Primární sarkomy prsu jsou vzácné, ale existují…

Z našich i literárních nálezů vyplývá, že s maligními mezenchymálními nádory/sarkomy se lze vzácně setkat i v mléčné žláze a jejich biologie zde je totožná s tradičními měkkotkáňovými lézemi. Vzápětí je však nutné konstatovat, že zůstává sporným, zda opravdu všechny publikované sarkomy prsu jsou histogeneticky homogenní skupinou.

Úvod

Primární maligní mezenchymální tumory/sarkomy prsu (PSP) jsou raritní léze reprezentující zde méně než 1 % všech maligních nádorů.(1) Jejich diagnostika je mimořádně obtížná, neboť histologický vzhled je prakticky neodlišitelný od mnohdy převažující heterologní mezenchymální složky obvyklejšího metaplastického/sarkomatoidního karcinomu (MPK), či high-grade fyloidního tumoru (FT). Ponecháme-li stranou běžnější (sekundární) postradiační angiosarkom, patolog zde a priori tuto diagnózu neočekává a jen cílené extenzivní zpracování vzorku (sampling) může ozřejmit pravý histogenetický původ neoplázie. I za efektivního přispění imunohistochemie a vyloučení metastázy, resp. šíření procesu z okolí, je však ojedinělý PSP vždy diagnózou per exclusionem a v limitovaném vzorku punkční biopsie (CNB) závěrem téměř nemožným. Podobně jako písemnictví vesměs uvádí osamocená pozorování PSP, i zde předkládané kazuistiky dokládají složitost jejich správného rozpoznání a nezřídka i „pochopitelný“ omyl.

Vlastní pozorování

Primární angiosarkom (AS)

Ve srovnání s častějším sekundárním AS je incidence přibližně 1:10, lokalizován je prakticky vždy v parenchymu žlázy mimo kůži a amplifikace MYC genu se zde etiopatogeneticky neuplatňuje.(2) Agresivní chování obou dvou je však prakticky srovnatelné.(3,4) Velikost se pohybuje v řádech centimetrů a radiologický obraz je diagnosticky nepříznačný. Úskalí histologické diagnostiky spočívá na high-grade straně morfologického spektra v rozlišení nediferencovaného karcinomu; mnohem obtížnější se ale ukazuje škála low-grade lézí, kde odlišit benigní hemangiom v CNB je téměř nemožné. Cytologické/jaderné rozdíly jsou mnohdy nepatrné a charakteristické šíření diferencovaných organoidních cévních formací do původních epitelových struktur žlázy (Obrázek č. 1), či ostré ohraničení od okolní tukové tkáně nemusejí být v malém vzorku tkáně zachyceny. Na druhou stranu, komplexní labyrint vaskulárních štěrbin raritní angiomatózy prsu, difúzně prostupující parenchym, nepříjemně napodobuje low-grade malignitu. To vše je důvodem, proč někteří mamární specialisté nabádají obecně k velké opatrnosti při diskriminaci biologie cévních procesů v CNB a požadují reprezentativní vzorek.

Synoviální sarkom (SySa)

SySa primárně vycházející z prsu je unikátní léze popsaná v literatuře pouze dvakrát.(5,6). Jeho přesné rozpoznání v této nezvyklé a nečekané lokalizaci navíc ztěžují dva podstatné momenty – jednak SySa exprimuje epitelové markery (cytokeratiny a epitelový membránový antigen) a jednak ve své bifázické variantě dovede mikroskopicky věrně napodobit epitelový tumor. Záměna za mnohem častější MPK se tedy přímo nabízí a bylo tomu tak zpočátku i v našem jediném pozorování. U 42leté ženy byla provedena CNB z tumoru uloženého vysoko v laterálním zevním kvadrantu, který obsahoval masivní mikrokalcifikace (Obrázek č. 2A). Vágní duální strukturální kompozice nádoru a nepochybný epiteliální fenotyp (Obrázky č. 2B,C) vedly s velkými rozpaky k prvotní diagnóze MPK a své pochybnosti nad zvláštním uspořádáním procesu patolog ještě doplnil spekulací o možné metastáze event. maligního mülleriánského tumoru vnitřního genitálu. V kompletně odstraněném nádoru pak již poměrně charakteristická histologická stavba vedla k podezření na možný SySa, který byl nakonec definitivně potvrzen molekulárně genetickým průkazem patognomonické translokace t(X;18)(Obrázek č. 2D). Mimořádné umístění a dokonalé morfologické mimikry epitelové neoplázie (v mléčné žláze naprosto převládající) zde tak vedly ke stejně nepříjemnému omylu popisovanému opakovaně v kontextu „ortotopické“ měkkotkáňové prezentace SySa. Klinicko-biologické aspekty této záměny pak jsou nasnadě.

Maligní schwanom (MPNST, malignant peripheral nerve sheath tumor)

V mléčné žláze nebylo dosud popsáno více jak 10 případů tohoto vřetenobuněčného sarkomu; dvakrát v souvislosti s neurofibromatózou 1. typu a u žádného z nich v sousedství původního neurofibromu.(7,8) Ojedinělý výskyt a typická pozitivita S100 proteinu mohou snadno svést k mylné diagnóze daleko častější metastázy melanomu i v dostatečně reprezentativním tkáňovém vzorku. Při expresi S100 proteinu je však důležité vnímat i fakt, že přibližné 20 % všech karcinomů (včetně metaplastických/sarkomatoidních) vykazuje poměrně intenzivní pozitivitu tohoto markeru a výsledek barvení je nutno opatrně interpretovat v kontextu reprezentativní škály imunohistochemie.

První z našich případů zasílající patolog hodnotil s rozpaky jako možný MPK (s negativitou cytokeratinů?), jehož okolí má vzhled agresivní fibromatózy; kombinace těchto histologických struktur se a priori zdála málo srozumitelnou. Ukázalo se, že ve skutečnosti asi dvě třetiny 20 mm velikého, neurčitě ohraničeného procesu, tvoří difúzní neurofibrom prostupující žlázový parenchym a tukovou tkáň (Obrázek č. 3A). Poměrně ostrým přechodem pak kontrastoval zbytek léze vyznačující se fascikulární úpravou, značnou buněčností a vysokou mitotickou a proliferační aktivitou (Obrázky č. 3B,C). Konfigurace fenotypu s intenzivní expresí S100 proteinu a GFAP (glial fibrilar acidic protein) vedla k definitivní diagnóze maligního schwanomu v terénu preexistujícího sporadického neurofibromu.

Ve druhém pozorování se jednalo o 37letou ženu vyšetřovanou pro nepřehlédnutelnou asymetrii prsů způsobenou difúzním gigantickým infiltrátem prostupujícím kompletně celou levostrannou žlázu (Obrázek č. 4A). Makroskopie prakticky vylučovala, že by se jednalo o druhotné šíření proliferace z hrudní stěny. Mikroskopický nález spočíval v solidním monotónním uspořádání oválných až epiteloidních, zjevně maligních nádorových elementů, kde univerzální morfologie standardně barveného histologického preparátu umožňovala prakticky jakoukoliv diferenciálně diagnostickou alternativu zahrnující karcinom, melanom, lymfom atd (Obrázek č. 4B). Izolovaná koexprese S100 proteinu, GFAP a CD56 (při negativitě širokého panelu dalších markerů) vyústila ve finální závěr vzácné varianty sporadického epiteloidního MPNST; event. preexistující benigní neurogenní prekurzor nebyl ani extenzivním samplingem biologického materiálu nalezen (Obrázky č. 4C, D).

U žádné z pacientek nebyly zjištěny klinické známky event. neurofibromatózy.

Klíčem k pochopení zdánlivé jednoduchosti rozpoznání popisovaných případů je fakt, že patolog musí i na tuto řídkou diagnostickou eventualitu principiálně pomyslet a spolehlivě vyloučit ostatní nepříjemné morfologické mimikry.

Liposarkom (LPS)

Liposarkomy v prsu představují buď (častěji) heterologní mezenchymální komponentu FT, nebo primární LPS de novo.(9-13). Histologické varianty zde kopírují taxonomii konvenčních měkkotkáňových LPS včetně biologického chování a diferenciální diagnostiky. Též v prsu je nutno odlišit dobře diferencovaný LPS/atypický lipomatózní tumor od benigního pleomorfního lipomu, či lipomatózní varianty myofibroblastomu, resp. solitárního fibrózního tumoru. Vzácnou imitací diferencovaného LPS je benigní lipomatózní metaplazie ve fibroadenomu, či FT (lipofibroadenom/lipofyloidní tumor), nebo raritní hamartom prsu s atypickými/bizarními stromálními elementy. Sami jsme pozorovali pouze jeden pleomorfní LPS (Obrázek č. 5). V této souvislosti stojí za připomenutí, že v rámci regresivních změn po neoadjuvantní chemoterapii nezřídka dochází ke zvláštní pseudolipoblastické multivakuolární přeměně karcinomových buněk, které pak věrně napodobují pleomorfní lipoblasty; jejich fenotyp však zůstává pochopitelně epitelový.

Leiomyosarkom (LMS)

Další vzácný PSP, kterých bylo dosud popsáno v prsu přibližně 20; zajímavé je, že někteří uvádějí LMS jako nejčastější postradiační (sekundární) sarkom.(14,15) Za výchozí původní strukturu maligní transformace jsou zde považovány stěna cévní, hladká svalovina bradavky, či stromální myofibroblast. Histologický obraz vytváří high-grade vřetenobuněčný sarkom s doloženou expresí svalových markerů (desmin, aktin, h-caldesmon), jindy však jde o zdánlivě nevinnou hypocelulární proliferaci, kde jsou řídké atypické hyperchromní buňky zasazeny do hyalinní vazivové tkáně; proces připomínající exuberantní myofibroblastickou reaktivně reparativní reakci. Přirozeně je vždy potřeba cíleně vyloučit MPK a FT, které oba mohou vykazovat aberantní neúplnou myoidní diferenciaci. Diagnostikovali jsme LMS dvakrát – jednou jako primární tumor velikosti 40 mm u 67leté ženy, podruhé jako sekundární tumor prezentující se 12 mm velikou rezistencí v lůžku po předchozí exstirpaci duktálního in situ karcinomu 8 let po místním ozáření; zde pak byla morfologie neodlišitelná od běžného vřetenobuněčného MPK.

Dermatofibrosarkoma protuberans (DFSP)

Blandní, avšak celulární, vřetenobuněčná léze běžná v kůži a povrchových měkkých tkáních trupu, se v prsu nachází ojediněle a způsobem charakteristické neohraničené infiltrace tukové tkáně připomínající včelí plást kopíruje mikroskopicky nejen MPK, ale například i agresivní fibromatózu.(16) Tato biologicky hraniční/borderline afekce při inkompletní exstirpaci úporně recidivuje, ale prakticky nemetastazuje; výjimkou je její maligní zvrat ve fibrosarkom přibližně v 5 % případů. DFSP blíže charakterizuje prakticky ubikvitní silná exprese CD34 a na molekulárně genetické úrovni je definován translokací t(17;22) (COL1A1-PDGFRB). V našem konkrétním případě se jednalo o 62letého muže s prominujícím, neopouzdřeným multinodulárním infiltrátem levého prsu, který viditelně deformoval dvorec i bradavku. CNB nebyla diagnostická, neboť obsahovala neurčitou hypocelulární myxoidní tkáň vedoucí pouze ke spekulacím o možné mezenchymální proliferaci nejisté biologické povahy. Následná kompletní exstirpace 40 mm velikého elastického víceuzlového, šedobělavého ložiska pak ukázala, že šlo o vzácnou a diagnosticky obtížnou myxoidní variantu DFSP přecházející navíc do hybridního giant cell fibroblastomu (Obrázky č. 6A-C) Struktury konvenčního DFSP byly naprosto minoritní součástí a identifikovány byly pouze okrajově (Obrázek č. 6B). Obě zúčastněné složky, mající totožné molekulární pozadí, se mohou vyskytovat společně v jedné neoplázii, častěji však posledně jmenovaná (typicky postihující dospívající a mladé dospělé) je diagnostikována samostatně a teprve v recidivách se objeví formace typické DFSP; platí to i obráceně. Genetická analýza pak potvrdila přítomnost specifické alterace v obou komponentách tumoru.

Závěr

Z našich i literárních nálezů vyplývá, že s maligními mezenchymálními nádory/sarkomy se lze vzácně setkat i v mléčné žláze a jejich biologie zde je totožná s tradičními měkkotkáňovými lézemi. Vzápětí je však nutné konstatovat, že zůstává sporným, zda opravdu všechny publikované sarkomy prsu jsou histogeneticky homogenní skupinou. Například osteo-/chondrosarkom, liposarkom, vřetenobuněčný sarkom NOS a vzácně i angiosarkom jsou běžným elementem heterologní mezenchymální diferenciace FT, resp. MPK. Je jistě představitelné i reálné, že v určitých situacích je vyšetřován tumor, kde původní (archetypální/generická) epiteliální, či duální fibroepiteliální kompozice MPK, resp. FT je úplně potlačena, nebo nezastižena/nenalezena a interpretován je pak pouze převládající sarkomatoidní proces, mylně považovaný za de novo primární sarkom. Je též známo, že sarkomatoidní partie MPK disponují značnou plasticitou epitelového fenotypu a exprese škály epitelových markerů (cytokeratinů) může dokonce úplně vymizet; rozdíl mezi karcinomem a sarkomem se zde pak definitivně stírá. Otázkou zůstává, jestli takto „přerostlé“ a zcela jistě vysoce agresivní MPK a FT se biologicky chovají zásadně rozdílně než bona fide sarkomy. Bohužel tradiční chemoterapie se pak v těchto případech jeví jen málo efektivní. Slibné jsou v tomto ohledu výsledky moderních genetických technologií (NGS, next generation sequencing) umožňujících systematicky detekovat potenciální cíle biologické léčby. I proto má smysl pokoušet se s co největší přesností odlišit unikátní primární sarkomy prsu od jejich mnohem častějších morfologických napodobenin.

Literatura

  1. Leibl S, Moinfar F. Mammary NOS-type sarcoma with CD10 expression: a rare entity with features of myoepithelial differentiation. Am J Surg Pathol 2006;30(4):450-6.
  2. Bae SY, Choi MY, Cho DH, Lee JE, et al. Large clinical experience of primary angiosarcoma of the breast in a single Korean medical institute. World J Surg 2011;35(11):2417-21.
  3. Fraga-Guedes C, Gobbi H, Mastropasqua MG, Botteri E, et al. Primary and secondary angiosarcomas of the breast: a single institution experience. Breast Cancer Res Treat 2012;132(3): 081-8.
  4. Bennani A, Chbani L, Lamchahab M, Wahbi M, et al. Primary angiosarcoma of the breast: a case report. Diagn Pathol 2013;22;8:66.
  5. Tormo V, Andreu FJ. Primary breast synovial sarcoma: a rare primary breast neoplasm. Clin Transl Oncol 2009;11(12):854-5.
  6. Doyle VJ, Bateman AC, Theaker JM. An unusual breast mass: primary synovial sarcoma. BMJ Case Rep 2013;19; pii: bcr2013010468. doi: 10.1136/bcr-2013-010468.
  7. Thanapaisal C, Koonmee S, Siritunyaporn S. Malignant peripheral nerve sheath tumor of breast in patient without Von Recklinghausen's neurofibromatosis: a case report. J Med Assoc Thai 2006;89(3):377-9.
  8. Dhingra KK, Mandal S, Roy S, Khurana N. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the breast: case report. World J Surg Oncol 2007;21(5):142.
  9. Powell CM, Rosen PP. Adipose differentiation in cystosarcoma phyllodes. A study of 14 cases. Am J Surg Pathol 1994;18(7):720-7.
  10. Lee JW, Nadelman CM, Hirschowitz SL, Debruhl ND et al. Malignant phyllodes tumor of a genotypic male, phenotypic female with liposarcomatous differentiation. Breast J 2007;13(3):312-3.
  11. Charfi L, Driss M, Mrad K, Abbes I, et al. Primary well-differentiated liposarcoma: an unusual tumor in the breast. Breast J 2009;15(2):206-7.
  12. Mardi K, Gupta N. Primary pleomorphic liposarcoma of breast: a rare case report. Indian J Pathol Microbiol 2011;54(1):124-6.
  13. Nieto Parra JA, Domínguez Pérez AD, Vieites Pérez-Quintela MB, Fal Ordoñez MA. Malignant phyllodes tumor of the breast with liposarcomatous differentiation. Solution to case 40. Radiologia 2012;54(2):190-2.
  14. Amaadour L, Benbrahim Z, Moumna K, Boudahna L, et al. Primary breast leiomyosarcoma. Case Rep Oncol Med 2013;2013:732730, doi: 10.1155/2013/732730.
  15. Yener O, Aksoy F. Leiomyosarcoma of the female breast: report of a case. Indian J Surg 2013;75(Suppl 1):90-2.
  16. Kim MK, Chang ED, Kim JS, Whang IY. Dermatofibrosarcoma protuberans of the breast. Breast J 2013;19(4):442-3.

Zdroj: KINKOR, ZDENĚK; MEČIAROVÁ, IVETA; VEREŠ, PETER. Primární sarkomy prsu jsou vzácné, ale existují… Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Říjen 2015, 5, 2, s. 21-26. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 5, číslo 2, říjen 2015

Související články

15 let bez přestávky se scházejí mamodiagnostici, radiologové se specializací na diagnostiku prsní žlázy, na dvoudenní vzdělávací konferenci. Název „Omyly v mamární diagnostice“ vyjadřuje odborný cíl: jak se vyhnout mylným diagnostickým závěrům v progresivních i regresivních biologických změnách žlázového parenchymu, jak realisticky využívat jednotlivé diagnostické modality, jak bezpečně implementovat nové postupy, ale i jak komunikovat s pacientkami nejen výsledky jednotlivých vyšetření, ale také, jak jim sdělovat nepříznivé zprávy.

Chirurgická terapie prsu prošla v posledních desetiletích velkými změnami. Díky zlepšením v nechirurgické léčbě karcinomu prsu se chirurgická terapie také stále posouvá k větší konzervativnosti. Ne všechny pacientky jsou vhodné pro segmentektomii a ozáření, která nabízí lepší kosmetické výsledky než mastektomie.

Víte, jaký mýtus nejčastěji panuje ohledně spolupráce s onkologickými pacientkami? Že se jedná o velmi deprimující prostředí, v rámci kterého se zřídkakdy setkáte s něčím povzbudivým. Pět let intenzivní komunikace se ženami, které postihla rakovina prsu, nás v Nejsi na to sama přesvědčilo, že se jedná o silně zjednodušenou představu.