci nádorové buňky.

KP s overexpresí HER2/neu onkogenu představuje cca 10-13 % všech malignit mléčné žlázy. Molekulárně genetická analýza jej definuje jako samostatnou nádorovou skupinu. Postihuje častěji ženy v mladém věku. Dokud nebyla k dispozici cílená léčba, šlo o onemocnění s velkým hendikepem. Charakterizoval je agresivní průběh a špatná prognóza.

Definitivní diagnózu tohoto typu nádoru stanoví pouze certifikovaná laboratoř patologie pomocí IHC a tzv. FISH hybridizace. Přes určité problémy s diskordantním typem HER2/neu je možné přesnou diagnózu stanovit cca u 96 % případů.

HER2/neu onkoprotein byl identifikován v roce 1984. O rok později byla jeho overexprese zjištěna u některých nádorů mléčné žlázy. V roce 1992 byla získána rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka anti-HER2/neu ‒ trastuzumab. Ten byl pod názvem Herceptin postupně zaveden do léčebného portfolia u metastazujícího KP, následně pro adjuvantní a neoadjuvantní aplikaci. Pro pacienty s tímto druhem nádoru je to dobrá zpráva a optimistický výhled do budoucna. Trastuzumab naprosto změnil průběh onemocnění i osud nemocných. V současnosti je přežití HER2/neu pacientek delší než u nemocných s KP HER2/neu negativním. Aplikace této cílené léčby zvyšuje kompletní patologickou odpověď na hodnoty kolem 40 %. Prodloužení celkového přežití bylo zaznamenáno v 35-38 %. Požadavek dlouhodobého podání trastuzumabu (1 rok) se opírá o recentní studie (HERA, PHARE).

Naše kazuistika jasně dokladuje zásadní nezbytnost kvalitního rozhodovacího procesu se stanovením timingu terapeutických modalit. Význam chirurgické léčby je nepochybný i pro vysoce selektivní případy, jako je ten náš.

Vývoj u HER2/neu pozitivní skupiny KP pokračuje. Světlo světa spatřily další účinné látky (pertuzumab, T-DM1). Mohou být pro futuro zajímavé i pro naši pacientku. Slibují ještě úspěšnější výsledky cílené léčby (studie CLEOPATRA, EMILIA).

Mění se i způsob a technika aplikace. Nutno zmínit jednodušší subkutánní injekční podání trastuzumabu (studie Hanna H). Předmětem badatelského zájmu je i vysvětlení rezistence na některé biologické preparáty včetně trastuzumabu a hledání nových léků, případně kombinace jejich podání.

Z prezentovaného sdělení vyplývá, že pro naši pacientku byla a je personalizovaná cílená komplexní léčba jednoznačně přínosná.

Závěr

Diagnostika a léčba karcinomu prsu vyžadují těsnou interdisciplinární kooperaci. Tento požadavek vnímáme v současné realitě nových poznání a kontinuálního rozšiřování našich znalostí jako „conditio sine qua non“.

Stále širší portfolio léčebných možností a cíleně působících látek je velkou nadějí pro absolutní většinu nemocných s touto častou diagnózou. Uvedená kazuistika to jasně potvrzuje.


Zdroj: JANDÍK, PAVEL. Významná léčebná odpověď na biologickou léčbu trastuzumabem u mladé ženy s HER2/neu pozitivním karcinomem prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Leden 2014, 4, 1, s. 17-20. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 4, číslo 1, leden 2014

Související články

Breast Cancer News - leden 2014 (roč. 4, č. 1)

Novinky v léčbě karcinomu prsu pro onkology, chirurgy, patology. Číslo obsahuje i článek o aktualizaci guidelines pro vyšetřování HER2 u karcinomu prsu. 

V listopadu 2013 se v Lisabonu konala už druhá mezinárodní konference, věnovaná léčbě metastatického karcinomu prsu, součástí které je vytvoření mezinárodního konsenzu pro léčbu metastatického karcinomu prsu. V rámci konference proběhlo také satelitní sympozium s tématem inovace léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu.

Prognóza pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu se díky zavedení monoklonální protilátky trastuzumabu do standardní léčby výrazně zlepšila. V roce 2013 byly pro tuto skupinu pacientek registrovány nové léky, které mohou jejich prognózu dál zlepšit.

Denně je potkáváme, na ulici, v tramvaji, v parku, s nákupní taškou, notebookem nebo kočárkem. Vypadají jako všechny ostatní ženy, takže je vlastně „nevidíme“, snad nějaký muž se po nich sem tam ohlédne. Přesto si jejich život nedovedeme vůbec představit. Žijí totiž dlouhodobě s nevyléčitelnou nemocí. Mají metastatický karcinom prsu.