Využití fatgraftingu při rekonstrukci prsů

  • , Klinika plastické chirurgie 1. LF UK Praha a FN Na Bulovce

Fatgrafting spočívá v odběru tukové tkáně z podkoží kdekoliv na těle. Obvykle to bývá oblast břicha, boků, nebo stehen. Odběr je obdobou klasické liposukce s tím rozdílem, že se provádí velmi šetrně speciálními kanylami, s nižším podtlakem, rovnou do sterilních stříkaček.

Zdroj: KMENT, LIBOR. Využití fatgraftingu při rekonstrukci prsů. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Srpen 2011, 1, 2, s. 18-20. Obsah čísla

Úvod

Kromě běžných metod rekonstrukce prsů jsou v poslední době vkládány velké naděje do rekonstrukcí pomocí autologního přenosu tukové tkáně (fatgrafting). Transplantace tuku je zároveň jednou z nejdiskutovanějších disciplín plastické i estetické chirurgie současnosti.

Metody fatgraftingu a jejich přínos

Přenosy tukové tkáně se provádějí s různou úspěšností více než sto let a injekční transplantace tuku již desítky let. V posledních letech se výrazně zdokonalují techniky odběru a transplantace tkáně. „Tukové injekce“ do prsu nejsou tedy nic nového, ale vždy to bylo kontroverzní téma. Důvodem bylo velké riziko vzniku kalcifikací a cyst, které mohou způsobovat obtíže při následné diagnostice a detekci možného karcinomu prsu. Větší množství těchto útvarů, stejně tak jako velká resorpce tuku po operaci, vznikaly v důsledku nesprávných technik odběru tukové tkáně, jejího zpracování a aplikace. Proto byla také řada chirurgů k této metodě skeptická. Současnými technikami se docílí jak výrazně menší resorpce tkáně, tak obrazu normálního prsu při vyšetřovacích metodách. Ojedinělé obrazy tukové nekrózy zkušeného radiologa neznepokojují a obvykle nečiní problémy v diferenciální diagnostice.

Fatgrafting spočívá v odběru tukové tkáně z podkoží kdekoliv na těle. Obvykle to bývá oblast břicha, boků, nebo stehen. Odběr je obdobou klasické liposukce s tím rozdílem, že se provádí velmi šetrně speciálními kanylami, s nižším podtlakem, rovnou do sterilních stříkaček (Obr. 1).

Metod „čištění“ tukové tkáně je mnoho. V současné době jsou nejrozšířenější a nejúčinnější 2 moderní metody. Colemanova metoda využívá odstředění tuku pomocí centrifugy. Pro vlastní přenos se využije jen střední část sedimentu, která obsahuje největší množství živých neporušených buněk a podle výzkumů i velké množství mezenchymálních kmenových buněk. Druhá metoda využívá speciální filtrační zařízení, v němž se tuk profiltruje, zbaví poničených buněk, promyje a je připraven čistý k aplikaci (Obr. 2). Další jednodušší metody využívají například přefiltrování tuku přes síťku nebo obyčejnou sedimentaci.

Velmi důležitá je aplikace tuku. Nesprávná je aplikace širšími kanylami, pod vysokým tlakem, která se na některých pracovištích běžně používala a dodnes používá. Přenos je sice rychlý, ale vytváří depa nahromaděného tuku, který nemá výživu, a to vede právě ke vzniku tukových nekróz, cyst a pozdějších kalcifikací. Navíc vysoký tlak vede k další destrukci tukových buněk. Moderní aplikace tuku se provádí speciálními dávkovači po mikrokapkách, které se v mnoha vrstvách zavádějí do co největšího množství „tunýlků“ v tkáni příjmové oblasti. To zaručí výživu pro co největší množství buněk, a tím i jejich minimální nekrózu a co nejmenší resorpci (Obr. 3).

Transplantací tuku docílíme jednak doplnění potřebného objemu (obvykle jsou nutná 1-3 sezení), ale úžasné bylo zejména zjištění, že tuková tkáň působí regeneračně na oblast kůže a podkoží. Existuje řada studií prokazujících toto působení tukového štěpu na tkáně. V místě aplikace dochází k měknutí jizev, regeneraci ozářené tkáně, snížení bolestivosti a zlepšení vzhledu jizvy a kůže.

Bylo provedeno mnoho studií po 10, 25 i 30 letech zkušeností s transplantacemi tuku do prsů po operaci pro zhoubný nádor a zvýšení rizika rekurence karcinomu prsu, vzniku nových nádorů nebo metastáz nebylo dosud prokázáno.

Přelomem v transplantacích tuku bylo fascinující zjištění, že podkožní tuková tkáň obsahuje velké množství kmenových buňěk (ADSC – Adipose Derived Stem Cells). Již dříve pronikly do terapie velmi dobře hemopoetické kmenové buňky, ale objev, že podkožní tuk obsahuje obrovské zásoby mezenchymálních kmenových buněk přináší nové možnosti. Podkožní tuk je velmi dobře dostupný a při estetických zákrocích se ho pacientky rády zbavují. Možnost jeho využití k řešení vrozených i získaných deformit prsů se přímo nabízí a je to ideál plastické chirurgie. Rozšiřují se indikace pro využití kmenových buněk při přenosech tuku a podle dosavadních studií s výrazně lepšími výsledky.

Donedávna bylo nutné k izolaci ADSC rozsáhlé laboratorní vybavení. V nedávné době vyvinula firma Cytori přístroj Celution CRS 800, který umožní izolovat kmenové buňky přímo na operačním sále (Obr. 4).

Část tukové pročištěné tkáně PureGraft se sterilně přenese do přístroje. Za pomocí enzymů a počítačem řízené technologie je dále zpracována ve sterilním prostředí přístroje a v závěru získáme koncentrát bohatý na ADSC. Tento roztok se dá využít buď samotný k léčení různých chronických ran, a to injekční aplikací přímo do tkáně, nebo ho smícháme s odebranou a ošetřenou tukovou tkání a takto obohacenou směs aplikujeme do prsu k jeho částečné nebo úplné rekonstrukci. Kmenové buňky mají podle přibývajících studií, a také našich skromných zkušeností, úžasný efekt na regeneraci tkání. Po jejich aplikaci dochází k výraznému měknutí jizev po ozáření a k celkovému měknutí tkáně, snížení až vymizení bolestivosti, zlepšení trofiky kůže a vzhledu jizev a zejména k ovlivnění lepšího prokrvení a přijetí vlastního štěpu, a tím ke snížení resorpce tkáně přenesené po operaci (Obr. 5, naše první pacientka po kompletní amputaci prsu a jeho rekonstrukci přenesením vlastní tukové tkáně obohacené o kmenové buňky).

Závěr

Obavy z možnosti rekurence nádorového onemocnění po provedení fatgraftingu se nenaplnily. Ve světě byly v této indikaci provedeny tisíce zákroků a zvýšenému riziku zatím nic nenasvědčuje. Jak se zdá, fatgrafting je metodou budoucnosti a velkou nadějí pro pacientky po úplných nebo částečných mastektomiích a zejména pro pacientky s jizevnatými a postradiačními deformitami, u kterých klasické metody rekonstrukce nepřinášely uspokojivé výsledky.

Literatura

  1. Delay E. Fat injection to the breast: Technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthetic surgery journal September/ october 2009, vol. 29, number 5.
  2. Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited: Safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2007;119:775.
  3. Rigotti G, Marchi A, Galie M, et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: A healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1409.
  4. Yoshimura K, Sato K, Aoi N, et al. Cell-assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation: Supportive use of adipose-derived stem/stromal cells. Aesthet Plast Surg 2008;32:48.
  5. Fraser JK, Hedrick MH and Cohen SR. Oncologic risks of autologous fat grafting to the breast. Aesth Surg Journal 2011;31:68.
  6. Hyakusoku H, Ogawa R, et al. Complications after autologous fat injection to the breast. Plastic and Reconstructive Surgery 2009;123(1):360-370.

Zdroj: KMENT, LIBOR. Využití fatgraftingu při rekonstrukci prsů. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Srpen 2011, 1, 2, s. 18-20.

Související články

Breast Cancer News - srpen 2011 (roč. 1, č. 2)

Druhé číslo nového časopisu pro odborníky ve zdravotnictví.

Studie RIBBON-1 (Regimens in Bevacizumab for Breast Oncology) je randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná klinická studie fáze III, porovnávající chemoterapeutické režimy s bevacizumabem nebo bez něj v 1. linii léčby lokálně pokročilého nebo metastatického karcinomu prsu bez exprese HER2.