13th Milan Breast Cancer Conference

Informace z konference, která se konala 22.-24. červena 2011 v Milánu.

Zdroj: JANDÍK, PAVEL. 13th Milan Breast Cancer Conference 22.-24. červen 2011. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Listopad 2011, 1, 3, s. 10-14. Obsah čísla

Měl jsem možnost zúčastnit se této vzdělávací akce. Z jejího průběhu si dovoluji uvést několik stručných poznámek.

K lokalitě

Miláno je hlavním městem Lombardie, druhým největším v Itálii a údajně nejbohatším z nich. Samotné město má 1,3 mil. obyvatel, tzv. „Velké Miláno“ s nedohlednou splývající aglomerací skoro 4 mil. Za pěkného počasí je lze jen zčásti obhlédnout ze střechy katedrály Il Duomo. I když je zde soustředěno mnoho průmyslu, je Miláno hlavním evropským střediskem módy. Doma tu jsou značky Armani, Versace či Valentino.

Medicínskou chloubou je zdejší IEO – European Institute of Oncology. Je centrem evropské onkologické vědy. Tato instituce pořádá tradičně konferenci o problematice karcinomu prsu (KP). Probírá se zde diagnostika a multimodální léčba. Podstatnou součástí konference je prezentace novinek a nových technologií. Konferenci tradičně řídí zakladatel IEO – profesor Umberto Veronesi. Setkání se účastní cca 700 lékařů – chirurgů, klinických onkologů, radiodiagnostiků a radioterapeutů – kromě evropských kolegů i řada lékařů z Ameriky, Asie i Dálného východu. Akce není zdaleka takovým gigantem, jakými jsou ASCO nebo ESMO. Tuto skutečnost účastník přijímá celkem s uspokojením. Letos zde zaznělo 55 přednášek, z toho 15 zahraničních – 10 z USA. Většinu přednášejících tvořili lékaři z IEO v Miláně (35 přednášek). Pouze 5 dalších bylo z jiné části Itálie.

Několik poznámek z úcty a obdivu

Profesor Umberto Veronesi (viz foto) patří k největším onkologickým a chirurgickým autoritám v problematice karcinomu mléčné žlázy. Mnohé zlomové změny v terapeutických postupech nastaly na podkladě výsledků jeho výzkumu a studií. Jde především o problematiku BCS (Breast Conserving Surgery) a adjuvantní radioterapie u časného karcinomu prsu.

V 90. letech minulého století začal provádět sentinelovou biopsii (SLNB) jako metodu axilárního stagingu u časného karcinomu prsu. V současnosti stojí za projektem peroperačního ozáření prsu po BCS.

Je autorem více než 750 vědeckých publikací a 12 onkologických monografií. Profesor Veronesi je zakladatelem a vědeckým ředitelem IEO v Miláně. V letech 1985-1987 vedl mezinárodní organizaci EORTC. Založil organizaci EUSOMA (European Society of Mastology). Má za sebou i politickou kariéru. V roce 2000-2001 byl ministrem zdravotnictví a později se stal italským senátorem. Byl nominován na Nobelovu cenu za medicínu.

Na začátku trochu vědy

Pro chirurga poněkud odstředivě a cize, nicméně zajímavě, odezněla informace o kmenových nádorových buňkách karcinomu prsu (Pelicci G.). Kmenové nádorové buňky byly prokázány již u několika maligních diagnóz. Průkaz kmenových nádorových buněk u KP byl podán z kostní dřeně. Jejich existence může zásadním způsobem ovlivnit výklad karcinogeneze. Kmenové buňky hrají, jak se zdá, zásadní úlohu při vzniku KP, jeho růstu, léčbě, recidivě a metastazování. Bylo uvedeno, že kmenové buňky jsou doslova palivem pro růst vlastního tumoru. Nádorové kmenové buňky unikají imunologickým ochranným bariérám v organismu. Jsou rezistentní na cytostatika a radioterapii. Následkem deregulace klidového stavu kmenových nádorových buněk a porušením procesu jejich sebeobnovy lze vysvětlit i pozdní výskyt recidivy po předcházející dlouhodobé remisi onemocnění. V současnosti jsou studovány molekulární mechanismy, jejich autoregulace a reprodukce. Byly zjištěny a potvrzeny klinické markery (apoptoické proteiny – BCL 2, onkogen p53).

K vyšetřovacím metodám

Ukázalo se, že samotná mamografie a sonografie pro časný záchyt KP nestačí. Vyšetření je nutné doplnit o další výběrové zobrazovací metody. V tomto duchu byla věnována pozornost MRI (Magnetic Resonance Imaging) (Ch. Zuiani). Ta znamenala v posledních 10 letech značný pokrok v diagnóze KP. Ve vybraných případech se jeví jako sotva nahraditelná metoda v diferenciální diagnostice. Detekuje hlavně malé tumory (T1a, T1b) – zachytí včas kontralaterální KP. Je dominantní zobrazovací metodou u rizikových žen s implantáty.

Pokud zní otázka, zda MRI zařadit do „první linie“ v mamografickém screeningu, pak odpověď zní jednoznačně NE. Zůstává doplňujícím zobrazovacím vyšetřením.

CESM (Contrast Enhanced Spectral Mammography)

Jde o metodu využívající digitální mamografie s kontrastem. Pracuje s kombinací nízké a vysoké energie – pro standardní nespecifické zobrazení a navýšené zobrazení funkční. Pro pacienty představuje cca o 20 % větší radiační zátěž. Jde o metodu srovnatelnou s MRI. Je vhodná pro rizikové nemocné s denzní žlázou (Tabar 4, 5), atypickou duktální hyperplazií, zvyšuje detekci DCIS. Metoda umožňuje rozlišit lobulární a duktální maligní lézi. Je indikována jako doplňující zobrazovací metoda (Dromain C.).

V tomto bloku byla prezentována pilotní studie (Veroni F.), která zjišťovala axilární staging u KP ještě před operací. V metodice byla použita gamasonda, radionuklid a navigace ultrazvukem. Sentinelová uzlina byla detekována standardním způsobem. Následně, za navigace sono, byla provedena perkutánní core-cut biopsie sentinelové uzliny. Metoda je prováděna u časného KP. Měla by předcházet standardnímu postupu při sentinelové biopsii v době operace.

Jako nová technologie byl představen systém INTACT – BLES (Breast Lesion Excision System) (Intact Medical, Framingham, USA). Jde o odběr reprezentantivní biopsie z prsu. Přístroj pracuje s vysokofrekvenční energií, za asistence vakuové pumpy a s vlastní odběrovou komponentou. Ta je umístěna v operačním tubusu. Jednotlivé segmenty přístroje a ovládací tlačítka jsou přehledně uspořádány a označeny. Ovládání přístroje je jednoduché. INTACT systém lze propojit s přístrojem sonografickým nebo s technologií pro stereotaxi.

Biopsie, patologie

Výsledky retrospektivních studií ukázaly, že bioptická vyšetření metastatických lézí jsou prospěšná. Mohou poskytnout důležité informace a významně ovlivnit léčebnou strategii u metastáz. Nejméně u 30 % pacientů nacházíme rozdíl mezi původní biopsií primárního nádoru a metastatického ložiska. Změny se týkají především gradingu, fenotypu nádoru, hormonální dependence (30-40 % rozlišnosti), exprese onkogenu HER2/ neu (8 %). Rebiopsie je doporučována jak u lokální recidivy, tak u generalizace původního onemocnění. U lokální recidivy je třeba vyřešit otázku, zda jde o duplicitní nádor, či o změnu fenotypu původního tumoru po předchozí aplikované léčbě (Vialle G.).

OSNA (One Step Nucleic Acid Amplification)

Konvenční peroperační analýza SNL (sentinelová uzlina) pracuje s cca 20% chybou – falešně negativní peroperační výsledek. Extenzivní vyšetření SLN vyžaduje nejméně 60 minut práce dvou patologů, a přesto každý pátý pacient musí pro chybu podstoupit reoperaci (Vialle G.).

OSNA metoda představuje novou generaci analýzy sentinelové uzliny u KP. Jde o použití principu molekulární diagnostické assaye pracující na principu možnosti detekce exprimovaného cytokeratinu (CK 19). Jde o epiteální marker. V lymfatické uzlině se normálně nevyskytuje. Výše exprese CK 19 koreluje s kvantitou postižení sentinelové uzliny. Vyšetření trvá cca 16-30 minut. Rozliší makrometastázu, mikrometastázu a uzlinu bez postižení. Pracuje s 95,6% senzitivitou a 96,7% specificitou. Výhodou je dosažení rychlého a definitivního výsledku. Zajišťuje možnost klidného a racionálního peroperačního rozhodnutí chirurga k eventuální axilární disekci. Dramaticky sníží počet reoperací v axile. Snižuje stres pro pacienta a chirurga (čekání na definitivní výsledek biopsie) a představuje pohodu a klid pro patologa.

Sentinelová biopsie

Několik prací se zabývalo problematikou sentinelové biopsie. Zajímavé byly výsledky multicentrické studie (Picardo E.), která sledovala postižení nonsentinelových uzlin při pozitivní SNLB. V retrospektivní studii bylo prezentováno 3 383 pacientů se SLNB. V 898 případech byla zjištěna pozitivní SLNB – následovala axilární disekce. V kategorii makrometastáz bylo postižení nonsentinelových uzlin konstatováno v 54 % případů, v kategorii mikrometastáz v 15,5 %. Zajímavý výsledek byl zjištěn u ITC, kde byla AD indikována pouze u necelé třetiny případů. Nebyl zjištěn ani jeden případ postižení nonsentinelových uzlin. Studie demonstrovala, že postižení nonsentinelových uzlin je extrémně nízké u pacientů s tumorem pod 15 mm, s gradingem 1 (G1) a u mikrometastáz pod 1 mm v maximálním průměru.

Tyto závěry konvenují s výsledkem hlasování o nadbytečnosti axilární disekce u ITC na konferenci v St. Gallen v březnu 2011.

Mezi nejzajímavější sdělení patřila informace z pracoviště v Utrechtu, kde k detekci sentinelových uzlin začali místo patentní modři používat indocyanin a infračervené světlo. Mapování lymfatických uzlin touto metodou se jeví v porovnání s použitím intenzivního modrého zabarvení tkání patentní modří jako přehlednější.

Další práce se zabývaly problematikou sentinelové biopsie v případech, kdy byla indikována neoadjuvance (T2-T3, N0 M0). Obava z desmoplastické reakce, která se uvádí jako přestavba stromatu uzliny po neoadjuvantní léčbě, se zdá být poněkud lichá. Ukazuje se, že falešná negativita SLNB po neoadjuvanci je přibližně stejná jako u případů SLNB bez neoadjuvance a činí 8-10 %. Panuje naprostá shoda názorů, že u časného karcinomu prsu by neměla být disekce axily prováděna bez předchozí SLNB.

Operační blok

Zajímavost v oblasti anestezie – multilevel paravertebral block pro modifikovanou radikální mastektomii u pacientů s KP s významnou komorbiditou – ASA 3, 4. Byla prezentována technika a výsledky použití této metody u 5 pacientů během posledního kalendářního roku (Copertino A.). Jako anestetikum byl použit Lidocain s aplikací v oblasti Th 2-5. Žádný z pacientů nemusel být intubován, pooperační analgezie trvala 12-18 hodin. Průměrná doba operace činila 120 minut. Dva pacienti podstoupili kromě mastektomie i současnou jednodobou plasticko-chirurgickou rekonstrukci. Kromě pooperační analgezie se výrazně redukovaly nauzea a zvracení. Prezentace uváděla i kratší dobu hospitalizace. INTACT – Advance – na rozdíl od modifikace BLES (viz výše) umožňuje odstranit v prsu drobná ložiska do průměru 20 mm. Přístroj neporuší morfologickou strukturu prsní tkáně. Pro patologa i chirurga je přínosem, že resekát má přehledné, úzké, ale čisté okraje. Operační tubus přístroje má na konci jehlu s resekčním vějířem. Tvoří jej několik vysokofrekvenčních RF drátků. Pomocí vakuové pumpy se léze v prsu lokalizuje, stabilizuje, fixuje a vysokofrekvenční energií odstraní. Přínos této technologie je nepochybný. Jistě najde využití na mamologických pracovištích. A to jak v diagnostice, tak v chirurgické péči typu „One Day Surgery“.

Operační ultrazvukový přístroj – HIFU (High Intenzity Focused Ultrasound)

Přístroj je vhodný pro odstranění fibroadenomů a malých karcinomů do velikosti 10 mm. Byla zde prezentována sestava 18 pacientů (Arnone P.). Výhodou je možnost pracovat bez anestezie, bez bolesti pro pacienta. Je možná přímá navigace. Zdá se, že metoda samotná dozná velkého zájmu v oblasti „One Day Surgery“. Nepochybně ji čekají i vylepšující úpravy. V následné diskusi zazněla řada pochybností o přesném stavu resekčních linií.

Veronesi P. se zabýval okamžitou plasticko-chirurgickou rekonstrukcí po ME. Tyto výkony jsou integrální součástí komplexní péče. Sledují estetické a psychosociální aspekty. Uchování submamární rýhy a areolomamilárního komplexu ovlivňuje kosmetické výsledky jak u autologní, tak u implantační rekonstrukce. Kvadrantektomie má horší kosmetický výsledek než mastektomie s okamžitou plasticko-chirurgickou rekonstrukcí (PCHR). Panuje všeobecný konsensus, že okamžitá PCHR je vhodná pro pacienty s CA in situ a pacienty s pozitivní mutací BRCA 1,2. Mastektomie pro BRCA mutaci a DCIS navýšily potřebu mastektomie za posledních 10 let o 13 %.

U pacientů s invazivním KP existuje obecná shoda v otázce odložené PCHR. Indikujeme ji až po ukončení komplexní onkologické léčby.

Pokud je PCHR provedena u KP před ukončením komplexní léčby, lze očekávat vysoké procento komplikací (40 %). Největším nepřítelem je nekróza měkkých tkání následkem aplikované radioterapie a zvýšené procento infektu (8-10 %). U časného KP v centrální části je možné použít onkoplastickou nipplesparing operaci s peroperačním ozářením 16 Gy na lůžko nádoru.

Profylaktická kontralaterální mastektomie (PKM)

Použití PKM se zvýšilo v souvislosti s častějšími diagnózami DCIS a KP. Důvodem je možnost vzniku kontralaterálního KP – navzdory tomu, že široce užívaná adjuvantní systémová léčba přináší nižší výskyt kontralaterálního KP. Na snížení výskytu se podílí HT 50-60 %, biologická léčba 50 % a chemoterapie 20 %.

Několik populačních studií s unilaterálním DCIS a KP v prvém stadiu ukázaly, že riziko kontralaterálního karcinomu prsu se při 10letém sledování pohybuje kolem 6,4 % u duktálního karcinomu a 10 % u lobulárního karcinomu.

Program sympozia zahrnoval také živý přenos z operačního sálu IEO v Miláně. Měli jsme možnost vidět axilární disekci (AD) v 3D projekci. Z průběhu operačního výkonu bylo patrné, že lékaři pracují v klidu a bez časového stresu, neboť sál patřil pouze jim – součást Breast Cancer Unit. Technika provedení AD se v jejich podání neliší od našeho přístupu. Na rozdíl od našeho, zde má operatér dva asistenty. Všechny podezřelé uzliny označí pro patologa kovovým štítkem. Nechává je samostatně vyšetřit. Pečlivě odstraní kraniokaudálním směrem lymfatickou tkáň 1. a 2. etáže axilární a zkontroluje 3. etáž.

Další živou prezentací byl prs zachovávající chirurgický výkon u časného karcinomu s peroperační radioterapií dávkou 16 Gy na lůžko nádoru – metoda PBI-Targit. Ozáření bylo provedeno přímo na operačním sále, sestavení potřebné aparatury (kolimátor aj.) a zaměření s aplikací trvalo necelých 30 minut.

Targit Therapy System – peroperační radioterapie (Orecchia R.)

Metodika peroperačního ozáření jako součást PBI (Partial Breast Irradiation). Autor uvedl data a porovnání této metody s konvenční externální radioterapií u invazivního duktálního KP. Výhodou Targit metody je rychlý průběh ozáření, zkrácení ozařovací doby a minimální postradiační změny. Má nižší toxicitu. Metodiku lze použít u malých KP s nízkým gradingem (G1). Nebyl prokázán statistický rozdíl mezi metodou Targit a konvenční metodou v procentu lokálních recidiv.

Trochu systémové léčby nakonec

V oblasti systémové léčby odezněla řada přednášek o neoadjuvanci, její kompozici a délce podávaného režimu. Diskuse obsahovala připomínky k biologické léčbě u HER2/neu pozitivních KP v neoadjuvanci (aplikace trastuzumabu). Zabývala se i adjuvantní biologickou léčbou karcinomů do velikosti 10 mm (T1a,b).

Pro chirurga bylo zajímavé sdělení o možnostech cílené léčby inflamatorního KP (iKP). Ukazuje se, že terapeutické režimy, které obsahují antivaskulolymfatické komponenty, mohou představovat důležitý potenciál pro léčbu prognosticky vysoce závažného iKP.

Byla prezentována studie (Curigliano G.) 46 pacientů s tripple negativním iKP, kteří byli v IEO v Miláně léčeni vinorelbinem a kapecitabinem. Sekvenčně, či souběžně byl podáván bevacizumab. Studie prokázala vysoký benefit v obou skupinách a zvláště v té, kde byl bevacizumab podáván souběžně – RR 11,1 % vs. 46,4 %. Byl zjištěn rozdíl v PFS, medián OS 15,8 vs. 9,1 měsíce pro konkarentní podání.

Závěr

Milánská konference o karcinomu prsu byla edukačně zajímavá a prospěšná. Každý, kdo chtěl, nalezl nové informace a nepochybně se poučil. Nebylo to daleko a pobyt byl příjemný.

Zdroj: JANDÍK, PAVEL. 13th Milan Breast Cancer Conference 22.-24. červen 2011. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Listopad 2011, 1, 3, s. 10-14.

Klíčová slova: zhoubné nádory prsu

Související články

Společnost českých patologů ČLS JEP rozhodla již v roce 2009 zavést ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně (IBA MU) centrální registr morfologicky vyšetřených karcinomů prsu (mamární registr – MAGISTER), kam budou zadávány všechny nově diagnostikované případy karcinomu prsu.

ALTTO je randomizovaná, otevřená studie fáze III adjuvantního lapatinibu a/nebo Herceptinu. Do studie bylo zařazeno 8 237 pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, jejichž nábor byl ukončen v lednu 2011. Výsledky studie jsou očekávány v roce 2013.

Vysoká incidence nádorů prsu je pozorována ve všech vyspělých zemích světa, především v zemích severní a západní Evropy a severní Ameriky. Česká republika zaujímá ve srovnání s ostatními zeměmi světa 26. místo v počtu nově diagnostikovaných nádorů na 100 tis. žen a 72. místo v počtu úmrtí na 100 tis. žen.