Karcinom prsu a těhotenství – stále častější problém

Vzhledem k posunu gestačního věku se stále častěji setkáváme s nepříznivou koincidencí těhotenství a karcinomu prsu. Karcinom prsu, který je diagnostikován v době těhotenství nebo do jednoho roku po porodu, se nazývá karcinom asociovaný s těhotenstvím (pregnancy-associated breast cancer, PABC) a pro jeho léčbu a diagnostiku platí zvláštní pravidla. Tato situace je naštěstí vzácná, incidence se pohybuje mezi 15-35/100 000 porodů. Diagnostika i léčba vyžaduje zkušenosti s touto diagnózou a dobrou souhru gynekologa a onkologa. Ve hře je záchrana života matky i dítěte. Kromě prvního trimestru těhotenství, kde je kromě operační léčby onkologická terapie kontraindikovaná, máme relativně široké léčebné možnosti.

Kasuistika 1

V červenci 2012 se na nás obrátil kolega z terénu o pomoc při - léčbě 31leté pacientky PH, která se blížila konci prvního trimestru těhotenství a zároveň měla diagnostikovaný 18 mm velký karcinom pravého prsu (invazivní duktální carcinom G3, Nottinghamské skóre 9. ER i PgR negativní, vysoká proliferační aktivita s MIB 1 indexem 80 %, HER2 skóre 3+, FISH +). Na ultrazvuku byl nádor 12 mm velký, v axille byla 18mm uzlina, tedy staging T1c N1 MX. Markery byly v normě. Paging bylo možné provést jen velmi omezeně.

Ve 13. týdnu těhotenství jsme započali chemoterapii ve třítýdenním intervalu pouze monoterapií doxorubicinem v dávce 60 mg/m2, při normální srdeční funkci (EF 64 %). Po dvou cyklech léčby došlo na UZ k progresi nálezu v prsu i uzlině (tumor 40 mm, uzlina 32 mm), proto třetí cyklus již absolvovala s cyklofosfamidem v dávce 600 mg /m2 1× za tři týdny. Po prvním cyklu s cyklofosfamidem došlo ke stabilizaci, po druhém k mírné regresi, ale po třetím cyklu opět k další progresi velikosti nálezu v prsu (tumor 60 mm, uzlina 25 mm), také k elevaci markerů (CEA 8 μg/l, Ca 15-3 37,6 kU /l). Pacientka byla v 28. týdnu těhotenství, plod nebyl dostatečně zralý, porod by byl riskantní. Léčba se jevila jako málo účinná, vzhledem k elevaci markerů jsme se obávali generalizace. Nejobvyklejší léčebný postup tedy selhal. Uvažovali jsme o platinovém režimu nebo léčbě taxány. S těmito režimy je ale stále málo zkušeností. Pacientce jsem vysvětlila všechna rizika a ona se rozhodla pro léčbu paklitaxelem weekly za přísné monitorace plodu i nemocné. Do prosince 2012 absolvovala pět cyklů paklitaxelem weekly, na ultrazvuku došlo ke zmenšení tumoru na 35 mm a uzliny na 20 mm, těhotenství se vyvíjelo bez komplikací a nemocná těsně před Štědrým dnem 2012 porodila zdravou, ale malinkatou holčičku (1 630 mg, 39 cm). Od ledna 2013 pokračovala v terapii taxolem weekly již s trastuzumabem v obvyklé dávce 4 mg/kg (nasycovací), respektive 2 mg/kg váhy. Od konce února 2013 byla léčená už jen monoterapií trastuzumabem. Na ultrazvuku bylo ložisko 33 mm nepravidelných okrajů, uzlina vymizela. V březnu 2013 byla provedena ablace s exenterací axilly vpravo. V prsu i uzlinách (20 uzlin) byla kompletní patologická remise ypT0 pN0 20/0. Pacientka dokončila roční léčbu monoterapií trastuzumabem. Je v kompletní remisi. Markery se po porodu zcela normalizovaly. Restaging byl negativní. Dcera je zdravá, bez známek opoždění vývoje či neurologických problémů.

Stabilizace nálezu v prsu systémovou terapií je dobrým výsledkem léčby karcinomu prsu v těhotenství a umožní graviditu úspěšně dokončit. Přináší ale nejistotu, zda nádor nepokročil do dalších orgánů, které nemůžeme v těhotenství bezpečně kontrolovat. Léčba taxány v těhotenství je neobvyklá, málo vyzkoušená, ale pravděpodobně realativně bezpečná a účinná. Nicméně na tomto případu je možné demonstrovat zásadní přínos trastuzumabu u HER2+ karcinomů prsu, (který v těhotenství nelze, bohužel, použít pro oligohydramnion, jež způsobuje), neboť teprve jeho zařazení do léčby po porodu vedlo k zásadní regresi nálezu, která vyústila v patologickou kompletní remisi a přinesla nemocné naději na trvalé uzdravení.

V poslední době stoupá nejen počet nemocných, u kterých musíme řešit zároveň těhotenství nebo kojení a karcinom prsu, ale významně roste také počet bezdětných pacientek s touto nemocí. Většina z nich ale po dítěti touží, takže se snažíme v rámci zachování kvality života tuto možnost nemocným neodepírat. Pro pacientky s karcinomem prsu nepředstavuje následné těhotenství handicap z hlediska celkového přežití. Metaanalýza 14 kasuistik z roku 2011, posuzujících celkové přežití nemocných, neprokázala negativní vliv následného těhotenství na jejich přežití. Ve srovnání s netěhotnými uváděla u těhotných pacientek dokonce 40% snížení rizika úmrtí ([PRR] 0,59, 90% CI 0,50-0,70). Tento výsledek je nejčastěji vysvětlován zkreslením výběru populace žen, které otěhotní (tzv. efekt zdravé matky), to znamená, že jen opravdu zdravá žena otěhotní a donosí plod. Studie prezentovaná na EBCC 2012 ukázala, že těhotenství je bezpečné bez ohledu na hormonální stav nádoru. Ačkoliv nemocným obvykle doporučujeme počkat s těhotenstvím alespoň dva roky po ukončení léčby, abychom eliminovali období, kdy je relaps nejpravděpodobnější, některé ojedinělé literární informace dokládají, že i časné těhotenství po ukončení léčby může být bezpečné. Také platí, že předchozí onemocnění karcinomem prsu a jeho léčba nezvyšuje procento malformací plodu oproti zdravé populaci.

Kasuistika 2

V roce 2005 k nám na ambulanci přišla 27letá lékařka HK, která absolvovala kvadrantektomii levého prsu a exenteraci axilly vlevo pro invazivní duktální karcinom T1cN0M0, 19 mm, ER 40-70 %, PR 70 %, G3, erb 2+, FISH neg., lymfangioinvaze a angioinvaze nepopsány, 12 negativních uzlin. Od září 2005 do května 2006 absolvovala adjuvantní chemoterapii AC-D, celkem 8 cyklů, od června do září 2005 pak adjuvantní radioterapii v celkové dávce 60 Gy s boostem a od září 2006 byla léčená Zoladexem a Tamoxifenem. V září 2009 jsme na její přání ukončili léčbu Zoladexem, tamoxifen přestala užívat o půl roku dříve z důvodu eliminace jeho genotoxického potenciálu. Pacientka nemenstruovala a měla menopauzální hodnoty FSH. V prosinci 2009 začala menstruovat a v březnu 2010 otěhotněla. Začátkem prosince 2010 porodila zdravého chlapce (3 380 g, 50 cm). V rámci restagingu byla po porodu ověřena remise nemoci. V prosinci 2011 znovu otěhotněla a v září 2012 porodila druhého syna (3 750 g a 51 cm.) První dítě kojila rok, protože znovu otěhotněla, druhé dítě stále kojí. Je velmi šťastná a my s ní, protože právě ta vzácná situace, kdy přichází nemocná do ordinace s miminkem v kočárku, ačkoliv onemocněla karcinomem prsu, je jedním z důvodů, proč stojí za to pracovat jako onkolog.

Literatura

  1. Rosenberg L, Thalib L, Adami HO, Hall P. Childbirth and breast cancer prognosis. Int J Cancer 2004;111:772.
  2. Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, et al. Pregnancy after treatment of breast cancer – a population-based study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol 2008;47:545.
  3. de Bree E, Makrigiannakis A, Askoxylakis J, et al. Pregnancy after breast cancer. A comprehensive review. J Surg Oncol 2010;101:534.
  4. Largillier R, Savignoni A, Gligorov J, et al. Prognostic role of pregnancy occurring before or after treatment of early breast cancer patients agedAmant F, von Minckwitz G, Han SN, et al. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol 2013;31:2532.
  5. Litton JK, Warneke CL, Hahn KM, et al. Case control study of women treated with chemotherapy for breast cancer during pregnancy as compared with nonpregnant patients with breast cancer. Oncologist 2013;18:369.
  6. Azim HA Jr, Santoro L, Russell-Edu W, et al. Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: a meta-analysis of 30 studies. Cancer Treat Rev 2012;38:834.
  7. Azim HA Jr, Santoro L, Pavlidis N, et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer 2011;47:74.
  8. Calhoun K, Hansen N. The effect of pregnancy on survival in women with a history of breast cancer. Breast Dis 2005;23:81.
  9. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. J Clin Oncol 2013;31:73.
  10. Valachis A, Tsali L, Pesce LL, et al. Safety of pregnancy after primary breast carcinoma in young women: a meta-analysis to overcome bias of healthy mother effect studies. Obstet Gynecol Surv 2010;65:786.
  11. Sutton R, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Pregnancy and offspring after adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Cancer 1990;65:847.

Zdroj: TESAŘOVÁ, PETRA. Karcinom prsu a těhotenství – stále častější problém. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Říjen 2013, 3, 2, s. 25-26. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 3, číslo 2, říjen 2013

Související články

Breast Cancer News - říjen 2013 (roč. 3, č. 2)

U příležitosti Jihočeských onkologických dnů vyšlo druhé číslo třetího ročníku časopisu pro odborníky, který se věnuje novinkám v incidenci, prevalenci, léčbě a prevenci karcinomu prsu.

Léčba zhoubných nádorů prošla za poslední léta opravdovou revolucí. Pokroky v léčbě udělaly z některých neléčitelných onemocnění nemoci léčitelné a z některých léčitelných onemocnění nemoci chronicky léčitelné. Karcinom prsu patří dnes k nejlépe léčitelným solidním nádorům. Podle oxfordské analýzy se přežívání pacientek s karcinomem prsu za posledních 20 let zdvojnásobilo. Toto tvrzení neplatí pouze pro příznivé fenotypy karcinomu prsu, ale i pro původně prognosticky špatný podtyp – HER2 pozitivní karcinom prsu. Zásadní obrat v prognóze této skupiny pacientek přineslo zavedení trastuzumabu do léčby časného i metastatického karcinomu prsu.

HER2 pozitivní karcinomy mají horší prognózu a jsou rezistentnější na léčbu.(1) Zásadní obrat v prognóze tohoto onemocnění přineslo až zavedení trastuzumabu do léčby karcinomu prsu. U pacientek s metastatickým HER2 pozitivním karcinomem prsu trastuzumab signifi kantně prodloužil jejich přežívání.(2-6) Pět klinických studií prokázalo přínos adjuvantní léčby trastuzumabem u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu v parametru celkového přežívání nezávisle na postižení axilárních uzlin.(3-6) Na základě výsledků těchto studií se trastuzumab stal standardní léčbou metastatického i časného karcinomu prsu a je součástí všech mezinárodních doporučení.