Význam testování lidského papillomaviru ve screeningu rakoviny děložního hrdla - video

Význam testování lidského papillomaviru ve screeningu rakoviny děložního hrdla - video

Pro včasné zachycení rakoviny děložního hrdla nestačí samotné cytologické vyšetření, na které se v současnosti screening rakoviny děložního hrdla v České republice omezuje. 

Diagnóza rakoviny děložního hrdla je každoročně smutnou zprávou pro asi tisícovku žen v České republice. Příčinou rakoviny děložního hrdla je ve více než v 99 % dlouhotrvající a mnoho let přetrvávající infekce lidským papillomavirem (HPV). Tuto infekci jde včas zjistit testováním, ale skríning / screening v České republice je založen pouze na cytologickém vyšetření, které je hrazeno ženám ve věku mezi 25-60 lety jednou za rok. Na screening rakoviny děložního hrdla má u nás nárok 1 mil žen, účastní se ho však jen polovina.  HPV testování, tzn. vyšetření na přítomnost lidského papillomaviru se děje jen asi u 4 % žen s abnormálním nálezem. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Diagnóza rakoviny děložního hrdla je každoročně smutnou zprávou pro asi tisícovku žen v České republice. Na toto onemocnění u nás umírá více než 300 žen každý rok. Co se týče výskytu a úmrtnosti na rakovinu děložního čípku, patří dnes Česká republika mezi horší země Evropské Unie. Starší země EU, jako třeba Finsko nebo Velká Británie, dnes mají velmi nízký výskyt a úmrtnost na toto onemocnění díky výborně organizovaným screeningovým vyšetřením, které zahájily už před téměř třiceti lety. Příčinou rakoviny děložního hrdla je ve více než 99% případů dlouhotrvající a přetrvávající infekce lidským papillomavirem. Papillomaviry jsou viry, které jsou známy z ptačí a savčí říše. A právě u savců a ptáků vyvolávají celou řadu patologických stavů. Nejde jen o rakovinu děložního hrdla, ale u lidí třeba i o rakovinu penisu nebo i o nezhoubná onemocnění, jako jsou papillomatózy v oblasti krku. Příčinou rozšiřující se infekce lidským papillomavirem patří vysoká sexuální aktivita naší generace. Infekce lidským papillomavirem je v současné době nejčastější virová sexuálně přenosná infekce. Důvody vidíte: je to nižší věk pro zahájení sexuálního života, vyšší věk pro vstup do stálých svazků, také vyšší počet sexuálních partnerů a díky farmakologickým intervencím a hlavně mediální masáži i sexuální aktivita přetrvávající do vyššího věku. Zhoubná onemocnění, malignity, jsou naštěstí velmi vzácným důsledkem dlouhodobé a přetrvávající infekce lidským papillomavirem. Lidské tělo díky vlastním obranným mechanismům dovede i infekci lidským papillomavirem v naprosté většině případů eliminovat a vyloučit, takže nám papillomaviry dále neškodí. Udává se, že zhoubné onemocnění vypukne u méně než 1% lidí, méně než 1% žen, které jsou lidským papillomavirem nakažené. O tom, že rakovina děložního hrdla je sexuálně přenosné onemocnění, přinesl první zprávy v roce 1842 italský lékař Rigoni-Stern. On si všiml, že toto onemocnění je podstatně častější u žen vdaných a u vdov, než u jeptišek. Ale byl to až pan profesor Harald zur Hausen z německé university v Heidelbergu, který v roce 1976 postuloval hypotézu, že příčinou rakoviny děložního hrdla jsou právě lidské papillomaviry, respektive dlouhodobá a přetrvávající infekce lidskými papillomaviry. Za tento svůj geniální objev byl pan profesor zur Hausen v roce 2008 odměněn Nobelovou cenou za fyziologii a lékařství. Jeho práce odstartovaly velmi intenzivní výzkum v oblasti lidských papillomavirů a v roce 1995 bylo řečeno, že opravdu papillomaviry patří mezi viry s rakovinotvorným potenciálem. Na přelomu tisíciletí potom byly v Evropské Unii a ve Spojených státech schváleny první diagnostické soupravy pro detekci lidských papillomavirů a před několika lety byly na trh uvedeny i profylaktické vakcíny. Intenzivní výzkum v oblasti papillomavirů přinesl celou řadu velmi cenných a detailních poznatků. My známe genetickou informaci papillomavirů a podle drobných odlišností v této genetické struktuře dnes rozeznáváme téměř 200 genotypů lidských papillomavirů. Ty drobné odlišnosti v genetické struktuře determinují i vlastnosti z pohledu rakovinotvorného potenciálu lidských papillomavirů. Dnes je známo 14 vysoce rizikových genotypů lidských papillomavirů, které opravdu mají ten největší rakovinotvorný potenciál. Označují se čísly a za ty nejvíce rizikové se označují genotypy čísly HPV16 a HPV18. Lidské papillomaviry jsou zodpovědné za více než 99% rakovin děložního hrdla a genotypy HPV16 a HPV18 za více než 70% případů rakovin děložního čípku. Jak už jsem říkala na předchozím obrázku, infekce lidským papillomavirem musí být dlouhodobá a přetrvávající. Opravdu to, že se dnes nakazím lidským papillomavirem neznamená, že do roka a do dne zemřu na rakovinu děložního hrdla. Udává se, že ta infekce musí dlouhodobě přetrvávat v oblasti, buňkách rakoviny děložního hrdla minimálně pět let, aby došlo k nějakým přednádorovým změnám a aby se opravdu vyvinula rakovina, je potřeba, aby se genetická informace viru zabudovala do genetické informace buněk děložního hrdla a vyžaduje to přetrvávání viru v těle minimálně 10 až 15 let. Lidské tělo navíc svými imunitními mechanismy může eliminovat nejen infekci, ale může i vyhojit předrakovinové změny, které tyto viry vyvolávají. Tedy kdekoli na té cestě od nákazy až po rakovinu, to lidské tělo vlastními silami ještě může zvrátit. Naše společnost má ve svém portfoliu test pro detekci lidských papillomavirů. My jsme ho chtěli uvést na trh ve Spojených státech, byli jsme vyzvání Americkou regulační autoritou FDA, abychom provedli studii srovnávající senzitivitu, citlivost a specifičnost našeho testu s konkurenčním testem, který byl do té doby považovaný za zlatý standard. Tak vznikla studie ATHENA, nazvaná po řecké bohyni. Jde o celosvětově nejrozsáhlejší klinickou studii v oblasti screeningu, včasného záchytu rakoviny děložního hrdla. Ta studie probíhá ještě dnes ve Spojených státech. Bylo do ní zařazeno zhruba 60 výzkumných center a 4 laboratoře. Do této studie vstoupilo téměř 48 000 amerických žen, které pravidelně chodí na screeningová vyšetření rakoviny děložního hrdla a u kterých nebyl dosud zjištěn žádný patologický stav. V rámci studie ATHENA byly tyto ženy vyšetřovány jak cytologickým vyšetřením, to je takový standard, který se běžně používá i u nás v České republice, tak vyšetřením lidským papillomavirem pomocí dvou souprav testů naší společnosti a společnosti konkurenční. Nám se podařilo velmi dobře a nade vší pochybnost prokázat, že náš test je minimálně stejně tak dobrý jako do té doby uvažovaný zlatý standard naší konkurenční společnosti. Ale ty závěry analytické vůbec nebyly tak zajímavé jako závěry klinické. Přestože ta studie probíhá ještě dnes a definitivní závěry budou zveřejněny koncem roku 2013, už ty první závěry, které byly publikované v prestižních mezinárodních časopisech, jsou nesmírně zajímavé. Uvádím dva z nich. Přestože ženy mají zcela normální fyziologický cytologický nález, ale jsou nakaženy genotypem buď HPV16, nebo HPV18, mají vysoké riziko vzniku přednádorových a nádorových změn. A dokonce 10% žen, 1 z 10 žen, starší 30 let, které měly fyziologický cytologický nález, ale byly pozitivně testovány na vysoce rizikové genotypy HPV16 a HPV18, měly prokázány na děložním hrdle přednádorové změny. Samotné cytologické vyšetření nestačí. Stejně tak tyto ženy, i když jinak měly zcela fyziologický cytologický nález, ale byly infikovány vysoce rizikovými genotypy, měly 35x vyšší pravděpodobnost rozvoje přednádorových a nádorových změn na hrdle děložním než ženy, které těmito vysoce rizikovými genotypy infikovány nebyly. Opět závěr: samotné cytologické vyšetření pro efektivní screening nestačí. V České republice je organizován screening rakoviny děložního hrdla od 1.1. 2008. Bohužel tato screeningová vyšetření jsou postavena pouze na vyšetření cytologickém, jsou hrazena ženám ve věku 25 až 60 let jednou za rok. A zdravotní pojišťovny by tyto ženy, které nebyly v posledních dvou letech na gynekologické prohlídce, měly také adresně zvát. Na tento screening má nárok více než milion žen v České republice, bohužel je do něho zapojena zhruba jedna polovina žen, které by na něj měly nárok. Bohužel tento screening je založen pouze na cytologickém vyšetření a vyšetření lidského papillomaviru naše zdravotní pojišťovny hradí pouze ženám s určitým abnormálním cytologickým nálezem. Týká se to zhruba 4% žen a bohužel zatím nefunguje ani adresné zvaní od zdravotních pojišťoven. O tom, že samotný cytologický screening není efektivní svědčí i tato data z Masarykova onkologického ústavu v Brně. Tam si před několika lety vzali skupinu téměř 400 žen operovaných zde pro zhoubný nádor na hrdle děložním a rozdělili si je podle tíže nálezu během operace, to jsou ty zkratky TIS až potom římské číslice I-IV, kdy TIS je nejlehčí nález, velmi příznivý pro tu ženu, čtyři jsou potom bohužel velmi těžké nálezy, kdy nádory prorůstají i do malé pánve. A podle toho, jak často ženy chodily na preventivní gynekologické prohlídky, v rámci kterých se provádí screening rakoviny děložního hrdla. To, že těžké nálezy měly ženy, které na ten screening chodí jen velmi lajdácky, to nás celkem nepřekvapí. Co je ale zarážející, je skutečnost, že i ženy, které každý rok poctivě chodily na gynekologické vyšetření a cytologické vyšetření, stěr z hrdla děložního, i tyto ženy, bohužel, ve značné části měly těžké operační nálezy. To je jednoznačný důkaz toho, že pouze samotné cytologické vyšetření v efektivním screeningu nestačí. Nález poznatků o významu testování lidského papillomaviru ve screeningu rakoviny děložního hrdla vedl k sepsání nových guidelinů, doporučení pro provádění screeningu rakoviny děložního hrdla ve Spojených státech. Shodla se na něm Americká společnost klinických patologů, klinických onkologů a gynekologů. Podle těchto doporučení by ženy měly být testovány oběma způsoby - jak cytologicky, tak pomocí testování lidského papillomaviru, a to jednou za pět let. Pokud mají ženy fyziologické nálezy, to jsou v pravé části obrazovky ty zkratky NILM, ASC-US & HPV- (HPV negativní), poté podle těchto doporučení, stačí takové ženy pozvat na opakované vyšetření cytologie a HPV testace opět po pěti letech. Pokud se však u žen objeví abnormální cytologické nálezy a pozitivita na testování vysoce rizikových rakovinotvorných genotypů lidského papillomaviru, to je v levé části obrazovky zkratka ASC-US nebo LSIL a HPV pozitivita, potom takové ženy by měly být bezprostředně odeslány ke kolposkopickému vyšetření. To je rozšířené vyšetření, optické vyšetření, nijak nezatěžující tu ženu, kdy gynekolog prohlíží pochvu a hrdlo děložní a pokud objeví nějaké podezřelé léze, podezřelá místa, odebírá z nich jehličkou tkáň na bioptické vyšetření. Ve střední části obrazovky potom vidíme velmi zajímavou skupinu žen, které mají zcela fyziologický cytologický nález, to je ta zkratka NILM, ale jsou pozitivně testované na lidský papillomavirus. U takových žen má potom gynekolog dvě možnosti.Buďto okamžitě ty ženy pozve na další stěr z hrdla děložního pro provedení typizace na přítomnost lidského papillomaviru HPV16, respektive HPV18. Pokud jsou tyto testy pozitivní, ty ženy jsou prokazatelně infikované těmito nejvíce rakovinotvornými genotypy, pak by u nich zase měla být provedena kolposkopie, tedy to rozšířené vyšetření pochvy a děložního hrdla s eventuálním odběrem tkání na bioptické vyšetření. Nebo druhá možnost, gynekolog ty ženy pozve až za rok a jak cytologické, tak HPV vyšetření jim znovu provede. Pojďme si tedy shrnout, to co jsme si v dnešní lekci řekli. Lidské papillomaviry jsou zodpovědné za více než 99% případů rakoviny děložního hrdla u žen. Je známo téměř 200 genotypů lidského papillomaviru a za nejvíce rakovinotvorné jsou považované genotypy označované jako HPV16 a HPV18, které jsou zodpovědné za více než 70% případů rakoviny děložního hrdla. Samotné cytologické vyšetření v efektivním screeningu rakoviny děložního hrdla nestačí. Je potřeba k němu přidat i vyšetření na zjištění přítomnosti těch vysoce rizikových genotypů HPV, především 16 a 18, protože to je opravdu vysoká přidaná klinická hodnota pro vyšetřujícího lékaře. Právě tato vyšetření lidských papillomavirů přináší ohromnou hodnotu pro hodnocení rizika u žen s jinak fyziologickým, normálním cytologickým nálezem. Protože se ukazuje, že i ženy, které mají normální cytologický nález, ale jsou pozitivně testovány na HPV (zvláště 16 a 18), mají vysoké riziko rozvoje přednádorových a eventuálně i zhoubných nádorových změn. My pevně doufáme, že test naší společnosti, který je k dispozici i na českém trhu, přispěje ke zlepšení efektivity screeningu rakoviny děložního hrdla v České republice a že přispěje i k lepším klinickým výsledkům pro naše ženy. Takže pokud se svého ošetřujícího gynekologa zeptáte, proč by se měla provádět testace na HPV16, respektive HPV18, správná odpověď zní, protože tento průkaz vám zachrání život.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Přednáška dokládá na světových i domácích studiích, že screening rakoviny děložního hrdla by neměl být založen jen na cytologickém vyšetření, ale i na testování na přítomnost infekce lidským papillomavirem, tak jako je tomu např. v USA, kde nárůst poznatků vedl k sepsání nových doporučených postupů pro screening rakoviny děložního hrdla, podle kterých se americké ženy testují, jak cytologicky, tak na přítomnost lidského papillomaviru jednou za 5 let!

na obrázku HPV virus

Podrobné informace o Programu cervikálního screeningu v České republice naleznete na stránkách www.cervix.cz

Související články

Rady pro nově diagnostikované zhoubným nádorem vaječníků - rozhovor

Co by měla udělat žena, u které je podezření na rakovinu vaječníků? Kam jít a kde se léčit? Kde se nechat operovat?

Každoročně téměř čtvrt milionu žen na světě vyslechne ortel diagnózy rakoviny vaječníků.

10. listopadu 2009 byl hostem rozhlasového pořadu Rodinný lékař prof. MUDr. David Cibula, CSc. z Gynekologicko-porodnické klinika a 1.LF UK Praha. Hlavním tématem byly zhoubné nádory ženských reprodukčních orgánů.