Novinka v léčbě pokročilého či metastazujícího basaliomu - odborná debata s předními specialisty na léčbu basaliomu - JOD 2014

Novinka v léčbě pokročilého či metastazujícího basaliomu - odborná debata s předními specialisty na léčbu basaliomu - JOD 2014

V rámci Jihočeských onkologických dnů se uskutečnila odborná debata s předními specialisty na léčbu basaliomu. Debata se konala u příležitosti komerčního uvedení léčivého přípravku Erivedge do klinické praxe v České republice. Šest odborníků z oboru dermatologie, onkologie a radiologie si položilo otázky o profilu pacienta, který by mohl profitovat z léčby přípravkem Erivedge (vismodegib), řešilo shodu s plátcem péče a hlavně si navzájem vyměnilo zkušenosti s prvními léčenými pacienty.

Nová léčba se týká zejména těch pacientů, kteří mají lokálně pokročilý nebo metastazující basaliom a jejich onemocnění se dosud nedařilo léčit žádnou z dostupných konvenčních terapií a metod. Takových pacientů naštěstí není mnoho, jen jedno promile všech léčených. I nemocní s takto obtížně léčitelným nádorem, mají nyní novou šanci v novém léčebném přístupu.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vítám Vás u sledování debaty odborníků z oborů dermatologie, onkologie a radiologie, která se koná u příležitosti komerčního uvedení léčivého přípravku Erivedge na trh v České republice. Smyslem dnešního setkání je představení profilu vhodných pacientů, kteří by mohli profitovat z léčby přípravkem Erivedge. Mezi takové pacienty patří zejména ti, kteří mají lokálně pokročilý nebo metastazující bazaliom a jejich onemocnění se nedařilo léčit žádnou z dostupných konvenčních terapií a metod. Takových pacientů naštěstí není mnoho, je jich přibližně jedno promile ze všech léčených a i z tohoto důvodu nás těší, že těmto jednotlivým pacientům s těžce léčitelným nádorem můžeme nabídnout novou léčebnou metodu. Dovolte mi, abych Vám představil jmenovitě jednotlivé účastníky dnešní debaty. Mezi námi je paní primářka Ivana Krajsová z Dermatovenerologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, dále paní primářka Eva Sedláčková z Onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, dále pan primář Milan Vošmik, zástupce přednosty pro radiační onkologii ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, vedle něj sedí pan profesor Karel Pizinger, přednosta Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni, dále pan profesor Petr Arenberger, přednosta Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha a poslední, kterého Vám představím, je pan doktor Jiří Ettler ze stejné kliniky. Úvodní přednášku bude mít paní primářka Ivana Krajsová a bude se týkat registrační studie a následného průběhu a vývoje. Bazaliom patří mezi nejčastější maligní nádory, které se v lidské populaci vyskytují, takže se s ním může setkat lékař v kterékoliv odborné praxi. V České republice bylo v roce 2011 hlášeno více než 20 000 nových případů bazaliomu a sedne si myslím, že toto číslo je ještě podstatně nižší než ve skutečnosti, protože například bazaliomy, které se v ordinaci kryalizují, se většinou nehlásí. Mortalita na tento nádor nebo vůbec na diagnózu C44 je nízká, pohybuje okolo 4,5 na 100 000 obyvatel. Kromě tedy klasických bazaliomů existují také agresivní, invazivní a lokálně destruktivní formy bazaliomu, které se vyskytují asi v 1-10% případů a velmi vzácné jsou metastazující bazaliomy, které se uvádějí asi v hodnotách 3‰ - 0,5%. Nejvíce ohrožena vznikem bazaliom je bílá populace nebo jsou lidé bílé populace, uvádí se, že běloši mají až 30%ní životní riziko vzniku melanomu. V patogenezi a v progresi melanomu hraje hlavní a významnou zásadní roli abnormální signalizace Hedgehog signální dráhy, která je způsobena buď funkční ztrátou v oblasti patched 1, nebo aktivační mutací v oblasti SMO. První perorální inhibitor vismodegib byl registrován a schválen pro léčbu bazaliomu na základě výsledků studie fáze II ERIVANCE BCC a byl schválen pro léčbu dospělých pacientů s lokálním agresivním nebo metastazujícím melanomem, který je inoperabilní nebo není vhodný nebo recidivuje po aktinoterapii. Studie ERIVANCE byla nerandomizovaná jednoramenná dvoukohortní studie, do které tedy byli zařazováni pacienti s pokročilým a metastazujícím bazaliomem, celkem bylo zařazeno 104 pacientů a všichni byli léčeni kontinuálně podáváním vismodegibu perorálně v dávce 150mg denně. Léčba pokračovala až do progrese onemocnění, nezvládnutelné toxicity nebo vyřazení ze studie z jiných důvodů. Vstupní kritéria do studie byl věk nad 18 let, odpovídající orgánové funkce a dobrý celkový stav pacienta, ECOG 0-2 a vždy bylo nutné histologicky potvrzené onemocnění, histologické potvrzení bazaliomu. Pacienti s metastazujícím bazaliomem museli mít minimálně 1 měřitelné ložisko včetně uzlinových metastáz a metastázy musely být potvrzené histologicky. Pacienti s lokálně pokročilým bazaliomem museli mít nejméně 1 ložisko větší než 10 mm, které zase bylo viditelné a měřitelné buď klinicky, nebo pomocí CT. Co znamená ten inoperabilní bazaliom ve studii ERIVANCE? Je to, že buď je opakovaně recidivující po chirurgických zákrocích, nebo je svým rozsahem a lokalizací pro chirurgii zcela nevhodný. Kromě toho u všech pacientů byla požadována předchozí aktinoterapie ložisek té cílové léze a nebo vyjádření radioterapeuta, že ložisko není pro aktinoterapii vhodné. Do studie byli zařazováni pacienti všech věkových kategorií. Vidíte rozpětí - nejmladšímu bylo 21 let a nejstaršímu 101 let, více byli ve studii zastoupeni muži, zejména tedy v té skupině metastazujících bazaliomů, ale i ve skupině lokálně agresivních. Většina pacientů, až 90%, podstoupilo předchozí chirurgický zákrok, 1/3 pacientů podstoupila aktinoterapií před zařazením do studie a 11 pacientů mělo jinou lokální nebo systémovou léčbu. 61% pacientů s metastazujícím bazaliomem mělo více než 3 cílové léze a nejčastěji byly zastoupeny plicní metastázy, které byly až u 22 pacientů, a dále uzlinové metastázy u 7 pacientů, další orgány byly zastoupeny v celkem malém počtu. Určitým problémem pro hodnocení léčebné odpovědi bylo to, že do té doby nebylo stanoveno, jakým způsobem přesně hodnotit léčivo, léčebnou odpověď u v podstatě kožního postižení, protože ne všechna ta ložiska je možné měřit třeba pomocí CT. Nakonec bylo uzavřeno, že jednak budou měřena podle RECIST kritérií, to znamená zmenšení viditelného ložiska o 30%, ale také jako léčebná odpověď, za léčebnou odpověď se považovalo kompletní zhojení ulcerace, pokud byla přítomna již při zařazení do studie, a odpověď musela být potvrzena ještě ve čtyřtýdenním intervalu. Za progresi zase bylo považováno podle RECIST kritérií zvětšení o 20% a více a nebo vznik nové ulcerace a samozřejmě vznik nového ložiska. Pro pacienty s mnohočetnými ložisky, jak uvidíme tady třeba na obrázku, byl za základ hodnocení brán součet nejdelších rozměrů všech hodnocených lézí. Pacienti byli vyšetřováni každé 4 týdny ve studii ERIVANCE, ale hodnocení bylo prováděno každých 8 týdnů s tím, že to bylo buď na základě klinického vyšetření, na základě fotografické dokumentace a na základě CT vyšetření nebo magnetické rezonance. Z těch 104 pacientů, kteří byli do studie zařazeni, bylo nakonec hodnoceno 96, protože 8 pacientů s lokálně pokročilým bazaliomem bylo vyřazeno vzhledem k nedostatečné histologii při vstupu do studie. Protože neexistuje žádná odpovídající léčba bazaliomu, která do současnosti fungovala, tak v podstatě nebylo možné porovnávat účinnost vismodegibu s jiným lékem, tak potom bylo za takový cíl studie stanoveno to, že bylo nutno zjistit, zda četnost léčebných odpovědí u lokálně pokročilého bazaliomu přesáhne 20% a u metastazujícího melanomu 10%. A již primární analýza studie ERIVANCE v listopadu 2010 prokázala významnou činnost vismodegibu v léčbě pokročilých bazaliomů, protože léčebné odpovědi u lokálně pokročilých dosáhly 43% a u metastazujícího bazaliomu 30%. Medián doby odpovědi byl 7,6 měsíců v obou skupinách při hodnocení nezávislou komisí. 13 pacientů u lokálně pokročilého bazaliomu dosáhlo dokonce kompletní remise, ve skupině s metastazujícím bazaliom všechny odpovědi byly pouze částečné. Tady vidíte, že medián přežití bez progrese dosáhl 9,5 měsíce a na vodopádových grafech vidíte hezky, jak v podstatě naprostá většina pacientů dosáhla alespoň částečného zmenšení nádoru. Vidíte všechny ty hodnoty pod tou nulovou hodnotou. Nežádoucí účinky léčby vismodegibem jsou relativně časté. V podstatě se ve studiích uvádí, že každý pacient měl alespoň nějaký nežádoucí účinek léčby, na druhou stranu jsou velmi mírného stupně, většinou stupně 1-2. Nejčastější jsou svalové spasmy, alopecie a dysgeusie jako takové ty nejméně oblíbené mezi pacienty a nejčastější nežádoucí léčebné účinky. 12 měsíců po prvním zhodnocení proběhla další studie, která hodnotila klinický přínos vismodegibu v rámci studie ERIVANCE a opět to bylo hodnoceno nezávislou komisí. Tuto nezávislou komise tvořili 3 odborníci v léčbě bazaliomů, kteří hodnotili účinnost léčby takovým celkem složitým mechanizmem, kde se hodnotilo: radiologická dokumentace, fotografická dokumentace, tíže onemocnění při vstupu do studie a na konci studie a ještě každý tento ukazatel byl hodnocen skóre 1-5, kde 5 byl tedy významný klinický přínos. Kdybychom to déle rozebírali, tak bychom se nevešli do časového limitu, ale nicméně přínosný závěr této studie byl, že 76%, více než 76% pacientů s velmi závažným a rozsáhlým onemocněním profitovalo z léčby vismodegibem. A ta četnost léčebných odpovědí se zvýšila u lokálně agresivního na 48,5% a u metastazujícího na 33%. Tady jenom ukázka, jak mohou pacienti léčeni vismodegibem profitovat z této léčby. To byl náš pacient, ne ze studie ERIVANCE, ale ze studie STEVIE, vidíte, že necelý rok po zahájení léčby je v kompletní remisi onemocnění. 30 měsíců po té první analýze bylo provedeno následné hodnocení vlastně dalšího sledování pacientů. Výsledky byly publikovány na ASCU v roce 2014 a jediný rozdíl od té první analýzy byl v tom, že tato analýza byla pouze na základě hodnocení investigátorů, ne na základě nezávislé komise. Četnost léčebných odpovědí byla v podstatě stejná, pouze navíc v průběhu 30ti měsíců se objevila ještě částečná léčebná odpověď u 1 pacienta s metastazujícím melanomem, takže jich celkem odpovídalo 16. Ale to, co je důležité, je, že medián celkové doby trvání léčebné odpovědi se významně prodloužil, a to jak u metastazujícího bazaliomu, kde z 12,9 měsíců při hodnocení investigátory, se zvýšil na 14,8 měsíců, ale zejména došlo k významnému prodloužení délky trvání léčebné odpovědi u pacientů s lokálním agresivním bazaliomem - ze 7,6 měsíců na 26,2 měsíců. Tady ještě vidíte na grafu ukázku tedy té doby trvání léčebné odpovědi, která po tom dosažení 30 měsíců a déle, již v podstatě se zdá, že více neklesá. To, co bylo příznivé na tomto hodnocení, bylo také to, že v podstatě ani nežádoucí účinky se nijak nezměnily, to znamená, že jednak zůstalo stejné spektrum nežádoucích účinků, ale nedošlo ke zvýšení jejich závažnosti, nadále tedy bylo v popředí nežádoucích účinků svalové spasmy, alopecie nebo dysgeusie. V průběhu studie zemřelo nějak více než 30 pacientů, nicméně žádné úmrtí nesouviselo s léčbou vismodegibem a úmrtím se asi nemůžeme divit i z toho důvodu, že tedy tam byl i 101letý pacient čili to byla asi i přirozená úmrtí v průběhu studie. Závěrem tedy bych chtěla říci, že aktualizovaná analýza prokázala významné prodloužení doby trvání léčebných odpovědí a že trojnásobné prodloužení doby trvání léčebné odpovědi u pacientů s lokálně agresivním bazaliomem ukazuje na to, že u většiny těch pacientů, u kterých nastala léčebná odpověď, tak v podstatě přetrvávala a nedocházelo k novému relapsu, což si myslím, že je velmi příznivý výsledek. Pro hodnocení celkového přežití data stále ještě nejsou zcela zralá, takže zatím se jen uvádí medián celkového přežití u pacientů s metastazujícím bazaliomem, kde je asi 33,4 měsíců, data u toho lokálně agresivního zatím nejsou uvedena. Jak už jsem řekla, nedošlo ke zvýšení toxicity ani změně jejího charakteru. Takže jistě můžeme říci, že studie ERIVANCE potvrdila účinnost v léčbě pokročilého bazaliomu, jak při té prvotní analýze 10 měsíců po ukončení studie, tak i v tom dalším sledování v odstupu 30 měsíců. Paní primářko, děkuji za Vaši přednášku. Jednou z předpokládaných podmínek úhrady Erivedge je ta, že bazaliom není řešitelný chirurgicky ani radioterapií. Předám slovo panu primáři Vošmikovi a název jeho sdělení zní Léčba bazocelulárního karcinomu kůže radioterapií. Děkuji za slovo. Já jsem takto připravil přednášku na téma právě využití radioterapie. Obecně můžeme říct, že radioterapie v léčbě bazocelulárního karcinomu je podobně jako obecně v onkologii druhou nejúčinnější léčebnou modalitou po léčbě chirurgické. Faktem je, že radioterapie má zhruba srovnatelné výsledky s chirurgickou léčbou, nicméně velkou nevýhodou je její komplikovanost a nežádoucí účinky. Tady na prvních vlastně 2 slidech vidíme, že historie radioterapie vůbec v léčbě bazocelulárního karcinomu a nebo obecně nádoru kůže souvisí vlastně už s objevem ionizujícího záření, jednak těch záhadných paprsků X, jednak přirozené radioaktivity a izolace radia, takže už tehdy byli léčeni pacienti radioterapií. Nicméně v současné radioterapii, kdy máme k dispozici moderní přístrojové vybavení, přesnou dozimetrii, máme, i když ne dokonalé, tak určité znalosti radiobiologie, využíváme ve větší míře frakcionovanou radioterapii a samozřejmě to všechno vede nejen k bezpečnosti pro pacienta, ale i pro personál na rozdíl od dob předešlých. Takže tady vidíme na prvním obrázku klasický rentgenový přístroj pro brachyterapii nebo lineární urychlovač, což jsou moderní přístroje, které nyní v léčbě používáme. Ortovoltážní rentgenová terapie, tedy ta na tom klasickém rentgenovém přístroji, který využíváme pro terapii. Pro to rentgenové záření je typické, že tam je maximum dávky na povrchu kůže, využívá se pro povrchové, dobře ohraničené léze. Tento svazek se dá velice dobře tvarovat pomocí olověného krytí a dokonce můžeme krýt i některé tkáně a orgány, které jsou pod, což uvidíme třeba v možnosti krytí čočky. Je to vhodné ovšem pouze pro léze s hloubku do 1cm, protože pak je poměrně velký spad dávky do té hloubky. Tady vidíme právě ten rentgenový přístroj, tvarování svazku pomocí tubusu, využíváme právě krytí. Tu lézi, která je, přesně ohraničíme nejvhodnějším stíněním a na to pak nasadíme tubus. Takže takhle nějak může probíhat ta radioterapie. Tady vidíme na tomto obrázku pacientku, která měla právě bazocelulární karcinom v oblasti nosu, takto byla ozařovaná, výsledkem je tedy zaléčení toho nádoru, samozřejmě tady by byl chirurgický výkon poměrně náročný. Na tomto obrázku vidíme možnosti, takto nějak vypadají ty olověné plátky tvarované, které využíváme pro to stínění očního bulvu. Takže tady je například ozařování pacientky, která má nějaký ten nález v oblasti vnitřního koutku, takto se vytvaruje ještě navíc pod víčky, má to olověné krytí toho bulvu a tady je vidět po zaléčení, v podstatě ta jizva po radioterapii, zase tady chirurgický výkon by byl poměrně složitý. Dá se používat i elektronová radioterapie na lineárním urychlovači, tam je nevýhoda, že tam už není tak jednoduché krytí, ale nicméně je to vhodné pro nádory, které mají větší hloubku, a to větší než centimetr. Zase využíváme tvarování pomocí tubusů, do kterých vkládáme olověné vložky. Tady vidíme nález kožních lézí u jednoho pacienta, kde jsme využili právě elektronovou radioterapii a tady vidíme to rozložení dávky, jak by vypadalo z 1 pole. Tady vidíme 2 protilehlá pole právě pomocí elektronových svazků. Lze použít i klasickou fotonovou terapii. Tam už není úplně ta dávka na povrchu, tam naopak dochází k takzvanému efektu šetření kůže, proto klasickou fotonovou megavoltážní terapii používáme pro nádory, které invadují hluboko a případně i tam, kde ozařujeme spádová lymfatika. Takže tady vidíme využití 2 protilehlých fotonových polí právě pro lézi hlubokou. Další možností je využití brachyterapie. Dnes se zpravidla používá takzvaná High‑Dose‑Rate brachyterapie, tedy radioterapie s vysokým dávkovým příkonem, s radionuklidem Iridium 192. Dá se ten zdroj toho záření přikládat buď k povrchu toho nádoru, pak se tomu říká muláž, nebo se zavádí formou punktury jako takzvaná intersticiální brachyterapie. Výhodou brachyterapie je velice dobré tvarování geometrie aplikace, nicméně je to poměrně technicky náročnější, a to především právě ta samotná příprava té aplikace. Tady vidíme využití intersticiální aplikace brachyterapie u nádorů rtu. Celé se to dělá takzvaným afterloadingovým principem, kdy tady jsou zavedeny takové plastové trubičky, které jsou duté a z toho přístroje potom následně, když je to všechno připraveno a spočítáno, do těch trubiček vjede zdroj ionizujícího záření, který je tam ty předepsané časy tak, aby to rozložení dávky bylo, v tomto případě to bylo ozáření karcinomu rtu pooperační pro pozitivní okraje. Tady vidíme ještě podobnou aplikaci, zase ve stejné indikaci. Takže obecně lze říci, že radikální radioterapie je takovou první alternativou k chirurgickému výkonu, užíváme ji zejména tam, kde ten chirurgický výkon by byl příliš náročný, mohl by být i případně mutilující, ale zároveň radioterapie tady může nabídnout stále vyléčení, je to zejména v oblasti větších lézí oblasti čela, v oblasti ucha a v jiných částech obličeje, nicméně faktem je, neexistují žádné moderní prospektivní randomizované studie radioterapie versus chirurgie. Někdy lze použít samozřejmě radioterapii adjuvantně, nicméně u samotných bazocelulárních karcinomů ten přínos není až takový, ten spíše využíváme u spinocelulárních karcinomů. Tady jsou popsané možností zlepšení výsledků, když je tam ten pozitivní okraj, tak určitě tam lze připustit pouze sledování. Někdy to můžeme zvážit, když ten nádor opravdu prorůstá do svaloviny, kostí či chrupavek. Dávka a frakcionace závisí určitě na velikosti, lokalizaci nádoru a určitě i stavu nemocného. Volíme hypofrakcionační režimy, pokud je pacient v horším biologickém stavu, naopak protrahovaná frakcionace zlepšuje kosmetický výsledek a vždy musíme zvážit i kontraindikace té samotné aplikace, které jsou tady vyjmenovány. Není vhodné třeba používat i radioterapii oblasti vlasaté části hlavy, neboť tam samozřejmě způsobuje ložiskovou alopecii. Pane primáři, také Vám děkuji za Vaše sdělení. Erivedge očekává stanovení úhrady, proto v současné době je možné žádat úhradu léčby individuálně podle § 16, předpisu č.48/1997 Sbírky zákona o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Prvním, kdo tuto bariéru prolomil a získal úhradu pro svou pacientku a léčí ji stále, je pan profesor Pizinger z Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni. A my si nyní příběh a kazuistiku pacientky, kterou nazveme Anna, představíme. Dobré odpoledne, dovolte mi, abych Vám představil pacientku, 75letou, která, jak vidíte, měla první operaci již v roce 1984 a v následujících letech měla reoperace, radioterapii. V roce 1997 opět časté recidivy, tam se prováděla veškerá možná terapie, kryalizace, excize. Tam jsou zmíněny opakované operace na plastické chirurgii, v roce 2013 byla ozařovaná a v roce 2014 jsme konzultovali její další postup. To je její biopsie bazocelulárního karcinomu z roku 2003 a potom z roku 2005, vedle jizvy. Já jsem tam dal ty obrázky, abyste viděli, že ten tumor výrazně progreduje, infiltruje až do tuhé tkáně. A tady, když byla zmínka o té radioterapii, bych měl jenom 1 poznámku, že ten bazaliom je histologicky různý tumor a že při zvažování té jakékoli terapie by se měl zvažovat i histologický nález toho bazocelulárního karcinomu. To je pacientka, o které mluvím, to je fotografie z roku 2008 ze září, kde vidíte nález těsně před další operací na plastické chirurgii a potom v podstatě po zahojení, takže toto je její, i řekněme současný, nález. V lednu letošního roku přicházela na ambulanci s tím, že v okraji toho transplantátu dochází k novým změnám a i klinicky to byly změny, které byly suspektní pro bazocelulární karcinom. My jsme si tady ještě z toho zase udělali další biopsii z toho jednoho okraje té léze, která byla 2,3 cm velká a zase vidíte ten takzvaný infiltrativní, do hloubky rostoucí bazocelulární karcinom, někdy s takovými morbiliformními rysy. Takže jsme se po domluvě s onkologií, s plastiky dohodli na této léčbě. Podali jsme žádost v dubnu, pak jsme ještě prováděli magnetickou rezonanci té hlavy. Já jsem si to ještě dnes procházel, tam nejsou žádné významné nálezy, že by docházelo k progredaci toho nádoru do větší hloubky a tu léčbu jsme zahájili v červenci letošního roku. 19.6. před léčbou byl ten nález takový, ona v tom transplantátu měla ulcerovaná ložiska s takovým navalitým, lehce vyvýšeným okrajem, jak vidíte. A potom jsou tam fotografie, které jsme dělali v podstatě ve čtrnáctidenních intervalech tak, jak pacientka chodí na kontroly, to je z poloviny července, tady potom vidíte už určité zlepšení koncem července, v polovině srpna, 22.8. už v podstatě ta ulcerovaná léze, která tam byla, je zahojená. 16.9.ten nález, před měsícem, vypadal takto a to měla v podstatě za sebou tříměsíční léčbu. Tady ještě se mi to zdálo klinicky takové zvláštní, protože ten terén je jizevnatý, takový někde trošičku nepřehledný, tak jsme tady z toho místa, kde je ta šipka, ještě dělali probatorní excizi. Ten nález v té biopsii je takový, že jsme tam žádný bazaliom nenašli, tady je v podstatě jizevnatá tkáň, atrofická epidermis a mírný zánětlivý inflitrát, takže to je histologie ze 16.9. Při té kontrole, kde byla naposledy v polovině září, je to přesně tak, jak už tady bylo zmíněno, pacientka si objektivně stěžovala na mírné křeče v dolních končetinách, krátké, krátkodobé, které byly v noci, nyní uvedla i po těch 3 měsících určité zvýšené padání vlasů, ale klinicky nevýznamné, takže v podstatě jsme to bagatelizovali a zmínila větu, že se jí jídlo zdá málo slané. Jiné nežádoucí účinky neměla. Po té tříměsíční léčbě, my jsme teď 22.8. požádali ještě na další 3 měsíce, abychom to dotáhli do nějakého příznivého konce a nyní, teď je polovina října, dokončuje čtvrtý měsíc léčby, máme léčbu schválenou na těch 6 měsíců, je objednána na kontrolu, myslím, na příští týden. Takže to je k mé pacientce vše. Jestli tam mohu ještě dát jen 2 slidy, já jsem zmínil ty biopsie. Myslím, že by se to u toho bazocelulárního karcinomu mělo psát, o jaký typ histologicky toho bazocelulárního karcinomu jde, i když on kopíruje ty klinické nálezy. Protože každý ten bazocelulární karcinom, jak vidíte tady z toho přehledu, může být jiný, ale toto jsou ty klinické formy bazocelulárního karcinomu a potom ty histologické superficiální jsou úplně něco jiného než třeba nodulární a nebo ten bazaliom infiltrativní, jako jste viděli tady u té pacientky, který vždy byl jako nepříjemný na jakoukoli léčbu, tedy i na radioterapii, je to problematické i diagnosticky i pro plastické chirurgy, zvláště v obličeji, je to nesmírně komplikovaný tumor s opakovanými operacemi. A poslední je to, co asi všichni víte, tady jsem dal jen ty nežádoucí účinky, vypíchl jsem je, tak jak již bylo zmíněno z té studie. To je práce z letošního roku v Americkém dermatologickém žurnálu o souhrnu léčby tímto preparátem. Děkuji za pozornost! Pane profesore, také Vám děkuji. Vy jste uvedl, že jste zažádali 22.4. o úhradu, pacientka byla léčena 1.7., byli jste prvním pracovištěm, které mělo pacienta komerčně léčeného přípravkem Erivedge. Jak to jednání s pojišťovnami vypadalo? Bylo to komplikované nebo naprosto bez problémů, pojišťovny přistoupily na Váš návrh? Je to tak jako s jinou biologickou léčbou, obecně psoriázy. Zkrátka my jsme požádali, vyplnili jsme příslušné papíry, doklady, protože všechno nyní v nemocnici fakultní plzeňské je centralizované, jakékoli změny k jakékoli terapii se musí uvést na management, kde za to je někdo zodpovědný a zkrátka ten tu naši žádost pak zprostředkuje na pojišťovnu a tady jsme byli úspěšní. Já jsem tam žádný problém neviděl, akorát jsme několikrát telefonovali, jak je to daleko a pak jsme dostali pozitivní odpověď. Děkuji Vám a předám slovo panu profesoru Arenbergerovi, protože jeho pracoviště, to znamená Dermatovenerologická klinika na Královských Vinohradech, má velké zkušenosti s léčbou tímto přípravkem. Koneckonců mnoho pacientů prošlo studiemi, ale nyní se budeme bavit o pacientovi, kterého vy budete prezentovat a poté si představíme ještě další 2 kazuistiky z vašeho pracoviště. Hezké odpoledne, dámy a pánové. Skutečně máme již přes 20 pacientů léčených preparátem vismodegibem, takže určité zkušenosti jsme měli možnost načerpat. Já bych ale se zaměřil na pacienta, kterému budeme říkat Adam a který byl 1 z těch dalších, kteří byli léčeni na §16, ale pojďme od začátku. Je to celkově zdravý pacient, bez nějaké složité farmakologické anamnézy, je mu 72 let, už jeho otec měl velké množství bazaliomů, náš pacient už od 21 let začal trpět bazaliomy, první tedy byl odstraněn v těch 21 letech a celkem prodělal 30 excizí zatím. Poslední 4 roky už na léčbu rezignoval, protože to onemocnění bylo pro něho naprosto neřešitelné a viděl, že tam není nějaká větší šance na další elegantní léčení, takže prostě 4 roky přestal chodit. V té době došlo k významné progresi, my jsme dělali staging, kde byl stav bez známek systémového postižení a dále potom jsme ještě, protože ty opakované bazaliomy vždy tak jako trošku svědčí pro to, že by se mohlo jednat o Gorlin-Goltzův syndrom, tak jsme udělali genetické vyšetření v březnu 2014 a naše podezření se potvrdilo, takže skutečně se o to jednalo. Toto je tedy ten nález po té čtyřleté pauze, kdy se přestaly dělat excize a my vidíme, že tu a tam někde nějaký bazaliom na tom obličeji je a že by se to nějak mělo řešit. Protože to byla taková ta situace, kdy jsme ještě nevěděli, že tedy pan profesor Pizinger je úspěšný §16, tak jsme hledali nějaká další řešení a přemýšleli jsme o tom, jak na pojišťovnu, abychom tu 16 nějak také dotáhli. A mezitím 1 z našich kolegů, trochu mu povolily nervy a dohodl se s plastiky, že přece jen aspoň něco z toho by se dalo odříznout a že stejně se to bude muset asi plasticko-chirurgicky řešit, i kdyby to 100x dobře zabralo, takže některé ty projevy jsme potom od dubna do června řešili plasticko-chirurgicky. Tady je první fáze té plasticko-chirurgické operace, kdy na obličeji přistává 1 z pacientových paží, i když jen menší kousek, a pokračovalo to poté ještě dále, protože pod okem se to panu kolegovi nezdálo, říkal ale "Kluci, my to zvládneme" a šel ještě do toho oka a přilepil mu něco ze zad na obličej. Snažil se to udělat velmi radikálně, ale přestože nás ubezpečil, že jsou fakt dobří a oni jsou u nás na Vinohradech s plastickou chirurgií velmi dobří, ale bohužel všude to prorůstalo ještě do stran, takže stejně ten výkon nebyl udělán radikálně. Nicméně my jsme se mezitím odhodlali, že podáme žádost o vismodegib, §16, nakonec i plastičtí chirurgové řekli, že už další operace by asi nebyla úplně vhodná, protože hodně už toho odstranili a více už to nešlo. Pane profesore, já Vás na chviličku zastavím, abyste nepouštěl další slide, na chvilku, protože mě by v tuto chvíli zajímal názor i kolegů, co si myslí o tom, jak to dopadlo. Jestli takovému pacientovi pojišťovna schválila léčbu. Poprosil bych Vás jen o krátký komentář, jestli mohu poprosit všechny panelisty. Já si myslím, že by ji měla schválit. Já bych to také předpokládala. Indikace je asi jasná. Já myslím, že těch pojišťoven je více, takže se to také může lišit podle pojišťoven. Tak panelisté mají celkově, řekl bych, převládající názor. Jak to, pane profesore, pokračovalo? Je to skutečně tak. My jsme požádali, byla to VZP, nevím přesně, jestli víte, kdo je tam z vašich kolegů, ten, který rozhoduje, ale v každém případě nám kolega doporučil, abychom přece jen hledali ještě nějaké pořádné řešení typu kryalizace, typu ozáření samozřejmě, prostě neprokázali jsme, že jsme ještě dělali dost. Pojišťovna tedy řekla, že registrační studie nestála za nic, je to jenom jednoramenná studie fáze II, to, co jsme slyšeli tady od paní primářky Krajsové. My jsme argumentovali tím, že není jiná srovnatelná etablovaná metoda, která by, to je už naše odvolání, aby bylo jasno, která by mohla být užita jako druhé srovnávací rameno klinické studie fáze III. Dále pojišťovna argumentovala tím, že nebyl stanoven klinický či laboratorní prediktor účinnosti, takže dávaly se sice léky, ono to mizelo, ale co když to tam pořád ještě roste. My jsme argumentovali tím, že z principu vlastně mechanismu účinku toho preparátu je jasné, že když zastavíte tu proliferační Hedgehog dráhu, takže tím vlastně zastavíte tu proliferaci a apoptóza tam probíhá, ta signální dráha je prostě jednoznačně zastavena. Pojišťovna dále argumentovala tím, že když on se vám na to 4 roky vykašlal, tak on se vám vykašle i na ta biologika, tak mu přece nedávejte. My jsme ale argumentovali tím, že odmítnutí péče z tohoto důvodu by bylo proti české legislativě ad1. a ad2. argumentovali jsme tím, že nebyla pořádná léčba, to znamená, že pacient skutečně logicky rezignoval na to, aby si pořád nechával ořezávat obličej. Vysoká účinnost lokálních metod terapie u bazaliomu, jak už jsme slyšeli - ozáření, kryalizace, laserová ablace, fotodynamická terapie, imiquimod - lokální imunomodulátor, fluoruracil - lokální cytostatikum, to všechno jsme nevyzkoušeli. Proč jsme to neudělali? Protože to je vše určeno podle guidelinů jen pro terapii superficiálních bazaliomů a má to také logiku, protože prostě lokální imunomodulátor, který proniká asi do 3 mm tloušťky, by skutečně s tou dírou na tom obličeji moc neudělal. Na MRI byl nález tříkomorového hydrocefalu, takže proč takto postiženého pacienta ještě léčit, byl další argument. Ale my jsme argumentovali tím, že to byl asymptomatický a nejpravděpodobněji vrozený hydrocefalus, který je prognosticky dále nevýznamný, protože pacient s ním léta žije zřejmě již celých 72 let nebo možná alespoň 70 let. Dále bylo doporučeno užití systémových cytostatik, platinové deriváty, paclitaxel, 5-fluorouracil a další. My jsme zase argumentovali. Pane profesore, zase na chviličku Vás přeruším, protože mám tady paní primářku Sedláčkovou, onkoložku. Paní primářko, jestli dovolíte, jak vy se tváříte na toto doporučení užití systémových cytostatik, která doporučovala pojišťovna u takového pacienta, jako onkoložka? Tak to my učíme mediky, že onkologie je evidence based medicine čili medicína založená na důkazech a prošla jsem guidelines mezinárodní jak onkologické, tak dermatologické, které se týkají lokálně pokročilého a metastazujícího bazaliomu a ve všech těchto guidelinech je úroveň důkazů u systémové chemoterapie na úrovni 4, což znamená vlastně existenci jednotlivých kazuistických případů, kdežto Erivedge má tu úroveň důkazů na úrovni 2, což je nerandomizovaná klinická studie a že u takto vzácného onemocnění, kdy neexistuje adekvátní rameno, není možné udělat solidní randomizovanou studii, která by neměla etické problémy, je zcela jasné. Navíc těmi mnohočetnými nebo těmi metastazujícími a lokálně pokročilými bazaliomy většinou trpí starší lidé vyššího věku, s mnoha komorbiditami, takže lze očekávat nejen, že ta chemoterapie nebude mít zásadní přínos, ale bude mít spoustu další nežádoucích účinků. Tak jistě došlo k odvolání. Pojďme si poslechnout, jak příběh dopadne dále. Podobně jsme argumentovali i my a nakonec tedy argumenty byly akceptovány a preparát byl schválen za 3 měsíce. Čili tady vidíme baseline po již provedených plastikách, ale baseline před nasazením preparátu. Tady vidíme, že ten nález, třeba na tom nosu, když se podíváme, tak velice pěkně regreduje. Tady vidíme po 2 měsících léčby, už tam naprosto není vidět žádné šupení. Stejně tak tady pod okem, na to se potom ještě podíváme v detailu, protože z tohoto pohledu ten pacient vypadá ještě lépe než s těmi pěknými transplantáty. Takže tady vidíme po měsíci léčby velice pěkný efekt oproti tady těm infiltrovaným tumorům a když se podíváme po 2 měsících léčby, tak vidíme další výraznou regresi toho nádoru, takže já si myslím, že pro toho pacienta, protože to druhé dořezávání už by pak museli dělat plastičtí chirurgové, zřejmě by museli vyměnit celý ten obličej a možná i 1 oko by stálo za to také upravit, takže tady si myslím, že je to skutečně indikované a že se nakonec podařilo, i potom relativně heroickém plastickém výkonu, tomu pacientovi dále pomáhat. Já si myslím, že bazaliomy umíme relativně dobře léčit jak chirurgicky, tak radioterapií, to bych chtěl ukázat ještě na dalších obrázcích, třeba i u nás na klinice na kožním, děláme třeba plastiku větrného mlýna, takže odstraníme i větší bazaliomy, ale samozřejmě takovéto bazaliomy už přece jen vyžaduje nějaký kolektivní přístup, i když třeba větší tumory jsme schopni řešit i také u nás chirurgicky. Toto je třeba pán z domova důchodců, který pořád seděl na vozíku a až ho jednou sundali, tak zjistili, že tam má takovouto díru, tak jsme mu to rozebrali v lokální anestezii a celkem pěkně zašili a zahojilo se to pěkně, zůstalo to jen takové malé okénko, které bylo určeno k odtoku sekretu a i to se postupně zhojilo. Čili umíme to řešit, nezneužíváme farmakologickou terapii, pokud to není nezbytně nutné, ale třeba konkrétně u těch Gorlin-Goltzův syndromů, asi bych tuto paní už po té zkušenosti s tím pánem nehnal zase ke kolegům na plastiku, protože přece jen by se na ní asi vyřádili více. Další výkony, které jsou přece jen spíše už určeny na nějaké další zamyšlení než jen chirurgii nebo radioterapeutickým postupům, třeba tato paní určitě z té tabletové léčby profituje a hlavně to bývá dost často chyba, když se řekne babička, která tady na té fotce slavila své osmdesátiny a měla tady nějaký malý tumorek, který se jen šetrně ozářil radioterapií, ale už se paní 10 let nekontrolovala, takže nakonec potom skončila takto po 10ti letech, bylo jí 90 let, vitální babička s takovouto dírou na obličeji, takže pro tyto případy, kdy prostě něco uletí, myslím, že je dobře, že máme k dispozici další terapeutické možnosti. Pane profesore, děkuji za představení těchto velmi těžkých pacientů a na Dermatovenerologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ještě zůstaneme s dalšími 2 kazuistikami, které nám představí pan doktor Jiří Ettler. Děkuji za slovo a dovolím si představit v rychlosti další 2 pacienty z naší kliniky, u kterých jsme žádali skrz §16 k léčbě Erivedgem. První pacient, pan Bohumil, 78letý pacient léčený pouze pro revmatoidní artritidu, v rodině bez nějakých dermatoonkologických pozoruhodností. Měl diagnostikovaný perianální bazaliom v roce 2012, který byl pro svou lokalitu a rozsah hned ozářen v celkové dávce 60 grayů, byť primárně ten efekt léčebný byl kompletní, s kompletní remisí, během roku došlo k postupnému relapsu a na konci roku 2013 to bylo histologicky verifikováno. Jeho spádový onkolog požádal na jaře letošního roku o schválení přípravku Erivedge skrz §16. A jak to dopadlo? Možná zase je velmi rychle, stačí jen kývnutí. Co si myslíte - bylo schváleno, nebylo schváleno v takovémto případě? Snad ano. Ano. Možná se pokusili tu léčbu odsunout, jak to pojišťovna dělá. Prodloužení. Pan primář Vošmik, jeho názor? Já si nyní ani netroufám odpovědět. Pan profesor? Také se zdráhá. Tak uvidíme, jak to dopadlo. Tak samozřejmě na první pokus to nevyšlo s tím, že pracoviště není požadovaného typu, též požadovali superkonsiliární chirurgické vyšetření, které bylo provedeno a chirurg konstatoval, že v daném terénu je jakákoliv chirurgická intervence zcela iracionální. Tak se pacient dostal k nám my jsme opět požádali skrz §16 pojišťovnu. A jak to dopadlo? Možná si můžeme pustit i obrázek, jestli ho tam máte. Tady vidíme nález. Je to tedy perianální bazaliom ulcerující více vpravo a v okolí, dobře patrná výrazná fibrotizace po předchozí radioterapii. Myslíte, že už pojišťovny povolily §16? Já už si netroufnu odpovědět. Tak ani na druhý pokus to nevyšlo. Argumenty pojišťovny byly z většině podobné, o kterých už mluvil pan profesor Arenberger. Navíc zmiňovali zase lokální terapii v kontextu paliativní péče, my jsme se samozřejmě nespokojili s tím, že je dostupná potenciální kurativní metoda, taktéž se na cestě někde ztratily výsledky CT vyšetření, které samozřejmě byly udělány a ve kterých byla jasně průkazná infiltrace do okolní svaloviny. Opět poukazovali na nežádoucí účinky vismodegibu, my víme a máme zkušenosti už s více jak 20 pacienty, že ty nežádoucí účinky jsou většinou dobře snášené, v případech, kdy jsou větší závažnosti, tak obvykle nastupují až po několika měsících, kdy už je dosaženo léčebné odpovědi. Navrhovali pacienta zařadit i do klinické studie, která v té době už byla pro nábor pacientů uzavřena a ani v současné době žádná jiná v České republice otevřená není. Takto jsme argumentovali, napotřetí už to vyšlo a před 3 týdny byl pacient zahájen v léčbě Erivedgem. Druhý pacient je pan David, 78letý pán, který trpí takovým balíčkem civilizačních chorob, dobře kompenzovaných. V rodině bez pozitivní dermatoonkologické anamnézy. Ten bojuje již 12 let s recidivujícím bazaliomem koutku pravého oka, byl 3x excidován i včetně té poslední vcelku invazivního rekonstrukčního zákroku plastického chirurga a v roce 2014 došlo k další recidivě s vcelku rychlou progresí, plastičtí chirurgové ho poslali již na naše pracoviště, že do toho tedy řezat již nebudou. Toto je fotka pacienta. My jsme na začátku srpna zažádali o úhradu skrz §16, první ozva byla na konci roku - pardon - na konci srpna, kdy žádali proformu fakturu za balení Erivedge, tu jsme poslali obratem. Nicméně další měsíc a čtvrt to bylo bez reakce, takže jsme samozřejmě urgovali, na začátku října přišla odpověď e-mailem, že tedy bude zamítnuto a dnes konečně i na papíře jsem si ráno přečetl rukou psané tyto 2 věty, že nebylo tedy jednoznačně doloženo, že jsou vyčerpány všechny dostupné možnosti léčby a také argumentaci tím, že přípravek Erivedge je dosud v klinickém zkoušení, takže my se samozřejmě odvoláme a uvidíme, snad další boj bude také úspěšný u tohoto pacienta. Možná bychom mohli požádat o radu paní primářku Sedláčkovou a pana primáře Vošmika. Co napsat do takového zamítnutí nebo co argumentovat pojišťovně, když napíše toto sdělení? Tak já bych se vyjádřila zase k té chemoterapii. Myslím, že návrh podávat cisplatinu 78letému pacientovi se spoustou dalších komorbidit je totální nesmysl. Určitě toto není indikováno co se týče radioterapie a ostatních lokálních metod, to nechám panu primáři Vošmikovi. Tak já bych asi odpověděl podobně. Tak určitě bych tam asi za těchto okolností vyjmenoval ty jednotlivé metody, které oni předpokládají nebo které by i teoreticky přicházely v úvahu a samozřejmě tam zdůvodnil proč ta konkrétní metoda nejde, tam si myslím, že jedině to tam takto uvést a případně i vyjádření odborníků z těch příslušných profesí. Tak máme to i takto v plánu a příslušní odborníci se již vyjádřili, samozřejmě ve prospěch podávání systémové léčby Erivedgem. Děkuji panu doktoru Ettlerovi za představení 2 kazuistik. Mohla bych se přihlásit do diskuze? Co bych já poradila na pojišťovnu? Já jsem Iva Mandrásová z Českých Budějovic. Tímto bych Vás chtěla pozvat, zítra máme na konci hlavního programu právní seminář, protože mě mrzí, že tu pan doktor Dostál není už dneska, protože jestliže my máme zodpovědnost jako lékaři na to, abychom zdůvodňovali, že chceme pacientům nějaký lék dát, tak bych chtěla vidět, kde má zodpovědnost ten revizní lékař, který je také lékař a doporučuje radioterapii tam, kde už je vyčerpána plná dávka. Já bych řekla, že zde se dá poradit jen jedno, aby ten pacient šel na tu pojišťovnu sám nebo jsme tam poslali tu fotografii, buď tam vystrčil ten zadek, anebo si sundal z hlavy plenku, protože si myslím, že pokud je to na té akademické úrovni, tak revizní lékař si prostě ten nález nedokáže vůbec představit, takže já bych doporučila přiložit alespoň fotodokumentaci. Já bych se chtěla zeptat, jestli je k žádostem přikládána fotodokumentace? Vždy jme přikládali kompletní fotodokumentaci. Dámy a pánové, bohužel čas nás velmi tlačí, máme už jen asi 4 minuty pronájmu tohoto sálu, proto bych teď předal slovo panu primáři Vošmikovi, protože on na Onkologické klinice v Hradci Králové má zkušenosti s prvním komerčně léčených pacientem přípravkem Erivedge právě na onkologii. Já velice rychle - kazuistika pacienta, který byl takto po panu Adamovi, panu Bohumilovi, nazván pan Cyril. My jsme pacienta převzali do péče v dubnu v roce 2010, tehdy, pokud dobře počítám, 69letý pacient, muž, který měl od už roku 1998 opakované excize v regionální nemocnici v našem kraji, v oblasti levého ucha včetně zvukovodu, vždy a opakovaně histologicky řešené a histologicky odečten jako bazocelulární karcinom. K nám byl doporučený již jako poměrně rozsáhlý, prorůstal do hlubokých struktur, do pyramidy. V podstatě podle CT docházelo už k šíření do nitrolebí. Stran anamnestických údajů, nic v podstatě zase tak podstatného, exkuřák, který trpí různými civilizačními chorobami. Nález byl samozřejmě zhodnocen i v rámci našeho onko-kabinetu jako inoperabilní, bylo indikováno zevní ozáření, my jsme aplikovali tehdy 60 grayů ve 30 frakcích, radioterapii s modulovanou intenzitou, po které došlo v podstatě ke kompletní regresi veškeré měkkotkáňové složky nádoru, nicméně přetrvávala destrukce skeletu spánkové kosti zhruba ve stejném rozsahu, což samozřejmě se není co divit. Tady jen dokumentace obrázků, tady to fialové je zakresleno zhruba šíření toho nádoru. Tady ten nádor je vidět zase ohraničen tak, jak byl ozařován. Tady jsou ještě bezpečnostní lemy, kterými byl ozařován. Takto byla poskládána políčka. Tady je vidět rozložení dávky, to je 90%ní izodóza, tedy co jsme asi ozařovali. Nicméně v září 2012 se opět v oblasti zevního zvukovodu, který již byl zarostlý, objevila suspektní mokvající ploška, tehdy velikosti asi 8mm, na CT tam vysloveně progrese tumoru nebyla, nicméně vyšel z toho opět bazocelulární karcinom, pacient byl asymptomatický a vzhledem k absenci účinné léčby jsme se domluvili tedy na sledování. Nicméně v únoru 2014 se tam objevily klinické známky periferní parézy lícního nervu, nicméně na CT nebyla jednoznačná progrese onemocnění a v červnu už byla jednoznačná progrese onemocnění, a to jak co se týče vizuálního, v oblasti toho zevního zvukovodu progredovala ta ulcerace, navíc pacient si stěžoval na opakované bolesti hlavy, které léčil nesteroidními antirevmatiky. Takto zhruba vypadal ten nález na CT, takto vypadal ten nález v oblasti toho ucha. A my jsme tady odeslali žádost o schválení tedy vismodegibu na 3 balení. Tady předpokládám, že se chcete zase zeptat nebo ne z nedostatku času. Ale já odpovím rovnou. Bylo schváleno, nicméně pouze 2 balení, což nebyl zase tak úplně problém. My jsme nebo bylo to trošičku delší, trvalo to rozhodnutí přes to léto, tak jsme pro jistotu ještě zopakovali a dokonce i pro jistotu PET/CT, abychom viděli, jestli tam někde nedochází i k nějaké progresi či diferenciaci a podobně. Nicméně zůstával nález v oblasti toho ucha a léčbu vismodegibem jsme zahájili v polovině září a při kontrole zhruba po 14 dnech, co bylo velmi příjemné, když pacient přišel a velmi si liboval, že tam byl významný ústup právě těch bolestí, nepotřeboval žádná analgetika a nepociťoval ani žádné obtíže tehdy s tou medikací. A lokálně tam nebyly samozřejmě žádné velké změny a my jsme v každém případě zajistili druhé balení do lékárny a odeslali jsme tedy další žádost na zdravotní pojišťovnu. Děkuji Vám za závěrečnou kazuistiku. Já myslím, že se shodneme, že pro úspěšně vedenou léčbu je důležitá mezioborová spolupráce specialistů z různých oborů. Shodneme se také na tom, že pacienti, pro které není dle vyjádření chirurga a radioterapeuta vhodná chirurgická nebo radiační léčba anebo mají progresi onemocnění při této terapii, tak by měli být léčeni přípravkem Erivedge. A pochopitelně léčba tímto přípravkem je hrazena zdravotními pojišťovnami na základě posouzení individuálních žádostí dle §16. Dámy a pánové, děkuji Vám za účast na této debatě a Vám, vážení diváci portálu Moje medicína, děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Ráno, následující po skončení diskuse vychází speciální vydání Remedie s názvem Zaostřeno na Bazocelulární karcinom s abstrakty přednášek, výňatky z diskuse a casuistikami pacientů, o jejichž léčbě se zdaleka ne vždy shodnou odborníci s plátci péče.

Související články

Přinášíme záznam z 2. ročníku konference Dermatologický update pořádané Českou dermatovenerologickou společností ČLS JEP dne 5. února 2015 v Praze. Video obsahuje tu část konference, která se zabývala basocelulárním karcinomem a na kazuistikách dokumentuje vývoj terapeutické účinnosti pacientů s diagnózou pokročilý basocelulární karcinom při léčbě cílenou léčbou Erivedge (vismodegib). Tento záznam je zároveň volným pokračováním kazuistik uveřejněných v odborné debatě s předními specialisty na léčbu basaliomu, která se uskutečnila v rámci Jihočeských onkologických dnů 2014.

V rámci Jihočeských onkologických dnů se uskutečnila debata odborníků z oboru dermatologie, onkologie a radiologie, která se konala u příležitosti komerčního uvedení léčivého přípravku Erivedge do klinické praxe v České republice. Nabízíme vám záznamy přednášky, které v rámci debaty zazněly. K dispozici je také celý záznam debaty

Brněnské onkologické dny 2013 - webcast

Vyberte si z pěti desítek přednášek, které byly natočeny na letošních Brněnských onkologických dnech.