Zhoubné nádory kůže

O výskytu, příčinách, klinických příznacích a léčbě bazaliomu, spinaliomu a maligního melanomu.

Výskyt a příčiny:

Kožní nádory dělíme podle struktury - částí kůže, ze které novotvary vyrůstají. Nejčastějšími kožními nádory jsou: bazaliom, spinaliom a melanom. Ostatní typy jsou velmi vzácné.

Bazaliom je nejčastější kožní nádor, vzniká ze struktur nejpovrchnější kožní vrstvy-epidermis, a obvykle postihuje starší osoby. Jedná se o nádor, který se chová agresivně místně, ale metastazuje extrémně vzácně. Tedy, je-li dostatečným způsobem místně odstraněn, je kompletně vyléčen.

Spinaliom je zhoubný nádor vycházející z epitelové tkáně. Bývá v různých oblastech těla, především v kůži. Nádor se objevuje opět většinou ve starším věku a opět se jedná o nádor, který je agresivní především místně, na rozdíl od bazaliomu však již metastazovat může, vznik metastáz samozřejmě výrazně zhoršuje prognózu takovéhoto nádoru.

Maligní melanom je nádor z pigmentových buněk, tzv. melanocytů. Je nejméně častý, ale zároveň nejnebezpečnější. Kromě kůže se může vyskytnout také na kterékoliv sliznici a ve tkáních oka. Slizniční formy jsou velmi vzácné. Nejčastější formou je kožní forma. Může se vyskytnout na kůži kdekoliv na těle, nejčastěji jsou to plochy, které jsou nárazově opalovány. Jedná o značně nebezpečný typ nádoru, který je schopen poměrně časně metastazovat. Na druhé straně, vzhledem k tomu, že se jedná o nádor, který je uložen na kůži a je barevný, je možno jej v naprosté většině případů odhalit v časném stádiu, kdy je pravděpodobnost vyléčení téměř stoprocentní. Přesná příčina vzniku maligního melanomu není známa, podobně jako u většiny zhoubných nádorových onemocnění. Za nejčastější rizikové faktory je obecně považováno nadměrné vystavování kůže slunečnímu záření, světlý typ kůže a větší počet tzv. mateřských znamének. Za posledních 30 let výskyt onemocnění v ČR stoupl 4x. V ČR to nyní představuje více než 1400 případů za rok.  Na druhé straně u černé a asijské rasy je melanom vzácný. Průměrný věk pacientů při stanovení diagnózy se je 56 let a bohužel běžně se tento nádor vyskytuje už u lidí od 20. roku věku.

Klinické příznaky

Bazaliom se nejčastěji vyskytuje na místech opakovaně vystavovaných slunečnímu záření, ponejvíce na obličeji. Nádor se může sířit buďto do okolí, plošně, nebo primárně do hloubky (v tomto případě hrozí postižení a destrukce hlubších struktur, tedy svalů, kostí a chrupavek). Většinou začíná jako rostoucí, někdy hrbolatý tuhý uzlík na kůži, který má barvu kůže a v okolí lze pozorovat rozšířené cévky. Postupně dochází k propadnutí jeho středu, pak má nerovné, vyvýšené okraje. Jeho střed často zvředovatí, ale bývá nebolestivý.

Spinaliom se projevuje jako tužší, postupně se zvětšující uzel růžové či červené barvy, povrch postupně eroduje.  Od bazaliomu se odlišuje agresivnějším chováním;

růst je rychlejší, a prorůstá do hlubokých struktur kůže.

Melanom může mít různé podoby. Může se šířit buď po povrchu kůže, nebo i mírně do výšky. Pokud se začne tvořit na původní zdravé kůži, projevuje se nejprve jako barevná skvrna, která se pomalu zvětšuje. Pokud se tvoří na základě mateřského znaménka, projevuje se změnou jeho barvy, tvaru nebo velikosti. Může se také objevit krvácení znaménka a jeho svědění. Pokud se takovéto příznaky vyskytují, doporučujeme ihned vyhledat dermatologa a nechat si mateřské znaménko zkontrolovat pomocí jednoduchého bezbolestného vyšetření.

Léčba

Operace je při zjištění kožního nádoru indikována vždy, pokud je pacient schopen ji podstoupit. Chirurgická léčba kožních nádorů přináší nejlepší šanci na trvalé vyléčení a má i nejlepší výsledky kosmetické. Chirurgická léčba spočívá v tzv. radikálním odstranění nádoru (vyříznutí s bezpečnostním lemem zdravé tkáně), v případě nutnosti odstranění postižených uzlin a uzavřením vzniklého defektu. Většina menších nádorů je operována v místním znecitlivění, buď za hospitalizace, nebo i ambulantně. U větších nádorů je výkon prováděn v celkové anestezii, vždy za hospitalizace. Dalšími možnostmi, v závislosti na rozsahu nádoru, jsou laserová terapie a kryoterapie.

Léčba maligního melanomu kůže je převážně chirurgická, jedná se o chirurgické odstranění nádoru s dostatečným lemem zdravé kůže. Melanom se může šířit, především cestou mízních cév, nejčastěji do mízních uzlin. Při postižení mízních uzlin je nutné jejich kompletní odstranění v dané lokalitě (nejčastěji podpaží nebo tříslo).

Po odstranění nádoru jsou pacienti dlouhodobě sledováni a dle stavu je eventuálně měněna či doplňována léčba. Pokud již melanom tvoří vzdálená ložiska, tzn. jedná se o metastatické onemocnění, je indikována chemoterapie, případně u vhodných pacientů může být nově indikována i biologická léčba.

Podívejte se, jak se kůže vyšetřuje:

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Kůže je důležitým orgánem lidského těla, protože tvoří základní bariéru mezi vnějším prostřením a naším tělem. Celková plocha kůže je 1,5 až 2 metry čtvereční. Kožních onemocnění je mnoho - od banálních až po velmi závažné choroby. Kvalitní kožní vyšetření je proto základem dobré diagnostiky a patří do rukou specialisty - dermatologa. Kožní lékař používá kromě základního pohovoru s pacientem a klinického vyšetření kůže ještě další vyšetřovací metody, mezi něž patří například laboratorní vyšetření, mikrobiologické a mykologické vyšetření, histologické a cytologické vyšetření, zobrazovací metody, alergologické metody a funkční kožní zkoušky. Nacházíme se na půdě Dermatovenerologické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Přednostou kliniky je profesor Petr Arenberger. My rozdělujeme vyšetření na standardní, tak jak se s ním setkáte v kterémkoliv jiném oboru, a samozřejmě kožní, protože kůže je velmi dobře dostupná k vyšetřování, ať už klinickému nebo přístrojovému, tak má ještě určitá specifika. Čili k tomu běžnému vyšetření tak, jak ho známe, tak je to odběr anamnézy a vyšetření komplet celého pacienta, včetně vypláznutí jazyka, až po vyšetření třeba per rectum. A potom máme ještě speciální další vyšetřovací postupy, které jsou buď zaměřeny pouze na pohled, to znamená - zkontrolujeme kůži se všemi záhyby, rýhami, kde se mohou skrývat některé změny, a pak se zaměřujeme na konkrétní místo, s kterým pacient přichází, čili na tu chorobnou změnu. V kožním - a ve všech učebnicích se to zdůrazňuje - vyšetřujeme pacienta celého svlečeného, čili to je důležité, protože často pacient nevěnuje pozornost drobným změnám, které ale mohou mít třeba i dalekosáhlé následky. V kožním lékařství provádíme nejrůznější funkční zkoušky. Funkční zkoušky slouží zaprvé k zjišťování vlastností kůže a vlastností kožního povrchu. Pro příklad si uveďme promaštěnost kůže, což je vyšetření, kdy zjišťujeme, jak moc je kůže vláčná, a vidíme, že promaštěnost je zhruba asi kolem 33 %, což není moc a měli bychom kůži více zvláčňovat. Pokud chceme zjistit třeba pružnost, elasticitu, tak si provedeme jiné vyšetření, kdy si pustíme start a zařízení, to funguje v podstatě jako vysavač, nám ukáže, jak moc je kůže pružná. Vidíme, že je málo pružná, takže opět je potřeba buď udělat nějaké vyšetření, nebo kdyby se jednalo o pacientku, která by o to měla zájem, pravděpodobně bychom v této situaci doporučili facelifting. Nejjednodušší funkční zkouška je tak zvaný dermografismus. To znamená, škrábneme - podle definice - tupým hrotnatým předmětem po kůži a vyčkáme reakce. Běžná reakce je, že po rychlém zbělení dojde k zčervenání kůže, to je normální, takzvaný červený dermografismus. U pacientů s třeba atopickým ekzémem ale naopak kůže zbělá, čili je tam paradoxní výbled, čili je to jedno z pomocných vyšetření třeba při zjišťování atopického exzému. Epikutánní testy se provádějí v případech, kdy máme podezření na nějakou kožní alergii. Většinou se jedná třeba o vyrážku na rukou po - třeba - mytí nádobí, nebo po kontaktu s nějakými látkami, třeba s niklem. Vyšetření se provádí tak, že na záda nalepíme jednotlivé alergeny, které jsou většinou ve standardní sadě, ale můžeme samozřejmě dotestovat některé speciální látky, se kterými pacient přichází do kontaktu. Po 24 hodinách potom testy snímáme a ihned odečítáme, jestli náhodou nedošlo ke vzniku nějaké alergické reakce. Většinou po těch 24 hodinách ještě nemusí být ta reakce maximální, takže ještě potom pozveme pacienta za dalších 24, 48 až dokonce někdy 72 hodin k dalším odečtům, abychom zjistili, jestli náhodou ten pacient není na tu konkrétní látku alergický. Mykologické vyšetření provádíme v situaci, kdy chceme prokázat, že změna na nehtu nebo na volné kůži je způsobena houbami, neboli - jedná se o mykózu. V tom případě odebereme materiál do Petriho misky, a buď je to z toho nehtu nebo z té volné kůže, a potom laborantka připraví buď mikroskopický preparát, který slouží k orientačnímu vyšetření, kdy vidíme buď vlákna hub nebo jiný nález v takzvaném louhovém preparátu, anebo se provede kultivační vyšetření. To trvá delší dobu, například po týdnu nám mohou narůst kvasinky, které vypadají na půdě zhruba takto, a po zhruba třech týdnech můžeme očekávat například dermatofyta, čili vláknité houby, třeba trichofyton rubrum, které zbarvuje půdu do červena, nebo epidermofyton floccosum, které zase vidíme na jiné půdě. Vyšetření růstu vlasů je speciální vyšetřovací metoda, která se používá. Říká se jí vyšetření trichogramem. Trichogram děláme tak, to je klasická metoda, kdy si vybereme padesát vlasů, a jedním trhnutím vytrhneme celý ten svazek vlasů. Tento svazek potom vyšetříme v optickém mikroskopu a podíváme se, jestli jsou tam převažující vlasy v růstové fázi, nebo vlasy, které čekají na vypadnutí, nebo které jsou těsně před vypadnutím. Technologicky mnohem elegantnější metoda, samozřejmě i šetrnější, je ta, kdy se dělá digitální fototrichogram. Nemusíme vytrhávat žádné vlasy, stačí nám, když pacient přijde, my ostříháme zhruba jeden centimetr čtvereční, a provedeme přímo vyšetření. Takto vypadá ten snímek. Potom pacient přijde po třech dnech a my provedeme druhé vyšetření, při kterém zase vidíme dnešní snímek, a co je právě geniální na celé metodě, že počítač je schopen ty dva obrázky srovnat a podívat se, které vlasy nerostou a které naopak rostou. A to je právě vyšetření, při kterém my potom můžeme se přesněji rozhodnout, jaké volíme léčebné postupy k tomu, abychom podpořili ten růst vlasů, aby ty vlasy zase rostly tak kvalitně, jako tomu bylo v minulosti. Takže, pacient přichází s podezřelým mateřským znaménkem, které má na zádech. Vidíme tady nejen tu pigmentovou zónu, ale atrofii, která by mohla svědčit, protože to znaménko je bezpečné, ale ono je to bohužel v těchto případech právě naopak. takže vyžaduje to další vyšetření. Můžeme použít nejen osvětlenou lupu, ale hlavně můžeme použít optický dermatoskop, kterým vidíme jasně strukturu pigmentu. Je to z toho důvodu, že ta spodní část má sklíčko, které když se namočí, tomu říkáme imerze, tak nám umožní odstranit reflex, odraz světla, z povrchu kůže, takže ty struktury vidíme velmi dobře. Když se podíváme, tak to znaménko je skutečně velmi podezřelé a bude potřeba ho odstranit, ale v každém případě ještě uděláme vyšetření digitálním dermatoskopem. To je přístroj, který vlastně dělá stejné vyšetření, zase tady má lupu, ale umožní ještě počítačovou analýzu. Čili je to taková ta pomůcka, která lékaři ukáže, jestli je to znaménko spíš v té bezpečné nebo méně bezpečné oblasti. Nejdřív si uděláme přehledný snímek, na který si vyznačíme místa, která chceme vyšetřovat, a potom už provedeme vlastní vyšetření, kdy opět namočíme čočku, přiložíme a vidíme tady detailně strukturu toho znaménka. Ten počítač vyhodnocuje takzvaná ABCD kritéria. To znamená: asymetrie toho útvaru, hranice toho útvaru, barvu, jestli je homogenní nebo nehomogenní, a průměr, čili velikost, toho znaménka. Zároveň ale posuzuje ve své databázi, kde má uloženy typické obrazy, tak porovnává vlastně ten aktuálním nález s těmi obrazy, takže je schopen ty změny do určité míry posoudit. Na druhou stranu vždycky je potřeba, aby nejen se dívalo na tu vlastní analýzu, ale abychom to srovnali s klinickým obrazem. Tady to naprosto jednoznačně souhlasí a můžeme potvrdit ten nález, který vidíme v tom digitálním dermatoskopu, že je srovnatelný s našimi klinickými představami. Odběr kožního vzorku se provádí většinou, když chceme vyšetřit tkáň, například při podezření na nádor, který chceme ozřejmit a řešit ho jiným způsobem, než je chirurgické řešení, anebo když je nádor tak velký a je na místě, které je kosmeticky nedostupné, a kdy nechceme primárně volit chirurgické řešení. Proto odebereme vzoreček kůže, necháme ho mikroskopicky vyšetřit a potom se rozhodneme o dalším postupu. Takže tady máme pacienta, kterému chceme z nosu odebrat kousek tkáně. Nos už je dezinfikován a zároveň už je aplikováno místní znecitlivění. Je to v pořádku, takhle? - Já se domnívám... - Tak, to je dobře. Takže, my tady prořízneme tkáň. Tomuto nástroji se říká průbojníček, nebo také kruhový rotační nůž. Tak, vezmeme si možná čistší tampónek... ... a teďka buď pinzetou, nebo šetrnější pro tkáňový vzorek je jehlou, si vzoreček nadzvedneme tímto způsobem a do hloubky ho odstřihneme. Tak, tím je vyšetření provedeno. Vidíte tady ten tkáňový vzorek, který dáme potom do lahvičky na mikroskopické vyšetření. Nejdříve se to 24 hodin vyšetřuje, nebo nechá fixovat ve formolu, pak se to nakrájí na drobné plátky. A podíváme se opět do mikroskopu, jak ta tkáň vypadá, jaké má charakteristiky. Stanovení minimální erytémové dávky, čili zjištění, za jak dlouho kůže zčervená po působení ultrafialového záření, je důležité k tomu, abychom mohli správně nastavit fototerapii, čili léčbu ultrafialovým zářením. Používáme k tomu speciální testovací zařízení, kde jsou různě uspořádaná okénka, která propouštějí různé množství ultrafialového záření, takže když potom lampu zapneme a přiložíme na kůži, tak po stanoveně dlouhou dobu zjistíme podle té konkrétní reaktivity kůže, kde přesně vznikne erytém a to je ta minimální erytémová dávka, čili to zčervenání kůže. Je to velmi elegantně vyšetření, které využívá toho, že některé látky pronikají do aktivní buněk rychleji a snadněji než do zdravé tkáně. Takže třeba u nádorových buněk toho využíváme k tomu, abychom přesně určili velikost nádoru před tím, než se rozhodneme, jak velký operační výkon provedeme. Používá se to tedy v situaci, kdy se aplikuje z vnější strany krém, který obsahuje tuto účinnou látku, překryje se to fólií, aby ta látka snadno pronikala do hloubky, navíc to musíme zakrýt proti světlu, aby se zbytečně ta látka nevysvítila před tím, než začneme provádět to vyšetření. Po třech hodinách sundaváme náplast. Otřeme plochu a nasvítíme si ultrafialovým světlem - můžeme zhasnout. A podíváme se, jak nám to svítí. A vidíme že, to místo, kde předpokládáme, že je nádorová tkáň, skutečně svítí červeně. Všechno ostatní je jenom tak jakoby lehounce namodrale nasvícené, ale ten střed je jasně červený, takže skutečně se jedná o tkáň, kterou je potřeba odstranit. Naštěstí vidíme, že v okolí nejsou žádné ošklivé buňky, protože to okolí nesvítí červeně, čili v tomto případě opravdu stačí jenom neširoká excize, čili neširoké vyříznutí. Druhou možností by v tomto případě bylo použít fotodynamickou terapii, čili nasvítit tuto plochu intenzivním viditelným, většinou červeným, světlem. Pacient akorát vydrží nepříjemné štípání a tím v podstatě je léčba ukončena. Celé to trvá asi kolem 7 minut. Základem kožního vyšetření je pohovor lékaře s pacientem. Poté lékař provede klinické vyšetření a zhodnotí změny na kůži. Je-li potřeba, následně navrhne další pomocná vyšetření, která jsou nezbytná pro potvrzení diagnózy, na základě které je stanoven léčebný postup. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Pacienti s bazaliomem kůže se mohou zdarma zapojit do klinické studie ve čtyřech centrech v České republice. Další čtyři centra budou otevřena v následujících měsících.

Informace o melanomech, jejich rozpoznání, prevenci, léčbě a kontakty na centra léčby.

23. dubna 2009 byla hostem rozhlasového pořadu Rodinný lékař MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D. z Dermatovenerologické klinika, FNKV Praha. Hlavním tématem byly melanomy a nebezpečí rakoviny kůže.