Den ledvin 2012 - video

Klinika nefrologie IKEM ve spolupráci s Nadací pro nemoci ledvin a Českou asociací sester u příležitosti Světového dne ledvin 2012 zorganizovaly Slavnostní symposium jehož hlavním tématem byla transplantace ledvin.

Mezinárodní federace pro nemoci ledvin a Mezinárodní nefrologická společnost vyhlásily letos 7. ročník Světového dne ledvin na 8. března. Cílem letošního Dne ledvin bylo zvýšit informovanost široké veřejnosti právě o transplantaci, jakožto nejvhodnější léčbě chronického selhání ledvin.

Sympózium se konalo v IKEMu 7. března 2012. Pořadatelé sympózium natáčeli a tak vám můžeme nabídnout 14 přednášek, které zde zazněly.

Dopolední program:

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Sešli jsme se tady u příležitosti Světového dne ledvin. To dnešní slavnostní sympozium je věnováno problematice transplantací ledvin, protože i letošní Světový den ledvin je právě věnován transplantacím. Já bych na úvod dala slovo, protože tato akce je především akcí nelékařských zdravotnických pracovníků, tak předávám slovo hlavní sestře IKEM, paní magistře Martině Šochmanové, a požádám jí o pár slov. - Dobrý den. Vážené kolegyně, vážení kolegové, já děkuji za slovo. Dovolte mi, abych Vás já jménem svým a jménem managementu IKEM přivítala v prostorách našeho kongresového sálu. Jak asi většina z Vás ví a většina z Vás IKEM zná, IKEM je vlastně největším pracovištěm pro transplantace všech orgánů v České republice. Pochopitelně transplantace ledvin se na celém transplantačním programu podílí největší částí. Dovolte mi, abych z tohoto místa poděkovala všem organizátorům, kteří odvedli skvělou práci tím, že toto sympozium připravili a dotáhli ho do této podoby. Já se domnívám, že největším poděkováním pro ně je to, že vidí zde před sebou zcela zaplněný kongresový sál. V dnešní době, kdy se nám s novelou zákona 96/2004 Sb. registrační období posunulo na deset let, je toto skutečně nevídaný obraz. Protože dnes již na konference chodí lidé pouze proto, že o tu konferenci mají zájem, nikoli proto, že honí body, tak jak to bylo v dobách dřívějších. Takže mi dovolte, abych Vám popřála krásné dopoledne, které Vás jistě obohatí o celou řadu nových poznatků a zkušeností, popřála Vám hodně pracovních i osobních úspěchů a abyste se k nám do IKEMu zase rádi vrátili. Hezký den. - Já děkuji paní magistře Šochmanové a předala bych ještě na chviličku slovo přednostovi transplantačního centra, panu doktoru Trunečkovi, který by Vám rád řekl pár slov. - Dobré dopoledne. Já určitě Vás nechci zdržovat, děkuji organizátorům za slovo, děkuji organizátorům za to, že připravili tuto konferenci pro nás. Pro IKEM je to hrozně důležité, že jste přišli, protože program transplantace ledviny je nepochybně klíčovým programem Transplantcentra IKEM. V loňském roce bylo provedeno 214 transplantací ledviny všeho druhu, čili je to program, od kterého si slibujeme opravdu hodně. Je to více než padesát procent transplantací ledvin v České republice. Já bych chtěl ještě říci jednu takovou myšlenku. Mně se zdá, že z hlediska postavení sestry ve zdravotnictví České republiky jsme nepochybně v přelomové době. Odjakživa je práce sestry pro kvalitu transplantačního programu zcela klíčová. Při přípravě jakéhokoliv programu je potřeba vzdělávání sester věnovat obrovskou péči. Čili jsem rád, že jste přišli, i z tohoto důvodu. Druhá věc je, že postavení sestry se mění, zlepšuje se určitě a přibývá jí pravomocí, což lékaři vlastně někteří nemají rádi, někteří velmi vítají. Čili jsem znovu rád, že jste přišli. Jsem znovu rád, že se to děje ve zdravotnictví České republiky. A přeji Vám úspěšný den. - Já nyní požádám o první prezentaci pana profesora Viklického, přednostu Kliniky nefrologie IKEM. - Vážené dámy, vážení pánové. Jsou tady také mezi Vámi... Já bych na začátku chtěl moc poděkovat, že jste přišli do IKEMu na tuto významnou aktivitu, kterou organizovaly tyto tři dámy. Vlaďka Homolková, Hanka Slavíčková a Marie Kolářová, kterým tímto velmi děkuji za skvělou organizaci. Ten nápad oslovit střední zdravotní pracovníky u příležitosti Světového dne ledvin je celkem logický. Vy víte dobře, že transplantace ledviny se týkají několika transplantačních center, ale to je jenom zdánlivé. Protože se týkají každého dialyzačního pracoviště, týkají se každého z Vás. A především informování pacientů, práce s pacienty se ukazuje naprosto klíčová pro úspěch transplantačního programu. A pokud si uvědomíme, že na dialyzačních pracovištích je jeden lékař, dva lékaři, možná tři lékaři maximálně, ale čtyřicet sester nebo třicet sester. Tak vidíte, že ta síla je úplně někde jinde a že ta práce je právě na Vás. To je to hlavní. A jsem opravdu moc rád, že jsme uspořádali tuto dnešní akci a moc za to děkuji. Jenom abychom se dostali do úvodu té problematiky transplantací, abyste si uvědomili, jaká je relace. V České republice žije zhruba deset tisíc nemocných, kterým nefungují ledviny. Dialyzačními metodami je léčeno šest tisíc nemocných, a to jsou ti, které dobře znáte. Ale možná nevíte, že s funkční transplantovanou ledvinou žije kolem čtyř tisíc nemocných. A polovinu z nich ošetřujeme právě zde v IKEMu. Přitom roční incidence nově léčených dialyzačními metodami v České republice je kolem tisíce osmi set nových pacientů. Jenom deset procent těch pacientů je zařazeno do čekací listiny, což určitě není moc. Je to celkem šest set pacientů. Vypadá to, že to je velký počet, ale on by měl by zhruba dvojnásobný. Uvědomíme-li si, kolik těch pacientů je dialyzovaných. A to je také velká práce edukace nejenom lékařů, ale také pacientů. Protože my bychom moc rádi, aby se pacienti dožadovali nejlepší léčby, která jim tady může být nabídnuta. A to je nepochybně transplantace ledviny. Je to proto, že průměrné přežití pacienta na dialýze je pět let. To je smutné číslo, ale to číslo je pravdivé. A je to pravdivé i v České republice. Když se podíváte do ročenky dialyzační léčby, tak uvidíte, že tam je roční mortalita osmnáct procent. Takže to odpovídá tomuto číslu, které vychází ze Spojených států. To je úplně jedno, jestli se díváme na americká data nebo česká. A přežití pacienta po transplantaci je dvojnásobné. To znamená, že tyto metody nejsou rovnocenné. A transplantace ledviny má být nabízena všem nemocným, kteří jsou schopni transplantaci podstoupit. A my dnes říkáme, že nemáme tři stejné metody léčby. To není pravda, my máme transplantaci ledviny a ti, kteří jí mít nemůžou, ti potom prostě musí docházet buď na hemodialýzu, nebo na peritoneální dialýzu. A proto pacientovi, kterému selhávají ledviny, na prvním místě by se měla zvažovat právě ta transplantace. A až na dalších místech ta další léčba. Takže v ideálním případě, a je to určitě trošku víc než padesát procent všech pacientů, kterým selhávají ledviny a chodí do ambulancí, my je poučujeme o tom, co je čeká. Ale když si reálně představíme, co jim říkáme v našich nefrologických ambulancích, tak jim říkáme: "No tak podívejte, už Vám to pomalinku selhává, ty ledviny, tak Vám tady našijeme píštěl na ruce, abychom mohli napojovat na tu dialýzu." A když je někdo více zaujat pro peritoneální dialýzu, tak řekne: "No tak lepší je ta peritoneální dialýza, přece, ta Vám umožní, že nebude chodit na dialýzu, budete doma a jednou za měsíc přijdete k lékaři." Ale už se vůbec nemluví o tom, že ta nejlepší léčba je právě transplantace. A že vlastně to, že nemám tu transplantaci v tom dialyzačním středisku, neznamená, že ten pacient jí nemůže dosáhnout. A právě ta chronická onemocnění ledvin čtvrté fáze, to je ta ideální doba na to, kdy ti pacienti mají být edukováni o transplantaci. A především o transplantaci od žijícího dárce. Na tomto obrázku vidíte, jaké je předpokládané přežití pacientů v různých věkových skupinách, pokud zůstanou na dialýze nebo pokud jsou transplantováni. Samozřejmě pokud někdo je osmnáctiletý, tak předpoklad, že přežije dvacet let na dialýze nebo déle je oprávněný. Ale pokud tomu pacientovi je více jak pětašedesát let, tak to přežití už je velmi krátké, kolem necelých čtyř let. Ale v každé té věkové skupině to přežití po transplantaci je podstatně delší a zhruba se ukazuje, že to je dvojnásobek. Toto jsou naše data, která ukazují, jak pacienti žijí dlouho, ne jak jim dlouho fungují ledviny, jak dlouho žijí, pokud dostanou ledvinu od žijícího dárce nebo od zemřelého dárce. Ty modré křivky jsou dárci žijící. Vidíte, že žijí podstatně dlouho, po řadu let. I v porovnání s těmi kadaverózními transplantacemi. Je to také samozřejmě dáno věkem těch pacientů. A co je také známo, je fakt, že přežití transplantovaných ledvin, funkce transplantovaných ledvin, pokud se transplantuje od žijících dárců, je podstatně delší a ty výsledky jsou daleko lepší v porovnání s transplantacemi od zemřelých dárců. To je tato křivka, tady vidíte zemřelé dárce, přežívání transplantovaných ledvin. A toto jsou transplantace od rodičů. Vidíte, jak je to lepší. Pokud bychom měli jednovaječná dvojčata, tak tam potom ty výsledky jsou ještě lepší, ale v českých reáliích tyto možnosti jsou jenom hypotetické. Naše data. Roční přežití našich pacientů zde v IKEM od žijícího dárce, přežití štěpů devadesát šest procent. Pokud se podíváme na kadaverózní transplantace, devadesát tři procent transplantovaných ledvin funguje na konci prvního roku. Ale měly by nás zajímat také ty další informace. Pětileté přežití štěpu, to už je právě ta doba toho středního života na dialýze, devadesát procent štěpů funguje od žijícího dárce po pěti letech. Devět z deseti. Osmdesát čtyři procent od kadaverózního dárce. Takže ty výsledky jsou velmi dobré i tady u nás v České republice a je velmi žádoucí, aby Vy jste také tyto informace měli. Co je velmi důležité - pokud chceme tomu pacientovi opravdu pomoci, tak tu transplantaci musíme udělat co nejdříve. Na tomto obrázku vidíte, jak dlouho fungují ledviny transplantované podle toho, jak dlouho ten pacient byl dialyzován. Pokud nebyl vůbec dialyzován a transplantace proběhla takzvané preemptivně, to znamená ještě předtím, než dialýza byla zahájena, tak to přežití těch transplantovaných ledvin je podstatně delší. Pokud ovšem ten pacient čekal dva roky na dialýze a teprve potom byl transplantován, tak ty výsledky těch transplantací jsou výrazně horší. Takže je zcela zásadní - pokud uvažovat o transplantaci, tak hned. A platí takový velký omyl, který i řada kolegů, lékařů opakuje, a je to hrubá chyba: Vy teď jste v takovém těžkém metabolickém stavu, tak my Vás teď budeme chvilku dialyzovat, Váš stav se zlepší a teprve potom se budeme bavit o té transplantaci. A to jsou věty, které jsem slyšel sám, a Vy jste je asi slyšeli také od vašich lékařů před pacienty. A to je hrubý omyl. Co nabízí dialýza? Dialýza nabízí, profesor Teplan tady sedící to opakovaně říkal, zhruba deset procent funkce ledviny. Ale co nabízí transplantovaná ledvina? Ta nabízí devadesát procent funkce ledviny. To je nesouměřitelné. Dialýza nabízí pouze jakýsi chronický uremický stav a zachrání život. Na nějaké období, což je dejme tomu těch pět let pro ty průměrně staré nemocné. Ale ta transplantace je něco jiného. Takže nemá cenu nijak čekat, protože po těch dvou letech ten pacient může vyvinout celou řadu různých komplikací, které potom tu transplantaci znemožní nebo velmi znepříjemní. A zhorší nepochybně ty výsledky, což je vidět na tomto obrázku. Takže ty preemptivní transplantace jsou naprosto zásadní. Výhoda je, nemusí se řešit cévní přístup, nejsou komplikace spojené s dialýzou, ta kvalita dárcovské ledviny je jasná, protože žijící dárce je zdravější než zemřelý dárce. Ne proto že zemřel, ale protože to jsou lidé, kteří jsou starší, kteří mají hypertenzi, mohou mít diabetes, mohou mít aterosklerózu a ty ledviny také podle toho vypadají, takže ta kvalita není taková. Ty výsledky jsou tedy nejlepší. A transplantace od žijícího dárce umožní transplantovat více pacientů, protože se rozšíří pool dárců o podstatně výrazně větší počet. Já bych asi na tomto místě skončil s tím úvodem. K těm jednotlivým bodům transplantací se budou vyjadřovat další řečníci. Vidíte program, který jste si asi přečetli i předtím. Na začátku bych požádal pana profesora Tesaře, aby něco řekl o Světovém dni ledvin. Pak by Jindra Pavlicová řekla o vzdělávání sester v nefrologii, což je nepochybně velmi aktuální téma. A pak už bychom se věnovali těm jednotlivým momentům transplantací, od koordinace, péče o dárce, něco k historiím, měli bychom mít chirurgickou techniku, což jste možná většinou neslyšeli na našich sympoziích. A pak by to byly transplantace ledvin u dětí, velmi motivovaná pacientka by Vám řekla, jak se žije s funkční transplantovanou ledvinou. Pak bychom ukázali takovou reklamu, že i po transplantaci ženy žijí tak plnohodnotný život, že mají děti. A v IKEMu máme těch dětí opravdu hodně. To by ukázala Bára Řepová. Potom Vlaďka Homolková a ostatní by Vám ukázaly naše aktivity, jak zvýšit zájem vůbec Váš a našich pacientů o transplantace, což je aktivita Ambasador transplantace, o kterých asi všichni víte. Ale ti z Vás, co nevíte, tak se o tom tady dozvíte. A pak bychom ještě s Jiřím Froňkem a Jankou Slatinskou pohovořili o nových možnostech transplantací od žijících dárců, protože v současné době padla řada bariér, o kterých si myslíte, že stále existují, ale oni už neplatí. Takže to je k tomu dnešnímu programu. A já Vám také jménem svým přeji, ať se Vám ten dnešní program líbí. Velmi děkuji třem dámám, sedícím v předsednictvu, za jejich pomoc a příspěvky a předávám slovo předsedům. - Já děkuji za úvodní slovo. Samozřejmě jde o sympozium slavnostní, nicméně pokud máte někdo nějaký dotaz, klidně otevřeme diskusi po každé přednášce. Chcete se na něco zeptat k těm datům, k těm informacím, které jste teď slyšeli? Asi ne. Takže já jsem velmi ráda, že mohu přivítat pana profesora Tesaře, přednostu Nefrologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a člena správní rady České nadace pro nemoci ledvin, která je partnerem i této akce. Mimo to s námi spolupracovala na akci Ambasador transplantace, o které já tady budu potom odpoledne mluvit. Takže předávám slovo, pane profesore. - Děkuji. Pěkný, dobrý den. Já jsem skutečně moc rád, že se mohu zúčastnit tohoto sympozia. Byl to výborný nápad zorganizovat u příležitosti Světového dne ledvin program věnovaný rozšíření dostupnosti transplantací a informacím věnovaným zejména pro sestry. Myslím si, že to tady Ondřej velice dobře řekl. Mým úkolem je uvést něco, co objasní vývoj té problematiky kolem Světového dne ledvin, jak ta tradice vznikla a co se v posledních letech kolem Světového dne ledvin odehrávalo. A také jaká byla témata, kterým se Světový den ledvin věnoval v posledních letech. A také něco stručně o České nadaci pro nemoci ledvin. Světový den ledvin se koná v letošním roce po sedmé. Je to iniciativa, která vznikla vlastně z Mezinárodní federace nadací po nemoci ledvin, která byla založena před více než deset lety a která má každoročně někde svůj meeting. A jeden z těch meetingů v roce 2003 se konal i v Praze a organizovali jsme ho v hotelu Novotel. A od začátku bylo jasné, že tedy je to především nadační aktivita, ale od začátku také bylo jasné, že by do těchto činností měly být zapojeny i odborné společnosti, a proto se celosvětově Světový den ledvin vždycky organizuje ve spolupráci té Mezinárodní federace nadací a Mezinárodní nefrologické společnosti. V České republice je hlavním garantem Světového dne ledvin Česká nadace pro nemoci ledvin. A ta spolupráce tam také probíhá s Českou nefrologickou společností. A u nás v České republice vlastně ty aktivity kolem Světového dne ledvin probíhají po šesté. Ten první rok jsme nezachytili, ale ve druhém roce jsme už dokázali zareagovat a vždycky jsme zorganizovali nějaký program, který se týkal toho daného tématu. Abych něco řekl o České nadaci pro nemoci ledvin, ta vznikla v roce 1998, jak tady vidíte, spojením několika dílčích nadací, které se věnovaly některým specifickým problémům - polycystické chorobě ledvin, plazmaferézám. A vznikla jako zastřešující organizace, která by měla pokrývat různé aspekty nemocí ledvin. Tím cílem nadace je samozřejmě dát dohromady určité finanční prostředky, ale ty prostředky, které se získají, jsou pak věnovány hlavně na edukaci, pacientů zejména, ale dejme tomu i zdravotníků, tak aby se rozšířily informace týkající se prevence, časné diagnostiky, terapie nemocí ledvin. My mnoho let distribuujeme brožurky, které se týkají jednotlivých nemocí ledvin a které jsou vhodné pro pacienty. Výhoda je, že právě naše členství v té Mezinárodní federaci nám umožňuje používat v upravené verzi ty mezinárodně používané texty. Takže se to dá dělat mnohem snadněji. A má to určitou mezinárodní relevanci. A dále se snažíme k té problematice nemocí ledvin připoutat pozornost širší veřejnosti různými charitativními akcemi, například máme pravidelné nadační koncerty. A jednou z těch významných příležitostí, která nám vždycky dává šanci zviditelnit problematiku nemocí ledvin, je právě Světový den ledvin. Tady jenom bych řekl, jak ta nadace v této chvíli funguje. V této chvíli je předsedou správní rady profesor Monhart z Ústřední vojenské nemocnice. Já, Ondřej a někteří další jsme ve správní radě. Řekl bych, že vůbec ty aktivity, které dneska zastřešuje Mezinárodní federace nadací a Česká nadace pro nemoci ledvin, vycházejí z toho, že až do konce devadesátých let byla hlavní pozornost nefrologů a celé té širší veřejnosti, která se zabývala nemocemi ledvin, velmi soustředěna na selhání ledvin. A zejména na dialýzu. Takže i to, co se tehdy řešilo, bylo hlavně jak vylepšit kvalitu dialyzační léčby a účinnost dialyzační léčby. A ukázalo se, že se to příliš nedaří. Ukázalo se, že je třeba se věnovat těm nemocem ledvin trošku šířeji a že ten problém začíná podstatně dříve. Začíná v době, kdy pacient má sníženou funkci ledvin, kdy postupně zhoršuje funkci, kdy je třeba se všemi komplikacemi, které se začínají rozvíjet, včas začít něco dělat. A kdy je také třeba včas s tím pacientem diskutovat, jaké ty možnosti náhrady funkce jsou a že to opravdu není jenom dialýza. Že jsou tady veliké možnosti pro konzervativní léčbu, která určitě byla podceňována, protože s tím, jak stáhne ta populace pacientů s pokročilým selháním ledvin nebo s pokročilou insuficiencí ledvin, tak přibývá těch, kteří nemusí tak nutně z náhrady funkce ledvin dialýzou profitovat, to jsou osmdesátiletí pacienti a podobně. Čili je tam prostor pro opětné větší využití konzervativní léčby. A samozřejmě ten akcent musí být na to, aby ti, kteří mohou profitovat z alternativních metod, jako je peritoneální dialýza, měli možnost se o této metodě něco dozvědět a měli možnost tu metodu mít dostupnou, pokud o ní mají zájem a pokud jsou k ní vhodní. A zejména by se také ty aktivity měly obrátit v tom směru, aby se pacienti včas dozvěděli o možnosti transplantace ledvin. A včas, nejlépe preemptivně u těch, u kterých to jde, byla transplantace ledvin provedena. Každý Světový den ledvin má nějaké téma. Téma bylo třeba Diabetes a ledviny, Hypertenze a ledviny. Téma, které bylo v loňském roce, jak vidíte na tomto obrázku, bylo Vztah mezi ledvinami a srdcem. S heslem Chraňte své ledviny, pomůžete svému srdci. V letošním roce je téma transplantační, a proto jsme se rozhodli, že tu štafetu předáme do IKEMu, který je rozhodně hlavní institucí, která se transplantologií v České republice zabývá a kde je nejvíce expertů, kteří toto téma mohou správným způsobem ošetřit. A jsem moc rád, že se toho takto aktivně kolegové ujali a že kromě toho programu, který máme dnes, organizovali i ten zde zmíněný velmi úspěšný program Ambasadorů transplantace, který měl osmdesátiprocentní úspěšnost z hlediska zachycení dialyzačních středisek, což je skvělé číslo. Na druhé straně je to výzva, jak oslovit těch zbývajících dvacet procent. Protože nejde jenom o ty zdravotníky, kteří na těch dvaceti procentech center, které tu nebyly zastoupeny, pracují, ale zejména o jejich pacienty, kteří tím pádem by mohli mít horší přístup k této léčebné metodě než ti ostatní. A to bychom určitě nechtěli. Jinak bych řekl něco takového obecného, co vždycky říkám při Světovém dni ledvin, ale myslím si, že to není úplně marné to stručně zopakovat. Takové základní představa je, že ledviny fungují jako jakýsi orgán, který odstraňuje z těla katabolity. Říká se také, že to je součást vylučovací soustavy. My to nemáme rádi, protože ledviny jsou spíše určitý kontrolní orgán, takový počítač, který sleduje, jaké je složení vnitřního prostředí, jaký je objem tekutin. A tyto parametry kontroluje. Když přestane fungovat, tak ta kontrola prostředí určitým způsobem odejde a dochází tam k rozházení těch parametrů. A to je pro toho pacienta špatně slučitelné. Ale všichni víme, že ta funkce ledvin se rozhodně tím vylučováním nebo regulací nevyčerpává, že je tam důležitá role v látkové přeměně, například víme, že v ledvině se odbourávají některé hormony, třeba inzulín. Proto diabetici musí mít sníženou dávku inzulínu, když se jim zhoršuje funkce ledvin. A všichni víme, jak důležitá je tvorba hormonů, jako například erytropoetinu, jako například aktivních forem vitamínu D anebo hormonů, které hrají roli v krevním tlaku. Čili nemáme rádi, když ta role ledvin je zjednodušována a když je představa, že se všechno vyřeší tím, že se nějakým způsobem změní složení vnitřního prostředí, například dialýzou, a tím že tedy je ta funkce zastoupena. Bylo zde řečeno, že dialýza zajišťuje funkci ledvin na úrovni deseti procent a navíc ji zajišťuje neoptimálně, protože nedokáže všechny ty funkce plnit tak dobře jako naše zdravé ledviny nebo ledviny transplantované. Víme, že máme v principu metody hemodialýzy, peritoneální dialýzy. Možná si ne vždycky uvědomujeme, že je to všecko poměrně nové a že ještě nedávno to všecko bylo velmi primitivními. Takže první ledvina, která byla v Praze, byla tato Alwallova ledvina, která byla použita ve Všeobecné nemocnici v roce 1955. Bylo to prakticky jenom asi s desetiletým zpožděním oproti prvnímu použití Willemem Kolffem v Holandsku. A důležité je, že tehdy jsme byli čtvrté místo v Evropě, které vůbec bylo schopno umělou ledvinou pacienty léčit. Vždycky vzpomínáme, že tehdy se helikoptérami přepravovali do Prahy pacienti z dalších zemí socialistického tábora, protože nikde jinde v té době dialýza nebyla. Takže samozřejmě to nebyli běžní pacienti, ale různí prominenti, kteří potřebovali být léčeni pro akutní selhání ledvin. Tady vidíte ten tým, který fungoval v roce 1955. Určitě by bylo dobře zdůraznit i význam hradeckého pracoviště, které začalo s dialýzou velmi brzo. A profesor Erben, legenda české nefrologie, měl šanci v šedesátých letech spolupracovat ze zakladatelem hemodialýzy, profesorem Kolffem, který tehdy působil v Clevelandu. Samozřejmě od té doby se leccos stalo. A doufáme, že i ty dialyzační metody projdou dalším rozvojem a že možná jednou se stane úplně běžným, že si pacient bude svojí umělou ledvinu nosit s sebou. Technicky se to blíží, pořád to má samozřejmě mnoho různých problémů a asi se to v nejbližší době běžnou rutinou nestane. A když jsme v IKEMu, tak musíme vzpomenout profesora Broda, klíčovou osobnost české nefrologie dvacátého století, který byl šéfem Ústavu pro choroby oběhu krevního. A zde se v IKEMu, nebo tehdy ještě ne IKEMu, ale v ústavech, které předcházely vzniku IKEMu, byla v roce 1966 uskutečněna první úspěšná transplantace ledvin Karlu Pavlíkovi, který dostal ledvinu od své maminky. A zase to bylo s nevelkým zpožděním oproti první transplantaci příbuzenské, která proběhla v roce 1954 v Bostonu. Jaká je současná situace České republiky z hlediska péče o pacienty, kteří vyžadují náhradu funkce ledvin? Já myslím, že je z hlediska dostupnosti velmi dobrá. Tady vidíte data z amerického systému USRDS. Vidíte, že v této chvíli v České republice je zhruba o něco méně než tisíc pacientů s náhradou funkce ledvin na milion obyvatel. To tady říkal Ondřej, že ten poměr je zhruba šest set dialyzovaných, čtyři sta žijících s transplantovanou ledvinou. A že s výjimkou zemí, které mají enormně vysoký výskyt terminálního selhání ledvin, jako jsou Spojené státy, protože je tam mezi těmi pacienty výrazně zastoupená například černošská populace nebo Tchaj-wan, tak vidíte, že z hlediska těch dalších zemí už jsme na tom stejně dobře nebo dokonce lépe. Máme třeba více pacientů léčených než Velká Británie nebo Finsko. Nejenom země, které jsou chudší než my. Čili ta kvantitativní stránka je zajištěna dobře. Diskuse samozřejmě je, jestli jsme na tom také tak dobře z hlediska toho, které metody poskytujeme. Tady na tom obrázku vidíte, jaké je zastoupení hemodialýzy, domácí dialýzy a kontinuální ambulantní peritoneální dialýzy nebo CCPD. Vidíte, že jsou země, které mají enormní zastoupení peritoneální dialýzy, jako je Hongkong, ale také třeba Velká Británie má poměrně vysoké číslo. My jsme mezi těmi zeměmi, které mají pacientů na peritoneální dialýze málo. A dnešní den jistě není k tomu, abychom to tady řešili, ale myslíme si, že tam je určitá kapacita se zlepšit. Co se týče transplantací, tak si stojíme relativně velmi dobře. To číslo je někde kolem třiceti na milion obyvatel. Nicméně jsou země, které jsou v této chvíli a dlouhodobě úspěšnější, jako je Španělsko nebo Rakousko. Země, které mají daleko větší zastoupení živých dárců, jako je třeba Norsko. Čili určitě máme co zlepšovat. Je určitě třeba říci, že ten problém chronických nemocí ledvin se pravděpodobně bude do budoucna zvětšovat, protože populace stárne a mezi pacienty, kteří jsou dnes léčeni pro selhání ledvin, přibývají starší nemocní. Takže lze očekávat, že incidence, čili ten nový záchyt, bude mít spíše mírně vzestupný trend. A je třeba si uvědomit, že celý ten problém chronického onemocnění ledvin není jenom v té náhradě, protože to je velmi drahá léčba velmi malého počtu pacientů, často s ne úplně optimální kvalitou života, pokud se jedná o dialýzu i peritoneální dialýzu, s velmi vysokou úmrtností, jak tu bylo řečeno. To, co je problém, že řada pacientů přichází, aby byli dialyzováni. Nic se o nich neví. Čili bohužel díky tomu, že onemocnění ledvin je často asymptomatické, jsou ti pacienti diagnostikováni pozdě. A vlastně je třeba znovu zopakovat to, co říkali už naši učitelé, že chronické selhání ledvin je léčebný neúspěch, že to znamená, že jsme onemocnění diagnostikovali pozdě, neuměli jsme ho léčit nebo jsme jenom jeho zhoršování zpomalili, ale nezabránili jsme tomu, aby pacient dospěl do selhání ledvin, aby mu ledviny selhaly, což je kromě té špatné a pozdní diagnostiky způsobeno nedostatečnými léčebnými možnostmi nebo také jen nedostatečným využitím těch možností, které máme. A tady je ten důvod, proč vlastně vůbec Světový den ledvin vznikl a proč o nemocech ledvin stále znovu mluvíme i s tou širší veřejností. Protože problematika selhání ledvin by mohla být problematikou, která by se týkala opravdu jenom těch, kteří se těmito pacienty zabývají. Je to je to tím, že onemocnění ledvin jako takové je časté, že se neliší svojí častostí nijak významně třeba od cukrovky. Není vlastně ani o tolik méně časté než třeba hypertenze. A že kromě toho, že pacienti jsou v riziku, že vyvinou někdy v budoucnu, v brzké nebo vzdálenější budoucnosti selhání ledvin, že mají také vysoké riziko úmrtí na nemoci srdce a cév. Mnohem větší než pacienti, kteří onemocnění ledvin nemají. A to už od časných fází snížení funkce ledvin. My jsme tady vloni měli evropský renální kongres a tam se ukázaly některé obrovské nové možnosti léčby nemocí ledvin. To, co mě nejvíce fascinovalo, a to, co teď se dál řeší, je, že poprvé po desítkách let, kdy se zabýváme nemocemi ledvin, máme lék, který nejenom zpomaluje zhoršování funkce ledvin. Máme dokonce lék, který umí zvýšit glomerulární filtraci, a to o hodně - o padesát procent. Pokud se ukáže, že tento lék, bardoxolon methyl, funguje a není spojen s příliš závažnými nežádoucími účinky, znamenalo by to určitě revoluci v našem přístupu k léčbě těchto pacientů. A ještě pár slov tedy směrem k transplantaci. Tady vidíme to, co říkal Ondřej, že prognóza pacientů, kteří jsou dialyzováni, je velmi neveselá. Protože mají v průměru, toto je logaritmická škála, desetkrát vyšší úmrtnost než lidé stejného věku, kteří mají normální funkci ledvin. U mladých lidí je to ještě mnohem větší, až stokrát větší úmrtnost. Čili to nejsou příliš úspěšné výsledky naší péče. Na druhé straně, když se vezme v úvahu možnost transplantace, tak vidíte, že sice se nedostáváme do stejné situace jako u zdravých lidí, ale velmi se tomu blížíme. Čili dramatickým způsobem se ta prognóza těch pacientů zlepšuje. A tady je to, co ukazuje řada různých studií, amerických, kanadských, skotských a jiných. Že samozřejmě transplantace je spojená s určitým zvýšením rizika pro toho pacienta, protože je to operační výkon, ale velice brzo, po několika desítkách dnů se to riziko vyrovnává a pak ten pacient, kterému funguje ledvina, neustále z toho, že prodělal transplantaci, profituje. A nakonec jeho mortalitní riziko je někde kolem třiceti čtyřiceti procent toho, v jakém by byl, kdyby byl dále dialyzován. Čili když se to pak zprůměruje s tím přece jenom o trochu vyšším rizikem v té časné potransplantační době, tak je to zhruba na úrovni těch padesáti procent. Čili úspěšná transplantace snižuje riziko úmrtí o zhruba padesát procent a přiměřeným způsobem také prodlužuje život, jak zde bylo ukázáno, zhruba na dvojnásobek. Samozřejmě v budoucnu budeme jistě doufat, že budeme mít nějaké ještě lepší možnosti. Že si například vypěstujeme ledviny in vitro nebo v prasátku. Ale tato budoucnost jistě je vzdálená, a proto v nejbližší době je třeba věnovat intenzivní pozornost péči o naše vlastní ledviny, pokud je máme, aby nevypadaly takhle ošklivě jako na obrázcích Richarda Brighta z roku 1830. A pokud se naše ledviny rozhodly, že už dále fungovat nebudou, tak jim co nejdříve pomoct. A nejlepší možností, jak jim pomoct, je včasná preemptivní transplantace. Takže přeji úspěch Vašemu dnešnímu sympoziu a děkuji za pozvání. - Děkujeme, pane profesore, za velmi zajímavý příspěvek. Máte nějaký dotaz? Otevírám diskusi. Bylo tam hodně informací, zajímavých informací. Jestli ne, já bych se zeptala na jednu věc. Tam bylo řečeno, že třicet tři procent pacientů přichází takzvaně z ulice. To znamená, že nevědí o svém onemocnění. Jak jsme na tom v porovnání s ostatními například evropskými státy? - Já myslím, že jsme na tom podobně špatně. Není to určitě lepší a je to možná i o trochu horší než v některých jiných zemích. Já myslím, že toto není o tom, jak dobře fungují nefrologové. Nefrologové s tím mnoho neudělají. Je to o tom, jak dobře fungují praktičtí lékaři. A myslím, že poslední roky vidíme, že je spíše určitá destrukce té sítě praktických lékařů. Dnes je těžké sehnat praktického lékaře, pokud ho někdo nemá. Čili nečekám, že toto se nějak dramaticky zlepší. A toto je často na pacientovi, že pacient nikam nechodí, čili nic se o něm neví. Často bohužel ale i na těch lékařích, kteří vědí, že pacient má nějaký nález, že má krvinky v moči, že má bílkovinu nebo že nemá úplně normální funkce, ale nic s tím dál nedělají. Pacienta dále vedou ve své ambulanci, pozvou si ho za půl roku a nic. Co je depresivní a ukazují to ne česká data, ale data z Evropy, že bohužel pro pacienta často není příliš velkou výhodou, když je sledován ambulantním specialistou. Když chodí k internistovi nebo dokonce i diabetologovi nebo endokrinologovi. Že tento člověk častěji pozná, že pacient nemá něco v pořádku s ledvinami než praktický lékař. Ale většinou s tím nic dalšího neudělá a pacienta nikam nepošle. Takže to je pro toho pacienta poměrně málo užitečné. My sami také víme, a proto také my na tomto poli dlouho pracujeme, že spolupráce s těmito dalšími odborníky není optimální, že diabetologové mají často pocit, že když pacienta pošlou k nefrologovi, že se ho vzdávají. Proto já jsem včera přednášel pro diabetology a v pátek minulý týden jsem přednášel pro diabetology. Myslím si, že je hrozně důležité vzdát se termínu předání pacientů nefrologům. To je hrozně nešťastný pojem, protože v dnešní době se všichni snaží svého pacienta udržet. Takže je to spolupráce na další léčbě pacienta, který má diabetes a má pokročilé onemocnění ledvin. Protože my nefrologové, a to je pravda a vždycky to diabetikům zdůrazňuji, diabetu nerozumíme, léky psát nemůžeme a neumíme to s nimi. A potřebujeme toho diabetologa i poté, co pacient je ve fázi pokročilé renální insuficience. Já myslím, že toto by mělo trošku změnit ten přístup, že my ty pacienty potřebujeme s těmi dalšími odborníky sdílet, a ne si je předávat. I pacient to nemá rád, že mu řeknete: "My už vás nechceme, teď choďte místo diabetologa k nefrologovi." Ale bohužel i takovéto ekonomické faktory obavy ze ztráty pacienta, se bojím, že hrají důležitou roli v tom, že pacienti nejsou včas referováni a že bohužel pak se jim nedostane všech možností z hlediska zpomalení vývoje selhání ledvin, včasného zahájení různých opatření zaměřených například na kostní chorobu, očkování, výběru metody, preventivní transplantace a tak podobně. Čili rezervy jsou tam velké, snadno se o tom mluví, ale je velmi těžké s tím něco udělat. - Děkujeme. Pokud není žádný dotaz, tak já jsem velmi ráda, že tady můžu přivítat paní Jindru Pavlicovou. Já myslím, že žádné nefrologické sestře ji nemusím nějak dlouze představovat. Mimo jiné bych asi zdůraznila to, že dlouhodobě pracovala na dialyzačním středisku, že byla sestrou Ministerstva zdravotnictví v devadesátých letech. Já myslím, že několik ministrů zažila za svého působení na ministerstvu. Mimo jiné, a nevím, jestli to všichni víte, pracovala i tady v IKEM. Proto určitě patří na toto sympozium. A my jsme ji požádali o přednášku, která se týká vzdělávání sester v nefrologii, protože určitě je to i člověk, který se hodně zasadil o vzdělávání sester právě v tomto oboru. - Dobré ráno, vážené a milé předsedající, milé přítelkyně. Jsem ráda, že jsem pracovala v IKEMu, že jste to nezapomněla, Vlaďko, zmínit. Dámy a pánové, já teď na chvilku obrátím Vaší pozornost od té odbornosti, kterou tady nastavil pan profesor Tesař. A udělala jsem si takové spíš kratší shrnutí o vzdělávání, protože všichni vidíme, že v tom vzdělávání jdeme... někdy ne přímočaře a ne všechno se daří tak, jak si představujeme. Ale já Vás tím nebudu dlouho zatěžovat, proto říkám, že to je takové kratší shrnutí. A spíš informativní, abyste věděli, co se událo nebo co se děje a nebo eventuálně, že je nějaká vize. Já jsem si dovolila zvolit motto, které se mně hrozně líbí a vyslovila ho šéfredaktorka časopisu Florence. "Až sestry poznají, co bylo vykonáno před nimi, pak teprve mohou hodnotit to, co vykonaly samy." Já myslím, že to je taková všeobjímající věta, která hovoří za všechno. Řekneme si něco málo z historie, nebojte se, nebude toho tolik. Něco ze současnosti a kam vlastně směřujeme. Co ovlivňuje ošetřovatelství? Ošetřovatelství v každém případě ovlivňuje vždycky vzdělání. Ovlivňují ho kulturní, sociální, ekonomické, ale i politické faktory. I když si stále říkáme, že ošetřovatelství je nepolitické, jsme ovlivněny. Ale ovlivňuje ho i v dnešní době také náboženství. Kdo se v historii podílel na vzdělávání sester. Bylo to jistě mnoho osobností. Myslím si, že mezi ty nejznámější patřila Florence Nightingale, ale byl to třeba i ruský lékař Pirogov, byl to náš pan profesor Pacovský a mnoho dalších. Nebudu je všechny jmenovat. První ošetřovatelská škola, která vzdělávala sestry, byla otevřena v Londýně v roce 1860. A poté hned v Praze v roce 1874. Ovšem nebyla otevřená dlouho. Ale vidíte, že jsme za tou Evropou, za tím světem zas tak moc nepokulhávali. Do roku 1916 byla ošetřovatelská péče vlastně doménou řádových sester a několika málo sester, které byly vyškoleny Červeným křížem. Ale již tenkrát v té době platilo, že je potřeba teorie, ale i praxe. Zásadní zlom nastal v době Alice Masarykové, kdy tato dáma byla sama vzdělaná a zasadila se o to, že byla otevřena ošetřovatelská škola v roce 1916 při nemocnici. A školu tehdy vedly americké sestry, ale protože zde nemohly být natrvalo, po jejich odchodu se stala ředitelkou té školy Češka Sylva Macharová. V roce 1918 byla otevřena Vyšší sociální škola v Praze a zde se učil a rozvíjel se komunitní systém, komunitní ošetřovatelství. Práce sester v té době byla samostatná a již tenkrát pracovaly na základě smlouvy se zdravotními pojišťovnami. První absolventky založily Spolek absolventek, který se v roce 1928 přejmenoval na Spolek diplomovaných sester. Dále kdo se zasazoval vždycky o vzdělávání, byla profesní sdružení a vždycky měli prioritu vzdělávání, ale i profesní a stavovskou hrdost. Ale již tenkrát měli ve svém působení i registraci sester, nic nového v České republice. Profesní organizace současnosti, jenom shrnutí. Nejprve zde účinkovala a dlouho působila Česká společnost sester. A od roku 1990 i Česká asociace sester. V profesní organizaci kromě dalších atributů je jako všude hlavním cílem vzdělávání. Nefrologické ošetřovatelství. Budete se mnou jistě souhlasit, je to velice široká profese, která zahrnuje obecně celou nefrologii, ale hemodialýzu, peritoneální dialýzu, veškeré eliminační metody. Zahrnuje transplantologii, ale i management. A vzdělání sester má vliv zase obráceně na ošetřovatelskou péči, na kvalitu péče, na její zvyšování, ale i na naše chování, jednání, komunikaci, ale i na etiku v ošetřovatelské praxi. První vzdělávání nás nefrologických sester bylo spíše empirické. Předávaly jsme si znalosti a zkušenosti jedna druhé. První teoretické poznatky a vědomosti získávaly sestry od lékařů nefrologů. Nebylo speciální vzdělání, které by bylo zaměřeno na nefrologii. Ale vznikala potřeba pro vzdělávání obecně. Zaprvé pro všeobecné znalosti, pro znalosti z nefrologie, protože jsme nefrologické sestry, ale zároveň vznikala i potřeba technických vědomostí, protože víte, s jakými náročnými a složitými technologiemi pracujeme. První významná vlaštovka ve vzdělání v nefrologii byl tematický kurz v problematice práce sestry na dialyzační jednotce, který se uskutečnil v roce 1978 v nynějším Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, tehdejší to byl Ústav dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků, v Brně. Myslím si, že kurz byl velice úspěšný, velice žádaný. A párkrát se opakoval. Velkým zdrojem pro vzdělávání nás sester byly i národní nefrologické kongresy, kde měly sestry již od roku 1978 svou samostatnou vzdělávací sekci. Vznikla tak podpora samostatné nefrologické specializace, která se zadařila. Bohužel trvala jenom od roku 1993 až do roku 2006. A jedním z takových velkých podporovatelů této samostatné nefrologické specializace byl pan profesor Šik, který s kolektivem autorů vlastně vydal první učebnici pro toto vzdělávání. Ale říkám, bohužel trvalo to pouze do roku 2006, protože Česká republika se musela přizpůsobit Evropské unii a jejím normám na vzdělávání. A v současné době je to i moderní způsob specializačního vzdělávání, kterým je modulový systém. Myslím si, že to byla a je škoda, ale není všem dnům konec. Tento systém vzdělávání, myslím modulový systém, nezahrnuje celou škálu nefrologické péče, nefrologického ošetřovatelství. Všechny víte, že moduly jsou všeobecné, specializační. Máme tam modul, který se týká eliminačních metod, ale ten nesplňuje to penzum, které my potřebujeme ke každodenní nefrologické péči. A sestry, nejen Vy, i všechny ostatní, které pracují v odbornosti nefrologie, nejsou zcela spokojené. A proto jsme zase zahájili jakási jednání s Ministerstvem zdravotnictví a s Národním centrem ošetřovatelství, protože zjišťujete i z ostatních oborů, že ne všechno se nastavilo dobře, ne ve všech oborech je to vzdělávání tak, jak by mělo být. Typickým příkladem jsou dětské sestry, které jsme, protože si to Evropská unie nepřála, rychle zrušili, téměř jsme je zavrhli. A teď zjišťujeme, jaká je velká potřeba toho. Takže blýská se na lepší časy a nejen, že budou zase dětské sestry, ale uvidíme, co nám přinese budoucnost dále. Další, kdo podporuje specializační studium, je samozřejmě Evropská dialyzační a transplantační sesterská společnost, kde je Česká republika aktivním členem. A Česká republika spolupracuje i na vzdělávacích akcích. Současné měnící se prostředí a možná i politická vůle a podpora zúčastněných snad tedy nám přinesou něco pozitivního. Sestry, které mají mnoho rolí, vidíte to ve své každodenní praxi, ve všech odbornostech jsou i nositelkami změn. A není tomu jinak ani v nefrologickém ošetřovatelství a vzdělávání. Já jsem vždycky říkala, že nefrologické sestry jsou dva, někdy i pět kroků dopředu před těmi ostatními. V rámci změn kompetencí sester, už to tady zmínil pan profesor Viklický, jsou tady nové funkce a postavení sester. Takovým dobrým příkladem je právě IKEM, který má koordinátorky a má prostě takové funkce, které jsou potřeba zvláště v transplantologii. A myslím si, že je to dobře, jen ať se takové funkce a takové kompetence rozšíří po celé odbornosti. No a konference a kongresy, které mají velkou hodnotu pro specializaci a vzdělávání, jsou toho dokladem. Pro vlastní obor nefrologie však vždycky byla a bude důležitá spolupráce všech oborů medicínských, ale i specializačních odvětví ošetřovatelství v celé škále. Současné potřeby se odvíjí od základního kvalifikačního vzdělávání, které máme stanovené ze zákona, dále ze specializačního vzdělávání a vzdělávání kontinuálního. Důležité informační zdroje, já jsem to shrnula, abych tady necitovala všechny možné vyhlášky, kdy, jak jsme se kdo vzdělával, najdete na webových stránkách. Zaprvé je to Česká asociace sester, kde informace o vzdělávání najdete. Pak jsou to webové stránky Ministerstva zdravotnictví a webové stránky Národního centra nelékařských zdravotnických oborů. A úplně to nejdůležitější, jaká je vlastně nejdůležitější legislativa, která se dotýká vzdělávání, je to zákon číslo 96/2004 Sb., který vešel poprvé v platnost v roce 2004. Ale jeho novelizace už má číslo 189/2008 Sb. Další novelizace má číslo 105/2011 Sb. a je od roku 2011 v platnosti. Ale asi víte nebo jste se doslechli, že se chystá velká novela, kde se chystají i úpravy toho základního kvalifikačního studia, chystá se tam právě i návrat dětských sester a mělo by to naše vzdělávání postoupit tam, kam je potřeba. Další, co je důležité, je vyhláška 463/2004 Sb., zase má dvě novelizace - 321/2008 a ta poslední má číslo 4/2010 Sb. (je z roku 2010). A pak je to nařízení vlády 463/2004 Sb., které se týká specializačního vzdělávání. Novela 31/2010 Sb. Pořád něco novelizujeme. Někdy to není to úplně pravé, ale třeba se tam někdy dopracujeme, k těm správným koncům. No a důležitá vyhláška je 385/2006 Sb., zase s novelizací 64/2007 Sb. (z roku 2007), která se také bude novelizovat. Takto jsem ve velmi stručném výčtu Vám řekla o vzdělávání. Já si myslím, že si specializačního vzdělávání zaslouží i zvlášť obor transplantologie, protože ošetřovatelství v transplantologii je přeci jenom trochu odlišné od obecné nefrologie. Ale je i odlišné od dialýzy. Mluvím o tom úmyslně, protože jsem tady nějakou dobu pracovala. A první, co jsem se tedy musela naučit, byly ty záležitosti z transplantace, které jsem neznala a které sestra potřebuje. Čili myslím si, že i tento speciální obor, toto odvětví si zaslouží specializaci a vzdělávání takové, které by bylo potřebné. A nejen aby vyhovovalo všem normám. Já Vám děkuji za pozornost. - Děkujeme za přednášku. Má někdo nějaký dotaz k tomuto tématu? Já bych jenom chtěla k tomu dodat jako absolventka vůbec specializačního vzdělání v nefrologii, že opravdu modulový systém sice má možná nějaké klady, ale bohužel asi je jich méně, než se původně myslelo. A ne všechno, co tady bylo zavedeno, bylo tak špatné. Spíš naopak. - Já si dovolím, já nemám dotaz, mám spíše poděkování směrem k paní Pavlicové. A to právě za aktivity, které vyvíjí v oblasti vzdělávání. Protože, jak tady již bylo řečeno, ten modulový systém má skutečně asi více nedostatků než kladů. A je tedy třeba, abychom se snažili, abychom s tím dále pracovali. - A já děkuji, že cítím podporu od Vás všech. Protože přece jenom, když hovoří někde na nějakém fóru jeden člověk, a nebo když má za sebou tu "armádu", tak je to mnohem lepší. Já také děkuji. - A my se teď zase vrátíme k transplantační problematice, konkrétně bych tady ráda přivítala paní bakalářku Moniku Horáčkovou z Oddělení odběru orgánů a transplantačních databází IKEM, která nás seznámí s koordinací odběrů orgánů a s prací transplantačního koordinátora. - Dobrý den. Jmenuji se Monika Horáčková, pracuji ve Středisku odběru orgánů. A ráda bych Vás v krátkosti seznámila s tím, jakým způsobem je odběr orgánů před samotnými transplantacemi organizován. Hlavním úkolem transplantačního programu je zajistit v maximální možné míře tuto léčebnou metodu všem, kterým by měla zachránit život a nebo zlepšit kvalitu jejich života, což je právě v případě transplantace ledvin. V České republice funguje sedm transplantačních center. Většina z nich, kromě pražského IKEMu, je součástí velkých fakultních nemocnic, což zajišťuje potřebné personální i přístrojové vybavení potřebné k odběrům a k samotným transplantacím. Každé transplantační centrum má systém svých regionálních nemocnic, kde jsou z oddělení intenzivní péče detekování pacienti coby potencionální dárci orgánů. Úkolem transplantačních center je úzce spolupracovat s těmito nemocnicemi, s těmito odděleními. Ke zlepšení spolupráce vedou různé vzdělávací programy, semináře, intenzivní kontakty s personálem jednotlivých oddělení. Ve všech transplantačních centrech se transplantují ledviny. Na Moravě v Brně a v pražském IKEMu navíc srdce a játra. V IKEMu ještě slinivka břišní a Langerhansovy ostrůvky. IKEM je jediným transplantačním centrem, kde probíhají takzvané vzdálené odběry. Jsou to odběry přímo v dárcovských nemocnicích. Může to být uskutečněno pouze v případě, kdy je možné ze strany dárcovské nemocnice provézt jak povinné, tak doplňující vyšetření, které si žádáme u dárců orgánů. A v případě, kdy je možné zajistit na daný okamžik operační sál a personální vybavení. Při odběrech pomáhají zejména instrumentářky na sálech, anesteziologický personál, lékaři a sestřičky. V padesáti šesti procentech ze všech odběrů v loňském roce se odběr uskutečnil přímo zde v IKEMu, a to právě z důvodů, kdy nebylo možné v dárcovských nemocnicích potřebná vyšetření zrealizovat, kdy nebylo možné potvrdit mozkovou smrt u dárců orgánů nebo kdy nebyly k dispozici operační sály a personál. Pokud jsou indikace přímo z ostatních transplantačních center v republice, jsou odběry rovněž vzdálené přímo v oněch centrech. Každé centrum má svého koordinátora, a komunikace a spolupráce mezi jednotlivými centry je tak efektivnější. Pro transport odběrových týmů nám pomáhá zdravotnická přepravní služba, letecká služba Ministerstva vnitra, armády a Záchranná služba České republiky. Odběry orgánů a následné transplantace jsou upraveny zákonem z roku 2002 (285/2002 Sb.), kde jsou přímo vymezeny povinnosti, pravidla, jakým způsobem lze odběr orgánů uskutečnit. V přidaných vyhláškách (436, 437, 479/2002 Sb.) jsou vymezeny i způsobilosti u lékařů, kteří provádí vyšetření při zjišťování mozkové smrti, kteří musí být přítomní a mohou být přítomní při odběrech i při následných transplantacích. Povinností každého zdravotnického zařízení je informovat o možném dárci regionální transplantační centrum. Všechna zdravotnická zařízení, kterých se týká jak odběr orgánů, nebo transplantace, musí zachovat anonymitu mezi dárcem a příjemcem. A povinností každého transplantačního centra je informovat koordinační středisko transplantací, které bylo zřízeno v roce 2003 jako nezávislý orgán Ministerstvem zdravotnictví, je jím i přímo řízeno. A je to organizace, která dohlíží na alokaci orgánů a na správné dodržování všech pravidel, všech povinností a všech zákonných norem. Dárci orgánů se rozdělují do dvou kategorií. První jsou dárci žijící, ať jsou to dárci příbuzní, nebo emotivně spříznění s příjemci. A druhou kategorií jsou dárci zemřelí, dárci s nebijícím srdcem, u kterých okamžikem smrti je doba zástavy krevního oběhu. A dárci s bijícím srdcem, to je největší zastoupení všech kadaverózních dárců, u kterých je okamžikem smrti prokázání mozkové smrti. Mohou nastat situace, kdy je odběr od zemřelého dárce absolutně vyloučen. A to na základě posouzení zdravotní způsobilosti, kdy nelze vyloučit, že by orgány odebrané od dárce mohly příjemce poškodit. V případě, kdy zemřelého nelze identifikovat. A nebo v případě, kdy sám zemřelý ze svého života vyslovil nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů po své smrti. Obecně platí dva principy. Jedním je princip předpokládaného souhlasu, druhým princip předpokládaného nesouhlasu. V České republice platí princip předpokládaného souhlasu. To znamená, že každý člověk, který se za svého života nezaregistroval v registru odmítačů orgánů (NROD), předpokládá se u něj, že s odběrem orgánu po své smrti souhlasí. Tento princip platí v České republice, na Slovensku, v Belgii, ve Španělsku. Obecně lze tvrdit, že v zemích, kde tento princip platí, je větší počet dárců orgánů. Princip předpokládaného nesouhlasu je například v Německu, ve většině státu Spojených států amerických, v Holandsku. Tam musí lidé souhlasit za svého života a dostávají buď dárcovské karty, nebo jsou vyhrazeny kolonky v řidičských průkazech nebo existuje přímo registr na to, že za svého života tam lidé zajdou a jako dárci se zaregistrují. Na jedné straně rozvoj intenzivní medicíny a na straně druhé potřeby transplantologie si vynutily přísné vymezení termínu mozková smrt. U pacientů se provádí soubor povinných klinických vyšetření. U pacientů, u kterých je podezření nebo u kterých se dá předpokládat, že by jejich zdravotní stav dospěl do stavu mozkové smrti. Soubor klinických vyšetření se provádí v odstupu čtyř hodin dvakrát po sobě. Musí ho vykonávat dva lékaři, jejich odbornost je vymezena transplantačním zákonem. U dětí do jednoho roku se tato vyšetření provádí v odstupu čtyřiceti osmi hodin. Pokaždé musí být nakonec provedeno instrumentální potvrzení klinické diagnózy. O všem samozřejmě musí být záznamy v povinné archivované dokumentaci. Instrumentální potvrzení se provádí třemi zastupitelnými metodami. Buď angiografií mozkových tepen, nebo mozkovou perfúzní scintigrafií, nebo vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů. Počet dárců orgánů je největším limitem transplantační medicíny. Vidíte podle křivky, že je byť tedy nedostačující, tak v posledních letech celkem stabilizovaný. Proto dochází k rozšiřování kritérií a k výskytu většího množství marginálních, neideálních dárců. Věková struktura hraje rovněž velkou roli. Vidíte, že ten věk těch dárců se zvyšuje, z čehož vyplývá, že ne všichni dárci jsou dárci ideálními. Aby byly využity orgány i od těchto neideálních, marginálních dárců (poptávka po orgánech, počet pacientů, kteří jsou zařazeni na čekací listinách značně převyšuje možnosti odebraných orgánů), rozšiřují se neustále indikační kritéria. Jednoznačnou kontraindikací není věk pacienta, ani anamnéza, onemocnění, jakým je třeba hypertenze nebo diabetes mellitus, ani aktuální elevace laboratorních parametrů. Všechno je na individuálním posouzení odborníků, lékařů jednotlivých oborů. Hepatologů, nefrologů, kardiologů. Jednoznačnou kontraindikací dárce k odběru orgánů jsou infekční onemocnění, které by mohly ohrozit na životě příjemce, nebo malignita, která by transplantovaným orgánem mohla být přenesena. Tady je výčet diagnóz, které nejčastěji vedly ke smrti mozku a nejčastěji se u dárců objevovaly. Vidíte, že nejčastější diagnózou je spontánní krvácení do mozku, následuje kraniotrauma, hypoxické poškození mozku a v loňském roce ve třech případech došlo k malignímu edému v důsledku purulentní meningitidy. Pro zachování orgánů se uvádí metody, které by mohly zajistit jejich kvalitu a využití u orgánů od dárců marginálních, neideálních. Jedním ze způsobů je pulzativní strojová perfuze, kde ledvina po odběru je nasazena do stroje, který zajišťuje po celou dobu až do okamžiku transplantace příjemci optimální tlaky a kontinuální perfuzi konzervačním roztokem. Druhým způsobem, který přispívá k využití všech dárců, je duální transplantace ledvin, kdy ledviny, které by normálně nemohly být transplantovány solitérně jednotlivým příjemcům, se pro zachování nebo pro zvýšení počtu funkčních nefronů dávají příjemci obě dvě. Všichni pacienti čekající na transplantaci jsou zařazeni v čekacích listinách. V čekacích listinách jednotlivých center. Ty všechny má pod sebou koordinační středisko, které dohlíží na spravedlivou, správnou alokaci. Čekací listiny se denně aktualizují, je to v kompetenci transplantačních center. A nejenom v kompetenci, je to i zodpovědností transplantačních center, aby dohlížela na to, aby byly denně aktualizované. V případě transplantace a odběrů srdce a jater jsou před odběrem známy příjemci pro tyto orgány. Na Moravě jsou postupovány Transplantačnímu centru v Brně, v Čechách IKEMu. Mezi těmito dvěma centry platí přednost pro urgentní čekatele. Je to vždycky na aktuální koordinaci a na aktuální domluvě mezi oběma centry. V případě ledvin je postup poněkud jiný. Ledviny se alokují zhruba pět hodin po odběru. Musí proběhnout nejprve HLA typizace, křížová zkouška mezi dárcem a příjemcem. A teprve potom může být uplatněn princip alokačních pravidel. Je jiný i pro každou ledvinu. Jedna ledvina, zvaná pracovně první ledvina: jsou upřednostňováni pacienti v urgentním pořadí, pacienti s indexem kompatibility 0, děti, pacienti zařazení do zvláštního pořadí, hypersenzibilizovaní, dlouhodobě čekající. Maximální čekací doba je tři roky. Po třech letech se začne čekatel upřednostňovat, začne vycházet a je upřednostňován. Roli hraje i bilance ledvin mezi jednotlivými centry, což motivuje ke zvyšování odběrové aktivity. A druhá ledvina, tam jsou pravidla trošku jiná. Pro pacienty v urgentním pořadí, s indexem kompatibility 0, pak ledvina připadá pro příjemce transplantačního centra, které ledvinu indikovalo a odebralo. To jsou fotky z multiorgánového odběru. Pro představu, abyste viděli, kolik lidí na sále musí být přítomno a kolik lidí se samotného odběru při multiorgánovém odběru zúčastní. Z tohoto obrázku je patrné, že definitivním rozhodnutím o tom, jestli orgán bude odebrán a použit pro transplantace, je makroskopický nález při samotném odběru. Ledvina s tumorem, která je na tomto obrázku, byla indikována a podle sonografie bez patologická nálezu. Takže chirurg má definitivní slovo při rozhodnutí, jestli se orgán odebere a pro příjemce použije. Orgán se po odběru musí správně uchovávat v konzervační roztoku v ledové tříšti, až do okamžiku, kdy bude použit pro transplantaci. Samozřejmostí je správné označení orgánu. Faktory, které nejvíce ovlivňují odběry orgánů. To je samozřejmě legislativa. Čekáme na úpravu transplantačního zákona. Takovým jedním momentem, na který se často ptáte, zdali je možný odběr od cizích státních příslušníků. Podle stávající legislativy toto možné není. Mělo by se to právě v úpravě zákona snad ještě v letošním roce změnit. Cizí státní příslušník, byť na území našeho státu žije, je tady pojištěn, může být zařazen na čekací listinu, může být transplantován z poolu orgánů odebraných u nás, ale u něj samotného odběr a použití jeho orgánu možný není. Indikační kritéria, jak jsem o tom hovořila, se rozšiřují. Důležitá je pozitivní mediální propagace dárcovství transplantace orgánů. Samozřejmě nesmírně důležitá je informovanost zdravotnického personálu, lékařů, sester, aby to povědomí o přínosu transplantologie měli. Já Vám děkuji za pozornost. - Já děkuji Monice za vyčerpávající přednášku. Pokud se chcete na něco zeptat, máte teď možnost. Pokud byste chtěli. - Klidně pokud Vás napadne i něco později, tak není problém. Takže žádný dotaz? - Já bych měla. Já jsem slyšela takovou historku a zdá se mi to divné. Že došlo k úrazu plnoleté holky, byla indikována k možnému dárcovství, ale že rodina ztropila takovou scénu, že přesto ty orgány odebrané nebyly. Byl to plnoletý jedinec, tak jak je možné, že ta rodina do toho "mohla kecat", když jsme měli jakoby nárok na ty orgány? - To je strašně těžká otázka, protože kromě zákona existuje taky etika. A aby nebyla negativní medializace, negativní povědomí těch lidí, kterých se to týká, a rozšiřování do okolí, tak samozřejmě, pokud se nepodaří rodinu přesvědčit ke spolupráci, i v případě plnoletých jedinců, snaží se o to lékaři ARA, snaží se o to koordinátoři... Přesto, pokud ta rodina zásadně nesouhlasí z jakýchkoliv důvodů, tak přes jejich nesouhlas nejdeme. Jednáme tím v podstatě proti zákonu, to je pravda a všichni si to uvědomují. Ale na druhou stranu, může se stát, že ti lidé k tomu měli důvody, neměli v povědomí to, že existuje registr odmítačů transplantací, nebylo to tolik mediálně zveřejňováno jako v posledních letech. A my to jejich přání respektujeme. Ale samozřejmě snaha je přesvědčit je, aby tomu tak nebylo. Pořádáme kurzy pro lékaře anesteziologicko-resuscitačních oddělení, kde jedním z nácviků je i nácvik sdělování špatné zprávy, spolupráce a komunikace s rodinou zemřelých. A v podstatě i toto by mělo mít vliv na přesvědčení toho širokého obyvatelstva. Ale v současné době je to tak, najdeme přes ně. - Další dotaz? - Já jsem slyšela, jestli je to pravda, že bude možnost komerční transplantace. Že si někdo přivede dárce a zaplatí si to. Je to pravda? Nebo se to chystá? - Zatím to v žádném zákoně... V zákoně nebo v rozšíření zákona, který má v tomto roce být, rozhodně se s něčím takovým zatím ještě nepočítá. Nicméně i u nás na oddělení diskuse na toto téma proběhly, ale všechno to je ve fázi určitých diskusí, pocházejících návrhů, ale rozhodně se v letošním roce a v úpravě transplantačního zákona s tímto nepočítá. - Další dotaz prosím. - Já ještě k tomu prvnímu dotazu, jestli se tedy opravdu ta rodina třeba musí informovat? Když tedy je ten předpokládaný souhlas, jestli o tom ti příbuzní musí vědět, jestli by se to nedalo...? - Ne, ze zákona rodina musí být informována. Musí být informována osoba blízká v případě, kdy o pacienta projevuje zájem. To znamená, že pokud za tím pacientem do nemocnice někdo chodí a je vidět, že ta rodina o něj zájem má, je povinností lékaře mu tuto skutečnost sdělit. Ale nemusí se ho na nic ptát. Takže tam je důležitý ten způsob sdělení tím lékařem. Pokud by za pacientem nikdo nechodil, pacient neměl blízké příbuzné, kteří by se o něj zajímali, informovali, není povinností lékaře je aktivně vyhledávat. Ale tam v zákoně je to tak trošku nešťastně uvedeno, pokud on něj projevují zájem, v tom případě je povinností lékaře jim to oznámit. - Ještě nějaký další dotaz? Pokud tomu tak není, tak děkujeme Moniko. - Já také děkuji. - A požádám pana magistra Jiřího Čápa, vrchní sestru ze zdejší Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, který nám přinese sdělení na téma péče o dárce orgánů. - Dobré dopoledne, děkuji za představení. Tématem, které navazuje na velice pěkné sdělení od Moniky, je tedy péče o dárce orgánů. Samozřejmě, jak už Monika uvedla, máme dva typy dárců, jednak žijící a z devadesáti pěti procent nebo více procent jsou to potom samozřejmě dárci mrtví. K těm žijící a jejich přípravě, respektive péči o ně se tu těžko budu zmiňovat. Není to typicky můj obor, protože žijící dárci se u nás moc nevyskytují, myslím tím na našem pracovišti. Nicméně jejich příprava samozřejmě je úplně odlišného charakteru. Je to za záležitost dlouhodobé přípravy, správného načasování toho výkonu, jak vzhledem k dárci, tak k tomu příjemci. Smrt mozku jako taková u dárců mrtvých je stav, u něhož nebo u pacienta není pochybnost o diagnóze strukturálního poškození mozku a jeho nevratnosti. Ten pacient samozřejmě je v hlubokém bezvědomí, je na umělé plicní ventilaci. A je vyloučeno, že se na bezvědomí v okamžiku toho vyšetření toho samotného aktu smrti mozku podílí jednak intoxikace, případně námi podávané tlumivé a relaxační účinky léčiv. Pacient nesmí mít metabolický nebo endokrinní rozvrat. Primárně samozřejmě nemá být podchlazen. Na to bych se malinko zaměřil i z toho důvodu, že když jsme si dělali různé průzkumy mezi jak laiky, tak zdravotníky, tak bohužel i část zdravotníků si neuvědomuje, že mrtvým nebo kadaverózním dárcem orgánů není člověk, kterého naleznete na ulici nebo je někde rozbitý po autonehodě. A jako mrtvý se někam odveze, skutečně mrtvý. A odběr probíhá za jakýchsi podmínek, neznámých, skrytých, respektive v podobě patologických pracovišť. To je pacient, který je nějakým způsobem krátce nebo dlouze léčen v péči jednotek intenzivní péče nebo resuscitačních oddělení. A tam proběhne tedy ta klasická diagnostika smrti mozku pacienta. Ta smrt mozku se tedy potvrzuje na základě klinických známek smrti mozku. A dále tedy instrumentálně. O tom už mluvila kolegyně. Tady jenom detailnější ukázka té samotné panangiografie mozkových tepen. Samozřejmě v případě živého dárce by byly vidět veškeré cévy, které se prokrvují v tom systému Varolova mostku. To, co vidíte tady, to jsou pouze periferní cévy, které zásobují kůži a svaly na hlavě. Je vidět, že je vlastně stop pod bazí lební a ten samotný mozek není prokrven. V případě pacientů, kteří mají ztrátové poranění na hlavě, je tam velká ztráta a to krvácení by pokračovalo, samozřejmě ten průtok by byl neprokazatelný, tak se používají další vyšetření, jako je například scintigrafický průkaz smrti mozku, kdy je vidět, že tedy vlastní mozek není nasycen tou radioaktivní látkou, většinou se používá technecium. A pak samozřejmě možnost ještě používat evokované potenciály sluchové, což je další možnost právě u takovýchto pacientů, kde je jakýmsi způsobem strukturálně poškozen mozek ad integrum. Tady vidíme na obrázku to, co u dárců mrtvých většinou odebíráme. To jsou ty multiorgánové odběry. Samozřejmě historicky nejdéle se odebírá tkáň z očí, nejčastěji rohovky. V poslední době samozřejmě z těch multiorgánových odběrů se snažíme o odběr plic, srdíčka, jater, uvažuje se nebo připravuje se program transplantací střev. Pro naše fórum samozřejmě ledviny, případně u diabetiků ledviny s pankreatem se transplantují. A po samotném odběru těch orgánů na bijícím srdci se samozřejmě ještě mohou odebírat pro tkáňovou banku cévy, pro rekonstrukční cévní výkony, kůže, části kostí a šlachy a různé povázky na svalech. Tam největší zastoupení má třeba tkáňová banka v Brně, která se na tom nejvíce podílí a připravuje tyto grafty pro rekonstrukční chirurgy a ortopedická pracoviště. Péče o kadaverózního dárce s prokázanou smrtí mozku nebo nezvratnou zástavou oběhu. Tam tedy rozlišujeme dárce s bijícím, a nebijícím srdcem. Ti klasičtí, nejvíce zajišťovaní pacienti jsou s bijícím srdcem. Diagnostikujeme neurologický stav hlubokého bezvědomí. Proběhne celé spektrum všech vyšetření, které ozřejmí nebo jasně diagnostikují tu samotnou smrt mozku. Je tu malá skupina pacientů takzvaně s nebijícím srdcem. Tam patří pacienti, u kterých došlo k zástavě v nemocničním zařízení, na pracovištích urgentního příjmu. Tam se dá za určitých pravidel a technického vybavení u těchto pacientů po zástavě, po ukončení té resuscitace provést odběr orgánů, nejčastěji ledvin. Nicméně v České republice tento proces je velice ojedinělý, prakticky byl proveden pouze několikrát, a to v Plzni, pokud se nepletu. A záleží to opravdu na koordinaci celého týmu, jeho technickém vybavení, protože k tomu potřebujete určitá pravidla a technické prostředky, aby se ten samotný odběr mohl uskutečnit. Celá ta péče o toho dárce orgánů, který už je tedy zdiagnostikován nebo jsou tam vyjádřené jasné známky smrti, se v tuto chvíli už potom mění v to, že se nestaráme o zdravotní stav a léčbu základního onemocnění, ale snažíme se o optimalizaci vnitřního prostředí, přestáváme léčit edém mozku. A pacienta udržujeme za takových podmínek, aby měl pokud možno stoprocentní saturaci, aby funkce ledvin byla aspoň na sto kubíkách za hodinu moče a systolický tlak byl nejméně tedy sto torrů. Celý ten proces nebo to udržení diurézy v rozmezí sto až pět set kubíků je zásadní. A to z toho důvodu, že ta dehydratace pacienta při vzniku diabetes insipidus, který je v důsledku poškození funkcí mozku, může vést k metabolickém rozvratu, k dehydrataci toho pacienta, zásadní. A potom můžeme přijít jednak o tu funkci těch ledvin, jednak samozřejmě potom i oběhovou stabilitu a může dojít i ke ztrátě orgánu, třeba srdíčka jako takového. Takže musíme pacienta masivně hradit tekutinami. Současně kontrolovat a aktuálně hradit ztráty elektrolytů, které při tom diabetu insipidu jsou zásadní. A při diuréze nad půl litru za hodinu je indikováno použití nasálně aplikovaného antidiuretického hormonu, který výrazně zvýší koncentrační schopnost funkční ledviny a toho pacienta nám výrazně stabilizuje. Dalším problémem, který u těchto pacientů je, je samozřejmě ztráta tělesné teploty, protože nám nefunguje termoregulační centrum. Ztráta tělesné teploty je také jedním ze zásadních opatření nebo spíš problémem těchto pacientů. Jakmile pacient je podchlazený, víte sami dobře, že u podchlazených pacientů se více vyskytují srdeční arytmie. Mohli bychom opět ztratit funkční zdravé srdce. Proto to udržení té homeostázy jednak v péči o to vnitřní prostředí, ale také o tepelnou pohodu je zásadním kritériem. Z těch ostatních záležitostí samozřejmě je to důrazně péče o dýchací cesty, zvláště u pacientů, kteří jsou indikováni k odběru plic. Samozřejmě invazivní vstupy, péče o rány a další porušení kožní integrity. A samozřejmě ta pečlivá monitorace vitálních funkcí, která musí samozřejmě korelovat s tím, jak dlouho udržíme toho dárce v takové formě, aby bylo možné vůbec odběr orgánů provést. Co říci k té praktické zkušenosti? Na jedné straně máme pacienta, který umírá, který nějakým způsobem je udržován nebo jeho tělo tak, abychom ho mohli použít k záchraně jiného pacienta, který může být čekatelem na zkvalitnění života nebo dokonce k záchraně svého vlastního života. Na obrázku tady vidíte pacientku, která má fulminantní selhání jater, je kontinuálně dialyzovaná a zároveň je připravovaná na transplantaci jinoskupinovým štěpem plazmaferézou. To jsou pacienti, kteří jsou bohužel v našich podmínkách častými klienty. A mohou se setkat, jak dárce, tak příjemce, na jednom oddělení. Ale na druhé straně také může být klient, který nám zásadně profituje z těchto nešťastných situací, ať už je dospělý, nebo tyto krásné děti po transplantaci jater, které se u nás v IKEM provádí. Já Vám děkuji za pozornost. - Já, Jirko, děkuji za pěkné sdělení. Otevírám diskusi, jestli máte někdo nějaký dotaz k tomuto tématu? Tak ještě jednou děkuji. A poprosila bych pana docenta Matla z Kliniky nefrologie IKEM o přednášku na téma historie transplantací ledvin. - Dobré dopoledne, vážení. Historie transplantační medicíny začíná někdy tak kolem začátku toho minulého století. Ale trošku taková biblická historie se odvíjí od jmen Cosmase a Damiana, což byli bratři, byli to sourozenci, dvojčata, křesťané, kteří se narodili v Arábii, ale působili zhruba na území dnešní Sýrie a Turecka. A prováděli bezplatnou charitativní činnost. To byla jejich hlavní náplň práce. Prováděli tedy bezplatnou charitativní činnost a jednou z jejich aktivit byla potom také transplantace dolní končetiny, kterou provedli u pacienta se snětí v dolní končetině. A nahradili ji zdravou končetinou etiopského černocha. Jak to dopadlo, samozřejmě se neví. Oni sami tedy byli perzekuováni jako křesťané za císaře Diokleciána a byli potom umučeni v roce 283. A víceméně se stali patrony lékárníků, nikoliv tedy transplantologie. Ale potom ve středověku byl tento akt námětem různých obrazů. Jeden z nich tady jaksi uvádím, jak to asi probíhalo podle představy autora. Oni mají také sousoší na Karlově mostě, na té malostranské straně, takže tam to sousoší můžete vidět. Ta skutečná historie se datuje někdy od jmen počátku toho minulého století. Byl to profesor Emerich Ullman, který provedl první úspěšnou experimentální transplantaci. Byla to autotransplantace ledviny u psa. Po ní potom bylo dosaženo produkce moči. Pak provedl ještě několik xenotransplantací. Další jméno z toho počátku století byl Carrel v Paříži, který vyvinul techniku cévního stehu, jejíž principy dodneška jsou platné. A sám za ní dostal potom Nobelovu cenu. V té době také Karl Landsteiner objevil systém krevních skupin, publikoval to v časopise Wiener klinische Wochenschrift, čili to bylo opět Rakousko. A nakonec i náš Karel Janský, který potom v roce 1907 k tomu systému přiřadil čtvrtou krevní skupinu a provedl novou úplnou klasifikaci, byl také vlastně z Rakouska. V roce 1906 byla provedena první transplantace ledviny u člověka, ale šlo o xenotransplantaci. Jaboulay se tehdy pokoušel o heterotopické uložení, buď na krku, na paži, v třísle. S cílem překlenout dobu toho akutního selhání, ale efekt to příliš mít nemohlo, takže maximální funkce byla asi jedna hodina. Pak všechny ty pokusy přerušila první světová válka. Ještě 1910 provedl Unger asi sto experimentálních transplantací u zvířat. A pak byla ta pauza až do roku 1936, kdy Voronoj provedl první alotransplantaci ledviny u člověka. On už respektoval také krevní skupinu, ale efekt z toho nebyl žádný velký, protože ten odběr byl proveden šest hodin po smrti toho dárce. Takže samozřejmě funkce nebyla žádná. Pak přicházíme už do čtyřicátých let, kdy Peter Medawar zjistil, že tedy krevní skupiny nejsou jedinou podmínkou pro úspěšný přenos, ale že to je právě imunita, která brání úspěšnému přenosu. A on hlavně pracoval na kožních štěpech u králíků, což bylo iniciováno léčbou popálených válečných letců v Bitvě o Anglii. A tehdy vyslovil poprvé představu aktivní imunity, která brání úspěšné transplantaci. Ta odpovídala vlastně dnešní představě rejekce. Později potom definoval i pojem imunologické tolerance a za to dostal Nobelovu cenu spolu s Burnetem v roce 1960. Tady je třeba připomenout i jméno Milana Haška, který u nás nezávisle na Medawarovi vlastně definoval tu imunologickou toleranci na jiném modelu. Byl to tehdy model kuřecích embryí, kdy také sledoval úplně něco jiného a přišel tady k pojmu té tolerance. Od roku 1950 pak nastaly celkem seriózní pokusy s transplantacemi ledvin. V Paříži to byl Küss se spolupracovníky, kteří transplantovali ledviny už do pánevní oblasti. A v roce 1953 Hamburger provedl první transplantaci ze žijícího dárce. Byl to přenos z matky na syna, bez použití imunosuprese. A ten funkční štěp byl asi dvaadvacet dní a zanikl potom rejekcí. V téže době v Americe, v Bostonu Hume transplantoval celou sérii, provedl sérii transplantací. Bylo to šest kadaverózních a tři ze žijících dárců, kteří byli kompatibilní v krevní skupině. A navíc ještě použil imunosupresi. Používal tehdy poprvé kortizon na adrenokortikotropní hormon u šesti pacientů. A funkce nastala tedy u čtyř z těch devíti. A trvala od třiceti osmi do sto osmdesáti dnů. Přičemž nejdelší byla u pacientů bez imunosuprese, což tedy na tu chvíli poněkud zavedlo... nebo spíše dočasně změnilo ten názor na imunosupresi, že nemá takový význam jako urémie. V roce 1954 potom Murray transplantoval mezi jednovaječnými dvojčaty, což mělo za výsledek funkci toho štěpu dvacet let bez imunosuprese. V roce 1948 byl objeven histokompatibilitní systém myší, provedl to Gorer se Snellem. A o deset let později potom byl objeven HLA systém Daussetem a van Roodem. V té skupině také spolupracoval náš Pavel Ivanyi, který později pracoval v IKEMu. A ten HLA systém, tedy byl objeven jeden locus, který byl nazván Human-1 locus, později HLA-A locus. V padesátých letech ta imunosuprese spočívala v kortizonu a adrenokortikotropním hormonu. A dalším aktem bylo celotělové rentgenové ozáření, které vycházelo z experimentálních výsledků s navozením tolerance. Ovšem v humánní praxi se to zcela neosvědčilo, poněvadž to znamenalo vysokou mortalitu. Z těch cytostatik se objevil 6-merkaptopurin. Publikoval to Schwartz s Dameshekem v experimentu v roce 1959 a klinicky v roce 1960. A byl použit potom u transplantací ledvin, ale byl poměrně dosti toxický, takže se rychle pátralo po nějakém jiném derivátu. Na tom se podílel (je třeba také připomenout) náš Jaroslav Štercl, který v roce 1960 uveřejnil v Nature experimentální poznatky o imunosupresivním účinku merkaptopurinu. A ještě dva roky předtím to publikoval ve Folia Biologica, což ovšem nemělo tu publicitu na Západě. V padesátých letech také ostravská skupina Klabusaye experimentovala s některými cytostatiky, tehdy známými, jako byl trichloretylamin. A zjišťovali, jak to působí na pokusnou artritidu. V roce 1960 už bylo několik derivátů 6-merkaptopurinu ve firmě Burroughs Wellcome. A v roce 1961 se objevil azathioprin, který velmi rychle vstoupil do praxe a už v roce 1963 Murray publikoval zkušenosti s prodlouženým přežíváním štěpů ledvin po azathioprinu. V šedesátých letech se potom azathioprin stal vedoucím imunosupresivem spolu s prednisonem. A v léčbě rejekcí se používal aktinomycin C, antilymfocytární sérum a později antilymfocytární globulin, asi od roku 1967. A místo té celotělové iradiace nastoupila lokální iradiace štěpu. První transplantace ledvin u nás byla provedena v roce 1961 v Hradci Králové. Tehdy se jednalo o improvizované řešení akutního renálního selhání. Tím, že byla použita k transplantaci ledvina od bratra nemocné. Bohužel ta funkce trvala velice krátce a příjemkyně zemřela na sepsi po celotělovém ozáření, které bylo tehdy použito. Takže ta první úspěšná transplantace byla v roce 1966 v krčském areálu těch výzkumných ústavů v sálech Ústavu klinické a experimentální chirurgie ve spolupráci s nefrologickou skupinou v pavilonu B5. A nastal tam tedy okamžitý rozvoj funkce, rozvinula se k normálním hodnotám a fungovalo to celkem tři roky. Jako imunosuprese byl použit imuran s prednisonem. Tady je plachta transplantační, která velmi připomíná současné do dneška používané formuláře. Tehdy to přinesla doktorka Reneltová z Paříže. Vidíte ty dávky toho imuranu vysokánské, stejně tak dávky prednisonu. Při rejekci se používal aktinomycin, rentgenové ozáření, zvyšovala se dávka imuranu. A zvyšovala se zase i dávka toho prednisonu. Tou první transplantací, to nebyla jenom jedna transplantace, ale byl tím zahájen jakýsi program transplantací. Takže v roce 1966 byly provedeny čtyři, 1967 pět a další devět. Všechny byly příbuzenské, jenom jedna byla kadaverózní. Teprve v roce 1968 byla totiž také definovaná kritéria smrti mozku. A do té doby byla vlastně smrt definována zástavou srdeční. V sedmdesátých letech se mnoho toho nestávalo nebo žádná nová imunosupresiva se neobjevila. Jenom se modifikovala ta imunosuprese tím, že se redukovaly kortikoidy a zavedl se antithymocytární globulin. Teprve na konci toho období se objevil cyklosporin. V roce 1971 byl ustaven Integrovaný transplantačně-dialyzační program. Tehdy také byl založen IKEM, který měl transplantaci jako jeden z hlavních výzkumných programů. Stal se i koordinačním pracovištěm a měl jaksi zajišťovat integrovaný program. A byla zde uložena centrální čekací listina. Současně se začaly zřizovat HLA laboratoře a další transplantační centra. V roce 1972 to bylo Brno, Plzeň. A připojil se v té době také Hradec Králové, znovu. A v roce 1984 potom Olomouce a 1992 Ostrava. Eurotransplant byl založen v roce 1967. Původní státy, které v tom byly zúčastněny, bylo Holandsko, Belgie, Německo, Rakousko, Lucembursko a také Švýcarsko, které ovšem později z toho vystoupilo. A pak se k nim připojilo ještě v roce 1991 NDR, pak Slovinsko a naposledy Chorvatsko. My jsme tady měli Intertransplant, který byl založen v roce 1980 v Moskvě. Kromě SSSR a Československa tam bylo ještě Bulharsko, Maďarsko, NDR a Polsko. A později k tomu ještě přistoupila Kuba. Ale IKEM byl tady jako hlavní organizace a byl současně správcem centrálního waiting listu. Určitým mezníkem byl objev cyklosporinu, to bylo v roce 1979. To byl publikován Calnem jako první zkušenost v klinice. Kdy byly použity vysokánské dávky, takže samozřejmě ze začátku to bylo velmi nefrotoxické v tom množství a také se objevily lymfoproliferace. My jsme dostali ten Sandimmun už v roce 1983 do IKEMu. A provedli jsme tady první takovou kontrolovanou prospektivní studii oproti azathioprinu. To umožnilo také první transplantaci srdce, která byla v roce 1984 tady provedena. Nicméně ten cyklosporin, ten Sandimmun byl špatně dostupný jako dovozový preparát tehdy. Tak bylo přivítáno, že v Českých Budějovicích v Entomologickém ústavu při hledání nových insekticid zjistili půdní kmen, který produkoval cyklosporin. A tento cyklosporin potom předali firmě Galena, která z něj vyrobila lékovou formu v roce 1988. A ten Consupren jsme potom tady v IKEMu také zkoušeli ve všech fázích, až nakonec byl používán v klinice. V té době jsme si museli pomáhat - nebo vůbec u nás byla vždycky snaha si pomoct z vlastních zdrojů. Takže antilymfocytární globulin třeba koncem šedesátých let už byl vyráběn tady v Ústavu sér a očkovacích látek. Potom antithymocytární globulin koncem sedmdesátých let a v osmdesátých letech potom monoklonální protilátka Anti-CD3, zase ve spolupráci s Ústavem molekulární genetiky ČSAV. V roce 1992 potom byla provedena rekonstrukce transplantačního centra v IKEMu. Ustavila se funkce transplantačních koordinátorů, což následně potom významně vedlo k vzestupu odběru orgánů i počtu transplantací. A až v roce 1994 potom bylo zřízeno Koordinační centrum transplantací při Ministerstvu zdravotnictví. Tady vidíte ten vzestup, to jsou počty transplantací u nás až do roku 1991. A pak nastal takový ohromný vzestup transplantací. Děkuji za pozornost. - Pane docente, děkujeme za velmi přehledné sdělení. Máte k tomu někdo nějaký dotaz? Pokud tomu tak není, tak ještě jednou děkuji. A požádala bych pana doktora Tomáše Maradu z Kliniky transplantační chirurgie IKEM, aby nám přednesl sdělení na téma chirurgická technika transplantace ledviny. - Dobrý den, vážené dámy a pánové. Dovolte, abych Vás krátce seznámil s chirurgickou technikou transplantace ledviny. Nejdříve krátce k anatomii. Ledviny jsou párovým orgánem, uloženým v oblasti bederní páteře, kde jsou dobře chráněny před nárazy, před traumatem a před změnami teplot. Je to párový orgán. Zdravému člověku stačí k životu většinou jedna ledvina. Ledviny jsou uloženy u aorty a duté žíly. V naprosté většině případů má ledvina jednu přívodnou tepnu, jednu odvodnou žílu a jeden ureter. Můžou být samozřejmě anatomické anomálie, se kterými se potom musíme při transplantací nějak vypořádat. Štěp ledviny můžeme odebrat nebo potom použít jednak od zemřelého dárce, tyto štěpy převažují, a nebo od živého dárce. Tady na fotografii vidíme ledvinu od zemřelého dárce. Tady je vidět tepna s odebraným terčem aorty, dlouhá žíla. Jedná se o levou ledvinu a močovod. Oproti živému dárci máme možnost odebrat další cévy, což nám potom zjednodušuje chirurgickou techniku nebo našití potom té ledviny. Co se týče umístění štěpu ledviny, prakticky standardně už teď se ledvina umisťuje do oblasti hypogastria. Nejčastěji na pravou stranu. Ukládá se extraperitoneálně a cévy se našívají na pánevní cévy, pánevní tepnu, žílu. A močovod se šije nejčastěji přímo na močový měchýř. Osvědčil se přístup extraperitoneální, kdy nemusíme vstupovat do dutiny břišní. Pouze vypreparujeme peritoneum a odtlačíme i s útrobami na mediální stranu. Takto přistoupíme k pánevním cévám i k močovodu. Výhodou tohoto přístupu je snadnější operační technika než u přístupu přes dutinu břišní. A po transplantaci to znamená i lepší přístupnost tohoto štěpu pro kontrolní biopsie, kterými ověřujeme funkci, případně reakci těla proti transplantovanému štěpu. Výhodou je také umístění štěpu blízko k močovému měchýři, čímž můžeme použít pouze krátký ureter, močovod, který je z celého toho štěpu vlastně nejnáchylnější i ischemii, proto se snažíme používat co nejkratší. Co se týče nevýhod, ty jsou minimální. Může dojít k útlaku štěpu ledviny umístěné do takto omezeného prostoru. Zvláště pokud se objeví například krvácení po transplantaci, které na tu ledvinu v tomto omezeném prostoru tlačí. Také jsou častější kýly v jizvě oproti přístupu ze střední laparotomie. Pro rozvoj transplantací, jak už zmínil pan docent Matl v předchozí přednášce, byl velice důležitý vývoj techniky cévního stehu, který se zdá velice jednoduchý, ale před sto lety znamenal revoluci v chirurgii a umožnil transplantační chirurgii, pro kterou je nejdůležitější obnovení krevního oběhu v transplantovaném orgánu. Za tuto techniku dostal francouzský lékař Alexis Carrel před sto lety Nobelovu cenu. Cévní anastomózu můžeme šít tedy několika způsoby, které vypracoval už on před sto lety a používají se dodnes. Je to buď možnost našití cévy na cévu, takzvaně end-to-end, nebo nejčastěji se používá našití konce cévy na stranu pánevní tepny. Toto je technika end-to-side. Pokud má štěp vícečetnou anatomii, více tepen, můžou se našít takto na terč nebo jedna se implantuje do druhé, popřípadě se našijí samostatně. Tady je ukázka, jedna našitá end-to-end a jedna end-to-side na větev pánevní tepny. Když našijeme ledvinu na tepny, pustíme svorky, dojde k rychlému prokrvení štěpu. Ledvina získává stejnou barvu, jako měla v těle před odběrem. Důležité je sledovat, jak homogenně se ta ledvina promyla krví a jak rychle. Po obnovení krevního oběhu v ledvině se rychle obnovuje i funkce. Často vidíme velice rychlý nástup funkce i s takto jasnou diurézou, kdy z močovodu vytéká moč. Takhle razantní diurézu vidíme nejčastěji u příbuzenských ledvin, kde je ta ischemie krátká. A pak tedy následuje močová anastomóza. Močovod se nejčastěji našívá tedy přímo na močový měchýř. Tady vidíme močovod transplantované ledviny, tady je vypreparovaný močový měchýř nad sponou pánevní. Provedený otvor do močového měchýře, sliznice, svalovina. Močovod se našije na sliznici a v některých případech, jako je antirefluxní technika, se ještě překrývá svalovinou toho močového měchýře. Variantou je našití močovodu transplantované ledviny na močovod vlastní ledviny. Pokud tento je v pořádku nebo pokud není přístupný močový měchýř, tak máme ještě tuto možnost rekonstrukce. Na některých pracovištích se standardně u všech transplantací zavádí do močovodů ještě močový katetr, takzvaný jay-jay stem, protože je na obou koncích takhle zatočen, aby byl upevněný jednak v pánvičce ledviny, a jednak v močovém měchýři. Slouží k lepšímu zhojení té močové anastomózy, jako prevence pozdějších komplikací, jako je únik moče nebo zúžení té anastomózy. Co se týče chirurgických komplikací po transplantaci, tady jsem zmínil ty nejčastější. Z hlediska poruchy hojení rány může se vyskytnout infekce, rozestup rány, popřípadě krvácení do rány nebo do okolí štěpu ledviny. Lymfokéla je komplikací, která se vyskytuje (v literatuře uváděno) od dvou do patnácti procent. Jedná se o hromadění mízy v okolí štěpu ledviny, ke kterému dochází z toho důvodu, že při preparaci pánevních cév může dojít k poškození mízních cév. Míza pak odtéká do okolí štěpu, může na tu ledvinu tlačit, může způsobovat obtíže ve smyslu útlaku močovodu. Z močových komplikací - nezhojení močové anastomózy vedoucí k úniku moče do okolí štěpu nebo zúžení močovodu, které se může vyskytovat i po dlouhé době od transplantace v důsledku jizvení. Co se týče cévních komplikací, ty jsou vzácné, ale o to vážnější. Často vedou ke ztrátě štěpu. Pokud se objeví krevní sraženina, uzávěr žíly nebo tepny štěpu, snažíme se rychle zprůchodnit tyto cévy. Ale úspěšnost nebývá dobrá. Stenóza se může vyskytnout i opožděně a velice často se řeší radiologicky, invazivně, zavedením stentu. Kýlu v jizvě jsem už zmínil. Co se týče komplikovanějších transplantací, někdy se musíme vypořádat i s komplikovanými urologickými nálezy, kdy pacient je například po operaci močového měchýře pro tumor a má vytvořený alternativní vývod pomocí exkludované kličky střeva, na kterou jsou našity močovody vlastních ledvin. My si před transplantací zobrazujeme radiologicky tento střední vývod, abychom byli připravení předem na to, kam tu ledvinu, kam ten močovod našít. Tady vidíme záběr z operace, který není tedy dobře čitelný. Tady je střevní vývod, jeho zevní ústí překryté tampónem. A tady je oblast anastomózy močovodu na střevo.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Odpolední program:

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den. S kolegyní pracujeme na Pediatrické klinice ve Fakultní nemocnici Motol na Oddělení nefrologie. A rády bychom Vám přiblížily problematiku transplantací ledvin u dětí. Nejprve trochu z historie. První transplantace ledviny v Československu byla provedena v Praze, v IKEMu, 22. 6. 1977. Jednalo se o šestiletého chlapce s hemolyticko-uremickým syndromem. První transplantace ledviny u nás ve Fakultní nemocnici Motol byla provedena 24. 11. 1981. Byl to patnáctiletý chlapec s oboustrannou hypoplázií ledvin. Za období třicet let ve Fakultní nemocnici Motol bylo provedeno zatím 225 transplantací u dětí. Aktuálně v roce 2012 zatím tři. V roce 1991 vzniklo Dětské transplantační centrum v Motole pod vedením doktora Jaroslava Špatenky. Toto centrum zde úspěšně funguje do současnosti, i po rozdělení Československa jsou zde transplantované děti i ze Slovenska. Něco k příčinám - příčiny u dětí jsou zcela jiné než u dospělých. Děti většinou mají poruchy ledvin, které vznikly už době těhotenství. Jedná se tedy většinou o příčiny vrozené. Vrozené poruchy velikosti ledvin, hypoplázie, eventuálně i změny ve struktuře tkáně, dysplázie. Některé choroby ledvin se dědí v rodinách, jsou to polycystická onemocnění, dále je to dědičné onemocnění, Fanconiho nefronoftiza, dále glomerulonefritidy, nefrotický syndrom a poměrně závažným onemocněním u dětí je hemolyticko-uremický syndrom. Vyšetření před zařazením na waiting list jsou vyšetření krve a moče. Z krve je to krevní obraz, ionty, jaterní blok, glykemie, CRP, Astrup, koagulace, krevní skupina, hepatitidy A, B, C, HLA typizace, cross match, EBV, CMV, HIV, protilátky proti neštovicím. Z moče to je moč plus sediment, kultivace, sběr moče a clearance kreatininu. Další vyšetření je ultrazvuk ledvin a močového měchýře plus Doppler velkých cév. Další vyšetření mikční cystografie, kardiologické vyšetření, kam spadá EKG a ECHO, antropologické vyšetření, urologické konzilium, konzilium cévního chirurga a psychologické konzilium. Ke dnešnímu dni je na čekající listině devět dětí. Průměrná doba na čekání je osm a půl měsíce. Požadavky na dárce, u dětí je věk dárců šest až padesát let. Anamnéza bez nefropatie, hypertenze a diabetu. Dárce je HIV a žloutenek A, B, C negativní. Dále bez známek renální insuficience. Je kompatibilní v systému krevních skupin AB0. Ledvina je bez anatomických odchylek, studená ischemie je tolerována do 24 hodin a teplá do dvou minut. - Předoperační péče začíná rozhodnutím o operaci a končí překladem na sál. Dítě vyžaduje citlivý a chápavý přístup, případné ohleduplné řešení problému. Také nesmíme zapomínat, že poskytování pravdivých informací posiluje důvěru dítěte ke zdravotnickým pracovníkům. Předoperační péče zahrnuje samotný příjem na oddělení, vedení dokumentace, laboratorní vyšetření, zavedení periferní kanyly, zajištění krevních derivátů, kontrolu hygieny, přípravu operačního pole, dezinfekci pupeční jizvy. Také se podává už první dávka imunosuprese. Premedikace dle anesteziologa. Aplikuje se profylaktická léčba antibiotik intravenózně. A poté se dítě překládá na sál dle domluveného termínu chirurgem. Po transplantaci jsou dětští pacienti překládáni na oddělení ARO, kde setrvávají 24 hodin. A případě, že se nevyskytnou komplikace, jsou překládáni k nám na oddělení JIP. Kde intenzivní péče pak trvá přibližně pět dní. Sestra v rámci pooperační péče kontroluje stav vědomí, nutný je trvalý monitoring funkcí, tlaku, arteriálního tlaku, pulsu, dechu, saturace a CVP. Všechno zaznamenává do dokumentace. Také kontroluje operační ránu a pacient má po návratu k nám několik vstupů. Centrální žilní katetr, arterii, epidurální katetr, močový katetr a redony. U redonů kontroluje kvalitu a kvantitu odpadu. A sama upravuje příjem tekutin dle hodinové diurézy. Dále sleduje vzhled, barvu, množství moče. Proplachuje močový katetr sama dle potřeby. Kontroluje případné prosakování. Převazuje vstupy za aseptických podmínek a samozřejmostí je aplikace léků dle ordinace lékaře. Sleduje příznaky infekce, mapuje bolest a informuje o všem lékaře. Závěrem, výsledky transplantací ledvin u dětí v České republice jsou srovnatelné s vyspělými západoevropskými a severoamerickými státy. Děkujeme za pozornost. - Děkuji za zajímavou prezentaci. Ještě nám neutíkejte. Zeptám se, jestli má někdo dotaz? Jestli se chcete na něco zeptat, co se týče transplantací dětí, protože to není téma, které by běžně bylo u nás na nefrologických kongresech medializované. - Mohla bych se zeptat? My tady hodně celý den hovoříme o preemptivních transplantacích od živého dárce. Setkáváte se s tím i u dětí? - Ano, setkáváme. A vlastně toho roku byla provedena jedna transplantace od živého dárce. - A dárce byla maminka předpokládám? - Ne, ne. Byla to známá maminky, která znala to dítě a rozhodla se darovat ledvinu. - Děkujeme. Tady je dotaz vepředu. - Jaká je životnost té ledviny u dětí? - V případě, že se nevyskytují komplikace, tak... to je různé. - Osm až deset let průměrně. - My vlastně děti, které jsou transplantované v Transplantačním centru Motol, přebíráme v době dospělosti. K nám sem do transplantační ambulance. A nadále přebíráme potom tu péči o děti tady u nás v IKEMu. Ta životnost bude asi shodná. - Děkujeme. Ještě nějaký dotaz nahoře? - Já bych měla dotaz, dvě otázky vlastně. Ty děti po té transplantaci nějak tlumíte, aby si nevytrhaly ty hadičky? A druhá otázka - slyšela jsem, že děti mají jenom peritoneální. Jestli to je pravda? - Jednak jsou děti, které mají peritoneální dialýzu, a nebo děti s hemodialýzou. Takže tak... A tlumené jsou vlastně ještě hned po té transplantaci, když jsou překládané na ARO. A pak u nás je jenom tlumení bolesti, že mají epidurální katetr a tam mají analgezii, která se tam aplikuje. - Ještě se zeptám, mají možnost být rodiče s dětmi na tom JIPu? - Ano. - Ještě nějaký dotaz? Není tomu tak. Tak já poděkuji za velmi zajímavé sdělení. A poprosím paní inženýrku Helenu Cetlovou, aby nám přednesla prezentaci, se kterou má jistě bohaté zkušenosti - jak se žije po transplantaci ledviny. - Dobré odpoledne. Já jsem taková výjimka v programu. Děkuji organizátorům, že mě vybrali jako tu druhou stranu, čili jako někoho, kdo po transplantaci žije. Tady je něco o mně. Diagnóza byla polycystické ledviny. Já jsem vlastně o té diagnóze věděla už od dětství, protože můj prastrýc byl lékař a ten umíral asi v šedesátém roce na urémii. A vždycky apeloval na naší rodinu, že se musíme dát vyšetřovat a že to musíme sledovat a že je tady rodinné zatížení. Moje matka, u té se to velmi záhy potom projevilo a patřila mezi první transplantované pacienty. Byla vlastně jedna z takových těch velmi šťastných prvních transplantovaných osob. Žila s tím čtrnáct let a bohužel tedy zemřela nejen na selhání té ledviny, ale na vykrvácení z té polycystické ledviny. A tehdy přednosta IKEMu, ještě ve staré budově, doktor Kočandrle - my jsme s ním mluvili, on se šel podívat na pitvu a říkal, že ta ledvina prostě byla ve velmi dobrém stavu. A pro ně to bylo velmi zajímavé, protože ona byla v té době nejstarším žijícím transplantovaným člověkem od mrtvého dárce. Mně ledviny začaly selhávat nějak kolem toho roku 2004-5. To období, když jsem se rozhodla pro peritoneální dialýzu. To jsem zvládala dobře. Jsou tady mezi osazenstvem sestry, které se o mě staraly. A vlastně byla jsem na tom waiting listu asi tři čtvrtě roku a dostala jsem ledvinu. Také moje sestra je po transplantaci. Já jsem ale čtvrtý den po té transplantaci měla takovou malou rejekci. Jsem vděčná panu profesoru Viklickému, který zrovna měl službu a nějak pochopil, že ten stav se nevyvíjí dál dobře. Takže jsme to velmi rychle zvládli a já jsem už za deset dalších dní šla domů a byla jsem v domácím ošetření. V zásadě jsem byla poměrně v dobrém stavu. Tím, že sama nemám žádnou jinou závažnou nemoc, tak asi jsem se z toho dostávala dobře. Už po dvou měsících jsem naplno pracovala. Já přednáším na vysoké škole, což je tedy virulentní prostředí, to zrovna není úplně to nejlepší. Nicméně při Cutaseptu F, který jsem si vždycky stříkala na ruce a vždycky jsem se o pauze otočila ke studentům a stříkla jsem si to na obličej občas... když tam ti smrkající studenti, ti si obyčejně sedávají vždycky, protože špatně slyší kvůli té rýmě, tak sedí v první lavici, že. Vlastně musím říct, že určitá také krize byla asi pátý měsíc, kdy možná právě tím virulentním prostředím, nevím, se u mě projevil ten cytomegalovir. To je infekce, o které asi víte, která normálně nikomu neohrožuje život. Tomu transplantovanému ohrožuje. A musím říct, že to byl zase pan profesor Viklický, který měl ten víkend službu, kdy já jsem v takovém trošku zanedbaném stavu - měla jsem přijet hned. To je také takový určitý rys, kdy si myslím, že by se na ty pacienty mělo apelovat, aby si opravdu už při nějakých prvních příznacích nedobrého stavu, aby se dostavili k tomu lékaři. A já jsem to nechala asi tři dny. Nebylo mi opravdu vůbec dobře, pak už jsem nebyla prakticky skoro schopná ani do toho IKEMu dojet. A ten to tedy také zase hned odhalil, co to tedy asi bude, takže jsme to nějak zachránili. A od té doby musím říct, že jsem neměla ani rýmu, ani kašel, ani chřipku. Nikdy nic za celou tu dobu. Dnes je to tedy vlastně šestým rokem. Mám výborné výsledky. Poslední výsledek osmdesát devět, čtyři. To jsem sama ráda, protože já jsem, jak se mi diagnostikovaly ty polycystické ledviny, tak jsem se dívala do prvních nějaký výsledků, tak jsem měla kreatinin devadesát čtyři. A to mi bylo nějakých třicet pět let. Takže dneska mám ten kreatinin lepší. Při té jedné transplantované ledvině. Beru relativní minimum těch léků. Vy to asi podle těch dávek umíte posoudit. Beru jeden lék na tlak, Valsacor jednou denně, protože přeci jenom to období toho selhání ledvin se u mě projevovalo vysokou hypertenzí. A ten spodní tlak, ta diastola se pořád jako tlačí nad těch osmdesát. Takže aby se to udrželo v těch osmdesáti, tak prostě beru ten Valsacor. Co mi to umožňuje? Jak žiju? Já jsem aktivní člověk, tu energii v sobě nějakou mám. Pořád tedy na plný úvazek přednáším. To je, si myslím, profese, kromě toho virulentního prostředí, která to trošku umožňuje. Není to denně od sedmi do půl páté. To je pravda. Ale také mám spoustu hodin v tom týdnu. Kromě toho pracuji ještě na řadě nějakých mezinárodních projektů, dokonce tedy díky těm projektům jezdím po Evropě, takže cestuji. A v těch projektech mám nějakou manažerskou pozici, ale zároveň i jako lektor. Jsem taková aktivní, protože jsem podnikala asi osm let, tak vedu Středočeské podnikatelky a manažerky a máme spoustu aktivit. Takže vytížená jsem a myslím si, mám vnitřní pocit, že žiju dobře. Vždycky jsem se zajímala od výtvarného umění až po nějaké sportovní aktivity a o kulturu. Pořád - předplatné do divadla, na konzerty, sama aktivně "výtvarničím", budu mít v červnu vernisáž svých obrazů, tak dám do IKEMu pozvánku (směje se). A jsem společenský člověk. To je to, co si myslím, že se na mě díváte a říkáte si - jo, takhle to má být. Mé subjektivní vnímání. Já si myslím, že ta subjektivní rovina toho, jak to každý ten člověk prožívá, tak je velmi diametrálně jiná. Tady je paní doktorka Jelínková, která se starala také o mojí sestru a ona vždycky říkala - Vy jste úplně jiný. Prostě každý člověk je jiný a jinak vnímá onemocnění, celý ten průběh. Jinak zvládne celé to martyrium, který s tím je spojené. A prostě, já to můžu sdělit jenom za sebe. Já to můžu říct jen za sebe. Já jsem vycházela z toho, že nemoc mi veme jenom to, co jí dám, co vnitřně pustím z toho svého života. Myslím si, že hrozně důležitý je nějaký ten aktivní pozitivní postoj. To ale je dáno naturelem, s tím se toho tolik nedá udělat. To, co ještě vidím jako velmi významné, je nějaká edukace. Možná jsem měla výhodu toho lékařského prostředí v rodině, že jsem ty informace do sebe dostávala dávkovaně od dětství, že jsem potom viděla tu matku, ona byla asi dva a půl roku na hemodialýze, pak tedy ta transplantace, to jste řada z Vás ještě byly v mateřské školce, to byly opravdu pionýrské doby toho, jak to vypadalo a jaký byl ten pooperační průběh. Ona byla asi tři a půl měsíce v takovém bezbakteriálním pokoji, my jsme za ní nemohli. Prostě ten průběh a ty léky samozřejmě byly zdaleka naprosto nedokonalé. Ale moje matka byla velmi edukovaný pacient a všechno si o tom četla a zajímala se o to. Apelovala na nás, říkala - nestrčte hlavu do písku, naopak zajímejte se o to, třeba vás to potká. A také nás to obě se sestrou potkalo. Ještě ten můj subjektivní pocit, který tam po celou tu dobu vůbec toho onemocnění a pak té etapy dialyzování a teď celé to potransplantační období... Já vždycky vycházím z toho, že prostě všichni pracujeme dobře. Já se také snažím pracovat nejlépe, jak umím. Tak věřím, že všichni pracují ve vztahu ke mně také nejlépe. Taková víra je nutná. Já si myslím, Vy se s tím možná setkáváte. Plno pacientů, máte pocit, že oni Vám nevěří, že děláte to nejlepší pro ně. Já jsem v to vždycky věřila. A to si myslím, že je také hodně důležité pro ten pocit, že to vždycky dobře dopadne. Já jsem nikdy nepochybovala, že to nedopadne dobře. To si myslím, že je taková věc, u které možná mě tady vidíte jako takový ten učebnicový příklad, jak to má vypadat. Ale je to vlastně shoda nějakých možná i povahových vlastností. Také já jsem vždycky k těm lékařům a vůbec k tomu ošetřujícímu personálu se snažila vystupovat jako kooperativní člověk. Nebýt úplně pasivní, podrobit se, ať se mnou něco udělají... Já si myslím, že tam ten aktivní postoj musí být i od toho pacienta. To poznáte, i když berete krev z ruky, že tu ruku tam ten pacient musí nějak držet na to. A tím, že jsem si řekla prostě jsou nejlepší, dělají to nejlíp, jak umí, vědí, proč my říkají, že mám to a to dělat. Takže já jsem vždycky byla disciplinovaný pacient. Co považuji za důležité vůbec pro úspěšnou léčbu a ten stav po té transplantaci, je to pěstování psychické odolnosti. Většina nemocí nebo některé nemoci znamenají takové to, že něco spadne z nebe na zem a najednou je změna. Úrazy, různá kardiovaskulární onemocnění, některé stavy toho. Ale zrovna ty ledviny, málokdy to je. I když jsou také ty případy, to určitě znáte, že třeba během půl roku se změní život. Ale třeba speciálně ta diagnóza polycystických ledvin je, že to prostě trvá roky. Trvá to roky a to je možná horší zátěž. Jsou to nároky, ne každý to vůbec vydrží. Mně třeba, když jsem byla na té peritoneální dialýze tři měsíce před transplantací, ode mě odešel manžel a rozvedl se se mnou a řekl - já se na to nemůžu dívat. Ta odolnost psychická, každý ji máme někde různou, ale ona tam u toho musí být. A myslím si, že to je věc možná celého toho systému, že by tam možná prostě tenhle aspekt měl být nějakým způsobem komponovaný. Že by se s těmi pacienty mělo pracovat i v tomhle ohledu. Taky edukace. Prostě vzdělání je... Jinak vzdělaný člověk přijímá ty věci, o kterých ví. Když o něčem nevím, tak se jich musím bát. Strach, obavy, to je to negativní vnímání, negativní energie, která v lidech potom je a má psychosomatické důsledky. Ta medicínská negramotnost mezi českou populací. Nechci mluvit o jiných zemích, nevím, nemám zkušenost, ale mezi českou populací je neuvěřitelná. Ty bludy, co jsou v článcích. Všechna média - bludy. Doufám, že tu jsou nějací novináři, aby si z toho vzali příklad (směje se). Ať o medicíně... přeci nejde napsat článek jen tak bez autorizace textu. Jednou jsem nahlížela do Blesku a tam byl rozhovor s transplantovaným Vítkem Olmerem. A teď tam byly takové nesmysly. A ten národ si myslí, že ta média, to je ta informace, to je to, co je zvyšuje nějakou jejich gramotnost. Takže třeba já jsem celý život narážela na naprostou neznalost toho, jak vůbec člověk funguje, co je funkce ledvin, jaká dieta je, když ledviny selhávají. Já jsem přišla na návštěvu, tam řekli - hele, my jsme ti tady připravili ementál, šunčička, kuřátko, to je všechno libový, to přeci můžeš... A já jsem se toho nedotkla. Protože jsem měla tři deka bílkovin na den. Takže ta negramotnost je hrozná. A to já vím, že tedy pláču na nepravém hrobě, ale mělo by se to popularizovat. To, jak funguje člověk. Asi bych to měla říkat ministrovi školství, aby to bylo od první třídy v osnovách. Děti umí integrovat v sedmé třídě, vědí, jak se počítají kvadratické rovnice, ale nevědí, jak fungují samy. Potom co tedy samozřejmě považuji za důležité, je opravdu dodržovat to, co souvisí s tou léčbou. A to se možná i málo říká. Já tedy jsem si nastavila systém na léky. Za těch šest let jsem se neodchýlila o pět minut. S hladinami. Myslím si, že lék, který beru, Advagraf, že je jeho účinnost odvislá od hladin. To jsem z toho pochopila, ze všech těch letáků, které jsou příbalové. A že to kolísání, když si to někdo vezme v sedm ráno a druhý den si to vezme v devět a večer si to vezme jednou v sedm, podruhé v jedenáct..., že prostě si škodí. A že hned je atak na ten orgán. Takže já se snažím to na minuty dodržovat. A to si říkám, že to je to jediné málo, co přeci pro sebe si musím zajistit, i kdyby trakary padaly. Takže i když je divadlo od sedmi, tak já to opravdu beru, až když jde opona dolů. A nevezmu to dřív. Eliminovat kontakt s infekcí, to je otázka hygieny vůbec a hygieny prostředí, ve kterém člověk žije, ve kterém pracuje. Já mám v kabelce pořád nějaký ten Cutasept. Když jedu veřejnou dopravou, tak se snažím si to okamžitě dát. Nesahat si na obličej... A říkám, žádnou infekci jsem nedostala. Snažím se prostě racionálně žít, i pokud jde o pití a všechno ostatní. Kde vidím rezervy? Už jsem to tady vlastně naznačila. Vidím takový servis psychologa, já bych to docela tehdy byla po té transplantaci potřebovala. Nevím, jestli to bylo těmi léky, ale já jsem měla takové výkyvy nálad, které personál neviděl. Ale já jsem vždycky třeba jednu noc brečela, druhou noc jsem byla plná nadšení a optimismu, že začnu konečně zase žít nějaký nový život. A možná, tak jak tam chodí ta dietní sestra, která říká, jaké máme jíst jogurty a jak se máme stravovat, tak by tam možná ten psycholog někde mohl být. A nebo aby byl dostupný. Protože říkám, já jsem ještě odolná, ale někdo nemusí být tak úplně odolný. Také rezervy samozřejmě v té popularizaci vlastně celé té problematiky onemocnění ledvin, dialyzování, co to vlastně těm lidem přináší, ta transplantace. Já se vídám s pacienty, kteří jsou na tom stejně jako já a vidím, že ne každý vůbec má nějakou základní informaci. Někteří o tom nechtějí vůbec mluvit. Já se jich zeptám, jaké mají výsledky, a oni neví. To je asi věc, která by vůbec neměla být. Pacient má přece vědět, co mu je. Ale oni mu to ti lékaři říkají, ale on jenom nerozumí těm údajům a nechce jim rozumět. A samozřejmě, co by se mělo říkat těm pacientům. Jsou pacienti typu já a já občas potřebuji, aby mi někdo řekl, že vlastně to, že se mi daří velmi dobře, že se velmi dobře cítim, tak to původní onemocnění pořád existuje, to nikdo mně neodstranil. Mně ty cysty se tvoří dál na jiných orgánech a vlastně zdravá úplně nejsem. To je jedna věc. A zase těm, kteří jsou po transplantaci, by se asi mělo říkat obráceně, že prostě se jim daří dobře, že mají jasné výsledky, které jsou srovnatelné k jejich stavu třeba před patnácti lety. To asi. Jak se mi žije? To z toho asi vyplynulo. Ale já si uvědomuji shodu určitých okolností, to že člověk žije tady a teď, že je úroveň medicíny nějaká, že je úroveň té péče, že je farmakologie na nějaké úrovni. A pak je to tedy o slovu, které já si tady v IKEMu jako pacient můžu dovolit říct - pak tam tedy musí být to štěstí. A pak je to ten zázrak, že se žije dobře. A samozřejmě já jsem měla velké štěstí i na ten personál, který to se mnou nějak všechno prožíval. Také samozřejmě tady pár jich je, takže to řeknu veřejně, že jim děkuji. A jsem ráda, že jsem tady mohla být o říct Vám to, abyste věděli, jak takoví pacienti vypadají a jak se jim také může dařit. Myslím si ale, že to je, jak se jim může dařit - ne každému se tak daří. Takže já děkuji za pozornost. - Děkujeme za nádhernou prezentaci, kdy byla ukázka krásného, spolupracujícího, aktivního pacienta, dobře edukovaného. Má někdo na paní Cetlovou nějakou otázku? Chcete se někdo zeptat? - Já bych se chtěla zeptat, jestli někdy měla paní inženýrka problémy, ať už jako dialyzovaná, nebo transplantovaná, v zaměstnání? Jestli se zaměstnavatel nezarazil, když jste byla třeba léčená? - Já jsem fakt výjimka... Nikdo to nevěděl. Nikdo to nevěděl, já jsem to nikomu neřekla. Takže já jsem ty peritoneální výměny dělala v noci. Napřed jsem neměla přístroj asi půl roku, pak jsem tedy měla přístroj. Nikdo to nevěděl, ani třeba lidé na chatě. Ti se jenom divili, proč pořád v noci svítím každé dvě a půl hodiny. Protože já jsem si dala budík, dvě a půl hodiny nebo tři jsem to měla v sobě, pak budík zvonil, musela jsem rozsvítit. A dvacet minut jsem vypouštěla, dvacet minut napouštěla. Pak jsem to všechno uklidila, protože sousedka měla zvyk, že ráno přišla na kafe, takže ty vaky tam nesměly být. A tak jsem zase usnula a zase jsem dvě a půl hodiny spala a zase byl ten budík a zase byla výměna. Nikdo to nevěděl. Věděla to moje sestra, mé děti něco tušily, až když přijeli vždycky s těmi vaky. Ale já jsem prostě měla svůj pokoj a vždycky jsem jim řekla - to je moje hájemství a sem mi nikdo nepůjde. A nevěděly to ani mé nejlepší kamarádky. Já jsem nechtěla mít pocit, že se na mě budou koukat jako na mojí sestru. Ta byla naopak opačný extrém, že to všem řekla a oni na ní koukali, zavolali telefonem a divili se - ty ještě žiješ? To jí třeba řekli do telefonu... Já jsem říkala, tohle ne. Ale bohužel tady v IKEMu v den transplantace jsem musela udělat asi třicet telefonů a všem jsem řekla - já ležím v IKEMu, budou mě transplantovat, musíte... - a dávala jsem úkoly, co kdo musí zajistit. A všichni koukali. Ale já jsem ráda, že jsem šla toto cestou. Já si myslím, že společnost není připravená na to přijímat hendikepované pacienty. (...) Ale každý máme jiný přístup a nemůžete svojí cestu někomu vnucovat. (...) - My děkujeme za vyčerpávající odpověď. Ještě někdo má nějaký dotaz? Já poprosím techniky nahoře, jestli by nešlo v sále rozsvítit? Máme tady komorní atmosféru. (...) Dobře, tak my budeme pokračovat bez osvětlení. A poprosím paní doktorku Barboru Řepovou, aby nám přednesla prezentaci týkající se gravidity pacientek po transplantaci ledvin. Na této prezentaci spolupracovala i sestřička z gynekologické ambulance (Hana Musílková), tady u našeho pana doktora v IKEM. - Dobré odpoledne. Já bych Vám během následující čtvrthodinky ráda přiblížila, jak to je s těhotenstvím po transplantaci ledviny. Těhotenství po transplantaci bylo popsáno už v roce 1958. Jak jste možná už dnes slyšeli, první transplantace ledviny byla provedená v Americe v roce 1953, a tedy už o pět let později bylo úspěšné těhotenství u ženy s transplantovanou ledvinou. Ta žena ale měla ledvinu od svého jednovaječného dvojčete, takže tím se vyhnula užívání imunosuprese, což i teď zůstává vlastně největším problémem v tom těhotenství. Celosvětově je v tuto chvíli popsáno už přes čtrnáct tisíc úspěšných těhotenství po transplantaci ledviny. Těhotenství tedy není za určitých podmínek u těch příjemkyň ledviny kontraindikováno. Ale ty podmínky, o kterých se tady zmíním později, je nutné dodržet, protože pokud se nedodrží, tak je tam riziko ohrožení funkce toho štěpu. Předpoklady pro zdárný průběh těhotenství - je tedy důležité, aby žena, pokud uvažuje o těhotenství a je transplantovaná, aby kontaktovala svého nefrologa, se kterým pak může probrat všechny ty možnosti. Protože je potřeba, aby splňovala tyto podmínky. Tedy stabilní funkci štěpu, žádnou nebo minimální proteinurii, aby neměla vysoký krevní tlak, aby neměla v anamnéze rejekci štěpu a aby měla imunosupresi v udržovacích dávkách. V případě, že tyto podmínky splní, tak pak je možné uvažovat o těhotenství. Samozřejmě my nemůžeme zabránit pacientkám, aby otěhotněly. Nicméně v případě, že nedodrží některé z těch podmínek o otěhotní, tak je tam opravdu riziko zhoršení funkce štěpu té ledviny. Imunosupresiva během těhotenství se samozřejmě užívat musí, protože jinak by hrozilo odhojování té ledviny. Je popsáno, že bezpečná pro plod jsou tato imunosupresiva: cyklosporin, takrolimus, kortikoidy a azathioprin neboli Imuran. A také je prokázáno, že teratogenní účinky (čili pak zvýšený výskyt vrozených vývojových vad u dětí) mají mykofenolát mofetil, což je Cellcept, a sirolimus. Proto je důležité, když tedy žena uvažuje o těhotenství, aby se už šest týdnů před plánovaným otěhotněním převedla z toho Cellceptu, Myforticu nebo Myfenaxu na azathioprin neboli Imuran. A aby se i zvážilo, jestli je potřeba všechny léky, které současně užívá, používat i nadále. Během těhotenství jsou důležité pravidelné kontroly. Samozřejmě u gynekologa v transplantcentru, potom je důležité kontrolovat krevní obraz, protože ženy jsou ohrožené anémií. Je prokázáno, že neohrožuje plod ani tu ženu podání erytropoetinu, což v minulosti také bylo zakazováno. Je důležité zorganizovat a načasovat ten porod ve velkém porodnickém centru. Protože když se podíváte na tento obrázek, tak tady je vidět ta transplantovaná ledvina a tady je vidět ten plod v těle matky. Už z toho obrázku je tedy jasné, že už jenom vzhledem k poloze té transplantované ledviny, může vzniknout spousta komplikací. Ty komplikace ze strany matky jsou samozřejmě zvýšený krevní tlak, jako u žen, které nemají transplantovanou ledvinu. Může se použít Dopegyt, můžou se použít betablokátory. Může samozřejmě nastat preeklampsie, tam se potom používají standardní léčebné postupy. Samozřejmě může dojít ke zhoršení funkce štěpu, k odhojování a nebo k hydronefróze plodu. Hydronefróza vlastně znamená, že ten dutý systém ledviny je naplněn močí, protože tam dochází k útlaku těch odvodných cest močových. Jak vidíme ten plod, tak může jakoukoliv svojí částí utlačit ty odvodné cesty. Ze strany plodu pak intrauterinní růstová retardace, ta se vyskytuje velmi často. Ta miminka se rodí menší, ale do dvou let věku většinou dorostou a nemají nějaký vyšší výskyt komplikací než fyziologičtí novorozenci. Je samozřejmě zvýšené riziko vzniku infekce v tom novorozeneckém období, zejména kvůli tomu užívání imunosuprese ze strany matky. Spontánní porod není kontraindikovaný, ale více než osmdesát pět procent žen po transplantaci ledviny rodí císařským řezem. To číslo se zvyšuje. Za posledních šest let v České republice po transplantaci ledviny nebyl ani jeden spontánní porod, všechny byly císařské řezy. A laktace, dříve to bylo zcela odmítáno, ale v dnešní době už se ví, že ta laktace možná je. Máme řadu pacientek, které již po transplantaci ledviny normálně kojily. V IKEMu nebo v České republice od roku 1966, respektive od zahájení transplantačního programu ledvin v České republice, už bylo popsáno sedmdesát pět těhotenství u padesáti sedmi žen po transplantaci ledviny. Předčasně z nich porodilo šedesát sedm procent. Nejmenší porodní hmotnost doba dvojčátka před dvěma lety, 860 a 970 gramů ve třicátém týdnu gravidity. Jenom dodám, že těm dvojčátkům už jsou teď dva roky a jsou obě v pořádku. Císařské řezy tedy byly v osmdesáti sedmi procentech porodů. Všechny děti jsou bez vrozených vývojových vad, které by nějak přímo souvisely s tím užíváním imunosuprese. A u matek štěpy jeden rok po porodu byly v převážně většině případů dobře fungující. Takže i z těch našich výsledků vyplývá, že opravdu to těhotenství po transplantaci ledviny nějak nezhoršuje funkci toho štěpu. Tady už bych Vám ráda přiblížila dvě kazuistiky žen, které samy prošly transplantací a potom i těhotenstvím. Tady paní K. Z., která se narodila v roce 1979. Z té osobní anamnézy, byla provedena apendektomie, enukleace cysty pravého ovaria. A od roku 2002 se snažila otěhotnět. Byla dokonce léčená v centru asistované reprodukce hormonálními indukcemi, ale neúspěšně. Přirozeně se jí otěhotnět nepodařilo, proto zažádala o adopci. A 22. 3. roku 2005 úspěšně adoptovala dvouměsíční Aničku. A několik týdnů po té adopci spontánně otěhotněla, ten průběh těhotenství byl úplně bez komplikací. Hospitalizace až ve třicátém osmém týdnu těhotenství, protože tam byl hypotrofický plod. A přesně za devět měsíců od adopce té holčičky porodila zdravé děvčátko, 2200 gramů, padesát centimentrů. Plně kojila, dcera je zdravá, bez vrozených vývojových vad. Postupně tam ale docházelo k selhávání funkce štěpu ledviny. Nutno dodat, že ten štěp nebyl plně funkční už ani ve chvíli toho otěhotnění. Ten kreatinin byl v té době dvě stě. Ale už v únoru roku 2007 podstoupila druhou transplantaci ledviny, kdy jí ledvinu darovala maminka. Nyní má štěp s výbornou funkcí. Před několika týdny na kontrole měla kreatinin sto patnáct. Obě dcery jsou zdravé. Tady je Jaruška krátce po narození, to je tedy to vlastní miminko. A tady jsou obě. Ta blonďatá, ta je adoptovaná, tady je ta vlastní. A tady je druhá naše pacientka, ročník 1982. Selhání ledvin při vezikoureterálním refluxu. Přišla, jak se říká, z ulice. V dubnu roku 2005 se jí zahájila peritoneální léčba, pravidelná dialyzační léčba. V roce 2005 byla kontraindikována v regionálním transplantcentru pro infekční fokusy, kterými bylo akné. Ona tedy sama aktivně kontaktovala Transplantcentrum IKEM. My jsme jí zařadili na čekací listinu a zároveň začala být vyšetřována její maminka jako potencionální dárce ledviny. O pár měsíců později, když se doplnila ta všechna potřebná vyšetření, se ta transplantace skutečně uskutečnila. Takže 28. 6. 2007 paní dostala ledvinu. Potom se snažila otěhotnět, nicméně první dvě těhotenství byly neúspěšné. Spontánně potratila ve čtvrtém a ve dvacátém druhém týdnu. Ale potom šla na umělé oplodnění, kdy už to bylo úspěšné. Paní má dvojčátka, těhotenství bylo bez komplikací. Porod císařským řezem ve třicátém třetím týdnu. Chlapci měli oba dvě kila, byli zdraví. Funkce štěpu po porodu výborná. Teď vlastně je to něco málo přes rok. Kreatinin při poslední kontrole měla osmdesát šest. Tady jsou dvojčátka. A tady je úžasná fotka, protože to je vlastně dárkyně ledviny, tady je ta maminka, ta naše pacientka s transplantovanou ledvinou a to jsou její děti. Já Vám děkuji za pozornost. - Moc děkujeme paní doktorce za krásnou prezentaci. A také pozitivně naladěnou prezentaci. Má někdo dotaz? Můžete mít dotaz i na sestřičku z gynekologické ambulance? Tak není tomu tak. Já tedy poděkuji. Další prezentaci přednese paní bakalářka Vlaďka Homolková a má název Jak mohou sestry zlepšit informovanost pacientů po transplantaci ledviny. - Ještě jednou dobrý den. Už na sebe konečně zase vidíme, tak můžeme pokračovat. Já začnu tu svojí prezentaci tady tím algoritmem léčby chronického selhání ledvin. To je to, co by se měl pacient dozvěděl ještě v době, než mu selžou ledviny. Že existuje transplantace ledviny od žijícího dárce. Následně tedy, pokud nemá ve svém okolí žádného živého dárce, je možné pacienta zařadit do čekací listiny ještě takzvaně preemptivně. To znamená před tím, než zahájíme dialyzační léčbu. To znamená vyšetřit ho včas, zařadit ho včas. Tady pár čísel. V České republice je asi šest tisíc pacientů se selháním ledvin léčených dialyzačními metodami. Z toho ale pouze deset procent je zařazeno na čekací listině. A pouze deset procent transplantací ledvin je provedeno od žijícího dárce. Ta čísla nejsou moc velká. Myslím těch deset procent, oproti některým státům Evropy. Pokud bychom se chtěli přiblížit například aspoň sousednímu Německu, kde je to kolem pětadvaceti, třiceti procent. A už vůbec nemluvě o Holandsku, kde je to padesát procent transplantací ledvin od žijících dárců. Ty příčiny jsou různé, ale já tady chci mluvit o těchto důvodech - to je nedostatečná informovanost pacientů, ale také (a už tady paní inženýrka Cetlová o tom také mluvila) nedostatečná aktivita ze strany pacientů vůbec zajímat se o to své onemocnění a o možnosti léčby. My se snažíme na Klinice nefrologie už delší dobu informovat, zvednout tu informovanost odborné i laické veřejnosti o transplantacích ledvin, včetně transplantací ledvin ze žijícího dárce. Ať už jsou to dny otevřených dveří, které probíhaly na naší klinice, setkání našich lékařů, nefrologů, transplantačních chirurgů s lékaři nefrology z regionálních dialyzačních středisek. A jsou to i setkání pro pacienty z regionálních hemodialyzačních středisek, kde se s nimi hovoří právě o transplantaci ledvin jako o nejlepší metodě léčby selhání ledvin. Já tady chci především mluvit o této akci (Ambasador transplantace). My jsme se letos hodně zaměřili na sestry, které s pacientem tráví hodně času. Obzvlášť sestry na dialyzačních střediscích. A mohou v té informovanosti pacientů určitě udělat velký kus práce. Ten projekt vzniknul vlastně na podporu transplantačního programu a cílem bylo zlepšit informovanost pacientů s nezvratným selháním ledvin o transplantacích, včetně tedy transplantací ledvin od žijících dárců. Především jsme chtěli oslovit a zapojit do toho procesu sestry. Proč sestra? Jak už jsem řekla, tráví s pacientem více času než lékař, určitě zná dobře biopsychosociální problematiku svých pacientů, dokáže s nimi hovořit někdy srozumitelněji. Ten pacient se někdy lékaře bojí zeptat, pak přijde za sestrou a prakticky jí dává tu otázku, kterou by měl dát lékaři. Nicméně jsou tam někdy obavy. A ta sestra, a to se nám potvrdilo i počtem přihlášených účastníků, má jistě zájem o tuto problematiku a má zájem edukovat a zlepšit informovanost mezi pacienty. My jsme počátkem listopadu roku 2011, takže už na podzim v loňském roce, rozeslali informační dopis na dialyzační střediska. Ten informační dopis se žádosti o spolupráci v projektu dostali všichni vedoucí lékaři a vedoucí sestry dialyzačních středisek. My jsme se v té době v listopadu tady s mojí kolegyní účastnily také multidisciplinárního nefrologického kongresu v Brně, který už asi po jedenácté myslím letos proběhl. Tam jsme o přípravě kurzu také účastníky informovaly. Předpokládali jsme účast jedné sestry z každého pracoviště, nicméně dopadlo to tak, že z některých pracovišť se přihlásily dvě sestry. Byla to sestra například z dialýzy a sestra z nefrologické ambulance. Takže pokud to šlo a mohli jsme je zařadit v tom počtu do kurzu, tak jsme je zařadili. Termín přihlášky byl do 10. 12. 2011, nicméně hlásily se nám ještě i po tomto termínu, takže pokud to šlo, zařadili jsme. Bohužel myslím, že dvě střediska dopadla tak, že už před posledním termínem, kdy jsme opravdu měli ten poslední termín úplně plný, už jsme je nemohli zařadit. Proběhl tedy kurz ve třech termínech v IKEM. Na přípravě a partnery toho projektu kromě IKEM samozřejmě byla Česká nadace pro nemoci ledvin, nefrologická sekce České asociace sester a projekt podpořila firma Roche. Tady máte termíny akce. A toto je logo celého projektu. Celkem se nám přihlásilo sto devět všeobecných sester. Přihlášky nám přišly ze sedmdesáti čtyř pracovišť z celé České republiky, jak z dialyzačních středisek, tak z nefrologických ambulancí. Bohužel se z oslovených středisek do projektu nepřihlásilo dvacet pracovišť. Čtrnáct státních, šest nestátních. A jak už tady mluvil pan profesor Tesař ráno, tak prakticky je to osmdesátiprocentní účast nefrologických pracovišť v tomto projektu. Programem kurzu a tím hlavním tématem byla problematika transplantace ledvin. My jsme se snažili posluchačkám vysvětlit, jaké jsou výhody transplantace ledviny, jaký pacient může být transplantován. Samozřejmě nedílnou součástí byla přednáška o transplantacích ledvin od žijících dárců, ale také o tom, jak se pacienti sledují po transplantaci. Něco se dozvěděly o imunosupresivní léčbě. Přednášejícími byli lékaři a sestry z Kliniky nefrologie, z Kliniky transplantační chirurgie a Oddělení odběru orgánů IKEM. Všechny účastnice obdržely písemný materiál, se kterým můžou nadále pracovat, protože ho mohou použít jako edukační materiál pro své pacienty. Tady je několik fotografií z kurzu. My jsme nechtěli, aby v tom kurzu bylo více než čtyřicet lidí. Opravdu, potřebovali jsme, aby ta děvčata diskutovala a abychom s nimi byli více v kontaktu, což ve velkém množství lidí přece jenom někdy vázne. Toto je poslední únorový kurz. Co vlastně věta by ta sestra - ambasador měla za úkol. Měla by spolupracovat s lékařem, buď tedy na dialyzačním středisku, nebo na ambulanci při vyhledávání vhodných kandidátů k transplantaci. A především se specializovat na edukaci a zvýšit informovanost nemocných ve svém středisku o transplantaci ledviny. My jsme po nich chtěli také, aby si vedly evidenci o své aktivitě. Pro nás samozřejmě je důležitá zpětná vazba. A my tu zpětnou vazbu od některých už máme a už teď můžu říct, že se některé pustily opravdu s vervou do práce. Tady je mapa - Vy už jste jí tu dnes viděli - to je mapa, kde je Česká republika rozdělená na jednotlivé regiony podle transplantačních center. A tady jsou vlastně města, kde pracuje sestra - ambasador. Samozřejmě v těch větších městech, jako je Praha, Plzeň, Hradec, Ostrava, Brno, tam těch ambasadorů je víc podle počtu pracovišť. Seznam ambasadorů s kontaktními údaji byl zveřejněn v posledním čísle časopisu Stěžeň a bude zveřejněn na webových stránkách České nadace pro nemoci ledvin. Tak si vlastně samozřejmě i ten pacient sám může najít toho svého ambasadora ve svém středisku. Jak už jsem říkala, snažíme se být v kontaktu s ambasadory. Jak? Snažíme se je informovat, radit, posíláme edukační materiál, pokud si děvčata napíší. A důležitá je pro nás ta zpětná vazba. Já už teď můžu říci, že na základě rozhovorů, intervencí některých děvčat se začali vyšetřovat pacienti před zařazením na čekací listinu. Nevím, jestli Iva jako koordinátorka transplantací - myslím, že už byla kontaktována i nějakou dvojicí na základě intervence ambasadorky. A my chystáme i malý dotazník, abychom vůbec věděly, jak se těm děvčatům pracuje, jaké mají problémy při své práci. Zajímá nás to, takže určitě s nimi dále budeme v kontaktu. Na závěr mi nezbývá než tedy všem účastnicím kurzu poděkovat. Poděkovat za aktivní přístup a především za odvahu změnit určité zažité postupy a stereotypy, protože ze strany některých lékařů určitě - občas je zažité něco, co by bylo potřeba změnit. A my se budeme snažit, abychom to změnili. A samozřejmě děkuji všem partnerům za spolupráci a podporu tohoto projektu. Děkuji za pozornost. - Vlaďko, děkujeme. A otevřela bych diskuzi, jestli máte někdo dotaz na toto téma ambasadorek? Já vím, že mezi námi tady které ambasadorky sedí, tak jestli dostanou odvahu a ukáží se nám? - Ne, nechce (směje se). Nějaký dotaz k tomuto projektu? - Já bych se zeptala, jestli by se nedala změnit hranice BMI k transplantaci, protože spousta žen má problémy s nadváhou. A když se k tomu přidá přechod... - Dobrý den, jmenuji se Janka Slatinská a pracuji na Klinice nefrologie jako lékařka. Ta otázka je velmi správná a trefná. A můžu Vám říct, že ta kritéria se změnila minulý týden v pátek. Bylo to setkání Transplantačního centra IKEM se svými spádovými dialýzami. Bohužel tam nepřišly všechny pozvané dialýzy, možná se ta informace nedostala ke všem. A ten body mass index se bude posuzovat individuálně transplantačním chirurgem a není to absolutní kontraindikace. Záleží na typu obezity. BMI čtyřicet je už problém. - Já bych se chtěla zeptat, proč třeba u žen vyžaduje ten chirurg nižší BMI než u mužů? - Prosím Vás, tyto otázky směřujte po mojí přednášce, kdy přijde doktor Froněk, transplantační chirurg, a on Vám odpoví. - Ale opět je to určitě individuální. (...) To je také trošku rozdílný přístup mezi jednotlivými transplantačními centry. Asi kdyby patřil do nějakého jiného centra, možná by vůbec tento problém nenastal. Ještě někdo má otázku na téma? Není tomu tak. - Takže já poprosím paní doktorku Slatinskou, která už se vlastně před chviličkou uvedla, která nás seznámí s programem transplantací ledvin od žijících dárců a s výsledky tady v IKEM. - Já jsem do toho programu zasáhla, takže jsme se dvakrát představili. Dobrý den. Toto schéma jste už viděli. Velmi v krátkosti. Naši pacienti by měli být informovaní, kdy a za jakých podmínek načasovat transplantaci. A že nejvýhodnější variantou léčby chronického selhání ledvin je transplantace ledviny od žijícího dárce. Proč to tak je, ukazují tyto křivky. Když se podíváme na křivky přežívání transplantovaných štěpů v období pěti let, tak vidíme, že je tu signifikantní rozdíl v přežívání. Proto je to první výhoda. Ta druhá výhoda je, že přežívání těch příjemců je opět po transplantaci výrazně lepší v programu od žijícího dárce, než od kadaverózního. To je hlavní benefit. Jak je to v České republice? Poslední data, která jsou dostupná v literatuře z roku 2008, ukazují, že Česká republika je ve spodní části tabulky, co se týče vykonání příbuzenských nebo transplantací od žijících dárců. Bylo tu vzpomínané Holandsko, kde je dvacet pět dárců na jeden milion obyvatel. Potom Německo, které má šest celých devět vykonaných transplantací od žijících dárců na milion obyvatel. A toto jsou data, která jsou publikována v Eurotransplantu. Takže vidíme, se ty země mají rostoucí tendenci. Ten počet provedených transplantací od žijících dárců je jedna celá šestinásobek. U nás to tak zatím není. Co se týká registru UNOS ve Spojených státech amerických, tam vidíme, že v roce 2000 počty vykonaných transplantací od žijících dárců v porovnání s kadaverózním programem byly vyrovnané. Vidíme, že potom dokonce čtyři roky převyšoval program žijících dárců nad kadaverózním. Tento trend, kdy vidíme, že vzrůstá ten počet provedených transplantací od žijícího dárce, souvisí i s tím, že se začali akceptovat geneticky nepříbuzní dárci. To znamená partneři, známí, dobří kamarádi, kteří darovali ledvinu za jistých podmínek tedy, zdravotních, medicinských. Ale musím podotknout, bylo to bez nějakého materiálního zisku. Program žijících dárců řeší mnohé aspekty. Prvním z nich je to, že vlastně pacient nejde do dialyzační léčby, nemusí mít zakládaný cévní přístup, udržuje kontinuitu svého soukromého života, to znamená, že se může i nadále zapojovat do pracovního procesu. A hlavně je tu výhoda provedení preemptivní transplantace. To je ta transplantace, ještě to jednou zopakuji, kdy nemusí absolvovat dialyzační léčbu. Tím, že se zvýší počet transplantací od žijícího dárce, v podstatě ty orgány se ušetří i z toho kadaverózního poolu a dosáhneme většího množství transplantací celkově. To, že dlouhodobé přežívání žijících dárců je bezpečné, ukazují tyto přehledové studie. První je ze Švédska, kde bylo analyzovaných 1112 dárců a dvacetileté přežívání po darování bylo osmdesát pět procent. Americká studie, která vyhodnocovala 3700 dárců, ukazuje bezpečnost po dvaceti letech v procentuálním zastoupení devadesát tři a půl. Pokud je žijící dárce indikovaný správně, není ohrožený z dlouhodobého hlediska nějakými vážnými riziky, protože tito pacienti jsou dlouhodobě sledováni. A v podstatě jejich kvalita života je vyšší než v běžné populaci. Jaká je transplantační aktivita v Transplantačním centru IKEM za posledních dvacet roků? Vidíme, že v roce 2002 jsme dosáhli největšího počtu provedených transplantací. Byl to počet třicet pět. Proč to bylo právě v tomto roce? V roce 2000 byla aktuální kampaň s logem "Láska prochází ledvinou", kdy se do nefrologického povědomí a do povědomí našich pacientů a sester dostala otázka darování orgánu od žijícího dárce. Takže dárcem ledviny může být příbuzný prvního řádu, jako je rodič, sourozenec, dítě. Či nepříbuzný, to je tedy partner, emočně spřízněná osoba, dárce - altruista. U těch nepříbuzných dárců, pokud nežijí v jedné domácnosti, je nevyhnutelné psychologické a psychiatrické vyšetření plus zhodnocení stavu pomocí etické komise, která zasedá v transplantačním centru. Párové výměně se bude věnovat pan doktor Froněk, který nám bude ukazovat možnost řešení problematiky pozitivního cross matche a nebo neshody v krevních skupinách. V minulosti pozitivní cross match byl kontraindikací k transplantaci. Dnes tuto nepříznivou imunologickou neshodu můžeme ovlivnit párovou výměnou. AB0 inkompatibilita v krevní skupině je řešena vykonáním AB0 inkompatibilní transplantace. To bude zase další přednáška, kterou bude přednášet pan profesor Viklický. Jaká je bilance v Transplantačním centru IKEM za posledních šest let - nejčastěji darovali rodiče ledvinu, potom sourozenci a manžel, manželka. Vykonali jsme čtyři skřížené transplantace. To znamená, že během šesti let bylo osm pacientů, kteří profitovali z párové výměny. Ten trend, jaký je v posledních letech. Vidíme, že za rok 2011 bylo provedených dvacet devět transplantací, z toho deset preemptivních, což je asi třetina. Byli bychom rádi, kdybychom toto číslo zvyšovali, protože (jak jsem už vzpomínala) je to výhoda z hlediska dlouhodobého přežívání pacientů. Tím, že vlastně (jak vzpomínala paní vrchní) jsme realizovali poslední dva roky výjezdní zasedání a setkání s našimi spádovými nefrologickými centry a dialýzami, tak jsme v podstatě zvýšili poptávku a nebo tu aktivitu - že za poslední rok jsme vyšetřili devadesát pět dvojic. Vidíte, že za posledních osm let je to nejvyšší číslo. Ačkoli jsme vyšetřili devadesát pět dvojic, odtransplantovaných bylo dvacet devět pacientů. Dvacet osm kontraindikovaných. Zdá se, že to je jedna ku jedné. Ten rozdíl mezi kontraindikovanými a realizovanými je asi čtyřicet sedm pacientů. To jsou pacienti, kteří ještě čekají na svojí transplantaci. Buď jsou ve fázi vyšetřování, a nebo ještě nesplnili požadovaná kritéria k transplantační léčbě. Takže závěrem bych chtěla ještě jednou zdůraznit, že dárcovství ledviny je bezpečné, přežívání transplantovaných ledvin od žijících dárců je delší, preemptivní transplantace od žijícího dárce jsou nejlepší léčbou chronického selhání ledvin a zvýšením počtu transplantací od žijících dárců se výrazně zkrátí čekací doba v čekací listině. Děkuji za pozornost. - Děkujeme paní doktorce a otevírám diskusi, pokud se chcete na toto téma zeptat, tak prosím. Asi je tedy všechno jasné. Budete mít ještě šanci, protože teď bych pozvala pana doktora Froňka, přednostu Kliniky transplantační chirurgie IKEM, který Vám přiblíží párové výměny jako cestu k rozšíření živého dárcovství. - Dobrý den. Děkuji za slovo. Jak už říkala paní doktorka Slatinská, párové výměny jsou jednou z možností, jak provést transplantace ledvin od žijících dárců. A my si myslíme, že ten program by měl narůstat. Důvody uvedu. Proč transplantace ledvin od žijících dárců? Jak už bylo řečeno, nefrektomie pro toho žijícího dárce je bezpečná. Přičemž ta bezpečnost bezprostřední, operační, závisí na jediném faktoru, a té zkušenost chirurga. Ta bezpečnost dlouhodobá závisí na zkušenosti toho pracoviště, a tedy bezpečné indikaci ve smyslu zdravotního stavu a dlouhodobého výhledu toho dárce. Ledviny od žijícího dárce fungují lépe a déle než ledviny kadaverozní. A počet takových transplantací v České republice je bohužel nízký. Termín dostupnost transplantací ledvin ze žijících dárců vyjádřený procentuálně, tam když se podíváme na mapu Evropy, tak se bohužel pohybujeme někde ke konci. A ten program je potřeba rozvíjet. Nikoliv tu přímou formu dárcovství, tedy mám dárce, ten mi daruje, provedeme transplantaci a výsledek je dobrý. Ale všechny ty alternativní možnosti, které k tomu vedou také. To znamená formou párové výměny a formou inkompatibilní transplantace, protože tyto výsledky jsou stále ještě lepší než ten kadaverózní program. A tedy v případě, že přijdeme na jakoukoliv nekompatibilitu, udělat krok směrem k tomu kadaveróznímu programu se obávám, že není úplně šťastné řešení. Princip párových výměn je Vám asi známý. V principu - pokud nemůže darovat dárce jedna příjemci číslo jedna a dárce dva příjemci číslo dva, mohou si ty ledviny vyměnit. Je potřeba ale vědět, že ten řetězec může být jakkoliv dlouhý. Asi jste četli v novinách nedávno - americkou zkušenost, šedesát páru, tedy třicet transplantací ledvin, která svým způsobem zbořila řadu pravidel, které k párovému dárcovství patřily. Jedno z těch pravidel je anonymita, to bylo předpokládám dodrženo, ale druhé z pravidel je, že ty transplantace jsou prováděny simultánně. Toto pravidlo platilo dlouho, vlastně od té myšlenky, která byla prvně vyslovená v roce 1985, bylo citované snad ve všech pracích. Ten důvod byl jediný a prostý, a to ten, že když jsou prováděny dvě transplantace formou výměny, tak jeden z těch dárců, který by byl jaksi operován později, může říci - ježíš, já jsem si to vlastně rozmyslel a já tu ledvinu darovat nechci. Což samozřejmě pro toho druhého příjemce je nezáviděníhodná situace. Druhá věc k tomuto, je potřeba říct, že já jsem nečetl ani nikde v literatuře, že by se to někdy stalo. To znamená, ta situace je velmi hypotetická. A z toho asi vycházela ta americká centra, která toto úplně odbourala. To znamená, že rozdíl mezi těmi transplantacemi byl v některých případech řadu týdnů. Princip zase stejný. Toto je tedy výměna mezi dvojicí. A toto je výměna mezi řadou dvojic, řetězec jakkoliv dlouhý. Ale ještě za účasti takzvaného samaritánského dárce, neboli altruistického dárce. Tak jak někdo je ochoten darovat krev, tak může darovat i ledvinu. V Čechách to není běžné, respektive prakticky se to neděje, ale na západ od nás je to praxe poměrně běžná. A právě tito dárci, protože je to zase zdravý žijící dárce, jsou zařazeni do programu párových výměn. A logicky na konci toho řetězce zbyde jedna ledvina, protože tento dárce si nepřivede příjemce, a tato ledvina je pak věnována do čekací listiny podle alokačních kritérií, tak jak je v té oné zemi zvykem. Tedy co a proč bychom měli nabídnout naším pacientů s chronickým renálním selháním? Co? V prvé řadě transplantaci ze žijícího dárce. A ať už kteroukoli formou, které jsem zmínil. A až poté, co vyčerpáme tyto možnosti, a ten dotyčný nemá dárce a nebo má dárce, který je nekompatibilní - a ten buď nechce vstoupit do párové výměny, nebo si to rozmyslí, a nebo ta dvojice nechce inkompatibilní transplantaci, tak potom přistoupíme ke kadaveróznímu programu, ovšem při vědomí toho, že ty výsledky jsou o něco horší. Ještě u toho bych se zastavil. To, že vyloučíme u některého z příjemců, že by měl možnost jakoukoliv formou podstoupit transplantaci ze žijícího dárce, neměli bychom tyto dveře zavřít definitivně. Protože to, že je někdo aktivován na čekací listině, a to, že na tu ledvinu čeká, ještě neznamená, že se nepřihlásí jeho příbuzný, známý, kamarád nebo soused a neřekne, že tedy by chtěl darovat on. To znamená, tuto myšlenku i v případě, že ten dotyčný už je na čekací listině, můžeme kdykoliv otevřít znovu. A měli bychom, pokud se tak stane. Proč? Už bylo řečeno a já si myslím, že vůbec nevadí, kdy si to zopakujeme. Pacientovi to významně prodlouží život. Ukážeme si to na dalších slidech. Významně zlepší kvalitu života. Asi všichni znáte, jakou kvalitu života mají dialyzovaní pacienti. Většina z nich není schopná pracovat, třikrát týdně je v nemocnici. A pacienti po transplantaci naopak, jsou schopni pracovat a přispívají do toho systému tím, že platí daně. Nespotřebovávají pouze finance z toho zdravotního systému. Tady mi někdy přijde, že o těch financích mluvit je cosi neslušného. Já si myslím, že to tak vůbec není. Naopak, my bychom o nich mluvit měli. A tito pacienti jsou schopni pracovat. Má lepší výsledky, a to jak časné, tak dlouhodobé (ukáži grafy). A před zahájením dialýzy skýtá nejlepší možné výsledky. Také ukáži na grafech. Očekávané přežití na čekací listině, tedy ve většině případů na dialýze, versus po transplantaci ledviny, rozděleno do věkových skupin. Vám jistě velmi dobře známá práce. Ukazuje, že ve všech věkových skupinách je přežití více než dvojnásobné. Často se říká, řekl bych, že to lehce diskriminující, že ty starší pacienti, už většina z nich vlastně není dostatečně fit k transplantaci, a tudíž že bychom se měli chovat rezervovaně. Vyšla krásná práce Gabriela Oniscu z Edinburghu, který naopak prokázal, že pacienti nad šedesát pět roků po transplantaci ledviny mají ve všech parametrech lepší kvalitu života a signifikantně delší přežití. Takže toto, byť Vám to může připadat ne úplně významné, tak je významné. Pětileté přežití pacientů. Toto je skupina žijících, toto je skupina zemřelých dárců. Vidíte významné rozdíly mezi těmito skupinami. Pětileté přežití štěpu té transplantované ledviny, také vidíte, že se liší v řádu asi sedmi procent za pět let, což je také významné. Toto je graf, který ukazuje, jak je důležité transplantovat před zahájením dialýzy. Pokud transplantujeme pacienta od žijícího dárce, tedy excelentní ledvinou, plánovaný výkon, před zahájením dialýzy, deset let po transplantaci funguje více než osmdesát procent takových ledvin. Pokud ovšem transplantujeme úplně stejného pacienta, který strávil více než dva roky na dialýze, funguje asi čtyřicet sedm procent ledvin. Takže si dovedete představit, že ve chvíli, kdy pacient je zařazen na dialýzu a nějakou dobu na ní čeká, tak ten vlak už jel a sem on už se nikdy nedostane. To je hrozně důležité vědět. Jiný graf říkající něco podobného, tedy rozdíl v přežití pacientů po transplantaci ledviny ze žijícího dárce versus ze zemřelého dárce, kdy pět let po transplantaci ten rozdíl je devět celých jedna procent. A deset let po transplantaci téměř šestnáct procent. A ti pacienti mají nejenom větší pravděpodobnost, že ten štěp bude fungovat dlouho, ale mají významně vyšší pravděpodobnost žít dlouho. Jak dlouho ledviny fungují - kadaverózní skupina versus žijící. Když to rozdělíme na dvě skupiny, zjednodušeně řečeno na ty, kteří jsou si geneticky blíže, respektive mají větší shodu, tak ti, kteří mají menší shodu u kadaverózního dárce, tak ta ledvina v průměru funguje deset a půl roku. Ty s větší shodou čtrnáct celých dva roku. U žijících dárců je to sedmnáct versus dvacet osm roků. To znamená, když máte dárce žijícího a máte s ním dobrou shodu, máte velmi slušnou pravděpodobnost, že vaše ledvina bude fungovat téměř třicet let. Když si to zprůměrujeme, je to dnes jedenáct versus asi dvacet tři let. Opět více než dvojnásobek. Toto je další důvod, proč transplantovat - čím dříve, tím lépe. A za druhé ideálně od žijících dárců z důvodu té délky přežití. Protože toto je ukázka toho, jak pacienti žijí s funkčním, respektive selhaným štěpem po transplantaci ledviny. Vidíte, že pravděpodobnost úmrtí, procento v závislosti na času, se zásadně liší. To znamená, když někomu bude fungovat ledvina dvaadvacet let, tak se na tuto křivku samozřejmě dostane daleko později a nebo se na ní nemusí dostat vůbec. Po transplantaci kadaverózní nebo jakékoliv jiné transplantaci, která "nefunguje" dostatečně dlouho, tak ten pacient se bohužel dostává na tuto nepříznivou křivku. A s přibývajícím časem se zvyšuje jeho šance na úmrtí. Tady už k tomu párovému dárcovství. Toto jsou holandská data, která myslím, že krásně ukazují, jak narůstaly ty cihlové nebo okrové části toho grafu. To jsou ti geneticky příbuzní dárci. A potom partneři a nepříbuzní už dneska tvoří téměř více než třetinu. A párové dárcovství, samaritánství a takové ty výměny i formou domino tvoří dnes dobrou čtvrtinu, řekl bych, toho programu. To znamená, my už se nemůžeme soustředit na to přímé dárcovství. To by to bylo asi málo. A prostě ustrnuli bychom zde a nebo možná o kousek víš, tady v těch fialových polích. Ale naopak tím bychom se ochudili pravděpodobně minimálně o polovinu toho programu. Respektive ne my, ale tu naší populaci. A toto jsou data americká, která ukazují počet transplantací ze žijících dárců, ze zemřelých dárců a celkový počet. Uvědomte si akorát ta čísla, která jsou jsou samozřejmě diametrálně odlišná od čísel v České republice. Tady je ukázka toho, nakolik ty jednotlivé složky toho živého dárcovství se podílejí na té křivce transplantací ze žijících dárců, kde vidíte, že ti "biologicky příbuzní", tam naopak nastal malý propad. Ale ono je to vykompenzováno tím, že vlastně narostly ty ostatní složky. A tady by Vám připadalo, že ta párová výměna, byť tedy narostla od roku 2007 málo, ale zase v číslech tisícových, takže se na tom zas až tak zásadně nepodílí. Ale toto je graf, který právě ukazuje jenom tuto část. A vidíte, že ta párová výměna velmi ostře narostla od roku 2005 a podílí se tedy v těch číslech absolutních ne úplně malým počtem. Když vyšetříme sto potenciálních dvojic, to znamená, přijde pacient, kterému selhávají v ideálním případě ledviny, ještě není na dialýze a má potenciálního dárce, tak u třetiny těch dvojic najdeme jak dárce, tak příjemce schopné výkonu. Předpokládáme vysoký úspěch transplantace a budeme je indikovat k transplantaci ze žijícího dárce. Zhruba u druhé třetiny zjistíme, že jsou buďto inkompatibilní v krevní skupině, nebo mají pozitivní cross match, tedy příjemce má protilátky proti dárci. A tyto jsme dosud odmítali. A to bychom právě neměli dělat. Takže tyto bychom zařadili primárně do programu párových výměn. Proč primárně tam? Protože program párových výměn nám skýtá úplně stejné výsledky jako transplantace ze žijících dárců. Jak krátko-, tak dlouhodobé. A pokud v programu párových výměn ta dvojice za nějaké definované časové období nenajde ten protipól, tu dvojici nebo více dvojic, prostě ten systém, jak získat ledvinu k transplantaci, tak potom bychom mohli uvažovat, ne u všech, ale u některých, o inkompatibilní transplantaci. Pokud i tato varianta selže, což se samozřejmě může stát, tak ale aspoň budeme schopni té dvojici říct: "Udělali jsme vše proto, abyste byli léčeni tou nejlepší možnou dostupnou léčebnou metodou." Bohužel všechny možnosti selhaly. A potom tedy je zařadíme k transplantaci, která je stále mnohem lepší než dialýza, jak jsem ukázal na předchozích slidech. Teď - jaké schéma zvolit u těch párových výměn? Je jich několik. A upřímně řečeno v každé zemi na světě se to dělá trošičku jinak. Je otázkou ta anonymita - ano, nebo ne... V principu, proč anonymně? Protože ne každá ledvina funguje, byť ta úspěšnost je velmi vysoká, a nebo ne každá ledvina funguje okamžitě. A ty páry si mohou navzájem vyčítat: "Podívejte se, jakou já jsem dal krásnou ledvinu... a ta, co jste mojí paní darovali, tak ta nefunguje." Tomu bychom rádi předešli, protože to nás nikam dál neposune, ani medicínsky, ani jinak. Simultánní začátek nefrektomie je s velkým otazníkem. Právě v Americe toto téma zbořili. Já si myslím, že platí - pokud to budeme schopni dodržet, tak se toho držme. Ale pokud ne, tak bychom neměli ten program řekněme diskriminovat tím, že bychom trvali na tomto schématu. A pak je otázka, pokud je to mezi centry, mezi nemocnicemi nebo dokonce mezi státy v Americe (a možná třeba někdy v Evropě také), zda si budeme měnit dárce mezi centry, příjemce a nebo ty ledviny. Dárce si například posílají mezi centry v Holandsku. Tvrdí, že dárce je zdravý člověk, kterého ten transport nezatíží. A je tam minimální studená ischemie, to znamená ten čas, kdy ta ledvina je na ledu. To je čas, který ji svým způsobem poškozuje. Ale má to nevýhody. Zaprvé každé centrum nabízí trochu jinou techniku nefrektomie a ten dárce může říct: "To já u vás nechci, já chci být operovaný támhle," což vnáší do toho programu nelad a samozřejmě to centrum, které bylo "odmítnuté", tak se nemusí úplně cítit dobře. Dárce vůbec nemusí chtít toho příjemce opustit. Může říct: "Já tady prostě budu se ženou a vy si ledvinu pošlete, kam chcete. Já chci vidět, jak ona stoná." To bychom měli respektovat samozřejmě také. A pak se nabízí taková otázka, kde bude pak ten dárce sledován. Mají být doživotně sledování, tak je otázka, jestli to bude v centru, kde byl vyšetřen, což je často blíž místu, kde ten dotyčný bydlí, anebo v místě, kde byl operován, což zase na druhou stranu, tam jsou detaily o tom výkonu, který podstoupil. Druhá varianta je, že si budeme vyměňovat příjemce. To znamená ten, který potřebuje transplantaci, pojede do druhého centra a k nám přijede někdo jiný. Skýtá nám to opět minimální studenou ischemii, je s otazníkem, zda transplantace ledviny je standardizovaná metoda. Já se obávám, že nikoliv. Byla mnohokrát popsána a všichni píšou, že je stejná. Já si myslím, že je rozdíl nejen mezi centry, ale je rozdíl mezi jednotlivými chirurgy. Co to znamená ve svém dopadu? My nemusíme mít drobné detaily z té operace a v tom pooperačním období a tom stonání toho příjemce nám ty detaily mohou někdy chybět. Nevýhody - zase nemusí se chtít ta dvojice rozdělit. Kde bude sledován příjemce. Ty intraoperační detaily mohou chybět. Třetí varianta je výměna ledvin mezi centry. To funguje například v Británii, ale také třeba ve Spojených státech. Dárce, příjemce zůstávají v jednom centru, oba jsou sledováni v jednom centru, je delší studená ischemie a jedna ze zásadních nevýhod je, že ten štěp k té transplantaci ale odebral jiný tým. To znamená, je tady potenciální střet chirurgů, kteří si budou nadávat, že mají krátké cévy, poškozenou ledvinu, prostě něco se jim nelíbí. A ten střet nemusí být úplně zanedbatelný v celém tom procesu. Z toho důvodu funguje ještě čtvrté schéma, které je výměna ledvin, ale v rámci jednoho centra za účasti dvou týmů. To nám skýtá pozitiva, která jsem vyjmenoval předtím. Je tady samozřejmě s otazníkem anonymita. My když jsme prováděli tyto výměny v rámci IKEM, tak udržet tu anonymitu, když jsou všichni informovaní, tak není úplně snadné. Všichni, tím myslím zúčastněný personál. A nevýhoda je také, že chirurg operuje v cizím prostředí. Někomu to nevadí vůbec a někomu to může vadit velmi zásadně, operovat v cizím prostředí, na cizím sále, možná také s cizí instrumentářkou a tak dále. Málokdo si uvědomuje, že operace na žijícím dárci je výjimečný výkon. Je výjimečný tím, že my operujeme úplně zdravého člověka, který vůbec žádný chirurgický výkon nepotřebuje. Na druhou stranu operujeme na aortě a dolní duté žíle, je to velký chirurgický výkon, který může kdykoliv skončit fatálním krvácením. A ten stres, který je kladený na toho chirurga, se dá těžko popsat. To znamená, když k tomu ještě někomu přihodíte to cizí prostředí, tak už to může být moc a on může říct: "Tohle já prostě dělat nebudu, to se na mě nezlobte." A pak je ještě otázka další, kdy se ten hostující pár vlastně má přeložit do toho původního centra. Jestli to je druhý den, pátý den nebo zda mají být propuštěni a pak následně sledováni. Ale to se jistě dá diskutovat a vyřešit. A pak jsou další možné kroky, které souvisí s jedním z těch grafů, co už jsem ukazoval. Ten altruistický, respektive samaritánský dárce, pokud takového budeme mít, tak by měl být součástí toho řetězce a měl by mít možnost do toho vstoupit. Nabízí se otázka - v tom programu jsou znevýhodněni příjemci skupiny nula. Protože logicky ti dárci skupiny nula mohou darovat ledvinu komukoli v tom schématu, ale ti příjemci mohou přijmout pouze od skupiny nula. To znamená, a bylo to publikováno, oni čekají významně déle než ostatní krevní skupiny těch příjemců. Tudíž se nabízí otázka, pokud je dvojice, která je kompatibilní, a dárce je skupiny nula a příjemce jiné krevní skupiny, zda bychom je neměli - těžko říct zda požádat nebo jim navrhnout nebo jaksi umožnit se rozhodnout - zda se nechtějí podílet na tom programu párových výměn, kdy buďto ten manžel řekne: "Ne, já chci dát jen mojí paní a je mi jedno, že já jsem krevní skupiny nula a ona skupiny A." A nebo se také můžeme doslechnout, že řeknou: "No tak to je skvělý, jestli můžeme pomoci ještě někomu dalšímu, tak to je výborný nápad." My bychom toto neměli úplně řešit, já si myslím, že ta možnost má být nabídnuta. Samozřejmě v rámci plné informovanosti o všech konsekvencích, které s tím souvisí. A pak je otázka, zda páry, které mají (ať už jakkoliv definované) vysoké imunologické riziko, by neměly být také, ať už a priori zařazeny do toho programu, a nebo jim ta možnost nabídnuta. V některých státech je možné, aby jeden příjemce měl více dárců. Tedy když budete mít čtyři bratry a všichni za rozhodnou, že vám darují ledvinu, mohou být všichni vyšetřeni a všichni zařazeni do toho programu párových výměn. To skýtá dvě výhody. Zaprvé tomu konkrétnímu příjemci to skýtá větší pravděpodobnost toho, že mu vyjde ten match, že mu vyjde některý z těch bratrů, že může někomu darovat, a on dostane ledvinu. A za druhé, to je zase zkušenost z jiných zemí a center, že celá řada těchto dárců, kteří vlastně figurovali pro někoho dalšího, řeknou: "No ale tak já, když už jsem vyšetřený, tak by bylo docela dobrý, kdybych tu ledvinu někomu dal, tak já bych byl rád zařazený." Tedy jako ten altruistický dárce do těch párových výměn. A pak se nabízí, ta data, co jsem Vám ukazoval, americká a jiná, také vzhledem k naší velikosti se nabízí, jestli by se ten program neměl rozšířit minimálně na Slovensko. A když se podíváme na tu americkou zkušenost, tak já myslím, že by časem bylo krásný, kdyby to směřovalo ideálně do Evropy. A to je ode mě, já myslím, všechno. Děkuji Vám. - Pane doktore, děkujeme za hezkou přednášku. Poprosím, jestli máte dotazy k tomuto tématu. Ano? - Jak je to u pacientů asijské národnosti? Když mám třeba na dialýze Vietnamce a chtěl by dostat ledvinu. Může se shodovat i s evropským pacientem? - Ano. Takhle, ta šance je menší. Zkušenost je taková, například v Británii jsou ty extended-criteria-kidney, ty ledviny non-heart-beating, ty směřují podle center v sedmdesáti až osmdesáti procentech směrem do ethnic minorities. To znamená černoši, hispánci, asijati. Co z toho vyplývá? Většina těch pacientů chce jakoukoliv ledvinu, protože existují data pro to, že jejich šance na to, že vyjdou v tom výběru, je menší. Takže máte pravdu v tom, že ta šance je menší, na druhou stranu není pravda, že by nebylo možné najít k Vietnamci bílého dárce, ať již zemřelého, nebo žijícího. To není pravda. To možné je. - Když mám pacienta s nulou a manželka má A. A teď když by šli do té partnerské, jakou má šanci? - Šance úplně není v těch pracích dělená podle krevních skupin. Ta šance. Protože ty soubory jsou většinou tak malé, že by se ta data rozmělnila natolik, že by tam nevyšla žádná statistická významnost. Na druhou stranu obecně platí pro všechny krevní skupiny, pokud se setkávají ty páry dohromady a pokud jich máme čtyřicet dohromady, to jsou ta holandská data například, pokud máme čtyřicet páru pohromadě, tak pravděpodobnost pro všechny ty pacienty, že během té první snahy je propojit šedesát dva procent z nich uspěje. V tom dalším kole třicet dva procent, pokud si dobře vzpomínám. V tom třetím už dvacet a pak to rapidně klesá. To znamená, ta šance je relativně velká. Na druhou stranu je potřeba si uvědomit, že my budeme muset aspoň po nějakou dobu být opatrní v dávání jakýchkoliv statistik a čísel, protože ten program je individuální dnes. My máme nějakých dvanáct, čtrnáct dvojic a v podstatě my v tuhle chvíli ještě nepotřebujeme počítačový systém, ačkoliv ty systémy existují. Protože ve chvíli, kdy už těch dvojic máte čtyřicet, tak to nepropojíte mezi sebou. - Já bych chtěla vědět šanci u nás. Jakou by měl asi ten pacient šanci? - Já Vám to neřeknu. Protože to nevím a neví to nikdo. V tuto chvíli těch párů je asi dvanáct jako čtrnáct, na druhou stranu všechna ostatní centra souhlasila s tím, že se na tom začnou podílet. Takže je pravděpodobné, že během třeba roku ta čísla narostou. Ale nakolik narostou a kolik tam bude dárců skupiny nula, to nevím. Druhá věc je ta, že je potřeba každou tu dvojici individuálně poučit tom smyslu, že v tomto schématu na tu párovou výměnu oni můžou zůstat tak dlouho, jak chtějí. Jsou dvojice, které třeba řeknou: "Já tam budu na tu jednu matching-run tři měsíce. A když to nevyjde, tak chci inkompatibilní transplantaci." A to my budeme respektovat. Na druhou stranu, ty dvojice to mohou kdykoliv změnit. Někdo třeba řekne: "To já nechci, já vím, že toto jsou nejlepší výsledky. Já tam budu třeba čekat dva roky a třeba za cenu dialýzy. Já to chci prostě párovou výměnou od mojí ženy. Žádnou jinou transplantaci nechci." Zase, to my nemůžeme nic jiného než respektovat. Takže ono to není jenom o té pravděpodobnosti, ale jak to vysvětlíme a pro co se ta dvojice rozhodne. - Já bych se chtěla zeptat, zhruba, jak dlouho trvá hospitalizace, potažmo nějaká rekonvalescence u toho dárce? - Budu mluvit za naše centrum. Všechny nefrektomie bez výjimky jsou prováděny laparoskopicky, extraperitoneálně. Pokud operujeme ve středu, dárce jde v pátek ráno domů. Nesmí zvedat nic těžkého, má se šetřit šest týdnů. Proč to říkám? Když je někdo zedník, bude doma šest neděl. Ve chvíli, kdy je někdo byznysmen a dělá u počítače, tak řada těch dárců může jít následující týden nebo dva týdny po té nefrektomii do práce pracovat. - Já mám totiž teď nově zařazenou pacientku, peritoneálně dialyzovanou, která má manžela, a ten patrně byl asi zhruba panem doktorem informovaný, že existuje tato možnost. A je to policista. Že má fyzické zkoušky a takové věci. - Býti policistou není kontraindikací živého dárcovství. - Já jsem chtěla nějakou víc konkrétní informaci. - Já jsem dokonce operoval policisty, žijící dárce. A dokonce vojáky jsem operoval. Já jsem se doslechl jednu věc, což tedy máte pravdu, já jsem se doslechl to, že někteří pracovníci třeba na policii nebo u hasičů můžou mít nějaké znevýhodnění ve smyslu nějakých pravidelných kontrol. Ale musím říct, že jakmile se mi dostane do rukou jedna taková konkrétní dvojice, tak si myslím, že to budeme muset jaksi velmi náležitě řešit. Protože to je natolik diskriminující pro toho dárce i pro toho příjemce a nikde na světě to neexistuje, takže pokud jaksi se tohoto nějaký zaměstnavatel dopustí, tak já si myslím, že je to právně zásadní problém. To znamená, a priori policista, pokud chce darovat manželce, tak by měl být vyšetřen a jeho zaměstnavatel poučen. Všechno. - Já jsem se ještě chtěla zeptat, jestli jsou těm dárcům nabídnuty i nějaké výhody? Protože přeci jenom tím, že nabídnou tu ledvinu, tak pomohou nejenom tomu konkrétnímu pacientovi, ale myslím si, že i té společnosti. Určitě je to neocenitelná pomoc. Tak jestli oni mohou čerpat třeba nějaké výhody? - Máte velkou pravdu. V tomto jsme pozadu. Ale ta novela transplantačního zákona na to už myslí. To znamená, pro toho dárce je to darování samozřejmě emocionální stres, chirurgický výkon, který nemá medicínský benefit, ale na druhou stranu i finanční ztráta. Ten člověk, byť se dá vyšetřit během dvou, tří, čtyř ambulantních kontrol, tedy časově to není až tak zásadní, tak stejně to toho člověka něco stojí. Včetně nějakého cestování a tak dále. Tedy ano, ta novela zákona už na to myslí a budou tam jakési zpětné platby dárců, v cizině je to běžné. Dokonce v cizině mají slevu na daních, respektive ne na daních, ale na zdravotním pojištění. Protože ten dárce je natolik zdravá osoba, že je zřejmé, že bude žít dlouho a nebude čerpat z toho zdravotního systému, takže tomu státu se to stejně vyplatí. A to já myslím, že přijde. To je jen otázka času, kdy se nám to podaří dohnat. - Když bych někomu věnovala ledvinu a potom by se časem ukázalo, že v mojí rodině někdo potřebuje ledvinu, přišlo by třeba i na to, že já bych byla vhodný dárce. Má potom ten nemocný, můj příbuzný, nějaké zvýhodnění potom? - Ne. Ale to není nikde na světě. Toto není možné ošetřit, protože tam už jen definovat příbuznost... Představte si, kolik takových lidí by se chtělo stát Vaším příbuzným. qV budoucnu... Takže toto nelze. - Já jsem se chtěla zeptat, jestli laparoskopická technika odběru u dárce ledviny nemůže tu ledvinu poškodit? Když přeci jenom ten operační postup při odběru ledviny nemusí dopadnout vždycky dobře... - Já Vám děkuji za tuto otázku. Naopak. Ta technika je k té ledvině mnohem šetrnější. Průměrná krevní ztráta u té techniky, kterou my používáme, je dvacet mililitrů, měřená. A druhá věc, pólovou tepnu kalibru milimetr my vidíme na obrazovce a je tlustá jako palec. To znamená, ta technika je velmi šetrná a mnohem šetrnější než otevřená nefrektomie. To není jenom moje je zkušenost, to říká literatura. - Ještě nějaký dotaz? - Já mám jeden dotaz. Já už jsem to jednou zkoušela a bylo mi doporučeno zeptat se Vás. Jestli rozlišujete body mass index u transplantace, jestli postupujete jinak u žen, jinak u mužů? Jestli to má nějaké důsledky, nebo nemá. Nebo technicky, nějaká omezení.. - A myslíte dárce nebo příjemce? - Příjemce. - Já bych to nerozlišoval na ženy a muže. Já si myslím, že se máme držet těch základních pravidel: třicet, třicet pět, čtyřicet. Body mass index pod třicet znamená pro toho příjemce bezpečný výkon. Body mass index třicet až třicet pět znamená výkon s vyšším rizikem, ale akceptovatelný a musí mu to být vysvětleno. Body mass index třicet pět až čtyřicet, budeme postupovat individuálně, není absolutní kontraindikací, na druhou stranu si myslím, že málo z těch, kteří mají body mass index nad třicet pět k transplantaci pustíme. Je třeba si uvědomit, že transplantace ledviny ve většině případů není život zachraňující výkon. A pokud ten člověk má tedy rizika život ohrožující, tak ten balance je špatně. A body mass index nad čtyřicet je absolutní kontraindikací a vždycky bude. - Ještě já jsem se chtěla zeptat, v případě že jsem matka, mám dítě, daruji mu ledvinu. Ale třeba v mé rodině se vyskytne ještě někdo, komu bych chtěla eventuálně darovat další ledvinu i za cenu toho, že bych sama sebe odkázala na dialýzu. Je to možné? - Není, to není možné. Princip žijícího dárcovství, ten nejzákladnější je, že nenastane žádná újma ve smyslu kvality a délky života tomu dárci. A tady bychom toto základní pravidlo porušili. To by nikdo nikdy neudělal. - Děkujeme za dotazy. A já požádám profesora Viklického o další sdělení na téma AB0 inkompatibilní transplantace ledviny. - Vážené předsedající, vážené kolegyně a kolego. - Je jich víc. - To moje poslední sdělení navazuje na přednášku doktora Froňka, jak umožnit více lidem transplantaci od žijícího dárce. A já se pustím to tématu, které bylo tabu ještě donedávna, nicméně my už jsme to tabu zbořili, stejně tak jako v ostatních zemích už před lety. A to jsou transplantace ledviny napříč krevními skupinami. To, že transplantace od žijících dárců mají lepší výsledky, to je dobře známo. Vidíte tady pětileté výsledky, transplantace od žijícího dárce devadesát procent, fungují ledviny. Od kadaverózního dárce, osmdesát čtyři procent fungují ledviny. Takže to je velmi úspěšný program spojený s delším přežíváním nemocných. Ukazovalo se opakovaně dnes, že čím dříve se transplantace provede, tím lépe pro nemocné. A právě transplantace od žijících dárců umožňují preemptivní transplantace, to jest tedy transplantace před tím, než je zahájena dialýza. Pokud transplantaci ledviny, pak co nejdříve. Transplantace ledvin od žijících dárců, asi tu bylo řečeno, že v České republice nejsou na takové výši jako v západní Evropě, a to včetně našich západních sousedů, kde nelze říci, že se lišíme mentalitou (od Němců nebo od Rakušáků). A přesto těch transplantací je u nás výrazně méně, takže tady je určitě cíl, který máme dokončit. A právě jedna z těch možností, jak rozšířit ty počty transplantací od žijících dárců, jsou také AB0 inkompatibilní transplantace. Je dobře známo, že existují určitá veta v transplantacích, a to je ta bariéra v krevních skupinách a bariéra v protilátkách proti HLA. Pokud to veto porušíme a nepřizpůsobíme imunosupresivní režim, tak celkem jasně vznikne akutní nebo akcelerovaná rejekce, která tu ledvinu zlikviduje během několika málo dní, obvykle během čtyř až šesti dní. Proto, aby se tak nestalo, a mluvíme teď v případě AB0 inkompatibilních transplantací, je potřeba zajistit několik biologických principů. My především musíme snížit počet cirkulujících B lymfocytů, které odpovídají za tvorbu protilátek. Pak musíme ty protilátky z těla odstranit. K tomu používáme aferézu. Aferetické postupy jsou Vám velmi dobře známy, v tomto případě mluvíme především o imunoadsorbcích. Po transplantaci rovněž používáme aferetické postupy a tu imunosupresi, kterou používáme, ta už se neliší od těch, které známe z běžné transplantologie. Jakým způsobem se zbavíme těch B lymfocytů? Takovou drastickou metodu představuje splenektomie, odstranění sleziny. K tomu sahali autoři jednak ve Spojených státech amerických, také v Japonsku, ale ukázalo se, že zcela bezpečné je použít úplně jiný systém, a to je podat monoklonální protilátku proti B lymfocytům. To je rituximab. A švédské zkušenosti hovoří o tom, že toto je úplně dostatečné. A my jsme se k této léčbě přiklonili. Takže monoklonální protilátka, depleční, která zlikviduje B lymfocyty v oběhu, když se podá měsíc předem, funguje to. Alternativní léčbou je cyklofosfamid nebo deoxyspergualin, ale to je léčba už více drastická, která se nepoužívá v současnosti. Jaké máme terapeutické aferézy ke zvládnutí té bariéry v AB0 systému? Tak především můžeme použít starou dobrou plazmaferézu, což je neselektivní postup. V Japonsku se používá plazmaferéza s dvojitou filtrací, což je selektivní. Je trošku lepší v tom, že se neodstraňují koagulační faktory. Můžeme použít imunoadsorbci, zase k té neselektivní, ve dvou systémech, buď od firmy Fresenius, nebo Milteney. Ale zase je neselektivní, odstraňujeme všechny imunoglobuliny. A pak existuje antigen-specifická imunoadsorpce, což je takový, řekl bych high-endový produkt, který už dnes je na trhu deset let, ovšem který je opravdu unikátní. A to je speciální imunoadsorpční kolona, která vychytává pouze specifické imunoglobuliny, v tomto případě hemaglutininy anti-A, nebo anti-B. Takže my víme, co z toho těla toho příjemce chceme odstranit a co odstraníme. To je dokonalé v tomto systému. Kolik je potřeba aferéz předtím, abychom odstranili dostatečně množství hemoglutininu, to znamená protilátek proti krevní skupině, tak to nám říká titr protilátek proti krevní skupině už před tou transplantací. Je známo, že čím je ten titr větší, tím je to riziko nějakých problémů také vyšší. Ale rovněž také musíme použít více těch aferetických přístupů. Například tady jsou jedny z prvních zkušeností ze Švédska. Pokud ten titr byl jedna ku sto dvaceti osmi, což už znamená docela vysoký titr a velkou koncentraci protilátek, tak ten počet těch aferetických postupů před transplantací bylo devět a po transplantaci pět. Takže vidíte, že to je také i dražší. Když máme to štěstí a máme pacienta, který má nízký titr, tak tady vidíte, že jedna ku osmi, použili čtyři předem a tři aferézy po. Takže to už je výrazně levnější. Záleží tedy na biologickém chování. A tady vidíte ty skupiny, které používaly, A na nulu, B na nulu, B na A, A na nulu a tak dále. Ten švédský protokol, který se v současné době uplatňuje ve většině západoevropských zemí a s určitou modifikací také u nás, sestává z podání rituximabu měsíc před samotnou transplantací. Imunosuprese se zahajuje čtrnáct dní před transplantací a v prvním týdnu po transplantaci začínají tyto selektivní imunoadsorpce, které se provádí tak dlouho, dokud neklesne titr hemaglutininu pod jedna ku osmi. Pak se podají imunoglobuliny. A ten další den se transplantuje. A po transplantaci se ještě provede několik imunoadsorpcí, řekl bych spíše ze zabezpečovacích důvodů, než že by to mělo nějakou jinou hloubku. A pokračuje se ve standardní imunosupresi. Překvapivé výsledky tohoto protokolu jsou velmi úspěšné. Publikovány v roce 2008 byly tříleté zkušenosti, které ukázaly že přežití transplantovaných ledvin od inkompatibilních dvojic při použití tohoto protokolu je rovnocenné s přežitím dvojic kompatibilních. Což je tedy velmi zajímavé, ale máme zatím střednědobé sledování. Jistě bude zajímavé zjistit teď, protože Švédové mají deset let praxe s tímto postupem, tak bude zajímavé, až budou publikovat desetileté výsledky. A to se dovíme asi velmi rychle. My jsme se rozhodli tento model tedy zavést i k nám do našeho centra. Řekli jsme si, že nechceme příliš riskovat. Na prvním místě to chceme nabízet těm dvojicím, které nemohou nalézt párovou výměnu. To znamená, nemají tu další dvojici se stejným osudem. Jak pak doktor Froněk řekl, že teď máme asi 12 dvojic, které jsou inkompatibilní. Ale zrovna, jak se jedna z Vás ptala na tu situaci nula a A, tak tam vlastně ta situace může být poměrně obtížná s takto malým počtem. Takže to zrovna může být dvojice, která by mohla profitovat z transplantací právě napříč krevními skupinami. Chceme, aby to byl pacient, který podstupuje první transplantaci, který po těch imunoadsorpcích má tedy nízký titr protilátek, to znamená jedna ku osmi. Zajistili jsme monitorování těch protilátek anti-A nebo anti-B v transfúzní stanici tady ve vedlejší nemocnici. A také nechceme riskovat příliš imunologické komplikace, proto jsme si řekli, že zahájíme ten program u pacientů, kteří mají nízký panel reaktivních protilátek menší než dvacet procent a kteří nemají tedy ani dalšími metodami pozitivní protilátky. Toto je první pacient. První pacient, my jsme zvolili nějaké takové magické datum, 11. 1. 2011... A byl to docela známý fotbalista, možná ho řada z Vás znáte. Takže jsme z toho byli docela "vykulení", když jsme to po dohodě a po velké pomoci naší transfúzní stanice a dalších kolegů z dialýzy a z transplantcentra a tak dále spustili. Použili jsme model, jak jsem ukázal, ten švédský, rituximab měsíc předem. Velké dávky steroidů, podívejte se, třicet miligramů čtrnáct dní před transplantací. Takrolimus, mykofenolát, to je dnes běžná imunosuprese. Čtyři imunoadsorpce před, dvě imunoadsorpce po. A imunoglobuliny den před operací a pak baziliximab, což je ovšem standardní čtyřkombinace, kterou ti pacienti běžně podstupují. Tady vidíte technické zařízení, které k tomu je potřeba. Na tomto stoji probíhá ta vlastní imunoadsorpce. To je com.tec od firmy Fresenius. Tedy v tomto místě probíhá centrifugační plazmaferéza, dochází k izolaci plazmy. A potom ta izolovaná plazma protéká přes tu imunoadsorpční kolonu, což je toto malinkaté - a je to přitom tak zázračné. A tam dochází k vychytávání těch protilátek, v tomhle případě to byla kolona, která vychytávala anti-B protilátky. A takhle to vypadá celé namotané. To bylo před Vánoci v tom roce 2010, kdy jsme začali připravovat toho pacienta, tak aby po tom Novém roce podstoupil transplantaci. Vidíte, že jsme z toho byli dost nervózní a všichni zadumaní. Primářka Paříková extrémně. A poté co to tedy běželo, tady už pacient má zase dialýzu poté, co to tedy úspěšně přežil, poprvé. Tak jsme byli strašně nadšení, tak jsme se u toho fotili spolu s pacientem, jak to všecko dobře zvládal. Ten pacient má dneska follow-up více jak dvanáct měsíců, daří se mu velmi dobře, má kreatinin 168, což by se zdálo, že je docela dost, ale jemu dala ledvinu maminka a on je profesionálním fotbalistou s obrovskou svalovou hmotou, takže prostě ten kreatinin 150, 160 je u těchto příjemců běžný. Daří se mu velmi dobře, je schopen sportovat. Chtěl hrát první ligu, ale pak usoudil, že nebude, protože by musel každý den trénovat, na Žižkově to po něm trenér chtěl. Takže tu první ligu nehraje, hraje jenom divizi a dává góly v každém zápase. Takže je to určitě ten model, kdy ta transplantace byla úspěšná a tomu pacientovi jsme pomohli a je to taková dobrá reklama. To je náš první pacient. Druhého pacienta jsme udělali na podzim minulého roku. Dala mu ledvinu manželka. A jsou to úplně obyčejní lidé z Ústí nad Labem, běžní pacienti, kterých každý máte na středisku mnoho. Věk asi 48 let. A dneska je čtyři měsíce po transplantaci, s kreatininem 150, cítí se dobře. V protokolární biopsii ve třetím měsíci neměl vůbec nic zvláštního, žádný nález, úplně normální. Začal chodit do práce. Plánují teď nějakou cestu, že někam vyjede, ta dvojice, takže to se přišli pochlubit, kam je pustím. A toto je tedy model transplantací, který je dnes možný. Samozřejmě, že se jedná o raritní výkony. Samozřejmě se jedná o finančně extrémně náročné výkony, protože ty kolony nejsou levné. Pojišťovny nám je začaly schvalovat, takže to je asi dobrá zpráva. A poté, co se nenalezne vhodná dvojice do párové výměny, která je samozřejmě - nejen že to je biologicky jednodušší, ale je to především levnější, tak toto představuje alternativu, která se používá jak v západní Evropě, tak ve Spojených státech nebo v Japonsku. A já jsem rád, že jsme se k této možnosti také připojili. A chtěl jsem Vám říci, a doktor Froněk také, že neshoda v AB0 systému nebo přítomnost anti-HLA protilátek neznamená kontraindikaci nebo podmínku k darování ledviny a uskutečnění transplantace. Protože existují další postupy, další modely, dalším možnosti, jak tu transplantaci těm pacientům v současné době v roce 2012 nabídnout. Děkuji Vám za pozornost. - Pane profesore, děkujeme za sdělení. Otevírám diskuzi, pokud máte někdo dotaz k tomuto tématu. Tak pokud tomu tak není, ještě jednou děkuji. - Bylo to poslední sdělení dnešního dne. Já Vám všem děkuji za pozornost a především bych chtěla poděkovat partnerům akce. A především firmě Roche, která se podílela nejenom na tomto sympóziu, ale také na ambasadorech. Ještě jednou děkuji Nadaci pro nemoci ledvin, České asociaci sester a firmě Roche. Vám všem děkuji za pozornost. Doufám, že sympozium pro Vás bylo zajímavé, že jste se dozvěděli hodně nových informací. A certifikáty jsou pro Vás pro všechny připraveny v předsálí. Já ještě hlavní sestře předám slovo. - Vážené předsednictvo, vážené kolegyně a kolegové. Já jsem se Vás pokusila přivítat, tak bych se s Vámi i ráda rozloučila. Dovolte mi, abych poděkovala našim přednostům, kteří svými skvělými přednáškami přispěli k hladkému průběhu celého dnešního dne. Samozřejmě bych moc chtěla poděkovat všem třem dámám, které se tedy podílely na dnešním dni. Já si myslím, že pohled do stále plného kongresového sálu i ve tři hodiny odpoledne mluví za vše. Takže já si myslím, že dnešní den byl velmi úspěšný, že můžete být právem hrdi na skvěle odvedenou práci. Doufám, že i Vy všichni to tak vnímáte a že se rádi k nám do IKEMu zase vrátíte. Přeji Vám všem krásný zbytek odpoledne a šťastnou cestu domů.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Klub mladých nefrologů 2012 - webcast

V polovině listopadu se sešli v Olomouci začínající nefrologové s těmi zkušenými na dalším ročníku obnovených setkání Klubu mladých nefrologů, jehož historie sahá až do roku 1990.

2. psychoonkologické sympózium - webcast

Méně než jedno procento ze všech nádorových onemocnění postihuje děti. Ve chvíli diagnózy a náročné léčby je rodina v extrémně náročné situaci, prochází ohromující změnou, se kterou je těžké se bez pomoci vyrovnávat.

Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2010

Webcast z 2. ročníku Pracovního setkání onkologů a chirurgů, které bylo věnováno péči o nemocné s metastazujícím kolorektálním karcinomem.