Diskuze na téma: Výběr vhodného pacienta s NSCLC pro kombinační léčbu s Avastinem

Diskuze na téma: Výběr vhodného pacienta s NSCLC pro kombinační léčbu s Avastinem

Zástupci všech pneumonkologických center přijali dne 19. června 2014 pozvání na moderovanou diskuzi, jejímž tématem byl výběr vhodného pacienta pro kombinovanou léčbu s Avastinem. Mezi diskutujícími byla též lékařka ze spádového pracoviště, jehož význam je zásadní především ve výběru a odesílání vhodných pacientů do pneumoonkologických center. Hostem diskuze byl MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D., který má bohaté zkušenosti s léčbou Avastinem v jiných indikacích.

V České republice je 10 pneumoonkologických center, ve kterých je poskytována vysoce specializovaná a nejnákladnější léčba plicních nádorů. Pneumoonkologickým centrem je pracoviště, na kterém pracuje pneumolog s atestací z klinické onkologie, pracoviště má specializovaná pneumologická lůžka, okamžitou dostupnost intenzivní pneumologické péče, pracoviště intervenční bronchologie se zázemím hrudní chirurgie, dostatečné diagnostické zázemí k přesnému stanovení diagnózy včetně molekulární diagnostiky. Pneumoonkologické pracoviště je schopno sledovat, hodnotit a předkládat výsledky nákladné léčby.

Poslechněte si diskusi lékařů z pneumoonkologických center

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vítám Vás u sledování diskuse na téma výběr vhodného pacienta s nemalobuněčným karcinomem plic v kombinační léčbě s Avastinem. V České republice je 10 pneumoonkologických center, ve kterých je poskytována vysoce specializovaná a nákladná léčba plicních nádorů. Zástupci všech pneumoonkologických center přijali pozvání na dnešní diskuzi. A já mezi námi mohu přivítat z Fakultní nemocnice v Brně, konkrétně z Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy přijala pozvání paní profesorka Jana Skřičková. Dále je mezi námi z Všeobecné fakultní nemocnice z 1. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí paní doktorka Renata Jirásková. Vedle ní sedí z Pneumologické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol paní doktorka Leona Koubková. Dále je mezi námi z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy Fakultní nemocnice Olomouc paní doktorka Ivona Grygárková. Společně s ní přijel i přednosta této kliniky pan profesor Vítězslav Kolek. Dalším, kdo dnes bude diskutovat v naší diskuzi, je pan profesor Miloš Pešek z Kliniky pneumologie a ftizeologie Fakultní nemocnice v Plzni. Dále mezi námi vítám paní doktorku Markétu Černovskou z Pneumologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Thomayerovy nemocnice v Praze. Kliniku pneumologie a hrudní chirurgie Nemocnice Na Bulovce reprezentuje pan doktor Libor Havel. Kliniku plicních nemocí a tuberkulózy Fakultní nemocnice Ostrava zde zastupuje pan doktor Jaromír Roubec. Dostáváme se k Plicní klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové, která je zastoupena panem docentem Františkem Salajkou. A konečně posledním zástupcem desátého pneumoonkologického centra je paní doktorka Helena Čoupková, Klinika komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně. Kromě zástupců z center mezi námi vítám i zástupce spádového pracoviště. Význam spádových pracovišť je zásadní především ve výběru a odeslání vhodných pacientů do pneumoonkologických center. A spádové pracoviště zastupuje paní doktorka Kateřina Košatová. A tímto pracovištěm je Oddělení klinické onkologie Nemocnice Na Homolce. A máme mezi sebou i hosta na dotazy či otázky, které se týkají zkušeností s Avastinem. Svou prezentaci nám představí pan doktor Tomáš Svoboda z Onkologické a radioterapeutické kliniky Fakultní nemocnice Plzeň. Vítejte mezi námi. A konečně posledním, koho jsem nepředstavil, je moje kolegyně ze společnosti Roche, paní doktorka Helena Pikartová, která je připravena odpovídat na dotazy či správnou interpretaci klinických dat týkajících se léčby Avastinem u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic. - My jsme v podstatě za tu dobu, co je možnost Avastin podávat našim pacientům, léčili těch pacientů 11, což je vlastně 8 procent ze všech těch pacientů léčených v České republice. Toto jsou naši pacienti. Vidíte, že nadšeně jsme zahajovali léčbu v roce 2010, kdy jsme předpokládali, že tato léčba bude hrazena jako centrová. Pak se ukázalo, že jako centrová hrazena není. A Avastin jsme prakticky přestali nasazovat. Znovu jsme se k němu vrátili až v roce 2013 a 2014, když jsme zjistili, že opravdu ta léčba je hrazená z toho balíku centrových peněz, které pro ty naše pacienty máme. Pokud se týká věku, medián věku byl 59 u našich pacientů, průměr 57. Větší bylo zastoupení mužů než žen, ale velmi těsně. A ta situace je v podstatě identická jako v České republice. Vidíte, že průměr i medián věku jsou v České republice totožné jako na našem pracovišti. Pokud se týká histologického typu, všechno to byly adenokarcinomy, ti naši pacienti. Pokud se týká další charakteristiky, tak naši pacienti byli většinou pacienti velice dobrého stavu výkonnosti. Vidíte, že více než polovina pacientů byl výkonnostní stav 0. A nejčastější používanou kombinací společně s Avastinem byla kombinace karboplatina, paklitaxel následující karboplatinou s vinorelbinem. Pokud se týká odpovědi, tak u našich pacientů parciální remise bylo dosaženo třikrát a stabilizaci nemoci čtyřikrát. Tady už vidíte obrázek nemocného, který byl léčený kombinovanou chemoterapií s Avastinem. Před zahájením léčby je snímek vlevo, po 4 cyklech chemoterapie s Avastinem je snímek vpravo, který dokumentuje, že ta léčba je účinná. - Já bych jenom k našemu centru chtěla říct, že tam máme v současné době 6 pacientů. Víceméně ti pacienti, máme je rozdělené půl na půl, takže půlka je žen, půlka mužů. Jsou ve veku 50 až 60 let, v tomto rozmezí. A ty zkušenosti s tím Avastinem jsou velmi dobré. - Já bych se s Vámi podělila o naše zkušenosti. My máme do března roku 2014 zařazeno 20 pacientů. Jak vidíte na obrázku, začali jsme v roce 2010. Jak vidíte, většina pacientů jsou muži. Ráda bych upozornila na ten věkový průměr, který je zde 52 let, což je podstatně nižší, než je u těch našich pacientů s touto nepříznivou diagnózou. Je to proto, že tu léčbu vybíráme velice cíleně na ty mladší ročníky. Když máte ročník 1979, to je pacient, kterému v době diagnózy bylo 32, ročník 1969, 1960. Opravdu se snažíte pro ty pacienty udělat maximum. Histologicky se jednalo vždy o adenokarcinomy. S výjimkou jedné pacientky byli všichni v době diagnózy stádium 4. To dávkování, my dáváme těch doporučených 7 a půl miligramů na kilogram. A vidíte stav výkonnosti vždycky výborný u těch pacientů. Co se týká té souběžné chemoterapie, jak vidíte, máme pacienty s karboplatinou a paklitaxelem, ale také v kombinaci vinorelbin a platinový derivát, tedy cisplatina nebo karboplatina. Je to i z toho důvodu, že naše pracoviště se zúčastnilo studie SAIL. A tady vidíte délku léčby, 25 týdnů v průměru. Ta léčba většinou probíhá dlouhodobě, poněvadž pacienti odpovídají dobře a dostávají pak udržovací léčbu. Co se týká těch výsledků, dosahujeme stabilizace nebo částečné léčebné odpovědi. To přežívání tady není uděláno z toho důvodu, že by byl zapotřebí větší soubor pacientů. - Tam jsem zahlédl naše 2 pacienty, oba 2 skončili dobře. Po dvou cyklech, teď mi to upřesňovala kolegyně Grygárková. Ten jeden pacient, to bylo dokonce takový dost sledovaný pacient. Měl perforaci střeva a zemřel. A druhý pacient po 4 cyklech léčbu odmítl. To vůbec neznamená, že si myslíme, že ten lék není dobrý. Samozřejmě jsou studie, které ukazují opak. A já budu hrozně rád, když teď budou úhradová kritéria jaksi otevřenější a jednoznačnější. A budeme moci bez obav pacienty zařazovat i s tím, že se třeba tato léčba srovná s jinými možnostmi, myslím tím třeba maintenance, po stránce ekonomické. Protože jak se vyvíjí momentálně situace v našem centru, ale myslím si, že to je obecný jev, v bronchogenním karcinomu, jak tam vstupují nové léky, tak ta ekonomická náročnost se zvyšuje a budget zůstává stejný. Jestliže teď do to vstoupila maintenance a vstoupila do to první linie gefitinib, erlotinib, tak začínáme mít ekonomické problémy s udržením budgetu. Čili nás bude teď docela tížit, jak ten bevacizumab, který chceme dávat víc (a doufejme, že ta léčba bude jednoznačné dopředu jasná, že je hraditelná pojišťovnou), když ho budeme víc zařazovat, tak abychom ustáli také ty ekonomické parametry. - Pokud jde, dámy a pánové, o situaci v Pneumoonkologickém centru v Plzni, mohli byste tam vysledovat 2 období. První bylo v roce 2010, kdy jsme zahájili léčbu kombinací cytostatik s Avastinem celkem u 14 pacientů. Tyto pacienty jsme dlouhodobě sledovali. A překvapivě léčba byla nejen dobře tolerovaná, ale střední doba života těchto pacientů (a byli to všichni pacienti s adenokarcinomy stádia 4) byla delší než 18 měsíců. Potom z důvodů těch nejasností, pokud se týče úhrady, jsme Avastin přechodně nepodávali. A vlastně takovou druhou etapu jsme zahájili začátkem tohoto roku. A v současné době jsme léčili nebo léčíme celkem 8 pacientů. - Naše zkušenosti s Avastinem v indikaci nemalobuněčného plicního karcinomu nejsou zatím veliké. Zařazeného jsme měli jednoho pacienta, který je i uveden v TULUNGu. Plus jsme měli 2 pacienty v rámci klinické studie. Moje osobní zkušenosti s Avastinem jsou spíše v indikaci jiného nádorového onemocnění v rámci mého tříletého působení na Onkologické klinice Thomayerovy nemocnice. Nicméně doufám, že i v rámci svého působení toho času na Pneumologické klinice získáme více pacientů na léčbu Avastinem. Hlavní problém, který nás také trápí, je úhrada tohoto léku. Obecně ze zkušeností s Avastinem v indikaci například kolorektálního karcinomu vnímám tento lék jako poměrně bezpečný při dodržení indikačních kritérií léčby. - Na našem pracovišti princip antiangiogenní léčby bereme jako jeden z nejdůležitějších principů protinádorové léčby. A naše zkušenosti nejen s Avastinem, ale i s celou řadou antiangiogenních látek vedou k tomu, že používáme Avastin poněkud častěji než jiná pracoviště. Co se týče těch dat, tak v současné době máme odléčeno nebo se léčí 66 respektive 67 pacientů. Střední doba věku pacientů celkem odpovídá té běžné nádorové populaci. Drtivá většina jako na ostatních centrech jsou adenokarcinomy. Nevidíte léčebnou odpověď. Poměrně malé množství kompletních remisí vyvažuje velké procento parciálních remisí a dlouhodobých stabilizací. Nežádoucí účinky samozřejmě jsou spojeny s léčbou Avastinem. Nejčastěji to bývají tromboembolické příhody, což u tohoto typu léčby nikoho nepřekvapuje. Zde vidíme procento přežívajících pacientů, takže když si představíme, že ten záznam sahá 7 let zpátky, tak 40 procent pacientů je ještě naživu. Vzhledem k tomu, že to množství pacientů je relativně dostatečně velké, tak jsme provedli i výpočet celkového přežívání, kdy ten medián celkového přežívání se blíží 18 měsícům, kteréžto číslo pokládáme za velice dobré. A čas do progrese onemocnění 7 měsíců pokládáme také za velmi dobrý. Tato data nám přijdou natolik zajímavá, že se je v budoucnosti chystáme prezentovat na odborných konferencích. - Ostrava zařadila do registru TULUNG třetí největší počet pacientů. To naše počáteční nadšení bylo zabržděno těmi ekonomickými důvody. My nově zahajujeme léčbu s těmi standardními chemoterapeutickými režimy. Teď preferujeme Navelbine Oral s karboplatinou a Avastin, samozřejmě se nebráníme i jiným režimům, paklitaxel, karboplatina... Nepoužíváme režim s gemcitabinem. Máme pacienty, kteří to velmi dobře tolerují. Nezažili jsme nějakou fatální příhodu, takže nemohu říct, že bychom u našich pacientů zažili něco mimořádného. Poslední obrázek nám ukazuje naše pacienty, z nichž ten prostřední rok po ukončení léčby Avastinem stále žije. Dožil se vlastně kompletní regrese nádoru, který je detekovatelný jako zbytkový tumor 1 krát 2 centimetry už dlouhodobě. Ti ostatní pacienti jsou dole, mají celkové přežití 11,7 a 14,3 měsíce. A to odpovídá asi registračním studiím. - My jsme většinu pacientů nasadili až v loňském roce a nasazujeme v letošním. V oblibě máme především kombinaci karboplatina, paklitaxel. A pokud se týká léčebné odpovědi, tak dosáhli jsme léčebnou odpověď u většiny pacientů. Především parciální remisi, případě stabilizaci onemocnění. Progrese byla jen u 2 nemocných a naštěstí u žádného pacienta nebyly pozorovány nějaké závažnější nežádoucí účinky. - V Masarykově onkologickém ústavu v Brně patří bronchogenní karcinom spíše k takovým okrajovým diagnózám, takže číslo našich pacientů je poměrně nízké. Pacientka měla duplexní nádor, karcinom prsu, karcinom plic. Oba dva byly původně odoperovány, nicméně za 2 roky došlo k recidivě bronchogenního karcinomu, histologicky ověřeného, ve stádiu diseminace. Pacientka zvolila sama režim s cisplatinou a gemcitabinem, hlavně kvůli kvalitě života. Protože u této kombinace nedojde k alopecii. Byla léčena 39 týdnů s velmi dobrou odpovědí, parciální odpovědí až skoro kompletní. Nicméně to hodnocení bylo obtížné, protože šlo o pleurální postižení. Důvodem k přerušení léčby byla progrese, pacientka dále žije, je léčena jinou kombinací. - Já bych především chtěla tedy poděkovat všem spřízněným centrům, kam pacienty odesílám. Jsou to nejenom pracoviště v Praze, ale i mimopražská pracoviště. A zejména se společně podílíme na indikaci léčby Avastinem. Musíme opakovaně konzultovat, předávat si zobrazovací dokumentaci tak, aby ta indikace seděla a byla v pořádku a eliminovali jsme všemožné vedlejší účinky. Volbu léčby Avastinem v první linii je velice důležité zvážit. Protože pacient už se k Avastinu v dalších liniích vlastně nedostane na rozdíl od jiných centrových léků, jež také indikujeme a snažíme se podat v našich spříznených centrech. Tak vlastně on se ten pacient k těm ostatním centrovým lékům dostává i v jiných liniích, kdežto Avastin je jenom v první linii. - Já si pamatuji, že když v roce 2005 byl Avastin registrován pro použití u metastazujícího kolorektálního karcinomu, tak pro onkology to byla nová molekula, se kterou se museli seznámit, museli se naučit s ní pracovat, poznat, kam až s tímto lékem mohou jít, co si mohu dovolit. A samozřejmě čím více se s Avastinem pracuje, tak tím víc zkušeností a jistoty lékaři získávají. Ale o tom více pan doktor Svoboda. - Já se pokusím malinko Vás uklidnit a malinko možná usměrnit v tom, kdy budete chtít definovat, jaký správný pacient by měl dostat bevacizumab. Spíše ve smyslu, že budete velice obtížně definovat pacienta, který není vhodný k této léčbě. Nyní takové to nejdůležitější sdělení, co se týká toxicity léčby. My jsme svého času v rámci Kolorektálních dní prezentovali naše zkušenosti a zkoušeli jsme vycházet i z operačních protokolů. A jak je vidět, tak my jsme nezaznamenali žádnou zásadní toxicitu, dokonce i co se týká třeba tromboembolických komplikací, přestože jsou běžné. Ale musíme si uvědomit, že se jedná o pacienty s metastatickým onemocněním a že těžko můžeme vyvodit nějakou souvislost s podáváním bevacizumabu. Plicní karcinom se stává jedním z těch nejnáročnějších na vyšetřování prediktivních faktorů. A bude obrovským problémem, co komu dávat a jaké podskupině ta léčiva cílit. Protože vývoj těchto léků jde neskutečným způsobem kupředu. A jedna z výhod bevacizumabu je, že prakticky tyto údaje my překleneme a téměř je nepotřebujeme. No a poslední otázka je farmakoekonomika, o které se tady určitě bude hovořit. Pokud to srovnáme s ostatními cílenými léčivy, tak se dá říci, že stále ten Avastin patří mezi ty nejlevnější. Takže toto by byla jedna z jeho zásadních výhod. Ambulantní způsob léčby, minimální toxicita, jak jste viděli, i u těžce předléčených anebo těžce morbidní pacientů. Otázka je, do jaké míry se soustředit na ten koncept maintenance. A na druhou stranu už od dob pana profesora Klenera víme, že toto je jedna z těch základních možností. Že udržování pacienta na minimálních dávkách netoxického léčiva je prospěšné. A již od dob perorálního cyklofosfamidu je to jedna z těch možná nejperspektivnějších metod. - Podle čeho se rozhodujete o použití kombinační léčby s bevacizumabem v reálné praxi? Zde vidíte několik možností. Někdo se rozhoduje podle SPC, pro někoho jsou naprosto zásadní podmínky úhrady. Jiný se řídí mezinárodními doporučenými postupy nebo lokálními českými postupy, které jsou popsané v Modré knize. Případně využíváte vlastních zkušeností z klinické praxe. - Já bych chtěla říct, že ono v České republice je velice komplikované nasazovat léky podle mezinárodních doporučení. Všichni víme, co tady sedíme, jak dopadly revize onkologické léčby v případě, že jsme nerespektovali SPC nebo podmínky stanovení úhrady. Největší problém v současné době s Avastinem je ten, že je zapotřebí změnit stanovení úhrady nebo podmínky úhrady. Protože kdyby přišla revizní kontrola - a může se stát, že to SPC jim nebude stačit, tak potom znovu všichni ti pacienti odléčení Avastinem budou vlastně muset být znovu zaplaceni nemocnicí. Nebudou počítáni mezi centrové léky. - Jedním problémem, který nastal nedávno, když jsme se měli vyjadřovat, jak se správně podle SPC podává paklitaxel. A paklitaxel má v SPC pouze cisplatinu. Takže kdybychom šli skutečně detailně podle SPC, tak skoro žádné centrum ten bevacizumab nedává správně. A je otázka, jak bude postupovat pojišťovna při nějakých revizích. Budeme tedy mít asi zprávu, že v některých nemocnicích výborné. Já nemůžu říct, že my jsme tyto zkušenosti u nás s pojišťovnou měli. Takže ta obava z naší strany musí být trošku chápána, jako že to je obava z toho reálného českého prostředí nebo českomoravského. - Otázce úhrady se tady budeme věnovat, je to důležitá oblast, myslím, že mnohými z Vás očekávaná. Ale kdybychom se vrátili opravdu k přínosu Avastinu pro pacienta s nemalobuněčným karcinomem plic, kdyby úhrada byla naprosto v pořádku, bezproblémová - jak vidíte profit pro pacienta? Na základě třeba i těch minimálních zkušeností, které s Avastinem máte. - Ta kombinace s Avastinem, pokud ten pacient léčbu dobře toleruje (a já za těch našich 11 pacientů můžu říct, že my jsme měli komplikace nějaké vážnější jenom jedenkrát), tak je dobrá v tom, že může být podán třeba ve druhé linii, pokud se nejedná o mutovaného pacienta, pemetrexed. A ona tedy je i dobře tolerovaná. Jedná se o léčbu ambulantní, když si vyberou dobré režimy. A ty komplikace té léčby, když se podívá člověk na všechny záznamy z toho TULUNGu, tak v podstatě nejčastější ukončení kromě pro progresi bylo z ekonomických důvodů. Ale ne pro nežádoucí účinky. - My jsme měli pouze jednou takovou tu charakteristickou vlastnost nežádoucího účinku Avastinu, a to byla proteinurie, která byla poměrně velká. Grade 3 až 4. Ta ale po vysazení Avastinu tedy odezněla. Takže já mohu říct, že jsme tady viděli proteinurie, neměli jsme problémy s hypertenzí, jak se popisuje v letáčku Avastinu. A správně zaléčený pacient, sledovaná hypertenze kardiologem - ten problém může být vyřešen bez problému. - Souhlasíte s tím, že nedat Avastin v první linii indikovanému pacientovi s adenokarcinomem znamená připravit ho o jednu linii léčby? - Pokud před sebou máte pacienta, jak jsme viděli my v Motole, mladé pacienty, kterým chcete dát léčbu co nejdelší, abyste jim vlastně prodloužili ten život za kvalitních podmínek, tak tam je opravdu ta výhoda, že dáte tento lék do první linie a máte co podat do druhé. Když začnete mnohdy s jiným lékem, tak do té druhé, třetí linie už toho moc na výběr nemáte. - Jak vypadá taková ta rozvaha, když se rozhodujete, jak k pacientovi přestoupíte? Je to taková šachová partie, kdy opravdu lékař musí přemýšlet 5 tahů dopředu, 6 tahů dopředu? Aby věděl, jak by se teoreticky mohl ten léčebný proces vyvíjet? Pan profesor Pešek přikyvuje... - Nepochybně. Určitě u pacientů s diseminovaným onemocněním nebudeme mít a nemáme problém s indikací uvedené kombinace, tedy chemoterapie s bevacizumabem. Otázka je u pacientů například se stádiem 3B, kdy zvažujeme konkomitantní nebo následnou chemoradioterapii. Tam je potom otázka vhodnosti použitého schématu. V současné době spíš do této léčebné kombinace spíše upřednostňujeme vinorelbin s cisplatinou. A zatím k této kombinaci jsme standardně bevacizumab nepodávali. Pokud ten pacient nemá samozřejmě adekvátní renální funkci, může dostat paklitaxel, karboplatinu s bevacizumabem. Otázkou je potom řekněme další postup, pokud se týče radioterapie. - U každého pacienta, u kterého máme diagnózu, u pokročilého pacienta, tak jsme ve velkém časovém presu. My vlastně musíme vyšetřit mutace, jestli náhodou nepůjde do těch 10, 15 procent EGFR-mutovaných, tudíž bude mít v první linii jinou léčbu centrovou neboli biologickou. A už čekáme, 14 dní přibližně. A mezitím tedy doděláváme stagingy ještě vzdálených možných metastáz, ale 3B pacient najednou - ejhle, není to ta konkomitance? A té dáváme přednost, jednoznačně dáváme přednost konkomitantní léčbě. Mezi tím nám tedy dojedou metastázy, řekneme si - je to tedy čtvrté stádium, ano. A jsme zase před velkým rozcestím. Mutace nemá, konkomitance mít nebude, je to čtvrtém stádium. Jaký má performance status? To je naše veliká otázka. Pokud bude mít horší performance status, tak pak tedy léčba s Avastinem je docela složitá pro toho pacienta, pak vlastně dvojkombinace chemoterapie, třetí léčba k tomu. Máme studie, kdy performance status do 2 jenom u chemoterapií je vyhovující a dál vlastně už se mluví jenom o paliativní léčbě. Takže jsme na rozcestí. Dobře, máme dobrý performance status. A v tu chvíli pak si říkáme - ano, máme tady Alimtu do první linie. Takže tam najednou máme 2 preparáty. Ale přesto si všichni říkáme a máme říct, že na prvním místě je Avastin. To, co už jsem říkala. On už dál ten Avastin nedostane. Alimtu může ještě dostat ve druhé linii. Jinak jsem se ještě chtěla zmínit, že z posledních metaanalýz už ani mozkové metastázy nejsou kontraindikací, ani nádor centrální, ani kavitace v podstatě už by neměly vadit. Snad jen hemoptýza, grade víc než 2, by měla být tou základní kontraindikací. A já se ještě bojím u těch našich bypassů, to je druhá věc. - Paní profesorka se hlásila? - Já reaguji tedy na ten obrázek, protože si myslím, že ten obrázek přesně vystihuje to, kde se toho Avastinu máme bát, a kde ne. A opravdu ty okamžiky, kdy se máme bát, tak ty se zúžily na ty 2 malé trojúhelníkové výseče, tu bílou a zelenou. A je to ta větší hemoptýza a významná kardiovaskulární dysfunkce. A jinak si myslím, že opravdu to všechno ostatní umožňuje ten Avastin podat. - Vylučovací kritéria se postupně vyvíjela od těch hodně restriktivních, kdy tam těch omezení byla celá řada, až do současnosti, kde tedy jsou tato 2 nejvýznamnější. Jedná se tedy o hemoptýzu a o kardiovaskulární dysfunkce. Jaký je Váš názor? Máte větší obavy o tu bezpečnost? - Já bych chtěl zmínit jedno zajímavé paradoxon. Když se podíváme zpět na registrační studie Avastinu, na Sandlerovu a Reckovu ECOG 4599 a AVAiL, tak vyřazovacími kritérii byly vlastně všechny parametry zmíněné na těchto slidech. A ty léčebné výsledky byly horší než léčebné výsledky, které potom ukázala studie SAIL, i než ukazují naše vlastní data v situaci, kdy vlastně jako jediné vyřazující kritérium pro použití léčby v dnešní době zůstává hemoptýza. Takže vlastně čím méně jsme opatrní, tím lepší léčebné výsledky máme. - Když Vy tedy máte pacienta z hemoptýzou, jak pátráte po té příčině hemoptýzy? A když je to hemoptýza a nádor, který je uložený centrálně, jak si ověřujete kontakt prorůstání s velkými cévami třeba? Jaký parametr pro Vás je to, že pacient má hemoptýzu, a přitom má jinou denzitu naměřenou na CT centrální části toho tumoru a periferní části tumoru nebo má viditelnou kavitu? Já po svých osobních zkušenostech bych tyto lidi neozařoval, ale možná máte jiné zkušenosti. A není to tedy skutečně kontraindikace toho bevacizumabu. Čili jak se na toto díváte? Čili ten pneumologický pohled na to. - Jak už jsem zmínil, při výběru, jestli pacient je pro Avastin vhodný, nebo ne, tak v současné době pro mě zůstává víceméně jediné kritérium. A to je přítomnost hemoptýzy. A musím se přiznat, že v tomto kritériu jsem nesmlouvavý, takže pokud je tam anamnestický údaj v podstatě o jakékoli hemoptýze, tak Avastin pacientům nedávám. Naštěstí v případě tohoto typu nádoru, adenokarcinomu, aspoň podle našich zkušeností drtivá většina těch nádorů je spíše periferně uložena a ten vztah k těm cévám... Ještě mnohem méně pacientů dostává potom ve finále ten Avastin, takže pořád tam zbývá velký prostor. - Ještě k tomu centrálnímu uložení a k tomu krvácení. Ty první studie přece nebyly jenom s adenokarcinomem. Tam byli lidi se spinocelulárními karcinomy. A já si myslím, že tam vznikla ta veliká obava z těch centrálně uložených nádorů a z toho krvácení. Protože přece jenom ty spinocelulární karcinomy jsou častěji uložené centrálně než adenokarcinomy. A už na základě těch prvních studií se vlastně objevily tyto kontraindikace a upozornění. To si myslím, že si také musíme uvědomit. - To je ale jenom relativně. Nemůžeme říct, že všechny... - Ano, neříkám, že všechno. Ale říkám, že spinocelulární karcinomy jsou častěji centrálně. - Mnohdy ty uzliny, které u adenokarcinomů bývají centrálně, prorůstají. To nemusí být ten vlastní nádor, primární. - Během diskuse si k nám přisedl pan profesor Luboš Petruželka, takže ho vítáme v naší diskuzi. Tady si můžete přečíst, jak vypadá současné znění úhradových podmínek, které jistě znáte. A pod ním je návrh nového znění úhrady, který by měl platit od 1. srpna 2014. Samozřejmě ty podmínky jsou platné pro Avastin ve všech indikacích, ale v indikaci karcinom plic jsou aplikovatelné podle platného SPC. - Tam v tom odstavci "Pokud je z důvodu toxicity...", ten odstavec by měl úplně vypadnout. A mělo by tam být, že po ukončení 4 až 6 cyklů chemoterapie, tak jak jsme to navrhovali, je možno pokračovat v monoterapii Avastinem do progrese. Když se podíváte na SPC, tak SPC to má podle mě celkem jasné. V SPC je to takto uvedené, Vy ho tam máte. "Avastin se podává spolu s chemoterapeutickým režimem, s platinou, a to až po 6 léčebných cyklů, po nichž se podává samostatný až do progrese." Toto by mělo být také v podmínkách úhrady. Protože jinak, když přijde kontrola, tak nám všechny nemocné léčené Avastinem maintenance neuzná. - My jsme se hlavně báli toho, že tam doposud nebylo, že je možno pokračovat v léčbě bevacizumabem, pokud je podávání dobře snášeno a už se nepodává ta karboplatina. To tam dříve nebylo a teď to tam je. Tady to je. Čili můj výklad je optimističtější, než má Jana. - Takhle, já osobně bych tady ráda viděla, že se to může podávat po ukončení chemoterapie ne pro toxicitu nebo nesnášenlivost, ale prostě po ukončení chemoterapie lege artis. A to tady chybí. - Tato formulace je unikátní v tom, že nelimituje tu chemoterapii. Jistě, uznává se 4 až 6 cyklů, ale současné koncepty maintenance i chemoterapií prokázaly, že prodlužování chemoterapie může zlepšovat celkové přežívání. A maintenance s chemoterapií pemetrexedem a bevacizumabem v podstatě do progrese při použití obou léčeb ukázala ty výsledky o něco lepší než maintenance samotnými... - Já se moc omlouvám, ale běžná klinická praxe nejsou studie. - Mně přijde, že výklad plátců, kteří pak za ten lék a za tu léčbu zaplatí, už dostal právě určitého konsensu. A že oni opravdu chápou, že Avastin je hrazen do progrese. Ale na Bulovce u pana doktora Havla byla nedávno velká revize. Jak oni postupovali? Co je zajímalo? Nebo jaký byl pak jejich závěr? - Je fakt, že ten okruh problémů, který se tam zkoumal, nebyl příliš široký. Zkoumá se tam diagnóza. Musí být dokladována neskvamozní histologie, musí být dokladováno pokročilé stádium. A jestli pacient dostane 2 cykly chemoterapie nebo 4 nebo 6 cyklů chemoterapie, to je celkem nezajímalo. A bez problémů uznávali udržovací léčbu Avastinem až do progrese onemocnění. - Proč tolik vadí v tom stanovení úhrady napsat to řádné ukončení léčby? To je můj dotaz na firmu teď, protože tím by se všechno naprosto vyjasnilo. - Vy asi s plátci budete jednat. A když to bude centrálně stanoveno, tak když dojde k jakékoli nejasnosti, stejně ty ostatní pojišťovny se musí ptát v centru. A jestli dostanou z centra správné pokyny, které vůbec nevylučují toto znění, tak by problém nebyl. Jste si jisti, že to bude takto? - Odpověď je: postupujeme přesně tímto způsobem. Pokud centrála přijme tento výklad a řekne, že pro všechny tyto indikace je pokračovací léčba v monoterapii možná až do progrese onemocnění, což tam v tuto chvíli je, tak to znění prostě vyhovuje. - Já si myslím, že by se měl každý jednotlivě vyjádřit, jestli považuje toto znění podmínek úhrady za vhodné nebo nevhodné. Aby to tady nevypadalo jenom jako výmysl Jany Skřičkové. Že by asi každý z nás měl říct, nakolik mu toto nové znění podmínek úhrady připadá vhodné. - Ta nejistota v tomto znění je tedy i pro mě. S tím že jsme zahájili, jak jsme všichni viděli, zahajujeme léčbu konec roku 2013, 2014. Nové nárůsty pacientů a už se teď dostáváme do nějakého rizika nových objemů finančních, rizikově ošetřených. Takže já to považuji za rizikové, toto nové znění. Nevhodné. - Já si také myslím, že je nevhodné. Tedy jedině, že bychom u všech napsali, že to bylo přerušené pro toxicitu. - To se musí dokázat. - Já se přiznám, že když jsem četl, že tam je až do progrese a netolerance a že už tam není, že se musí podávat s tou platinou, tak se mi to zdálo dostatečné. Ale mohlo by to být lepší. - Možná by stačilo prostinké uvedení: "Pokud je ukončena chemoterapie, je možno pokračovat v léčbě bevacizumabem." Bez jakéhokoli vysvětlení. - Tak pokud již není žádný návrh k tomuto tématu, k tomuto bodu, tak pojďme dál na poslední bod diskuze, kterým jsou predikce, podléčenost a ovlivnitelné faktory dostupnosti léčby. A tady se posouváme na další slide, což je takové jednoduše zpracované pacient flow výpočtu adenokarcinomu podle dat IBA, podle aktuálních dat. Já bych se zaměřil na ten poslední údaj, 30 až 40 adenokarcinomů, nemalobuněčného karcinomu, wild type, čtvrté stádium. Z Vašich zkušeností, myslíte si, že to číslo je reálné, že odpovídá skutečnosti? Že to procento souhlasí? - Dlouhodobě se predikce dělají, to není prvotní predikce, ale je to predikce vycházející z předchozích predikcí. Já myslím, že to je spíš ještě preciznější, než bývaly dřívější predikce. Zatím je to velká podléčenost, když tedy řekněme odhlédneme, že jsou pacienti tohoto typu léčeni i Alimtou a tak dále. Ale kolik tedy teď momentálně máme pacientů na Avastinu, to je těch 134 za 3 nebo 4 roky. - Kolik pacientů s adenokarcinomem se dostává ze spádu do centra k první linii léčby? - Tam určitě jsou rezervy. Na periferii jsou léčeni třeba i v rámci studií, co mají v okresních nemocnicích nebo ambulancích k dispozici. A tam rezerva určitě je. - A kde je ten největší problém? Je to v samotných pacientech, že třeba nechtějí nebo nemohou z nějakého důvodu do centra? Nebo tam vázne třeba vázne komunikace mezi centrem a spádem? - Jednak, že ti pacienti nechtějí, a jednak, že ti lékaři jim nabídnou jinou léčbu. Nevím jestli z neznalosti nebo neochoty. Těžko se to dá vždycky říct. My všichni víme, jaké máme problémy. To se netýká Avastinu, ale víme, jaké máme problémy s tím, když chceme, aby byli pacienti dostatečně testováni na biologickou léčbu. Za to bojujeme v podstatě měsíc co měsíc. - Paní doktorko, jak Vy vlastně komunikujete s pacientem, když mu říkáte: "Já už Vás dál léčit nebudu, ale poslala bych Vás do centra nebo pošlu Vás na jiné pracoviště" ? Jak ti pacienti zpravidla reagují? Přijmou takovou informaci všichni? - My jsme trošku výjimeční, protože jsme pražští. A v tom jsme výjimka všech výjimek. Představte si, že bychom byli v Českých Budějovicích nebo v Písku a posílali bychom pacienty do Plzně. To ta komunikace u toho samého pacienta bude úplně odlišná než má komunikace v Praze, když mám Motol za rohem a Bulovku na druhém kopci. - Já souhlasím s tím, co říkala paní doktorka Košatová. Je to často problém, protože z Českých Budějovic do Plzně je to 140 kilometrů, což je pro řadu pacientů nepřijatelná vzdálenost. - Může nastat situace, kdy ze spádu se pacient dostane do centra, centrum se pacientovi věnuje, pak ho pošle zpátky do spádu a ten pacient se takzvaně "ztratí"? Stává se to také? - Já si myslím, že se neztratí. Protože teď ty současné počítačové systémy, ty pojišťovny tam zpětně vkládají, i kdy ten pacient umře. Takže se dá dohledat datum úmrtí. A jinak si myslím, že my je vracíme. Nebo já osobně to dělám tak, že když mi třeba pošlou pacienta ze Zlína, tak pokud mně zprogreduje na té centrové léčbě, tak ho vracím paní doktorce na plicní do Zlína a ta se o něj dál stará a poskytuje my ta data, co s tím pacientem dál bylo. - My jsme vlastně s těmi kooperujícími centry domluveni tak, že pacient, pokud je ukončená z jakéhokoli důvodu centrová léčba, tak se mi vrací. A starám se o něj já dál. A pokud půjde zase k jiné centrové léčbě, po nějakém restagingu, tak ho zase navrhuji do centra k té eventuální další léčbě. Takže co se týče jiné periferie, myslím si, že se skutečně pacienti v tomto smyslu neztrácí. Že jsou na daných plicních ambulancích i v nemocnicích, tak ta dispenzarizace tam běží. To je dlouhodobá záležitost, která je u nás vyvinutá. - Já si myslím, že hodně záleží na místní spolupráci pneumologů a onkologů a na tom, jak jsou vzdělaní ti pneumologové. Tam, kde ti pneumologové mají odvahu poslat toho pacienta rovnou do centra, když zjistí, že to je adenokarcinom, tak se ten pacient dostane dřív do centra. Tam, kde je to zavedené tak, že ten pacient musí projít nějakým multioborovým týmem, tak se stává, že ne ti pneumologové, ale onkologové si ho tam zastaví a nepošlou adenokarcinom na centrovou léčbu. A dostane třeba karboplatinu s vinorelbinem nebo preparát třetí generace s platinovým derivátem jakýmkoliv jiným. To se stává a ti lidé přijdou až na druhou linii. (...) Mluvím za kraje, se kterýma my spolupracujeme. Jsou kraje, kde šéfové těch takzvaných komplexních onkologických center nepředávají rádi adenokarcinomy dál. - Na Moravě? - Je to Znojmo, které s tím má občas problémy, Jihlava. - Tak to s tím musíte něco udělat. - I ve středních Čechách. - Takhle, ono se lehce řekne: "Musíte s tím něco udělat." Ale to už se dostáváme možná k dalšímu tématu. My s tím v podstatě nechceme nic udělat, protože my stávajícím počtem pacientů jsme zcela nasyceni stran našich finančních možností. My nejsme schopni přijmout další pacienty do léčby. - Když do toho karcinomu plic v poslední době vstoupily nové léky do první linie, když teď vstoupila maintenance a teď začne vstupovat crizotinib, Geotrif a podobně, my skutečně to nemůžeme dělat tak, že sebereme 3 pacientům Tarcevu a dáme 1 crizotinib. To není etické vůbec. A my bychom se měli asi společně snažit o to, aby pojišťovny hledaly rezervy a neměly to tak jednoduché a neřekly si: "Když jsme udělali budget na karcinom plic v roce 2011, tak my ho nenavýšíme a dělejte si s tím, co chcete." A to samé potom třeba s kolorektem nebo s prsem. Já nevím, jak to máte Vy, ale mně ta situace za daných podmínek připadá diskriminující pro spoustu pacientů. - Dámy a pánové, čas určený pro naši diskuzi se naplnil. Rád bych jenom shrnul ty body. Indikovaný pacient s adenokarcinomem jistě má šanci dostat Avastin v první linii. Lék by se měl podávat do progrese. Jsou jasná vylučující kritéria. A to, co je naprosto zásadní, je tedy to, aby se na nastavily správné aktuální úhradové podmínky. Protože jak zde z této diskuze vyplynulo, je to pro Vás naprosto klíčové a rozhodující pro předepisování Avastinu. A všichni s tím souhlasíte. My Vám velice děkujeme za to, že jste vážili cestu sem na tuto diskuzi, že jste byli aktivní, že jste nám sdělili své připomínky. A portál MojeMedicína.cz tímto Vaše postřehy předá i svým návštěvníkům, který děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Můžete si také poslechnout jen vybranou část diskuse: Přivítání a představení účastníků * Výměna zkušeností s léčbou karcinomu plic bevacizumabem a prezentace jednotlivých pracovišť * Zkušenosti s Avastinem v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu * Rozhodování o použití kombinační léčby s bevacizumabem * Úhradové podmínky * Predikce, podléčenost a ovlivnitelné faktory dostupnosti léčby

Všichni účastníci diskuze se shodli, že Avastin  má u indikovaného pacienta s adenokarcinomem plic své místo v 1. linii léčby, podává se do progrese onemocnění a má jasná vylučující kritéria a bezpečnostní profil. Problémem jsou nejasné úhradové podmínky, o kterých je nutné dále jednat. Týká se to zejména úhrady léčby pacientů, u kterých nebyla zaznamenána toxicita do 6. cyklu léčby.

Účastníci diskuse:

Pneumoonkologická centra:

  • Pneumologická klinika 1.LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze, MUDr. Markéta Černovská
  • Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň, Prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.
  • VFN, 1. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí VFN v Praze, MUDr. Renata Jirásková
  • VFN, Onkologická klinika VFN v Praze, Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. - přednosta
  • Klinika komplexní onkologické péče MOÚ v Brně, MUDr. Helena Čoupková
  • Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno, Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
  • Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN Ostrava, MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D
  • Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc, Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., MUDr. Ivona Grygárková
  • Plicní klinika FN H. Králové, Doc. MUDr. František Salajka, CSc.
  • Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol, MUDr. Leona Koubková
  • Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Nemocnice Na Bulovce, MUDr. Libor Havel

Spádové pracoviště:

  • Oddělení klinické onkologie Nemocnice Na Homolce, MUDr. Kateřina Košatová

Host:

  • Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň, MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D

 

Související články

Brněnské onkologické dny 2013 - webcast

Vyberte si z pěti desítek přednášek, které byly natočeny na letošních Brněnských onkologických dnech. 

Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast

6. ročník pracovního setkání onkologů a chirurgů se sešel 19. září v Kroměříži a byl již tradičně zaměřen na možnosti spolupráce v péči o nemocné s metastatickými stádii zhoubných nádorů kolorekta a karcinomu rekta. Speciální blok byl věnován gerontoonkologii kolorektálního karcinomu.

Inovace v léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu - webcast, BOD 2014

Že HER2 pozitivita u karcinomu prsu již není prognosticky negativním faktorem připomenulo páteční odpoledne účastníkům Brněnských onkologických dnů.