Nádory prsu v číslech – inspirace statistikou. Mamografický screening

Statistika z roku 2007 říká, že do věku 24 let onemocní v ČR maximálně jedna žena, do 29let je to asi 30 mladých žen, do 34 let téměř 100 žen a do věku 44 let bezmála 500 žen. Po 45. roce onemocní zbytek žen do celkového čísla nad 6 000. Křivka nových onemocnění narůstá do 45 let věku strměji než u postmenopauzálních žen.

Zdroj: SKOVAJSOVÁ, MIROSLAVA. Nádory prsu v číslech – inspirace statistikou. Mamografický screening. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Srpen 2011, 1, 2, s. 9-12. Obsah čísla

Úvod

Nádorové onemocnění postihne každého třetího občana ČR, každý čtvrtý na něj zemře. Zhoubné nádory prsu tvoří významný podíl skupiny solidních nádorů. V číslech to znamená, že mezi přibližně 55 000 novými pacienty se zhoubným solidním nádorem je více než 6 000 žen s karcinomem prsu. Minoritní výskyt 40-60 případů zhoubných nemocí prsní žlázy mužů se v této statistice ztrácí, nicméně v organizaci diagnostiky a léčby se s nimi musí počítat.

Nejrizikovějším faktorem výskytu zhoubného nádoru prsu je věk

Statistika z roku 2007 říká, že do věku 24 let onemocní v ČR maximálně jedna žena, do 29let je to asi 30 mladých žen, do 34 let téměř 100 žen a do věku 44 let bezmála 500 žen. Po 45. roce onemocní zbytek žen do celkového čísla nad 6 000. Křivka nových onemocnění narůstá do 45 let věku strměji než u postmenopauzálních žen, avšak z pohledu celkového počtu výskytu jde o menší čísla, jak již bylo zmíněno. Křivka incidence u žen po menopauze je v dalším průběhu pozvolnější, ale jde již o vysoké počty nových případů vázaných na jednotlivé věkové kategorie. Z pohledu absolutních čísel výskytu onemocnění je nejvyšší nárůst zřejmý mezi věkovými kategoriemi 40-44 let a 45-50 let věku. Zde dochází k nárůstu z přibližně 70 případů na 100 000 žijících žen na 140-150 nových případů. Další nápadnější skoky v nárůstu nových případů se již neobjevují, je však třeba myslet na to, že například 44letá žena má v porovnání s ženou 25letou riziko výskytu téměř 500krát vyšší a 80letá seniorka dokonce 1 000krát vyšší. Toto porovnání samozřejmě nevynikne v absolutních číslech, neboť mnohé ženy se vysokého věku, tedy ani vysokého rizika, nedožijí.

Z uvedeného je zřejmé, že zhoubné nádory prsu skutečně ohrožují ženy celoživotně a že nejsou jen mediálně zviditelněným tématem.

Zhoubný nádor prsu je progresivní onemocnění

Chová se tedy stejně jako všechna ostatní nádorová onemocnění. Poznatky z posledních let, zejména ze screeningu severských zemí, ukazují, že nejde o primárně systémové onemocnění, jak deklaroval od 70tých let Bernard Fisher a jak se obecně věřilo ještě v 90tých letech minulého století. Pokud se vyskytne nádorová nemoc prsní žlázy a rozvíjí se jako solitární ložisko, které je včas nalezeno, je více než 90% šance na úplné vyléčení, taková data publikují v pravidelných intervalech Lászlo Tabár a český krajan Bedřich Viták se skupinou švédských kolegů v téměř třicetiletém funkčním screeningu. Švédská data také přinášejí histopatologickými nálezy ověřený nepříjemný fakt, že ve více než 50 % se zhoubný nádor prsu zakládá jako multifokální (víceložiskový) proces. Ovšem s tím dodatkem, že i v případě takového procesu, je-li objeven včas a je-li adekvátně léčen, se počty vyléčených po 24 letech pohybují okolo 80 %.

Zhoubný nádor prsu patří k preventabilním chorobám

Pokusy zcela předejít zhoubným nádorům prsu primární prevencí, tedy různě doporučovanými balíčky správného životního stylu, nikdy nebudou ve své účinnosti ověřeny. Pro rozličnou genetickou výbavu jedince zatím neplatí a v blízké budoucnosti ani nebudou žádná doporučení platit paušálně. Zdánlivě fatální kombinace vysokého výskytu karcinomů prsu a neexistence primární prevence však má řešení v kvalitní sekundární prevenci, tedy v časném záchytu a v adekvátní personalizované léčbě. Po letech edukace odborné i laické veřejnosti v problematice nádorových onemocnění prsu je velmi pravděpodobné, že potřebné znalosti a řešení ovládají nejen medici, ale i poučení laici. Přesto se však více a více ukazuje, že pod pojmem kvalitní sekundární prevence, neboli mamografického screeningu nádorů prsu, si mnozí odborníci a dokonce i ti, kteří se prezentují jako odborníci na mamární problematiku, představují různé procesy, někdy i zcela odlišné. Stejně tak přetrvává různorodé chápání vlastního pojmu adekvátní a personalizované léčby karcinomu prsu.

Zhoubný nádor prsu je při včasném odhalení dobře léčitelný

Přestože bylo na poli screeningu a léčby nádorů prsu odvedeno nemálo práce, proběhlo množství kongresů, konferencí a seminářů, chybí v České republice oddělení řízená kvalifikovanými zdravotníky, která by se specializovaně věnovala diagnóze karcinomu prsu, a to se všemi jejími konsekvencemi. Tato myšlenka není ani nová, ani česká. Jde o směr, který razí evropské organizace, jakými jsou EUSOMA či Europa Donna, již celá desetiletí a který je založen právě na skutečnosti, že karcinom prsu je sice nejčastější malignitou evropských žen, ale že je zobrazitelný, a to i časně, a při správném terapeutickém přístupu léčitelný a dokonce vyléčitelný. Vhled do české reality připomíná noční můru. Stále dokola se objevují snahy o změkčování screeningových pravidel. A to hlavně proto, aby mohla vznikat další a další screeningová pracoviště bez ohledu na dodržování vyhláškou uváděných podmínek kvality. I v léčbě lze žasnout nad kreativitou přístupů bez respektu k současným poznatkům, ale hlavně bez potřeby týmového rozhodování. Největší dětskou nemocí přístupu ke screeningu, diagnostice a k léčbě karcinomu prsu je však dosud ne všude vymýcená představa, že jakýkoliv hmatný nález v prsu se má co nejrychleji odstranit. Tento postup zcela opomíjí znalosti o letitém vývoji maligního ložiska. Bezhlavě rychlé řešení nedovolí zodpovědnou patologicko-chirurgicko-onkologickou rozvahu, která musí zahrnout údaje o tom, zda jde o solitární, multifokální, či dokonce multicentrické ložisko, jaká je jeho převažující histologická podstata, jaké jsou jeho histochemické parametry a jaký je celkový stav, čili grading nemoci, jakožto předpoklad úspěšné léčby. Optimální řešení nádoru, který se vyvíjí měsíce i léta, vyžaduje dotaženou kompletní diagnostiku a rozumnou víceoborovou rozvahu, která v řádu dnů a týdnů určitě vyléčení neohrozí a naopak bude pacientce ku prospěchu. Někdy je dokonce vhodnější zahájit léčbu předoperační aplikací několika cyklů chemoterapie a operovat až zmenšený a méně agresivní nádor.

Tak či onak, časnost záchytu zůstává vždy základním kritériem úspěchu léčby.

Dobře organizovaný, datově auditovaný screening je ověřeným nástrojem snížení úmrtnosti na rakovinu prsu žen

Ani v tomto ohledu nejde o myšlenku novou, nebo dokonce českou. Opakovaně publikující skupina švédských odborníků na existujících datech potvrdila, že kvalitní mamografický screening s vysokou návštěvností dokáže ve skupině pravidelně screenovaných žen snížit úmrtnost až o 40 %. V letošním roce má také vyjít srovnávací studie švédských žen, které neměly díky rozdělení Švédska na kantony s mírnými odchylkami v poskytování zdravotní péče stejný přístup ke screeningovým vyšetřením. Rozdíl spočíval v určení věkové hranice pro pravidelnou mamografickou prevenci. Podle předběžného vyjádření autority screeningu světového formátu, profesora Tabára, v Praze na přelomu června a července letošního roku, významný přínos představoval screening pro skupinu žen, která jej podstupovala delší životní období. Nestejnost pravidel v zemi, která je matkou organizovaného screeningu, tedy paradoxně potvrdí profit z dlouhodobé a pravidelné sekundární mamografi cké prevence.

Úspěšnost screeningového programu závisí na dodržování indikátorů kvality

V České republice se jich sleduje deset. Ukazují již v prvních letech, jak bude screening účinný a zda se skutečně dá očekávat pokles úmrtnosti. Proto mají všechna akreditovaná pracoviště zařazená do sítě povinnost sbírat a odevzdávat předem stanovená data. Screening je opakované vyšetřování žen bez příznaků zhoubné nemoci prsu. Nejdůležitějším indikátorem kvality je proto schopnost pracoviště vyhledat a diagnostikovat karcinomy do 10 mm. Solitární malé karcinomy se nejvíce podílejí na snižování mortality. Téměř desetiletý a propracovaný sběr dat v Česku umožňuje sledovat záchytnost malých i větších karcinomů ve skupině poprvé screenovaných žen a těch, které chodí na prevenci opakovaně a pravidelně. Výsledky každého centra se porovnávají s publikovanými hodnotami uznávanými v Evropské unii. Zatímco v prvním kole screeningu se očekává záchytnost karcinomů v počtu 5-9 na 1 000 vyšetřených žen, v dalších kolech by se počty měly pohybovat od 3 do 5. V prvním kole se samozřejmě zachycují karcinomy o průměrně větší velikosti, mnohé jsou již na hranici palpace, dokonce přicházejí i ženy se zjevnými známkami nemoci. V dalších kolech se musí velikost nalezených ložisek snižovat – i přes existující intervalové karcinomy v každém screeningu. Snižování počtu, ale hlavně velikosti nalezených karcinomů ve skupině žen s opakovanou návštěvností je hlavním indikátorem kvality diagnostického týmu. Tento indikátor úzce souvisí s dalším, a tím je návštěvnost žen v centru. Pravidlo, že kdo dělá něco často, umí to lépe, platí při vyhodnocování mamografií jednoznačně a s vykřičníkem.

Erudovaní radiologové-mamodiagnostici jsou základem kvality preventivního programu

Diagnostická schopnost radiologa stojí sice ve velké míře na jeho vzdělanosti a z toho plynoucí předvídavosti, skvělého mamodiagnostika z něj však dělá jen zkušenost. Nalézt, či jen vytušit přítomnost minimálního karcinomu ve spleti fibrózních a lobulárních struktur prsu je možno jen neustálým cvikem na velkém množství případů denně. V oboru radiologie je hodnocení mamografií považováno za nejtěžší disciplínu, a protože se jedná o onkologickou prevenci, i za nejodpovědnější. Mladí radiologové se z obav před náročností a současně i právní odpovědností a postižitelností k mamografické diagnostice nehrnou, což je celosvětový trend. Pomoci radiologovi k jeho erudici, screeningu ke kvalitě a českým ženám ke zdraví může jen soustředění velkého počtu vyšetření do jednoho místa. Odtud tedy přichází volání po nepodkročitelných počtech vyšetření v jednom centru.

Účast žen ovlivňuje kvalitu a výsledky screeningu

Cílem screeningu je snižování úmrtnosti žen, které onemocněly karcinomem prsu. Podle vyjádření severských odborníků to kvalitní screening dokáže. Ten se ale může udržet a nést výsledky jen v rukách trénovaných radiologů a dobrých organizátorů, respektujících požadavky i úskalí tohoto jediného celoplošně fungujícího preventivního programu v Čechách. Úspěšnost nejen při vyhledávání patologických ložisek, ale i ve fungování jednotlivých center a tím celé jejich sítě ovlivňuje ve smyslu plus i minus míra návštěvnosti žen, pro které je screening organizován. Tím se kruh se uzavírá. Při malé návštěvnosti nefunguje screening tak, jak by mohl. V Čechách návštěvnost od roku spuštění programu (2003) stoupá. Nejprve skokem, nyní již jen velmi pozvolna. Míra návštěvnosti se po osmi letech pohybuje okolo 51 %, což není málo, ale je obava ze stagnace. Vstupenkou k preventivnímu vyšetření je žádanka od gynekologa nebo praktického lékaře, což v počátečních letech plnilo účel. Současně se systém „přes žádanky“ začíná jevit jako kontraproduktivní. V zemích s fungujícím screeningem je adresné zvaní zcela odděleno od ostatních odborností a přináší účast pohybující se mezi 80-90 %.

Ženy diagnostikované ve screeningu ze své účasti významně profitují

Podíl minimálních zachycených karcinomů spolu s in situ lézemi ve screeningu se pohybuje v rozmezí 73-76 %. Podle dat Národního onkologického registru se před obdobím screeningu podíl malých prognosticky příznivých karcinomů v celé populaci pohyboval do 10 %. Šlo, a u současně nescreenované populace jde, o náhodnou diagnostiku malých lézí přístupných palpaci na povrchu žlázy, nebo v drobných prsech. V celkových výsledcích se v součtu v obou skupinách žen zvedl počet časně detekovaných karcinomů na 38-42 %, což je sice příznivé, ale nijak to nepomáhá nescreenované skupině. Detekční míra, tedy počet zachycených karcinomů ve screeningu na 1 000 žen, postupně klesá, v současnosti činí méně než 5 případů, čímž splňuje indikátor kvality záchytu časných karcinomů ve screenované populaci. Jednoduchou analýzou existujících dat tak lze jen potvrdit, jak diametrálně se odlišuje predikce úspěšnosti léčby u žen diagnostikovaných ve screeningu a mimo něj. Z celkového počtu více než 6 000 hlášených nových karcinomů ročně se třetina zachytí ve screeningu. Na nescreenovanou skupinu tedy zbývá vyšší počet karcinomů, a co je ještě nepříznivější, větší proporce hůře léčitelných stadií.

Úmrtnost na karcinom prsu se v Česku snížila

Poslední vývoj křivky naznačuje dokonce snížení absolutních počtů zemřelých. Stagnaci křivky mortality je možno při biologickém i screeningovém nárůstu křivky incidence hodnotit již jako pokles úmrtnosti. Z těchto faktů spolu s dobře uplatňovanými novými postupy i moderními léky může profitovat každá nově nemocná.

Zdroj: SKOVAJSOVÁ, MIROSLAVA. Nádory prsu v číslech – inspirace statistikou. Mamografický screening. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Srpen 2011, 1, 2, s. 9-12.

Související články

Breast Cancer News - srpen 2011 (roč. 1, č. 2)

Druhé číslo nového časopisu pro odborníky ve zdravotnictví.

Studie RIBBON-1 (Regimens in Bevacizumab for Breast Oncology) je randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná klinická studie fáze III, porovnávající chemoterapeutické režimy s bevacizumabem nebo bez něj v 1. linii léčby lokálně pokročilého nebo metastatického karcinomu prsu bez exprese HER2.