Virová hepatitida B

Virová hepatitida B je infekční zánět jater vyvolaný virem hepatitidy B.

Historie a výskyt

Epidemie žloutenek jsou známy již od 5. století před Kristem. Podrobněji popsané jsou epidemie za válek v 19. a 20. století, kdy se jednalo jak o VHA, tak i VHB. 1883 upozornil Lurman v souvislosti se zvýšeným výskytem onemocnění u osob očkovaných proti neštovicím na možný přenos infekce krví a krevními deriváty. 1930 až 1940 byly prováděny pokusy na dobrovolnících, při kterých bylo zjištěno, že žloutenka je způsobena 2 odlišnými viry s rozdílnou cestou přenosu. Žloutenka přenášená orofekální cestou byla MacCollumem pojmenována jako virová hepatitida A a žloutenka přenášena sérem jako virová hepatitida B. 1967 byl Blumbergem nalezen v séru australského domorodce antigen, tzv. "australský antigen". V následujících letech byla prokázána jeho souvislost s onemocněním VHB a je označován jako HBsAg.

VHB se vyskytuje celosvětově. Během života se pravděpodobně nakazí VHB cca 2 miliardy lidí, chronickým onemocněním trpí cca 350 milionů lidí. Stejně jako ostatní virové hepatitidy se však především vyskytuje v rozvojových zemích. V rozvinutých zemích, kde se vyšetřují dárci krve a krevní plazmy a očkuje se populace, je výskyt VHB nízký. V ČR od zavedení očkování výskyt akutní VHB postupně klesá, v roce 2003 bylo nahlášeno 370 případů a v roce 2012 bylo již pouze 154 hlášených případů.

Vyvolavatel

Virus hepatitidy B (HBV) je malý obalený DNA virus. Patří do čeledi Hepadnaviridae, rodu Orthohepadnavirus.

Virus je mimořádně odolný vůči vysokým teplotám. Při teplotě 32 °C vydrží v séru aktivní až 6 měsíců. Obal viru tvoří antigen HBs. Dřeň viru je tvořena v jádře, obsahuje dřeňový antigen HBcAg a proteinovou podjednotku antigen HBeAg. Existuje mutanta HBV, která netvoří HBeAg. Ta se vyskytuje se především v jižní Evropě a Asii. Je popsáno 8 genotypů HBV, označují se A–H. Závažnost průběhu VHB, riziko přechodu do chronicity a odpověď na léčbu se u jednotlivých genotypů může lišit.

Přenos a inkubační doba

VHB se přenáší především krví. K přenosu stačí velmi malé množství krve. K přenosu může dojít podáním kontaminované krve a krevních derivátů a při invazivních krvavých výkonech (hemodialýza, chirurgické výkony...). V současné době jsou již v rozvinutých zemích krevní deriváty testovány na přítomnost virové hepatitidy a používají se jednorázové injekční pomůcky. Proto přenos výše zmiňovanou cestou je minimální. Stoupá však význam přenosu VHB při činnostech typu tetování, piercing a společným používáním jehel a stříkaček mezi uživateli drog. Další cestou přenosu je sexuální styk či vertikální přenos z těhotné matky na plod.

Inkubační doba VHB je 30–150 dní.

Klinické příznaky

V akutním stádiu probíhá VHB obvykle pod obrazem ikterického onemocnění. Propuknutí VHB může předcházet tzv. prodromální fáze. Nemocný pociťuje únavu, bolesti svalů, kloubů, nechutenství, bolesti břicha, pocit na zvracení, má zvýšenou teplotu až horečku, může mít vyrážku... Následuje vlastní onemocnění, charakterizované ikterem (žlutým zabarvením) kůže, sliznic, bělma a tmavou močí, světlou až bílou stolicí. V méně než 1 % může dojít k fulminantnímu průběhu se selháním jater.

U cca 5 % akutního onemocnění VHB dochází k přechodu do chronického stádia. U dětí nebo imunitně oslabených jedinců je toto procento vyšší (novorozenci až 90 %, malé děti a chronicky nemocní jedinci až 50 %). Chronická VHB je charakterizována jako infekce HBV trvající déle než 6 měsíců. V tomto stádiu obvykle pacienti již nemají výrazné klinické obtíže. Chronické onemocnění má dle sérologických nálezů a aktivity infekce variabilní průběh, od inaktivního nosičství HBsAg až po těžší postižení, aktivní chronickou infekci. Chronická VHB může vyústit v jaterní cirhózu, případně v rozvoj hepatocelulárního karcinomu (primární rakovinu jater). 

Diagnóza

Diagnóza onemocnění se stanoví na základě sérologického vyšetření krve. Vyšetřuji se protilátky proti jednotlivým strukturám viru (anti-HBc IgM, total, anti-HBe, anti-HBs) a antigeny HBsAg, HBeAg. Jejich výskyt se během akutní infekce mění. Při nejasném nálezu nebo monitorování léčby chronické VHB se pomocí metody PCR stanovuje množství virové DNA.

V krvi se dále sleduje hodnota tzv. "jaterních testů" - sérových aminotransferáz AST, ALT, ALP, GMT a bilirubin. Hodnoty mohou být mnohonásobně zvýšené. Jejich zvýšení obvykle odpovídá závažnosti probíhajícího onemocnění. Za žluté zabarvení kůže a bělma je zodpovědný zvýšený bilirubin v krvi a tkáních. O jaterních funkcích vypovídá také hodnota cholinesterázy, amoniaku, albuminu. Dále se sleduje se krevní obraz, parametry srážlivosti, glukóza a další základní biochemické parametry vnitřního prostředí.

Ultrazvukovým vyšetřením jsou patrná zvětšená játra. V chronickém stádiu se pomocí jaterní biopsie vyšetřuje míra poškození tkáně a přítomnost viru v jaterních buňkách.

Terapie a prevence

Všichni nemocní by měli být alespoň v úvodu onemocnění hospitalizováni. U akutní VHB stejně jako u ostatních hepatitid je nařízená hospitalizace podle zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví.

Léčba nekomplikovaného onemocnění spočívá hlavně v symptomatické léčbě,  tj. tlumení jednotlivých příznaků. Podávají se léky proti zvracení apod. Je vhodná nedráždivá strava s vyloučením alkoholu, dříve přísná jaterní dieta se již nedoporučuje. Při těžším postižení jater se podávají infúze s glukózou a aminokyselinami. V případě krvácivých projevů je podávána substituce koagulačních faktorů. U forem s vyšším bilirubinem a cholestázou se podávají choleretika, léky zlepšující odchod žluči a měnící její složení. Často se užívají tzv. hepatoprotektiva, jejich efekt však prokázán nebyl. Nemocný by měl zachovávat klidový režim, u akutního onemocnění s těžším průběhem pobyt na lůžku.

Při těžkém průběhu akutní VHB a hrozícím selhání jater se podávají antivirotika. Léčba kortikosteroidy je sporná.

Léčba chronické VHB probíhá obvykle ambulantně. Tato léčba je dlouhodobá, finančně nákladná a bývá podávána ve specializovaných centrech.

Rekonvalescence po nekomplikované akutní VHB trvá obvykle 1–3 měsíce. Nadále je nezbytná abstinence alkoholu, fyzická zátěž dle individuální tolerance pacienta. Nedoporučuje se pouze nadměrná či vytrvalostí sportovní nebo pracovní aktivita. Pacient bývá po dobu 12 měsíců dispenzarizován ve specializované poradně pro hepatitidy, v případě chronického onemocnění celoživotně.

Nejúčinnějším způsobem prevence je očkování. V současné době se provádí bezpečnými neživými, rekombinantními vakcínami, které obsahující HBsAg. U dětí je od roku 2001 již v základním očkovacím kalendáři v kombinované tzv. hexavakcíně. Vakcína se aplikuje ve schématu den 0, následně 1. a 6. měsíc po první dávce. Ochrana před VHB je dlouhodobá, pravděpodobně i celoživotní.

Homologní imunoglobulin proti VHB  se podává novorozencům nemocných matek a při krvavém poranění neočkovaných osob materiálem pacientů s VHB.

Klíčová slova: hepatitida B

Související články

Virová hepatitida A, hepatitis virosa A (VHA) je infekční zánět jater.

Virová hepatitida C

Virová hepatitida C (VHC) je známa teprve od konce 80. let 20. století. V elektronovém mikroskopu byl virus spatřen až v roce 1994. Onemocnění se vyskytuje celosvětově cca u 3 % populace. Vyšší výskyt je v Jižní Americe a jihovýchodní Asii, kde dosahuje 10 až 20 %. V České republice má protilátky proti VHC cca 0,2 % populace.

Hepatitida D (VHD) je infekční zánět jater vyvolaný virem hepatitidy D (HDV).